Эффективность эндодонтического лечения

Эффективность эндодонтического лечения определяется в ближайшее время после лечения — до 6 мес, и в отдаленные сроки — 2 года и более. Последний показатель, как нетрудно догадаться, позволяет дать истинную оценку эффективности лечения. Следует, однако, отметить, что существует мнение о необходимости в некоторых случаях проведения наблюдения и в более отдаленные сроки (кисты, переломы корня, хирургические методы и др.).

При оценке качества эндодонтического лечения существуют общепризнанные критерии, которых необходимо придерживаться. Основные из них следующие.

1. Снятие болевых ощущений, если они имелись (при воспалении пульпы, обострении периодонтита и др.).

2. Отсутствие изменений в тканях, окружающих верхушку корня после пломбирования корневого канала при лечении зубов с пульпитом и депульпировании зуба.

3. Восстановление костной ткани в случае имевшихся в период лечения деструктивных изменений в периапикальных тканях.

Оценка эффективности эндодонтического лечения — вопрос довольно сложный, так как результаты лечения следует проводить с учетом диагноза, применяемых лекарственных препаратов, выбора пломбировочного материала и степени заполнения корневого канала.

Таблица 1-10

Факторы, влияющие на качество лечения

I.Апикальное подтекание		63,47%
	1. Неполная обтурация		58,66 %
	2. Незаполнение канала		2,88%
	3. Нарушение фиксации серебряного штифта		1,92 %
II. Оперативные ошибки		14,42 %
	1. Перфорация корня		9,61 %
	2. Избыточное выведение материала за верхушку		3,85%
	3. Облом инструмента		0,96%
III. Ошибки в показаниях к лечению		22,12%
	1. Наружная резорбция		7,70 %
	2. Периодонтально - периапикальное повреждение		5.78%
	3. Апикальная киста		2,88%
	4. Соседство с зубом с пораженной пульпой		2,88%
	5. Незапломбированный дополнительный канал		0,96 %
	6. Постоянная травма		0,96%
	7. Перфорация дна пазухи		0,96%

Считается бесспорным, что результаты бывают лучше при лечении зубов с живой пульпой (при условии надежной обтурации корневого канала), чем с мертвой, так как в систему дентинных канальцев после некроза пульпы проникают микроорганизмы.

И.Б.Беляев (1974) указывает, что им получены хорошие и удовлетворительные результаты лечения хронических периодонтитов многокорневых зубов в 80,4 % случаев.

По данным J.I. Ingi, большинство авторов указывают на прямую связь успешного лечения со степенью заполнения корневого канала. При заполнении канала, не доходя 2 мм до верхушки, успех составляет 94 %, при пломбировании за верхушечное отверстие — 76 % и при неполной обтурации более 2 мм до верхушечного отверстия — 68 %.

Ряд отечественных авторов [Иванов В. С., Балашов Ф. А., 1990;Кушнир И. И., 1964; Кодукова и др., 1989] также считают, что успех эндодонтического лечения определяется, в основном, степенью герметизации верхушечного отверстия и меньше — противовоспалительным действием материала.

Некоторые авторы, как об этом говорилось выше [Анищенко А. А., 1935; Грошиков М. И., 1954, 1961], благоприятный исход приписывают, в первую очередь, выведению пломбировочного материала за верхушечное отверстие.

Л. Ф. Оборин (1964) указывает, что при пломбировании каналов пастами положительные результаты получены в 43,9 %, а при пломбировании фосфат-цементами в пределах верхушки благоприятный исход получен в 71,8 %, за верхушку — в 61,3 %, при неполной обтурации — в 33,6 %. В 68,5 % случаев рентгенологически выявлено восстановление костной ткани у зубов с хроническим периодонтитом при пломбировании корневых каналов цебонитом.

Определяя факторы, влияющие на успех эндодонтического лечения, F. Harty с соавт. (1970) приводят следующие данные. Из 1339 корневых каналов однокорневых зубов 17,24 % из них были недопломбированы, а у 31,98 % пломбировочный материал был выведен за апиакальное отверстие, и в 49, 78 % случаях отмечено оптимальное пломбирование. Автор считает ошибкой недостаточную плотность корневой пломбы. В 11,68 % случаев плотность заполнения корневых каналов неудовлетворительная.

Следует отметить, что при обследовании приведенных выше результатов эндодонтического лечения не приводится анализ неудач. В этом плане заслуживают внимания данные J.I. Ingi, который подробно анализирует причины неудач по материалам Вашингтонского университета.

Выявленные 13 причин плохого эндодонтического лечения были распределены по 3 группам: апикальное просачивание (отсутствие герметизма), оперативные ошибки, ошибки в показаниях к лечению(табл.1-10).

Из представленных данных следует, что по частоте отклонений первое место занимают ошибки, связанные с нарушением обтурации. Следует отметить, что неполная обтурация корневых каналов встречается в работе и наших врачей, только в 3 раза чаще, чем по данным других авторов.

По частоте ошибок второе место занимает перфорация корня (9,61 %), по нашим данным — менее 1 %, что может служить следствием относительно редко проводимой инструментальной обработки. На третьем месте — избыточное выведение материала за верхушечное отверстие (3,85 %). Следует отметить, что мы не располагаем подобными данными, так как выведение пломбировочного материала за верхушку большинство врачей не относят к осложнениям, а некоторые до настоящего времени считают одним из условий успешного эндодонтического лечения.

Таблица 1-11 Эффективность эндодонтического лечения с учетом групповой принадлежности зуба (результат 2-летнего наблюдения)

Групповая принадлежность зуба	Количество случаев	Количество удач	Доля осложнений, %
Верхняя челюсть
Центральный резец			9,0
Боковой резец			10,82
Клык			8,82
1 -и премоляр			9,23
2-й премоляр			5,88
1 -и моляр			8,95
2-й моляр			8,70
Общее количество			9,30
Нижняя челюсть
Центральный резец			7,79
Боковой резец			8,10
Клык			4,76
1-й премоляр			11,43
2-й премоляр			4,54
1-и моляр			7,08
2-й моляр			2,00
Общее количество			6,65
Количество всех случаев			8,46

Таблица 1-12 Частота применения хирургических и нехирургических методов лечения

Метод лечения	Количество случаев	Доля осложнений, %
Нехирургическое лечение		62 (7,12)
Хирургическое лечение		42 (11,7)
Общее количество леченых зубов		104 (8,46)

Широкое вскрытие апикального отверстия во время инструментальной обработки рассматривается рядом авторов как форма перфорации, что ведет к избыточному выведению материала за верхушку. Считают, что в процессе расширения апикального отверстия разрушается "барьер", не позволяющий плотно закрыть канал, а наличие на рентгенограмме пломбировочного материала за верхушкой еще не означает надежной обтурации.

Заслуживают внимания данные Ingi по эффективности лечения в зависимости от групповой принадлежности зуба (табл. 1-11).

Некоторые различия в показателях могут быть связаны с анатомическими особенностями. Хотя и трудно объяснить низкое число неудач (2 %) во 2-х молярах нижней челюсти, по сравнению с 1-ми — 7 %.

Из данных литературы необходимо привести материалы Ingi с соавт. по эффективности эндодонтического лечения с учетом методов лечения (хирургического и нехирургического) (табл. 1-12). Как следует из таблицы, хирургические методы применяются при эндодонтическом лечении в 29,2 % случаев, т.е. почти в каждом третьем зубе.

Сравнение полученных нами данных по эффективности пломбирования корневых каналов с данными ряда зарубежных исследований свидетельствует не в нашу пользу. Установлена высокая потребность в эндодонтическом лечении (51 %) на каждого обследованного по обращаемости, большая распространенность (93 %) осложнений кариеса при низкой доле (25 %) полноценной обтурации корневых каналов. Результаты исследований указывают на необходимость принятия срочных мер по исправлению сложившейся ситуации.

Литература

Baum R. руководство по зубным болезням. — М., 1897.

Cruse W. P., Belliv.i R. A historic review of endodontics, 1689-1963 //J. of Endodontics. Part 1. - 6. - 495-499.

Ibid. - Part 2. - 6. - 532-535.

Ibid. - Part 3. - 6. - 576-580.

De Cleen М., Schuurs A., Wasselinke P. Periapical status and privalence of endodontic treatment in adult Duch population //Intern. Endodontic J. - 1993.-26.- 112-119.

European Society of Endodontology. Concensus report of the Europen Society of Endodontology on quality guidelines for endodontic treatment//Intern. Endodontic J. — 1994. — 27. — 115-124.

Fabricius L., Dahlen G., Halm S., MoolerA. Influence of combinations of oral bakteria ofperiapical tissues of monkeys //Scandinawian J.Dental Res. - 1982. - 90. - 200-206.

Ford Pitt Т. R. Harty's Endodontics in Clinical Practice. Forth edition. — London, 1997.

Haapasalo М. Bactereides spp. In dental rootcanal infections // Endodontics and Dental Traumatology. — 1989. — 5. — 1-10.

Harty F. J., Parkins B. J., Wengraf A. М. Success rate in root canal therapy — a retrospectic study of conventional cases //Brit. Dental J. — 1970.-1282.-65-70.

Hilsmann Л/.Epidemiologishe Date Zur Endodontic (1) // Endodontia. - 1995. - 3. - 193-203.

Ibid.- 1996.- 1.-51-62.

Hunter W. The role of sepsis and antisepsis in medicine //Lancet. — 1911.- 1.-79-86.

Infeleld Т. Prevalence and quality of endodontic in a olderly urban population ofSwitzeland//J. of Endodontics. — 1991. — 17. — 604-607.

Ingi J. /., Bakland Z. K. Endodontics: Forth edition. — London, 1994.

Johns/on H. В., Orbon B. Interadicular pathology as related to accessory root canals//J. ofEndodonties. — 1948. — 3. — 21-23.

Keith D. Radiographic detection ofinsuspected pathologic conditions:

Asurvey of 1000 ortopantomogram radiographs //J. Dental Res. — 1972. — 51.-1250.

Me Nicholas S., Torabinejad М., Blankenship J., Bakland L. The concentration of prostaglandin E^ in human periradicular lesions //J. of Endodontic. — 1991. — 17. — 97-160.

Osborne J., ffemmings K. Asureg of disease changes observed on dental panoramic tomograpes taken of patients attendig a periodontology clinic//Brit. Dental J. — 1992. — 176. — 166-169.

Rosenov E. С. Stadies on elective localization. Focal infection with special reference to oral sepsis //J. Dental Research. — 1919. — 1. — 202-218.

Sanders W. P., Sanders E. М. Assesment of leakage in the restorreed pulp chumber of endodontically treated multirooted teeth //Intern. Endodontic J. - 1990. - 23. - 29-33.

Torabinejad М., Cotti E., Jang T. Concentration ofleukotriene B4 in symptomatic and asymptomatic periapical lesions //J. ofEndodonties. — 1992.- 18.-202-208.

Wityl A. Die antiseptische Behandlung der Pulpa-Krankheiten des Zahnes. — Berlin, 1979.

Алимский А. В. Изучение стоматологической заболеваемости среди взрослого населения. Проблема совершенствования стоматологической помощи населению. — Алма-Ата, 1996. — 3-9.

Анищенко А. А. Лечение хронических периодонтитов цементом //Советская стоматология. — 1935. — 5. — 18.

Бажанов H. //., Козлов В. А., Максимовскии Ю. М., Робустова Т. Г. Состояние и перспективы профилактики и лечения гнойных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области //Стоматология. Специальный выпуск: Материалы III съезда Стоматологической Ассоциации. — М., 9-13 сен. 1996 г.

Базиян Г. В., Новгородцев Г. А. Основы научного планирования стоматологической помощи. — М.: Медицина, 1968.

Беляев И. Б. Хронические периодонтиты многокорневых зубов. — Минск, 1974.

Боровский E. В. Да или нет резорцин-формалиновому методу //Клин. стоматология. — 1997. — 1. — 15.

Боровский E. В., Протасов М. Ю. Распространенность осложнений кариеса и эффективность эндодонтического лечения //Клин. стоматология. — 1998. — 3. — 3.

Боровский E. В. Проблемы эндодонтии по данным анкетирования //Клин. стоматология. — 1998. — 1. — 9.

Боровский E. В. Лечение осложнений кариеса зубов: проблемы и их решения //Стоматология. — 1999. — 1. — 21-24.

Винниченко Ю. А., Рабухина Н. А. Б. н. //Стоматология. — 1987. — 4.- 19-21.

Грошиков М. И. Лечение цементом хронических периодонтитов (перицементом) и кист //Стоматология. — 1954. — 4. — 4-14.

Грошиков М. И., Патрикеев В. К. Методика и техника лечения заболеваний зубов. — М., 1961.

Иванов В. С., Овруцкий Г.Д., Гемонов В. В. Практическая эндодонтия. — М., 1984.

Иванов В. С., Балашов Ф. А. Отдаленные результаты лечения периодонтитов. Актуальные вопросы эндонтологии: Тр. ЦНИИС. — 1990.- 1.- 40-42.

Кузьмина Э. М. Мониторинг эффективности программ профилактики стоматологических заболеваний. — М., 1989.

Кодукова А., Величкова П., Дачев Б. Периодонттиты — М.,:

Медицина, 1989.

Кушнир И. И., Зарецкая Т. А., Зурабян И. С., Митина Т. Г. Качественная характеристика корневых каналов //Стоматология. — 1973. — 4. — 13-16.

Латышев С. В. Анализ стоматологической заболеваемости по обращаемости //Стоматология. — 1992. — № 3. — С. 82.

Лукомский Н. Г. Терапевтическая стоматология. — М., 1955.

Оборин Л. Ф. Б. н. //Стоматология. — 1964. — 6. — 3-4.

Пак А. Н. Стоматологический статус у лиц пожилого и старческого возраста. — М., 1991.

ПеккерЯ. С. Б. н. //Стоматология. — 1944. — 23. — 5-7.

Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М., 1997.

Рогинский В. В., Акодис 3. М., Карийская Н. Н. Стоматологическая помощь детскому населению г. Москвы при воспалительных заболеваниях//Стоматология. Спец. вып. — 9-13 сент 1996 г. — 38-39.

Фролов М. А. Б. н. //Стоматология. — 1965. — 3. — 11-13.

Шаргородский А. Г. Профилактика донтогенных воспалительных заболеваний //Клин. стоматология. — 1. — 18-19.

Шолохова А. И. Б. н. //Стоматология. — 1963. — 5. — 12-15.

Общие вопросы эндодонтии

Наличие очага инфекции у верхушки зуба может вызывать системные расстройства, в то же время состояние здоровья пациента часто оказывает влияние на успех проводимого эндодонтического лечения. В настоящее время благодаря пониманию сути патологических процессов, протекающих в периодонте, и значительным успехам эндодонтической техники остается все меньше медицинских противопоказаний к лечению. Однако оно должно проводиться с определенными предосторожностями, а в ряде случаев пациент в обязательном порядке должен проконсультироваться с наблюдающим его врачом. Иначе говоря, чтобы не причинить пациенту вреда и защитить врача от необоснованного обвинения необходимо взвесить все факторы и с их учетом планировать лечение.

Считается общепризнанным, что стоматологическое лечение в значительной мере зависит от наличия у пациента системного заболевания. Так, Me Gowen (1997) указывает, что при наличии инфекционного эндокардита существует прямая зависимость между стоматологическим лечением и инфицированием, хотя при лечении корневых каналов эта зависимость выражена слабее. С. J. Stock (1994) указывает, что не выявлено медицинских противопоказаний к эндодонтическому лечению. Однако существуют состояния, которые требуют особого внимания.

При лечении зубов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо, учитывая состояние здоровья пациента, сделать выбор между целесообразностью лечения зуба и его Удаления. Выбор консервативного метода эндодонтического лечения предусматривает оснащение рабочего места стоматолога в соответствии с самыми высокими требованиями, а возможно, и присутствие врача-терапевта.

У пациентов с клиническими заболеваниями, характеризующимися циклической ремиссией, стоматологическое лечение целесообразно совмещать с периодом наилучшего состояния. В частности, при лейкемии, если пациент подвергается переливанию крови или проходит курс химиотерапии, а также при геморрагическом диатезе, эндодонтическое лечение проводят, обычно, на фоне общего лечения.

Иногда врач-стоматолог испытывает значительные затруднения в связи с просьбой пациентов, ослабленных болезнью, провести тот или иной вид сложного эндодонтического лечения. Принятие положенного решения зависит от откровенного и продуманного разговора с пациентом и наблюдающим врачом.

При планировании лечения такого пациента должны быть учтены его статус здоровья и состояние зуба, который нуждается в лечении. Однако не доказано, что наличие системного заболевания может в заметной мере повлиять на процесс заживления в периодонте. Me Gowen (1997) указывает, что у больных диабетом или у пациентов, принимающих стероидные гормоны, ход лечения существенно не меняется. Более того, высказано мнение [BaumgartnerY. С. et al., 1976], что эндодонтическое лечение таких пациентов может оказаться более благоприятным, чем, например, пациентов с нарушением иммунитета. Тем не менее, указывается [Nasstrom К. et al., 1985] о прогрессирующем сужении полости зуба в результате приема больших доз кортикостероидов.

Особого внимания заслуживают современные подходы по профилактике инфекционного эндокардита, возникающего в результате стоматологического лечения. Мс Gowen приводит данные действующей Комиссии Британского общества по Антимикробной химиотерапии, членами которой выдвинуто предложение, что единственными зубоврачебными вмешательствами, вызывающими бактериемию, являются "экстракция зуба, удаление зубного камня или хирургическое вмешательство в области тканей десны" [Depaola L. G., 1986]. Автор считает, что исключение из списка процедур эндодонтического лечения является оправданным, так как значительная бактериемия при работе с инструментами только внутри корневого канала возникнуть не может. Экспериментальные и клинические наблюдения [Depaola L. G., 1986; Britisch, 1988] свидетельствуют, что только продолжительное вмешательство в пери-апикальные ткани инструментом, прошедшим через отверстие верхушки корня, или хирургическое вскрытие области верхушки корня могут привести к выраженной бактериемии.

Таким образом, эндодонтическое лечение как причина возможной бактериемии в списке не состоит. Наряду с этим, комиссия рекомендует проведение профилактического курса антибиотикотерапии при проведении эндодонтических процедуру пациентов с острым инфекционным воспалением в периапикальной области или с обширными деструктивными изменениями и подвижностью зуба. Профилактический курс приема антибиотиков начинают за час до лечения и продолжают не менее 5 сут.

Существует общепризнанное соглашение, что профилактические меры должны быть приняты, в первую очередь, при лечении пациентов с повышенной восприимчивостью к внутрисердечной инфекции (Britisch, 1990; 1992]. Но так как сложно определить степень риска, связанную с подверженностью пациента к сердечным заболеваниям, для стоматолога группу риска составляют пациенты с ревматизмом или врожденным пороком сердца, с шумами в области сердца, лица, оперированные по поводу замещения сердечного клапана, перенесшие атаки инфекционного эндокардита. Пациенты после операции по шунтированию коронарной артерии не входят в группу риска заболевания инфекционным эндокардитом [Britisch, 1990].

Хирургические вмешательства у верхушки зуба попадают под определение "другие хирургические операции в области ткани десны", поэтому в этом случае показан прием антибиотиков. Следует помнить, что хирургическое вмешательство проводится только в тех случаях, когда для этого имеются четкие показания. Например, не следует делать попытки спасения зуба с перфорацией, резорбцией верхушки корня и др.

Если проведение хирургической операции в области верхушки корня предусматривает эндодонтическое лечение, то проводить его следует в одно посещение, что исключает повторное проведение профилактического курса приема антибиотиков. При этом следует также придерживаться строгих показаний. Частое использование антибиотиков или неправильное их назначение (несоблюдение полного курса) могут стать причиной появления резистентных к ним штаммов бактерий.

В идеале, выбор антибиотика должен базироваться на результатах анализа по идентификации инфицирующего агента и определению его чувствительности к антибиотикам.

Кроме антибиотиков, особенно если у пациента аллергия на пенициллин, эритромицин, можно рекомендовать метранидазол по 200 мг 3 раза в день в течение 5 дней. Он может использоваться как самостоятельно, так и в комплексе с первоначально выбранным препаратом.

Антибиотики и другие антимикробные средства, подавляя чувствительные к ним микроорганизмы, позволяют естественным защитным механизмам организма обеспечить выздоровление. Прием антибиотиков не исключает противовоспалительного лечения. Создание оттока экссудата через корневой канал или десну путем проведения разреза позволяет добиться эффекта в короткий срок при наличии периодонтального абсцесса.

При лечении ослабленных пациентов или лиц с нарушением иммунитета показания к применению антибиотиков расширяются.

В заключение, считаю необходимым отметить важность поддержания оптимального состояния зубов и пародонта у пациентов группы риска. Регулярный уход за полостью рта в сочетании с полосканием антисептическими растворами, в частности 0,2—0,05 % раствором хлоргексидина, перед началом лечения позволяет добиться значительного снижения числа микроорганизмов в полости рта.

Дата добавления: 2015-07-14