Читайте также:
|
Ссылаясь на R. К. Alien с соавт., Pitt Ford (1997) указывает, что во времена Греческой и Римской империи боли в зубе пытались снять путем выжигания пульпы раскаленной иглой или кипящим маслом. Найдены упоминания о том, что значительное облегчение приносило "внедрение" в пульпу, т.е. создание дренажа.
Такой уровень методов устранения зубной боли существовал вплоть до XVI в., когда впервые было описано анатомическое строение пульпы. Однако и после этого лечение сводилось к снятию или уменьшению боли. Главной функцией канала, как говорит Р. Ford, было обеспечение условий для фиксации опорного штифта и мостовидного протеза [Cruse W. P.; Bellizzi R. R., 1980].
Важным этапом в развитии методов лечения зубов с пульпитом стало применение мышьяковистой кислоты для некротизации пульпы, предложенное американским зубным врачом Wood в 1853г. Это событие послужило популяризации зубоврачевания, так как позволяло безболезненно удалять воспаленную пульпу после ее некротизации. Следует отметить, что инъекция 4 % раствора кокаина, блокирующая нижнечелюстной нерв, описана в 1884 г., и только 20 лет спустя был произведен локальный анестетик, что связывают с развитием хирургических методов лечения.
Следующим этапом в практике лечения зубов с пульпитом следует считать 1872 г., когда AdolfWitzel (1879) произвел первую ампутацию пульпы. Под ампутацией пульпы, писал он в 1879 г-, подразумевалась операция на больших коренных зубах, при которой днем раньше девитализированная мышьяковистой пастой коронковая пульпа удалялась острыми круглыми или овальными борами из широко вскрытой пульпарнои полости, а оставленная в корневых каналах корневая пульпа прикрывалась антисептической повязкой.
Заслуживает внимания тот факт, что в те годы, а это происходило более 100 лет назад, применялись антисептические препараты (салициловая кислота, йодоформ, тимол, фуналин, хлор-фенол, сулема, борная кислота), часть из которых находит применение и в настоящее время.
Первоначально Witzel предполагал, что после антисептической повязки корневая пульпа способна сохранять свою жизнеспособность. Убедившись в обратном, автор предполагал, что остатки корневой пульпы, превращаясь под воздействием антисептиков в сухой антисептический тяж, представляют значительно лучший пломбировочный материал, чем корневые пломбы из золота или олова.
В связи с изложенным, особого внимания заслуживают высказывания некоторых авторов того периода, которые возражали против подобного метода. Профессор R. Baum в своей книге (1897) по поводу этого писал: "Если мне нужно пломбировать зуб, пульпа которого девитализирована, я употребляю как самый лучший старый метод, состоящий в полном удалении частиц пульпы".
В той же книге отмечается, что канал, из которого извлечена свежая, еще не разложившаяся пульпа, вообще не загрязнен. Поэтому после антисептического лечения зуба по описанному выше способу (обильное спринцевание слабым раствором карболовой кислоты), канал тотчас же пломбируется с хорошими результатами.
Авторы считали чрезвычайно нужным плотное пломбирование центрального канала золотом, оловом, а позже каучуком или цементом (гипс, смоченный карболовой водой).
Принцип R. Baum — "самая действенная антисептика всегда будет состоять в полном удалении всех способных к разложению веществ" — не утратил значения и сегодня. Более того, его подходы, методы лечения зубов с пульпитом, предложенные в книге, изданной на русском языке ровно 100 лет назад, более современны, чем действия врачей, которые и сегодня пытаются мумифицировать пульпу при ее воспалении или при депульпировании интактного зуба с применением резорцин-формалинового метода. Возникает глубокое чувство досады, что отечественная стоматология не смогла развить те научно-практические разработки по лечению зубов с пульпитом и периодонтитом, которые были провозглашены столетие назад.
Нельзя не отметить открытие Рентгена, которое позволило уже в 1895 г. сделать первую рентгенограмму зубов. Значимость этого события для медицины вообще и стоматологии в частности трудно переоценить. Без рентгеновского обследования невозможно представить диагностику, а следовательно, и лечение в стоматологической практике.
Р. Ford указывает, что в конце прошлого и начале этого столетия началось более интенсивное изготовление зубоврачебного инструментария, который использовался преимущественно для удаления пульпы и механической обработки корневого канала с целью обеспечения ретенции для штифта.
В результате подобных теоретических разработок и практических мероприятий терапия корневого канала в первые годы нашего столетия достигла значительных успехов. В качестве достижения признавался тот факт, что подавляющее большинство корней использовались для восстановления зуба, хотя после проведенного лечения часто возникали свищевые ходы.
Следующим этапом развития будущей эндодонтии стал 1911 г., когда William Hunter сообщил о выздоровлении больных с системными заболеваниями после удаления зубов [Hunter W., 19 II]. При этом виновником он считал не воспалительный процесс в окружающих корень тканях, а плохо изготовленные искусственные коронки. Однако дальнейшие исследования, особенно благодаря широкому внедрению рентгенографии, показали, что возникновение ряда заболеваний связано с наличием очага инфекции у верхушки корня депульпированного зуба.
Теория фокальной инфекции (сепсиса) была сформулирована Bilings в 1918г. (пит. по Р. Ford) и послужила поводом массового удаления зубов, особенно депульпированных.
Дальнейшие исследования показали, что, действительно, хронические одонтогенные очаги инфекции могут служить причиной заболевания различных органов и систем организма, что подтверждало теорию фокальной инфекции [Rosenow Е. С., 1919]. Дальнейшие исследования показали, что очагово-обусловленные заболевания, которые ранее определяли как "фокальная","одонтгогенная" инфекция, "оральный сепсис", существуют, однако наблюдается это крайне редко [Ford P., 1944].
В нашей стране проводились многочисленные исследования по этой проблеме. В первую очередь, следует указать на работы Я.С. Пеккера (1944), который подробно описал клиническое проявление хрониосепсиса.
Очагово-обусловленные заболевания характеризуются несоответствием субъективных симптомов и объективно регистрируемых нарушений. В числе объективных данных могут наблюдаться отклонения со стороны крови в виде ускорения СОЭ, снижения уровня гемоглобина, уменьшения числа лейкоцитов и эритроцитов.
Имеются многочисленные указания [Лукомский И. Г., 1955; Haapasalo M., 1989] на присутствие эндотоксинов в корневом канале зубов с некротизированной пульпой, которые вызывают воспаление в периапикальных тканях даже при отсутствии микроорганизмов. Некоторые авторы считают это явление проявлением защитных механизмов периодонта на воздействие раздражающих факторов корневого канала. Ряд авторов [Робустова Т. Г., 1987; Johnston Н. В., Orbon В., 1998] указывает, что улиц с очагами хронической одонтогенной инфекции уменьшается количество Т-лимфоцитов в периферической крови, что свидетельствует о снижении активности тимус-зависимой системы иммунитета. Дисбаланс в соотношении субпопуляций Т-лимфоцитов, проявляющийся уменьшением количества Т-супрессоров и повышением коэффициента Тх/Тс, снижением функциональной активности Т-лимфоцитов и повышением их сенсибилизации к бактериальным антигенам, свидетельствует о сенсибилизирующем влиянии на организм первичного очага хронического воспаления.
Не касаясь принципов устранения очагов одонтогенной инфекции, необходимо отметить их влияние на состояние организма.
В конце 40-х и начале 50-х годов появились работы, которые определили два направления развития эндодонтии.
Начало первого из них положили Johnston и Orbon, которые в 1948 г. впервые опубликовали данные о том, что дентин и пульпа являются единым морфофункциональным комплексом. Авторы указывали, что как дентин, так и пульпа имеют единое происхождение, а после прорезывания зуба в течение всей жизни взаимосвязаны функционально. Так, хорошо известная клиницистам чувствительность дентина проявляется благодаря расположению в его толще отростков одонтобластов: отложение заместительного дентина происходит в течение всей жизни. При патологических состояниях (кариес зуба и истирание твердых тканей) кроме интенсивного отложения заместительного дентина происходит образование слоя прозрачного дентина, что считается проявлением защитной функции. В период 50-х годов появляются сообщения ряда отечественных исследователей, в том числе и проф. И. Г. Лукомского, а также зарубежных [Fabricius L. et al., 1982], указывающие, что изменения у верхушки корней депульпированных зубов с некротизированной пульпой могут развиваться и без участия микроорганизмов.
Все приведенные выше данные, ссылки на которые составляют только незначительную часть, позволили конкретно определить понятие "эндодонт", что тем самым помогает четко регламентировать характер вмешательства при воспалении пульпы или ее некрозе. Оно включает меры по поддержанию жизнеспособности пульпы и лечение пораженной или некротизированной пульпы при сохранении анатомической формы и функции зуба. Следует подчеркнуть, что понятие эндодонтическое лечение строго определяет локализацию вмешательства — в пределах полости зуба.
Второе направление начало формироваться примерно в это же время. Автором его стал А.А. Анищенко (1935), который предложил в качестве материала для заполнения корневого канала фосфат-цемент. Более того, он высказал мнение, что в случае разрушения костной ткани у верхушки корня фосфат-цемент целесообразно выводить через верхушечное отверстие в очаг разрушения. Это направление получило развитие в 50-е годы и поддерживалось проф. Е.Е.Плотниковым, М.И.Грошиковым и др. Особого внимания в этом плане заслуживают работы M. И. Грошикова с соавт.(1954, 1961), в которых он пишет: "До настоящего времени существует неправильное представление, что пломбирование канала до верхушечного отверстия создает благоприятные условия для самоизлечения около верхушечного воспалительного очага, и что введение лекарственного вещества за верхушку зуба — в периодонт, даже при хорошо проходимом канале, необязательно.
Разработанный отечественными авторами метод лечения — выведение лекарственного вещества за верхушку корня зуба — раскрывает новые возможности медикаментозного лечения хронического периодонтита. При этом методе достигается непосредственное воздействие на патологически измененные ткани и на их нервные рецепторы. Вместе с тем становятся и более активными процессы регенерации тканей".
Различие в этих направлениях принципиальное: в одном случае производится эндоканальное вмешательство, в другом — как очень желательное, если необязательное, воздействие на периодонт.
Надо сказать, что второе направление получило большое распространение в нашей стране (бывшем Союзе), что обусловлено рядом факторов. Это, в определенной степени, "диктат" головных стоматологических учреждений, самоизоляция советских стоматологов и недостаточная осведомленность о новейших достижениях и, наконец, низкий уровень технической оснащенности, что не позволяло производить необходимую обработку корневых каналов.
Следует отметить, что в пятидесятые годы намечается значительное противостояние (в хорошем смысле этого слова) методов "стерилизации канала" (медикаментозной обработки) и механической обработки. В результате многочисленньк исследований были разработаны оптимальные методики для конкретных этапов вмешательства. Так, было доказано, что несмотря на большую значимость антисептической обработки корневого канала, добиться полной его стерилизации невозможно. Тогда как инструментальная обработка и удаление распада из канала и слоя дентина, особенно размягченного, приводят к значительному уменьшению инфицирования. Была показана важность механической обработки в создании доступа к верхушечной части корневого канала и обеспечении условий для его обтурации. Таким образом, сформировался биомеханический метод обработки корневого канала. Наряду с этим в настоящее время считается признанным, что решающим этапом служит обтурация корневого канала до верхушечного сужения, т. е. на 1—2 мм не доходя до рентгенологической верхушки корня.
Концепция решающего значения "верхушечной пломбы" заставила искать материалы для наполнения и закрытия канала (за-печатывания), которое должно быть надежным, т. е. не изменять объем, не рассасываться, не оказывать разрушающего действия.
Признание важности механической обработки корневых каналов привело к большому спросу на эндодонтический инструментарий. В целях создания единых подходов к требованиям эндо-донтического инструментария был создан комитет Международной организации стандартизации (ISO), который обязан строго следить за соблюдением стандартов.
Достижения в разработке эндодонтического инструментария позволили, как указывает Р. Ford, значительно улучшить качество обработки корневых каналов, что положительно сказывается на эффективности их обтурации.
В настоящее время в мире предпринимаются усилия по повышению качества стоматологической помощи. Предпосылки для этого имеются. Значительное снижение распространенности кариеса бесспорно уменьшает количество его осложнений. Этому способствует также применение более надежного реставрационного материала. Наряду с этим, общественные профессиональные организации принимают меры по повышению качества лечения. Так, Европейское общество эндодонтов в 1994 г. разработало и опубликовало стандарт эндодонтического лечения, в котором определены критерии, необходимые для получения гарантированного лечения. С другой стороны, наличие стандарта может оградить врача от необоснованных претензий пациента. По-видимому, Стоматологической Ассоциации России (СтАР) целесообразно ознакомиться с опубликованными материалами и принять меры к их внедрению, что будет способствовать повышению качества эндодонтического лечения.
Р. Ford указывает, что наличие бактерий и продуктов обмена в корневом канале вызывает воспаление тканей у верхушки корня, которое, как считает автор, на некоторое время предохраняет от инфицирования окружающие ткани. В очаге содержится значительное число полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов, лимфоцитов и др. Взаимодействие между этими клетками и антигенами субстанции корневого канала приводит к образованию большого количества медиаторов воспаления, включая нейропектазу, систему комплемента, лизоцим и метаболиты арахидоновой кислоты [Sanders W. P., 1990]. Считают, что простагландины и лейкоциты играют важную роль в развитии околокорневого поражения [Mchichalas S. et al., 1991; Torabinejad M. et al., 1992].
По мере того как антигены проникают из отверстия канала, возникает воспалительная реакция. Этот динамичны и процесс вызывается быстрым ростом числа бактерий в корневом канале и легко контролируется рентгенологически по увеличению очага деструкции костной ткани.
Антисептическое воздействие на микроорганизмы и прекращение их доступа за верхушку приводит к ликвидации воспаления и восстановлению костной ткани в очаге деструкции.
Завершая краткий очерк развития эндодонтии как одного из разделов стоматологии, следует дать оценку ее состояния в настоящий момент. Если говорить об общей ситуации в эндодонтии, то она неблагоприятная, что подтверждается исследованиями последних лет (Шаргородский А. Г., 1990, Рогинский В. В. и ДР., 1996), указывающими на значительный рост острых воспалительных процессов в челюстно-лицевой области одонтогенного происхождения. Особого внимания заслуживает высказывание, что причиной флегмон в 98—99 % случаев служат нелеченые и плохо леченые зубы с периодонтитом [Бажанов Н. Н. и др., 1996]. Следует также отметить, что периодонтиты являются основной причиной удаления зубов во всех возрастных группах (табл. 1-1) [ПакА. Н., 1991; Латышев С. В., 1992].
В отечественной литературе сведения о распространенности и эффективности эндодонтического лечения крайне скудные. Высказывания ряда авторов [Алимский А. В., 1996: Базиян Г. В., Новгородцев Г. А, 1968] о том, что посещаемость по поводу пульпита и периодонтита составляет 30—35 % от всех посещений, мало о чем говорит, Наряду с этим, сведения о распространенности этой патологии имеют важное практическое значение для выяснения причин ее возникновения и выявления эффективных методов лечения.
Одна из основных причин, затрудняющих сбор информации по эпидемиологии эндодонтических заболеваний, заключается в необходимости рентгенологических исследований, проведение которых в научных целях служит нарушением этических норм. Отсутствие единых методических подходов также исключает возможность сравнительного анализа материалов, полученных в различных странах и даже различных учреждениях одной страны.
Таблица 1-1 Причины удаления зубов у лиц в возрасте 55-64 года
| Регион | Количество обследованых | Количество случаев осложнении кариеса, (%) | Количество случаев заболевания пародонта. (%) | Количество случаев ортопедической помощи(%) |
| Москва | 117 (46,06) | 134 (52.37) | 3 (1,18) | |
| Тверь | 974 (67,02) | 461(32.48) | 5 (0,5) | |
| Хабаровск | 661 (80,31) | 153 (18.59) | 9 (1,10) | |
| Сахалинск | 268 (48,73) | 269(47,81) | 13 (2,36) |
Первой работой, которая в значительной степени достоверно позволяет судить о распространенности осложнений кариеса зубов, можно назвать монографию И. Б. Беляева (1974), в которой на основании данных отчета за 1971 г. указывается, что по поводу кариеса за год наложена 641 281 пломба, по поводу пульпита — 514 488, по поводу периодонтита — 542 309 (230 921 запломбировано, 311 388 удалено). Из этого следует, что доля осложнений кариеса зубов составляет 62,3 %.
Из зарубежных работ следует указать данные М. Hilsman (1995, 1996), который обобщил исследования ряда авторов. Ссылаясь на материалы Burgass, он указывает, что при осмотре 1059 новобранцев в возрасте 17—25 лет у 10 % из них выявлены пломбированные корневые каналы, а в 2,3 % случаев имели место изменения в периодонте при нелеченых зубах. D. Keitb (1972) при анализе 1000 ортопантомограмм пациентов Королевского колледжа в Лондоне в 29 % случаев обнаружил изменения в периодонте. Его соотечественники J. Osborne и К. Hemmings (1992) при рассмотрении 500 рентгенограмм на 36,2 % снимков обнаружили периапикальные изменения, а в 27,5 % выявили зубы с некачественно пломбированными корневыми каналами.
Используя ортопантомограммы, De Cleen с соавт. (1993) из 4196 случаев в 6 % обнаружили периапикальные изменения. В перерасчете на число пациентов это означает, что, по меньшей мере, у 44,6 % из них обнаружены патологические периапикальные изменения. Поданным Т. Infeleld (1991), из 2004 обследованных зубов 143 жителей Цюриха 66-летнего возраста 20 % зубов подверглись эндодонтическому лечению, а в 8,5 % (1,2 зуба на пациента) были обнаружены периапикальные изменения.
Заслуживает внимания факт, характерный для Швейцарии, — значительное сокращение количества удаленных зубов и рост случаев эндодонтического лечения. Так, в Базельской клинике с 1963-го по 1987-й год на фоне снижения на 77 % случаев удаления зубов отмечен рост количества пломбированных корневых каналов с 4 % в 1963 г. до 12 % в 1966 г.
Ссылаясь на данные Stadtler с соавт., М. Хюльсман указывает, что в отделе консервативной терапии при университете в Гране (Австрия) только у 25,5 % зубов корневые каналы запломбированы удовлетворительно.
Из представленных данных следует, что в доступной нам зарубежной литературе отсутствуют полноценные сведения о распространенности осложнений кариеса (пульпита и периодонтита) и эффективности их лечения.
В отечественной литературе сведения об эффективности пломбирования корневых каналов и качества лечения немногочисленны и достаточно противоречивы.
Так, А.И.Шолохова (1963) сообщила о качественном заполнении корневых каналов в 57 % случаев, а Я.И. Дворжец (цит. по И. Беляеву (1974)) указывает на полноценное пломбирование каналов до и за верхушку 22,2 % зубов. Представляют интерес данные М.Н.Фролова (1965), который в результате рентгенологического обследования 14146 зубов установил, что число пломбированных однокорневых зубов до и за верхушку составляет 60 %, тогда как в молярах 3 канала не были запломбированы ни в одном случае.
На низкое качество заполнения корневых каналов у моляров указывает Ю. А. Виниченко и Н. А. Рабухина (1987).
Для того чтобы определить основные факторы, влияющие на качество эндодонтического лечения, мы поставили задачу выяснить потребность в эндодонтическом лечении, оценить качество обтурации каналов и результаты эндодонтического лечения.
Степень заполнения корневых каналов при лечении зубов с пульпитом определялась рентгенологически на 277 зубах (180 однокорневых и 97 многокорневых). При этом производилось сравнение качества пломбирования двух лечебных учреждений (одной из поликлиник г. Москвы и ЦНИИС) [Боровский Е. В., 1999].
Как следует из табл. 1-2, из 180 (91 + 89) однокорневых зубов корневые каналы были обтурированы до верхушечного сужения у 122 зубов, а из 97 (51 + 46) многокорневых зубов все 3 канала запломбированы только у 28. Следует отметить, что в поликлинике из 46 многокорневых зубов ни у одного из них не были полностью запломбированы 3 канала.
Определение качества пломбирования корневых каналов зубов, депульпированных под металлокерамические коронки, показало аналогичные результаты. Корневые каналы 75 зубов из 146 (51,3 %) запломбированы не до верхушки (табл. 1-3).
Следует обратить внимание на тот факт, что спустя 3 года после лечения у 50 зубов (34,24 %) выявлены деструктивные изменения в костной ткани. Такое положение нельзя считать нормальным, когда зубы с жизнеспособной пульпой и интактным периодонтом депульпируются, и при этом не проводится полноценное заполнение корневого канала.
Таблица 1-2Качество пломбирования корневых каналов при пульпитах в ЦНИИС и поликлинике г. Москвы
| Количество леченых зубов | Обтурация каналов | ||||
| Учреждение | однокорневых (многокорневых) | однокорневых | многокорневых | ||
| до верхушки | частичная | до верхушки | частичная | ||
| ЦНИИС | 142 (91-51) | 77 (84,6 %) | 14 (15,4%) | 28 (54,9%) | 23 (45,1 %) |
| Поликлиника. Москвы | 135 (89-46) | 35 (40,1 %) | 54 (59,9 %) | 46 (100 %) | |
| Итого, зубов |
Для определения распространенности периодонтита был использован метод экспертизы ортопантомограмм пациентов, обратившихся в ЦНИИС на лечение. Конечно, данная методика не отражает истинного положения, так как исследуются рентгенограммы лиц, обращающихся за помощью, тогда как лица без патологии не учитываются. И тем не менее, общее представление о распространенности осложнений кариеса хотя бы в группе населения с наиболее выраженной патологией зубов можно получить. Следует отметить, что методика анализа ортопантомограмм для оценки качества проведенного эндодонтического лечения и потребности в нем используется во всем мире, о чем свидетельствуют литературные данные.
С целью выявления распространенности осложнений кариеса зубов, качества обтурации корневьк каналов, частоты периодонтальных изменений нами проведена экспертиза 528 ортопантомограмм пациентов в возрасте 15—64 лет (табл. 1-4) [Боровский Е. В., Протасов М. Ю., 1998].
Представленные данные указывают на высокую распространенность осложнений кариеса зубов — пульпита и периодонтита, которая составляет 93,18 %.
Таблица 1-3Качество пломбирования корней каналов зубов, находящихся под металлокерамическими коронками
| кол-во пациентов | кол-во зубов | число однокорневых | число многокорневых | неуд качество | ||||
| всего | до верх | част. | всего | до верх | част. | |||
| 54 80,3% | 13 19,4% | 17 13,4% | 62 86,6% | 75 51,3% |
Таблица 1-4 Анализ 528 ортопонтомограмм пациентов в возрасте 15—64 года
| Общее количество зубов | 14 784 |
| Количество удаленных зубов | 1 872 |
| на 1 человека | 3,54 |
| Количество "периодонтитных "зубов | 2 940 |
| на 1 человека | 5,57 |
| из них: | |
| подвергшиеся эндодонтическому лечению | 1 326 |
| на 1 человека | 2,51 |
| нелеченых | 1 514 |
| на 1 человека | 2,86 |
| Случаи изменения в периодонте (пульпит, периодонтит) | 492 человек |
| с учетом эндодонтического лечения | (93,18%) |
Таблица 1-5 Качество пломбирования корневых каналов зубов различной групповой принадлежности
| Групповая прнадлеж зубов | Число леченых зубов | Обтурация каналов | |||
| до верхушки | не до верхушки | ||||
| однокор | многокор | однокор | многокор | ||
| Резцы | 46 (38,65%) | - | 73 (61,3%) | - | |
| Клыки | 11 (23,4%) | - | 36 (76,1%) | - | |
| Премоляры | 165 (35,7%) | 231 (50%) | 66 (14,3%) | ||
| Моляры | 27 (3,9 %) | - | 671 (96,1 %) | ||
| Итого | 1 326 | 222 (16,7%) | 27 (2,0 %) | 340 (25,64%) | 737 (55,58 %) |
Удивляет и высокая "интенсивность" осложнений кариеса, на каждого обследованного — 5,37 зуба при относительно низком количестве удаленных зубов — 3,54. Данные собственных исследований и работ Э. М. Кузьминой с соавт. (1989) показывают, что количество удаленных зубов в возрасте 35—40 лет держится на уровне 5,5—7 в расчете на 1 человека. Можно предположить, что относительно низкий показатель удаленных зубов в данной группе обусловлен преобладанием "молодой" возрастной группы 15—30 лет.
В табл. 1-5 представлена зависимость качества пломбирования корневых каналов зубов от их групповой принадлежности. Таким образом, из 249 зубов с удовлетворительным пломбированием корневых каналов доля однокорневьк составляет — 16,74 %, а многокорневых только 2 %.
Из представленных данных следует, что только у 18,78 % зубов, подвергшихся лечению, корневые каналы обтурируются до верхушечного сужения, но это в основном однокорневые зубы. Особенно плохо пломбируются корневые каналы у моляров, все 3 канала обтурированы только у 4 зубов из 100. Пломбирования 4 каналов у моляров не выявлено.
Таблица 1-6 Качество пломбирования корневых каналов у моляров
| Качество пломбирования | Число леченых зубов |
| Полная обтурация 3 каналов | 27 (4,02 %) |
| Все каналы не пломбированы | 25(3,73%) |
| Полная обтурация 2 каналов | 111 (16,54%) |
| Частичная обтурация 3 каналов | 163(24,29%) |
| Частичная обтурация 2 каналов | 137(20,41 %) |
| Частичная обтурация 1 канала, 2 канала не пломбированы | 197(29,36%) |
В этой связи было более подробно рассмотрено качество заполнения корневых каналов у этой группы зубов (табл. 1-6).
Как следует из представленных данных, зубы с полной обтурацией корневых каналов встречаются так же редко (4 %), как и зубы, у которых не пломбировались все каналы (3,7 %).
Большую часть из 497 зубов составляют моляры (74 %), у которых имеет место частичное заполнение: 3 корневых каналов (163 зуба), 2 каналов (137 зубов), 1 канала (197 зубов). Это значит, что при обнаружении 3 каналов производилась попытка их пломбирования без должного профессионального усердия, или при нахождении 1 корневого канала у моляров верхней челюсти или дистального у моляров нижней челюсти частично пломбировали только его, не потрудившись обнаружить, пройти, обработать и запломбировать остальные. Такие результаты возможны только при неумении и нежелании работать правильно или при отсутствии необходимого технического оснащения.
Проведенные исследования выявили высокую распространенность осложнений кариеса, низкую долю качественно запломбированных каналов, значительное количество удаленных зубов, что дает право говорить о серьезных проблемах по эндодонтическому лечению. В этой связи представляет интерес сравнение наших показателей с аналогичными показателями других стран.
Таблица 1-7 Распространенность осложнений кариеса зубов и качество пломбирования корневых каналов на основании экспертизы ортопантограмм
| Страна, год | Количество | Доля некачественно запломбированных каналов % | Доля лиц с периодонтальными заболеваниями % | Доля зубов с периодонтальными осложнениями % | |
| ортопант омограмм | зубов на ортопант омограме | ||||
| Великобритания, 1995 | - | - | - | ||
| Великобритания, 1995 | - | - | |||
| Нидерланды, 1994 | - | 44,6 | - | ||
| Швейцария, Цюрих, 1994 | - | - | 8,5 | ||
| Вашингтон, 1994 | - | - | 52,8 | ||
| Австрия, 1994 | - | - | 74,5 | - | - |
| Россия, 1998 | 81,2 | 93,18 | 19,89 |
Как следует из табл. 1-7, только по показателю некачественного пломбирования корневых каналов в Австрии (Гратце) приближаются к нашим данным. По всем остальным отрицательным показателям мы намного опережаем всех. Особенно грустно признавать, что распространенность осложнений кариеса в контингенте "пациентов по обращаемости" достигла 93,18 %, тогда как в Великобритании она составляет 27 %.
В связи с тем, что в литературе имеются сведения о распространенности осложнений кариеса по возрастным группам только по обращаемости, нами [Боровский Е. В., Пригорнева, 1999] впервые было проведено изучение распространенности осложнении кариеса в Кабардино-Балкарской Республике при массовом осмотре определенных возрастных групп.
При определении контингента учитывали возраст и постоянное место жительства. Обследование проводилось, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, в возрастных группах 12, 18, 35-44 и 45-59 лет.
Дети 12 лет обследовались в школах городов Нальчика, Тырныауза, Норткалы и в ряде сельских школ, 18-летние — в республиканском военкомате в период призыва, взрослое население 35-44 и 40-59 лет на предприятиях и путем подворных осмотров. При осмотре учитывались клинически выраженные симптомы, ЭОД и данные рентгенографии (по показанию).
Проведен анализ данных эпидемиологического обследования 1000 человек, из них 502 в городе и 498 сельских жителей (табл. 1-8; рис. 1-1): 12-летних - 210; 18 - 395; 35-44 - 232 и 45-59 -163, что дало возможность составить представление о распространенности осложнений и кариеса в республике.
С возрастом интенсивность кариеса и его осложнений резко возрастают, причем наибольшего значения интенсивность кариеса достигает в возрасте 45-59 лет, а интенсивность осложнений кариеса выше в 35-44-летнем возрасте — 4,32 и незначительно снижается в 40-59-летнем возрасте — 3,97 при значительном увеличении удаленных зубов в структуре КПУ. Но если учесть, что не менее 50 % зубов удаляется по поводу осложнений кариеса, то интенсивность его осложнений в возрастных группах 35-44 и 45-59 лет могла бы достигать 6,82 и 7,5 соответственно.
Таблица 1-8. Распространенность и интенсивность кариеса и его осложнений
| Показатель | Возраст, лет | |||
| 35-44 | 45-59 | |||
| Осмотрено, человек | ||||
| из них лиц с пораженными зубами | ||||
| лиц с осложнениями кариеса | ||||
| Распространенность кариеса | 89,5 | 83.5 | 99.1 | |
| Интенсивность кариеса | 3,52 | 3,45 | 12,06 | 13.26 |
| Распространенность осложнении кариеса | 39,7 | 45,5 | 90,94 | 86,48 |
| Интенсивность осложнен и и кариеса | 0,69 | 1,12 | 4,32 | 3,97 |
Рис. 1 - 1. Изменение интенсивности кариеса и его осложнении по возрастным группам.
С огорчением следует отметить, что распространенность осложнений кариеса у лиц возрастной группы 35-44 года составила 90,94 %, что практически не отличается от данных лиц, обращающихся за лечебной помощью в стоматологическое учреждение.
Пытаясь выявить причины низкого качества пломбирования корневых каналов, что является основным критерием эндодонтического лечения, нами [Боровский Е. В., 1998] было проведено анкетирование врачей. Группы формировались по принципу свободной выборки, в которую входили врачи как государственных учреждений, так отделений и кабинетов индивидуальной трудовой деятельности. Анкетирование проводилось в 1996 г.
У 264 врачей, которые анонимно ответили на вопросы, стаж трудовой деятельности по специальности был от 5 до 21 года. Материалы представлены по трем регионам г. Москвы, Центральной Сибири и юга России. Анкета составлена таким образом, чтобы можно было получить информацию о технической оснащенности врача, использовании современных технологий, применении адекватных методов лечения. Ответы на вопросы представлены в табл. 1-9.
Таблица 1-9 Показатель технической оснащенности и уровня использования современных технологии при эндодонтическом лечении (данные анкетирования)
| 1. Инструменты для прохождения корневого канала (дрили) | Наличие комплекта | |||
| К-ример | полный | неполный | отсутствует | |
| 2. Инструменты для расширения корневого канала (буравы-файлы) | полный | неполный | отсутствует | |
| К-фаилы | ||||
| Н-файлы | ||||
| 3. Профайл 04 серия 29 | полный | неполный | отсутствует | |
| 4. Каналонаполнители машинные | полный | неполный | отсутствует | |
| 5. Наконечник эндодонтический | используется | |||
| да - 18 нет - 241 | ||||
| 6. Резиновый ограничитель для определения рабочей длины корня | используется | |||
| да - 68 нет - 190 | ||||
| 7. Контроль прохождения корневого канала | используется | |||
| Расчетная длина | ||||
| Электрометрический метод | ||||
| проводится | ||||
| Рентгенография | всегда | иногда | нет | |
| 8. Эндодонтическне шприцы | используется | |||
| да - 37 нет - 189 | ||||
| 9. Обработка корневого канала | ||||
| хлоргексидин | ||||
| гипохлорит натрия | ||||
| перекись водорода | ||||
| 10. Высушившие корневого канала | ||||
| ватными турундами | ||||
| бумажными штифтами | ||||
| 11. Пломбирование корневого канала | не до до верхушки (на 1-2 мм) | до верхушки | за верхушку | |
| 12. Материалы для пломбирования корневого канала | ||||
| фосфат-цемент | ||||
| паста: | ||||
| эндометазоновая | ||||
| форфенановая | ||||
| крезопаста | ||||
| эвгедент | ||||
| 13. Штифты для пломбирования корневого канала | ||||
| гуттаперчевый | ||||
| серебряный | ||||
| 14. Пломбирование корневого канала: | ||||
| гуттаперчей (метод боковой конденсации) | ||||
| корневой обтуратор-термафил | ||||
| резорцин-формалиновый метод | да - 193 нет - 70 | |||
| 15. ЭДТА при расширении корневого канала | да - 117 нет - 147 | |||
| 16. Методика расширения корневого канала | ||||
| сверху вниз | ||||
| снизу вверх | ||||
| Примечание. Несоответствие количества ответов с суммарной цифрой анкет (264) обусловлено неточностью заполнения и нами не корректировалось. |
Ответы на вопросы анкеты наводят на ряд размышлений. В первую очередь, следует говорить о недостаточной технической оснащенности врачей. На это указывает отсутствие у большинства врачей полного комплекта римеров и файлов, а это значит, что большинство врачей не имеют возможности надежно и безопасно обрабатывать корневые каналы.
Причиной отсутствия инструментов для обработки корневого канала могут быть материальные затруднения. Однако не исключена возможность и недостаточной осведомленности врачей о характеристике инструментария и показаний к применению. На это указывает то, что многие врачи не знакомы со стандартами инструментария. Отсутствие необходимой информации может служить причиной неправильного выбора и использования инструмента.
Редкое применение резинового ограничителя, так же как и электрометрического метода прохождения корневого канала, указывают на то, что большинство врачей не проводят определения рабочей длины зуба. По нашему мнению, это является следствием неосведомленности значительной части врачей, занимающихся эндодонтией, что без контроля прохождения корневого канала его пломбирование проводиться не должно.
Заслуживают внимания данные, что только 145 человек всегда проводят рентгеноконтроль после обтурации корневого канала, а 81 проводят иногда или не проводят вообще. В этих данных возможно и кроется частичная причина низкого качества пломбирования каналов, в том числе и однокорневых зубов. Отсутствие контроля за качеством работы расслабляет врача.
Средства и методы обработки корневых каналов в значительной степени определяют успех лечения. Исходя из полученных данных, чаще других применяются хлоргексидин, затем перекись водорода и натрия гипохлорит. В принципе, все правильно, хотя предпочтение следует отдавать натрия гипохлориту. Именно этот препарат ставят на первое место в эндодонтии большинство исследователей.
Заслуживает пристального рассмотрения методика проведения медикаментозной обработки корневых каналов. Как следует из анкет, большинство врачей не применяют для промывания каналов шприц, что позволяет с полным основанием утверждать, что обработка корневого канала по настоящему не проводится. Только промывание канала, осуществляемое с помощью шприца, позволяет удалить продукты некроза пульпы и воздействовать на его микрофлору.
Не менее серьезно и то, что большинство врачей высушивают корневой канал не бумажными штифтами, а ватными турундами, которые, как известно, дальше устья канала не проникают. Нет необходимости доказывать, что обтурировать и добиться адгезии материала к стенкам влажного канала практически невозможно. Это еще одна из "лежащих на поверхности" причин многочисленных осложнений эндодонтического лечения. К этому следует прибавить, что применяя бумажные штифты, которые по стоимости доступны каждому врачу, можно повысить надежность пломбирования корневого канала.
Ответы на вопросы по технике пломбирования корневого канала представляют особый интерес, так как они, в какой-то степени, должны были пролить свет на отношение современной эндодонтии к ранее провозглашенной теоретической предпосылке об "активной заверхушечной терапии" периодонтов.
Значительная часть врачей указывает на целесообразность пломбирования корневых каналов до физиологической верхушки (на 1—2 мм не доходя до верхушечного отверстия), больше половины говорят о необходимости пломбирования до верхушки и 25 человек (почти 10 %, что не мало!) считают правильным пломбирование за верхушку. Наряду с этим, указание 103 врачей об использовании фосфат-цемента для пломбирования каналов показывает, что ранее существовавший принцип пломбирования и выведения фосфат-цемента за верхушечное отверстие не прошел бесследно. Можно предположить, что в других, более отдаленных регионах, метод "активной заверхушечной терапии" находит еще много сторонников.
С огорчением следует отметить, что наши худшие предположения о широком применении резорцин-формалинового метода при лечении периодонтитов подтвердились. Так, из 264 врачей, ответивших на этот вопрос, 193 используют этот импрегнационный метод. Это отражение нашей горькой действительности и является следствием как существовавшего в течение длительного времени острого дефицита эндодонтического инструментария, так и системы учета проделанной работы (учет посещений, а не контроль качества завершенного лечения). Почти в каждом многокорневом зубе мы пытаемся найти и находим "непроходимые" каналы, а также и метод обработки таких зубов — резорцин-формалиновый, который в чистом виде не применяется ни в одной стране мира. Это серьезная проблема, которую создаем мы сами, и ее следует срочно решать.
Большинство анкетируемых отдают предпочтение серебряным штифтам, что, по-видимому, является следствием широкого их пропагандирования в течение длительного времени как надежного средства обтурации корневых каналов. С учетом данных J. J. Ingi, Z. К. Bakland (1994), серебряный штифт, выведенный за верхушку корня, подвергается коррозии с образованием соединений, оказывающих цитотоксическое влияние на окружающие ткани.
Считается установленным, что не серебряные, а гуттаперчевые штифты являются почти идеальным материалом для пломбирования корневых каналов. В этой связи вызывает значительное разочарование информация, полученная из анкет, что метод пломбирования корневых каналов гуттаперчей путем боковой конденсации применяют только 8 % врачей. Эти данные указывают на невладение современной технологией, которая, в большинстве случаев, обеспечивает гарантированную обтурацию канала, а следовательно, и лечение.
Еще реже применяется корневой обтуратор-термафил. Недостаточная распространенность метода также указывает на низкую осведомленность о современных методиках, хотя в данном случае это оправдано относительно небольшим сроком их применения, а также значительной стоимостью как обтураторов, так и печей.
Большинство врачей не применяют препараты ЭДТА при расширении корневого канала, что однозначно указывает на недостаточную информированность врачей о важности указанной процедуры.
С сожалением следует отметить, что подавляющее большинство врачей не владеют методом машинной обработки корневых каналов, так как только 7,5 % из них имеют эндодонтические наконечники. По нашему мнению, эта проблема имеет два аспекта. Первый — значительная стоимость наконечника. Второй - боязнь использовать эндодонтический наконечник, так как те многочисленные осложнения, с которыми сталкивался любой врач при использовании обычного наконечника, создали серьезный психологический барьер. Считаю своим долгом заявить, что этот барьер следует преодолевать. Работа эндодонтическим наконечником, при правильном использовании и должном навыке, вполне безопасна и значительно сокращает время обработки.
Анализ анкет подтвердил существование серьезных проблем в эндодонтии, основные из которых следующие.
1. Недостаточная техническая оснащенность врачей эндодонтическим инструментарием. Можно предположить, что часто это обусловлено материальными затруднениями, но в значительной степени и недостаточной информированностью врачей (отсутствие информации о международных стандартах, необходимости измерения рабочей длины зуба, использовании шприцов для промывания каналов, бумажных штифтов для высушивания, ЭДТА — при прохождении и расширении корневых каналов).
2. Применение неадекватных методов лечения: резорцин-формалинового, пломбирования канала одной пастой, выведения материала за верхушку корня, применения фосфат-цемента для обтурации канала.
3. Невладение современными технологиями: крайне редкое использование эндодонтических наконечников, методов электрометрического контроля прохождения корневого канала и пломбирования канала гуттаперчей (путем бокового уплотнения) и термафилом.
Таблица 1-9 Показатель технической оснащенности и уровня использования современных технологии при эндодонтическом лечении (данные анкетирования)
| 1. Инструменты для прохождения корневого канала (дрили) | Наличие комплекта | |||
| К-ример | полный | неполный | отсутствует | |
| 2. Инструменты для расширения корневого канала (буравы-файлы) | полный | неполный | отсутствует | |
| К-фаилы | ||||
| Н-файлы | ||||
| 3. Профайл 04 серия 29 | полный | неполный | отсутствует | |
| 4. Каналонаполнители машинные | полный | неполный | отсутствует | |
| 5. Наконечник эндодонтический | используется | |||
| да - 18 нет - 241 | ||||
| 6. Резиновый ограничитель для определения рабочей длины корня | используется | |||
| да - 68 нет - 190 | ||||
| 7. Контроль прохождения корневого канала | используется | |||
| Расчетная длина | ||||
| Электрометрический метод | ||||
| проводится | ||||
| Рентгенография | всегда | иногда | нет | |
| 8. Эндодонтическне шприцы | используется | |||
| да - 37 нет - 189 | ||||
| 9. Обработка корневого канала | ||||
| хлоргексидин | ||||
| гипохлорит натрия | ||||
| перекись водорода | ||||
| 10. Высушившие корневого канала | ||||
| ватными турундами | ||||
| бумажными штифтами | ||||
| 11. Пломбирование корневого канала | не до до верхушки (на 1-2 мм) | до верхушки | за верхушку | |
| 12. Материалы для пломбирования корневого канала | ||||
| фосфат-цемент | ||||
| паста: | ||||
| эндометазоновая | ||||
| форфенановая | ||||
| крезопаста | ||||
| эвгедент | ||||
| 13. Штифты для пломбирования корневого канала | ||||
| гуттаперчевый | ||||
| серебряный | ||||
| 14. Пломбирование корневого канала: | ||||
| гуттаперчей (метод боковой конденсации) | ||||
| корневой обтуратор-термафил | ||||
| резорцин-формалиновый метод | да - 193 нет - 70 | |||
| 15. ЭДТА при расширении корневого канала | да - 117 нет - 147 | |||
| 16. Методика расширения корневого канала | ||||
| сверху вниз | ||||
| снизу вверх | ||||
| Примечание. Несоответствие количества ответов с суммарной цифрой анкет (264) обусловлено неточностью заполнения и нами не корректировалось. |
Ответы на вопросы анкеты наводят на ряд размышлений. В первую очередь, следует говорить о недостаточной технической оснащенности врачей. На это указывает отсутствие у большинства врачей полного комплекта римеров и файлов, а это значит, что большинство врачей не имеют возможности надежно и безопасно обрабатывать корневые каналы.
Причиной отсутствия инструментов для обработки корневого канала могут быть материальные затруднения. Однако не исключена возможность и недостаточной осведомленности врачей о характеристике инструментария и показаний к применению. На это указывает то, что многие врачи не знакомы со стандартами инструментария. Отсутствие необходимой информации может служить причиной неправильного выбора и использования инструмента.
Редкое применение резинового ограничителя, так же как и электрометрического метода прохождения корневого канала, указывают на то, что большинство врачей не проводят определения рабочей длины зуба. По нашему мнению, это является следствием неосведомленности значительной части врачей, занимающихся эндодонтией, что без контроля прохождения корневого канала его пломбирование проводиться не должно.
Заслуживают внимания данные, что только 145 человек всегда проводят рентгеноконтроль после обтурации корневого канала, а 81 проводят иногда или не проводят вообще. В этих данных возможно и кроется частичная причина низкого качества пломбирования каналов, в том числе и однокорневых зубов. Отсутствие контроля за качеством работы расслабляет врача.
Средства и методы обработки корневых каналов в значительной степени определяют успех лечения. Исходя из полученных данных, чаще других применяются хлоргексидин, затем перекись водорода и натрия гипохлорит. В принципе, все правильно, хотя предпочтение следует отдавать натрия гипохлориту. Именно этот препарат ставят на первое место в эндодонтии большинство исследователей.
Заслуживает пристального рассмотрения методика проведения медикаментозной обработки корневых каналов. Как следует из анкет, большинство врачей не применяют для промывания каналов шприц, что позволяет с полным основанием утверждать, что обработка корневого канала по настоящему не проводится. Только промывание канала, осуществляемое с помощью шприца, позволяет удалить продукты некроза пульпы и воздействовать на его микрофлору.
Не менее серьезно и то, что большинство врачей высушивают корневой канал не бумажными штифтами, а ватными турундами, которые, как известно, дальше устья канала не проникают. Нет необходимости доказывать, что обтурировать и добиться адгезии материала к стенкам влажного канала практически невозможно. Это еще одна из "лежащих на поверхности" причин многочисленных осложнений эндодонтического лечения. К этому следует прибавить, что применяя бумажные штифты, которые по стоимости доступны каждому врачу, можно повысить надежность пломбирования корневого канала.
Ответы на вопросы по технике пломбирования корневого канала представляют особый интерес, так как они, в какой-то степени, должны были пролить свет на отношение современной эндодонтии к ранее провозглашенной теоретической предпосылке об "активной заверхушечной терапии" периодонтов.
Значительная часть врачей указывает на целесообразность пломбирования корневых каналов до физиологической верхушки (на 1—2 мм не доходя до верхушечного отверстия), больше половины говорят о необходимости пломбирования до верхушки и 25 человек (почти 10 %, что не мало!) считают правильным пломбирование за верхушку. Наряду с этим, указание 103 врачей об использовании фосфат-цемента для пломбирования каналов показывает, что ранее существовавший принцип пломбирования и выведения фосфат-цемента за верхушечное отверстие не прошел бесследно. Можно предположить, что в других, более отдаленных регионах, метод "активной заверхушечной терапии" находит еще много сторонников.
С огорчением следует отметить, что наши худшие предположения о широком применении резорцин-формалинового метода при лечении периодонтитов подтвердились. Так, из 264 врачей, ответивших на этот вопрос, 193 используют этот импрегнационный метод. Это отражение нашей горькой действительности и является следствием как существовавшего в течение длительного времени острого дефицита эндодонтического инструментария, так и системы учета проделанной работы (учет посещений, а не контроль качества завершенного лечения). Почти в каждом многокорневом зубе мы пытаемся найти и находим "непроходимые" каналы, а также и метод обработки таких зубов — резорцин-формалиновый, который в чистом виде не применяется ни в одной стране мира. Это серьезная проблема, которую создаем мы сами, и ее следует срочно решать.
Большинство анкетируемых отдают предпочтение серебряным штифтам, что, по-видимому, является следствием широкого их пропагандирования в течение длительного времени как надежного средства обтурации корневых каналов. С учетом данных J. J. Ingi, Z. К. Bakland (1994), серебряный штифт, выведенный за верхушку корня, подвергается коррозии с образованием соединений, оказывающих цитотоксическое влияние на окружающие ткани.
Считается установленным, что не серебряные, а гуттаперчевые штифты являются почти идеальным материалом для пломбирования корневых каналов. В этой связи вызывает значительное разочарование информация, полученная из анкет, что метод пломбирования корневых каналов гуттаперчей путем боковой конденсации применяют только 8 % врачей. Эти данные указывают на невладение современной технологией, которая, в большинстве случаев, обеспечивает гарантированную обтурацию канала, а следовательно, и лечение.
Еще реже применяется корневой обтуратор-термафил. Недостаточная распространенность метода также указывает на низкую осведомленность о современных методиках, хотя в данном случае это оправдано относительно небольшим сроком их применения, а также значительной стоимостью как обтураторов, так и печей.
Большинство врачей не применяют препараты ЭДТА при расширении корневого канала, что однозначно указывает на недостаточную информированность врачей о важности указанной процедуры.
С сожалением следует отметить, что подавляющее большинство врачей не владеют методом машинной обработки корневых каналов, так как только 7,5 % из них имеют эндодонтические наконечники. По нашему мнению, эта проблема имеет два аспекта. Первый — значительная стоимость наконечника. Второй - боязнь использовать эндодонтический наконечник, так как те многочисленные осложнения, с которыми сталкивался любой врач при использовании обычного наконечника, создали серьезный психологический барьер. Считаю своим долгом заявить, что этот барьер следует преодолевать. Работа эндодонтическим наконечником, при правильном использовании и должном навыке, вполне безопасна и значительно сокращает время обработки.
Анализ анкет подтвердил существование серьезных проблем в эндодонтии, основные из которых следующие.
1. Недостаточная техническая оснащенность врачей эндодонтическим инструментарием. Можно предположить, что часто это обусловлено материальными затруднениями, но в значительной степени и недостаточной информированностью врачей (отсутствие информации о международных стандартах, необходимости измерения рабочей длины зуба, использовании шприцов для промывания каналов, бумажных штифтов для высушивания, ЭДТА — при прохождении и расширении корневых каналов).
2. Применение неадекватных методов лечения: резорцин-формалинового, пломбирования канала одной пастой, выведения материала за верхушку корня, применения фосфат-цемента для обтурации канала.
3. Невладение современными технологиями: крайне редкое использование эндодонтических наконечников, методов электрометрического контроля прохождения корневого канала и пломбирования канала гуттаперчей (путем бокового уплотнения) и термафилом.
Дата добавления: 2015-07-14; просмотров: 103 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Введение | | | Эффективность эндодонтического лечения |