Исследование внутренних органов.

Исследование внутренних органов и нервной системы завершает кли­ническое исследование больного. В случае необходимости клиническое исследование внутренних органов должно быть дополнено рядом вспо­могательных методов изучения больного:рентгеноскопией грудной клет­ки, желудочно-кишечного тракта и т. п.

Такие исследования, как определение температуры тела, пульса, дыхация, кровяного давления, клинические анализы крови и мочи и др. должны быть проведены у каждого больного. Результаты исследования пульса больного требуют критической оценки.

Следует считаться с тем, что при первичном осмотре больной может быть возбужден п исследование частоты и характера пульса, произве­денное двадцатью минутами позже, покажет более правильные данные. Необходимо иметь в виду, что нормальное число пульсовых ударов меняется с возрастом. Об этом особенно важно помнить при исследова­нии детей. Бесполезно считать пульс младенца, если неизвестно нор­мальное число ударов в этом возрасте.

Нормальное число ударов следующее:

Возраст в годах	Число ударов п минуту	Возраст в годах	Число ударов в минуту
Плод		5-9
0—1		10—11
1—2		12—17	SO
3—4		У взрослых

Вполне здоровые люди обнаруживают иногда более медленный пуль­совой ритм (брадикардшо), чем это указано в таблице.

Если пульс в области одного из запястий не прощупывается, то сле­дует проверить его на другом запястьи, и если пульс будет отсутство­вать на обоих запястьях, необходимо прощупать плечевую или сонную артерию.

Некоторые ортопедические деформации—не самостоятельные заболе­вания, а лишь проявление общего заболевания. К числу таких деформа­ций относятся рахитические искривления в детском возрасте, деформа­ции суставов, возникшие на почве костно-суставного туберкулеза, представляющего собой, как известно, одно из проявлений общей тубер­кулезной инфекции, первично-хронические полиартриты и др. Прикостно-суставном туберкулезе необходимо обратить особое внимание на состоя­ние легких, лимфатических желез, почек. У детей, страдающих хрониче­скими формами артритов, помимо общего их исследования необходимо выяснить, инфицирован ли ребенок туберкулезом; у взрослых надо выяснить, нет ли латентных очагов инфекций, псориаза, хронических интоксикаций и т. п.

Деформации, обусловленные поражением нервной системы, требуют тщательного неврологического исследования.

Переломы костей осложняются в известном числе случаев повреж­дением периферических нервов. Возможны три вида повреждений (Seddon, 1942): а) проходящий паралич (neurapraxis), характеризую­щийся полным двигательным параличом, неполным нарушением чувст­вительности, отсутствием реакции перерождения; б) стойкий паралич с полным двигательным и чувствительным параличом, с возможным пол­ным восстановлением без хирургического вмешательства (axonotmesis) п в} стойкий полный паралич с реакцией перерождения, восстановление которого возможно только после сшивания (neurotmesis).

Неврапрзксию легко распознать в первые дни после повреждения; невротмезис и аксонотмезис и первые дни недели после повреждения клинически неразличимы (табл. 2). Аксонотмезис может быть определен при повторных исследованиях больного вследствие появления признаков наступающей регенерации поврежденного нерва, нс наблюдающейся при невротмезисе. Если регенерация прерванного нерва началась, то-при поколачивании в области повреждения больной ощущает «полза­ние мурашек» дистальнее этого места (признак Tinel). Отмечая появ­ляющиеся ощущения через определенные промежутки времени, можно получить довольно ясное представление о ходе регенеративного процес­са. Отрицательный признак Tinel не имеет диагностического значения.

Некоторые морфологически одинаковые деформации опорно-двига­тельного аппарата могут возникать на почве совершенно различных заболеваний. Например, искривление позвоночника — сколиоз может быть врожденным и может развиться на почве сирингомиелии, детско­го спниального паралича, неврофиброматоза и т. п.; полая стопа может быть врожденной или же появиться в результате мнелодисплазии, по­лиомиелита, невральной амиотрофии, семейной атаксии, прогрессивной мышечной атрофии и др. В таких случаях необходимо выяснить, являет­ся ли деформация основной болезнью или представляет собой наиболее выраженный и беспокоящий больного симптом какого-либо заболева­ния. Морфологический диагноз, не уточненный с этиологической точки зрения, недостаточен, так как не дает возможности выработать правиль­ный план лечения больного.

Степень повреждения периферических нервов (Seddon, 1942, 1949)

Особенность	Neurapraxis	Axonotmesis	Neurotmesis
Патология
Анатомическая целость Сущность повреждения	Утрачена Полное нарушение	Сохранена Нервные волокна	Сохранена Избирательная
		прерваны, шван-	демиелинизация
		новская оболочка	крупных волокон,
		сохранена	дегенерации аксо­
			нов нет
Клиника
Двигательный паралич Чувствительный паралич	Полный «	Полный "	Полный Умеренный
Симпатический паралич Реакция перерождения	" Имеется	" Имеется	" Отсутствует
Проводимость ниже повреждения Мышечная атрофия	Потеряна Прогрессирует	Потеряна Прогрессирует	Сохранена Слабо выражена
Восстановление
Хирургическое ьмеша тельство	Необходимо	Не нужно	Не нужно
Скорость восстановления	1—2 мм в день	1—2 мм в день	Быстрая: дни или недели
	после шва
Степень восстановления	Неполная	Полная	Полная

Независимо от узкой специальности врач должен быть достаточно хорошо ориентирован и отраслях практической медицины, граничащих с его специальностью, обязан уметь выявить отклонения от нормы в со­стоянии внутренних органов, нервной системы.

Иногда патологические изменения в организме бывают так сложны и нечетки, что конкретный диагноз может быть установлен лишь с уча­стием врача-консультанта, представителя другой специальности. В та­ких случаях крайне желательно, чтобы лечащий врач исследовал боль­ного совместно с консультантом. При совместном исследовании леча­щий врач, хорошо знающий больного, должен уметь правильно ставить вопросы и разбираться в высказываниях консультанта. Только в таких случаях от консультации можно ожидать эффективной помощи. Совместное исследование часто делается необходимым и потому, что узко специальные вопросы, с которыми врач выдужден обращаться к консультанту, могут оказаться в деталях малоизвестными последнему.

Дата добавления: 2015-07-14