Диагностическая пункция

Дополнительные методы клинического исследования основаны чаще всего на изучении пунктатов, получаемых при пробных проколах (пунк­циях), а также иссеченных кусочков тканей и опухолей. В ряде случаев пункция может играть одновременно роль диагностического н лечебного методов, особенно часто двойное значение—диагностическое и лечебной имеют спинномозговые пункции с исследованием спинномозговой жид­кости, проколы суставов при гемартрозах и выпотах, околосуставных сумок и сухожильных влагалищ, инфильтратов, абсцессов и др.

При пункциях и извлечении жидкости с лечебными целями пунктат следует подвергнуть лабораторному исследованию (микроскопическому, бактериологическому и т. д.), а при отсутствии такой возможности изме­рить количество извлеченной жидкости, определить давление, под кото­рым она набиралась в шприц, описать ее внешний вид и характер. В ряде случаев такое простое исследование пунктата может иметь большое диагностическое значение. Исследование пунктатов должно проводиться не только при первичном проколе, но и при повторных пункциях. Выбрасывание жидкости, извлеченной с помощью прокола, как ненужной, без исследования се хотя бы путем описания результатов простого осмотра, следует считать грубой, подчас непоправимой ошибкой.

Пункции костного мозга. При ряде заболеваний, связан­ных с кроветворением, большое диагностическое значение имеет иссле­дование костного мозга. Являясь продолжением клинического иссле­дования, пункция костного мозга позволяет обнаружить тончайшие изменения, прнсходящие у больного в акте кроветворения. Пункция костного мозга сама по себе и в комбинации с одновременным изуче­нием пунктата лимфатических узлов имеет большое значение в диагно­стическом исследовании миеломной болезни, ретикулоэндотелиоза и прочих заболеваний, поражающих наряду с органами кроветворения костную ткань.

Для взятия костного мозга делают обычно пункцию грудины по средней линии па уровне второго или третьего межреберных про­странств. У детей моложе двух лет делается пункция большой берцовой кости в верхней ее трети по медиальной поверхности. Пользуются для пункции специальной иглой длиной около 5 см с просветом 1—2 мм; игла для стернальных пункций снабжена плотно сидящим мандреном и защитной пластинкой, предохраняющей от прокалывания задней кост­ной стенки грудины н ранения жизненно сажных органов. Конец иглы должен быть коротко заострен и хорошо наточен.

Техника стернальной пункции. После тщательной дезин­фекции кожи обезболивают 1%-ным раствором новокаина кожу, под­кожную клетчатку и особенно периост. Через несколько минут иглу, снабженную мандреном и защитником, вкалывают отвесно до упора ее в кость. Равномерньш вращательным движением прокалывают костную стенку. Проникновение иглы в костномозговое пространство определя­ется по ослаблению сопротивления, оказываемого корковым слоем кости; иногда при этом слышится или чувствуется легкий треск. После прокола костной стенки мандрен удаляется, на иглу насаживается точно пригнанный шприц (20 мл) и производится насасывательное дви­жение поршня. Отсасывание часто сопровождается кратковременной болью в грудинной кости. Обычно первые капли пунктата содержат главным образом костномозговую ткань, при дальнейшем отсасывании в шприц насасывается преимущественно кровь (Ромейс, 1953). Содер­жимое шприца быстро выталкивается поршнем па предметное стекло или в стеклянную чашечку. Кусочки костного мозга имеют вид серо-желтоватых или красных обрыпков, легко отличнмых от окружающей крови. Кровь отсасывается фильтровальной бумагой, осторожно выби­раются кусочки мозга для отпечатков или приготовления обычным образом на предметных стеклах мазков. Исследование проводит специа­лист-гематолог.

Сустав пунктируют при воспалительных (острых и хронических) заболеваниях и при травмах. Даже втех случаях, когда пункция суста­ва делается с лечебной целью повторно, следует каждый раз исследо­вать пунктат хотя бы путем простого его осмотра (давление, количест­во, консистенция, внешний вид).

Техника пункции суставов. Независимо от того, предстоит ли пункция сустава верхней или нижней конечности, операция (прокол и взятие пунктата) проводится в положении больного лежа, что может быть при пункциях суставов верхних конечностей менее удобно для врача, но зато более приемлемо для больного. Пункцию нужно прово­дить с соблюдением всех необходимых требований асептики, как при любой большой хирургической операции (руки, кожа больного, белье и инструментарий). Для пункции сустава нужны: шприц емкостью в 10 мл, иглы тонкие диаметром 0,6—0,8 мм, чистые стерильные пробирки и предметные стекла. Кожа и фиброзный слой капсулы сустава очеиь чувствительны, поэтому место укола следует обезболивать 0,5%-ным раствором новокаина, не надеясь на кратковременный характер пунк­ции. Если нет твердой уверенности в том, что жидкость скопилась в полости сустава, то после прокола кожи следует слегка выдвинуть пор­шень шприца, создав в нем отрицательное давление. При параартикулярпых абсцессах такая предосторожность в состоянии предохранить сустав от занесения в него инфекции, так как при медленном продвиже­нии иглы вглубь шприц засосет жидкость, находящуюся в параартикулярных тканях до прокола сустава. Пункцию проводят в типичных для каждого сустава местах.

Плечевой сустав может быть пунктирован спереди, сзади-сбоку и сзади. Чаще всего приходится прибегать к проколу сустава спереди.

Прокол сустава спереди: плечо слегка отведено и ротировано кнару­жи настолько, что малый бугор плечевой кости обращен вперед (согну­тое в локтевом суставе предплечье обращено при этом кпереди), игла вкалывается между легко прощупываемым при таком положении малым бугром плечевой кости и клювовидным отростком лопатки.

Прокол сзади-сбоку: больной лежит на здоровом боку, прокол про­изводится на середине линии, соединяющей угол акромиального отрост­ка с наибольшей выпуклостью головки плечевой кости, игла вкалывает­ся косо книзу через дельтовидную мышцу.

Прокол сзади: плечо больного слегка отведено: игла вкалывается непосредственно под углом акромиального отростка в горизонтальном направлении.

Локтевой сустав пунктируется в согнутом под тупым углом положе­нии сзади между наружным мыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка.

Луче-запястный сустав удобнее всего пунктировать с тыльной сторо­ны между сухожилием длинного разгибателя большого пальца и сухо­жилием разгибателя указательного, что соответствует проекции локте­вого края второй метакарпалыюй кости на линию луче-запястного сустава ⁽Изолированный воспалительный процесс в луче-запястном суставе, как острый, так и хронический, наблюдается редко; еще в

Рис. 109. Эмпиема коленного сустава. Полость колен­ного сустава разделена спайками на три изолирован­ные камеры.ранних стадиях артрита луче-запястного сустава в

воспалительный процесс вовлекаются суставы мелких костей запястья. Поэто­му пункция области луче-запястного сустава прозводится нередко в атипичных местах с тыльнок поверхности, в месте наибольшего поражения, определяемом клинически к рентгенографически.)

Тазобедренный сустав легче всего пунктируется сбоку, с наружной стороны бедра.

Игла вкалывается перпендикулярно к длинной оси бед­ра—над вершиною большого вертела. При продвижении иглы вглубину она упирается в шейку бедренной кости; если слегка изменить ход

иглы, направив ее краппально, игла проникает в сустав(Удобен прокол снаружи под большим вертелом впереди бедренной кости. Такой доступ особенно пригоден при отсутствии головки в вертлужной впадине.). Прокол спере­ди производится под нупартовой связкой, отступя кнаружи от пульси­рующей бедренной артерии. Игла вкалывается отвесно, спереди назад по направлению к легко прощупываемой головке бедренной кости.

Прокол коленного сустава производится у верхнего или нижнего по­люсов коленной чашечки, отступя вбок кнаружи или кнутри па 1—2 см. При проколе у верхнего полюса надколенника игла проникает в верхний заворот сумки сустава, у нижнего полюса — в полость сустава.

Голеностопный сустав пунктируется спереди, между наружной ло­дыжкой и наружным краем сухожилия длинного разгибателя пальцев. При проколе сустава сзади игла вкалывает­ся между наружным краем ахиллоаа сухо­жилия и сухожилиями малобериовых мышц. Нагноение в крупных суставах, особенно в коленном, может сопровождаться образова­нием спаек, разделяющих полость сустава на отдельные изолированные камеры. В коленном суставе обычно появляются три камеры: верхняя ка­мера (верхний заворот), отграниченная спайками, образовавшимися между коленной чашкой и мыщелками бедра; передняя камера, расположенная под надколенником и отграниченная от задней камеры спайками, появляющимися между крестообразными связками; задняя камера, расположенная позади крестообразных связок (рис. 109). Характер экссудата может быть различным в каждой из камер, так как камеры при остром воспалении могут разобщиться очень рано, уже че­рез сутки после начала процесса нагноения в суставе. Поэтому пунктат одной из камер может иметь характер, типичный для серозно-фибринозного синовита, в то время как в другой камере имеется уже гной. При общей клинической картине, указывающей на процесс нагноения, и при отсутствии гноя в одной (пунктированной) камере следует, чтобы исключить возможность наличия гноя в других камерах, пропуиктировать их.

Пунктат, полученный при проколе сустава, осматривается вначале в шприце, а затем осторожным движением поршня, без толчков, вытал­кивается из шприца в чистую пробирку. Медленно стекая по стенке про­бирки, пунктат смачивает ее и оставляет след, позволяющий хорошо рассмотреть его особенности, что очень важно с диагностической точки зрения. Более плотные комочки выталкиваются па предметное стекло для микроскопического исследования.

Осмотр пунктата может дать диагностически ценные сведения:

а) пунктат кроваво-красного цвета оставляет на стенке пробирки рав­номерный мутный розовый налет, не пропускающий света (эритроци­ты); непрозрачна также кровяная жидкость в пробирке; характерно для гемартроза; б) пунктат кроваво-красного цвета, оставляет на стенках пробирки жирные пятна, на поверхности крови в пробирке плавают кап­ли жира; характерно для гемартроза при внутрисуставном переломе; в) пунктат розовато-желтый, прозрачный; характерно для старого ге­мартроза; rJ нунктат кроваво-красный, оставляет ни стенках пробирки розовый мутный налет с белыми комочками в виде хлопьев; такие же белые хлопья плавают в столбике жидкости; характерно для нагнаи­вающеюся гемартроза; д) пунктат кроваво-красный, смачивает стенку пробирки прозрачным, розовым налетом; столб кровяной жидкости в пробирке прозрачен; характерно для гемолиза крови (гемолптичеекий стрептококк); е) пункгат желтоватый, прозрачный, слаботягучий и ма-локлейкнй по сравнению с нормальной синовиальной жидкостью; харак­терно для серозного экссудата без признаков нагноения; ж) пунктат желтоватый, мутный (лейкоциты), изредка встречаются белые хлопья на стенках пробирки и в столбике жидкости; характерно для серозно-фибринозного экссудата (начало нагноения), при повторных пункциях мутность увеличивается—нагноение прогрессирует (переход в эмпие­му); з) пунктат—явный гной в большом количестве (эмпиема); и) пунктат—явный гной в малом количестве; при перемене положения иглы — изредка гной с прожилками крови (при общем тяжелом состоя­нии больною и типичных клинических признаках); характерно для капсульной флегмоны; к) пунктат грязно-серый с примесью беловатых крошек и хлопьев фибрина; характерно для туберкулеза.

После того как осмотр пунктата дал возможность получить доста­точно ясное представление о его характере, пробирку с пунктатом и предметное стекло отсылают в лабораторию для бактериологического и микроскопического исследований. В истории болезни отмечаются ре­зультаты осмотра пунктата.

Пункцию инфильтратов и абсцессов мягких тканей применяют при холодных абсцессах с неясной картиной заболевания, а также при подо­зрении на туберкулезный процесс костно-суставной системы. Прокол никогда не следует делать на вершине проникшего под кожу абсцесса, в месте наиболее ясного зыбления, через истонченную кожу, как это иног­да делается, так как нункцкя может послужить началом образования свища, а следовательно, источником вторичной инфекции. Иглу нужно вкалывать в пределах здоровых тканей, косо, по направлению абсцесса с тем, чтобы после отсасывания содержимого абсцесса наступившее сме­щение тканей придало бы каналу от прокола зигзагообразный ход. Пунктат исследуют путем простого осмотра и лабораторного изучения.

Дата добавления: 2015-07-14