Клиническая ситуация. Больной 25 лет обратился с жалобами на рез­кую боль в полости рта при приеме пищи

Больной 25 лет обратился с жалобами на рез­кую боль в полости рта при приеме пищи, повы­шенное слюноотделение, высокую температуру (39,5°С). Отмечает общую слабость, головную боль.

В анамнезе хронический гайморит. Кожные покровы бледные; на тыльной поверхности кис­тей синюшно-розовые высыпания с геморрагиче­ской коркой в центре. Красная кайма губ отечна, гиперемирована, покрыта плотно фиксированны­ми кровянистыми корками. Подподбородочные, поднижнечелюстные лимфатические узлы увели­чены, болезненны, подвижны. На слизистой обо­лочке губ, щек эритематозные пятна, крупные сливающиеся эрозии, покрытые фибринозным налетом.

Установите предварительный диагноз, со­ставьте план обследования и лечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Больная 22 лет обратилась в клинику с жало­бами на общую слабость, высокую температуру, жжение слизистой оболочки полости рта, усили­вающееся при приеме пищи, разговоре. Начало заболевания острое, после переохлаждения.

В анамнезе хронический тонзиллит. Кожные покровы бледные, на коже предплечий, голеней эритематозные пятна с кровянистой коркой в цент­ре. Красная кайма губ отечна, покрыта кровянисты­ми корками. Поднижнечелюстные, подподбородоч-ные лимфатические узлы увеличены, болезненны, подвижны. На резко гиперемированной, отечной слизистой оболочке губ, щек, дна полости рта мно­жественные резко болезненные эрозии с ровными краями, покрытые фибринозным налетом.

Установите диагноз, составьте план лечения.

ДАЙТЕ ОТВЕТЫ

1. При многоформной экссудативной эритеме
поражается:

1) кожа;

2) слизистая оболочка полости рта и височ-но-нижнечелюстные суставы;

3) кожа и слизистая оболочка полости рта.

2. Элемент поражения на коже при много­
формной экссудативной эритеме:

1) пятно;

2) пустула;

3) «кокарда»;

4) папула.

3. Многоформная экссудативная эритема —
заболевание:

1)моноэтиологическое; 2) полиэтиологическое.

4. К предракам полости рта многоформную
экссудативную эритему:

Глава 5. Аллергические заболевания 149

1) относят;

2) не относят.

5. В соскобе с эрозии обнаруживают:

1) картину специфического воспаления;

2) картину неспецифического воспаления.

6. Картина крови при многоформной экссуда-
тивной эритеме:

1) лейкоцитоз, эозинофилия;

2) клинический анализ крови в пределах нормы;

3) анизоцитоз, пойкилоцитоз;
4)лейкопения.

7. Общее лечение:

1) дезинтоксикационное;

2) гипосенсибилизирующее;

3) противогрибковое;

4) противовирусное;

5) витаминотерапия.

8. Для общего лечения многоформной экссу-
дативной эритемы применяют:

1) тиосульфат натрия;

2) сульфат магния;

3) леворин;

4) бонафтон.

9. Препараты для местного лечения много­
формной экссудативной эритемы:

1) обезболивающие;

2) антисептики;

3) противогрибковые;

4) противовирусные;

5) эпителизирующие.

10. Рецидив многоформной экссудативной
эритемы провоцирует:

1) переохлаждение;

2) контакт с инфекционным больным;

3) инсоляция;

4) прием лекарственного препарата.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

2. 4-2. 1,2,5. 8-1.

1-3. 2-3. 3

5-2. 6-1. 7

9- 1,2,5.10-1,4.

5.5. ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ АФТОЗНЫЙ СТОМАТИТ

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит — заболевание инфекционно-аллерги-ческой природы, в развитии которого важную роль играет бактериальный фактор (тонзиллит, воспаление придаточных пазух носа, заболевания желудочно-кишечного тракта, парод онтит). Чаще болеют люди среднего и старшего возраста. С те­чением времени рецидивы учащаются.

Одиночные болезненные афты (эрозии округ­лой или овальной формы с некрозом в центре и венчиком по периферии; рис. 5-11—5-13) появля­ются на неизмененной слизистой оболочке губ, щек, переходной складке преддверия рта, языке. На слизистой оболочке твердого неба и десне аф­ты не образуются.

Механические травмы слизистой оболочки полости рта способствуют появлению афт.

Афты самостоятельно эпителизируются в те­чение 7—10 дней, не оставляя рубцов.

Рис. 5-11. Хронический рецидивирующий афтозный сто­матит. Афта на слизистой оболочке нижней губы

Рис. 5-12. Хронический рецидивирующий афтозный сто­матит. Афта на слизистой оболочке верхней губы

1505.5. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

Рис. 5-13. Хронический рецидивирующий афтозный сто­матит. Афта на боковой поверхности языка

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА

11орядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов
Опрос жалобы	Жжение слизистой оболочки полости рта и болезненность при приеме пищи и разговоре «Язвы» на слизистой оболочке полос­ти рта	Раздражение чувствительных нервных окончаний вследствие действия медиаторов воспаления Следствие гиперергической реакции с выде­лением биологически активных веществ (ги-стамин, ацетилхолин и др.), приводящей к нарушению целостности эпителия слизистой оболочки полости рта
Анамнез перенесенные и сопутствующие заболевания аллергологический статус хроническое течение, рецидивы	Хронические заболевания ЛОР-орга-нов, желудочно-кишечного тракта Возможны непереносимость некото­рых лекарственных, пищевых ве­ществ, хроническая экзема, бронхи­альная астма и др.	Хроническая инфекция способствует сенси­билизации к микробным и пищевым аллер­генам, снижает резистентность слизистой оболочки полости рта, что предрасполагает к появлению афт Возможно развитие хронического рециди­вирующего афтозного стоматита при сенси­билизации организма Может быть связано с обострением хрони­ческих заболеваний внутренних органов, особенно желудочно-кишечного тракта (хронический колит, энтероколит, хрониче­ский гипо- и анацидный гастрит и др.). Рецидивы обусловлены накоплением ауто-антигенов и развитием иммунопатологиче­ских реакций на фоне снижения защитных сил организма

Глава 5. Аллергические заболевания 151

Эффективность ранее проводимого лечения	Неэффективно	Отсутствие эффекта обусловлено непра­вильным выбором средств патогенетиче­ской терапии, длительным течением заболе­вания, сочетанием нескольких хронических заболеваний, снижением резистентности организма и т.д.
Осмотр внешний осмотр состояние лимфатических узлов осмотр полости рта зубные ряды и пародонт слизистая оболочка полости рта	Видимых изменений нет При афтах на стороне поражения под-нижнечелюстные лимфатические уз­лы увеличены, болезненны при паль­пации Полость рта санирована Разрушенные зубы — острые края ко­ронок, патологическая стертость эма­ли, наддесневые зубные отложения Единичные (1—3) афты на неизменен­ной слизистой оболочке губ, щек, пе­реходных складок преддверия рта, бо­ковых поверхностях языка	Следствие воздействия на лимфатические узлы инфекции и проявление барьерной ре­акции на воспаление Удовлетворительная гигиена полости рта. Своевременное обращение к стоматологу Травма слизистой оболочки, вторичное ин­фицирование осложняют течение заболева­ния Нарушение целостности эпителия вследст­вие выделения медиаторов воспаления. Слизистая оболочка полости рта является шоковым органом, где развивается аллерги­ческая реакция замедленного типа со сни­жением количества лизоцима в слюне, по­нижением уровня секреторного IgA и ослаблением функциональной активности антител к стрептококку и стафилококку
Дополнительные методы исследования общий клинический анализ крови гистаминовая проба (в период ремиссии) кожные пробы с бактериальными аллергенами в межре­цидивный период для выявления повы­шенной чувствитель­ности к бактериаль­ным аллергенам реакция лейкоцитоли-за для выявления аллергии к микробным антигенам рентгенологическое исследование зубоче-люстной системы для выявления очагов хро­нической инфекции	Лейкоцитоз, эозинофилия, сдвиг фор­мулы крови влево Положительная, величина папул более 5 мм Положительная кожная реакция на один или несколько аллергенов гемо­литического стрептококка и стафило­кокка, кишечной палочки, протея и энтерококка Проводится по общепринятой схеме. Повреждение нейтрофилов крови бо­лее 10% Очаги деструктивных изменений в пе-риапикальных тканях и пародонте	Защитная реакция на биологически актив­ные вещества Повышенное содержание гистамина в крови Сенсибилизация организма к бактериаль­ным аллергенам в очагах хронической ин­фекции (ЛОР-органы) и желудочно-кишеч­ного тракта Следствие воздействия бактериальных ал­лергенов и медиаторов аллергической реак­ции на нейтрофилы крови Сенсибилизация организма к микробному фактору
Консультации специалистов: терапевта, аллерголога	Возможны хронические заболевания внутренних органов, преимуществен­но желудочно-кишечного тракта (хро­нический колит, энтероколит и др.), нервной системы	Хронические заболевания приводят к нару­шению обмена веществ, дисбактериозу и развитию вторичной недостаточности кле­точного иммунитета, что обусловливает длительное течение афтозного стоматита

152 5.5. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА

Заболевание	Общие клинические признаки	Отличительные признаки
Синдром Бехчета	Афты на слизистой оболочке по-	Одномоментное появление афт (поверхностных
	лости рта	язв) на слизистой оболочке полости рта, глаз, по­ловых органов. Эпителизация пораженных уча­стков длительная (1—6 мес.)
Рубцующаяся форма	Болезненные афты на слизистой	Длительно существующие афты, переходящие в
афтозного стоматита	оболочке полости рта	глубокие язвы с уплотненными краями. Язвы
(афты Сеттона)		эпителизируются с образованием рубцов (через 1—4 мес.)
Хронический	Болезненные эрозии на слизистой	Всегда предшествуют острые респираторные за-
рецидивирующий герпес	оболочке полости рта	болевания, переохлаждение и другие неблаго­приятные факторы. Рецидивы хронического гер­песа начинаются с появления пузырьков, которые быстро вскрываются, образуя эрозии с фестончатыми краями. Размер элементов пора­жения 1—2 мм. Возможны сочетанные пораже­ния слизистой оболочки полости рта и кожи. Не­редко наблюдается перманентная форма или ежемесячные рецидивы
Травматическая эрозия	Эрозии и афты на слизистой обо-	Локализация эрозии соответствует травмирую-
	лочке полости рта	щему фактору. Эрозия располагается на равно­мерно гиперемированной слизистой оболочке полости рта. Устранение травмы приводит к бы­строй эпителизации эрозивной поверхности
Вторичный папулезный	Эрозии на слизистой оболочке	Безболезненные серовато-белые папулы на ин-
сифилис	полости рта	фильтрированном основании, преимущественно на миндалинах, небных дужках, мягком небе, в углах рта, на языке. Выраженный лимфаденит. На коже лица и тела папулезная сыпь. В соскобе с элементов поражения бледные трепонемы. РИФ, РИБТ и реакция Вассермана положительные

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА

Этапы лечения	Средства лечения	Способ применения	Цель использования	Механизм действия
Местное лечение
обезболивание	Пиромекаин, лидо-	Аппликации	Устранить боле-	Понижают проницае-
	каин, тримекаин 1% растворы		вые ощущения	мость капилляров, оказывают местноане-
	Аэрозоли Xylostesin, Lidocain-spray, Anaesthesie-spray	Распыление		стезирующее дейст­вие. Воздействуя на окончания чувстви­тельных нервов, пре­параты препятствуют генерации и проведе­нию импульса возбуж­дения

Глава 5. Аллергические заболевания 153

Антисептическая	Перекись водорода	Обработка участков	Устранить или ос-	Обладают антибакте-
обработка	1% раствор, пер-	поражения	лабить влияние	риальными и проти-
	манганат калия рас-		вторичной микро-	вовоспалительными
	твор 1:5000, хлора­мин 0,25% раствор, хлоргексидин 0,06% раствор, корсодил, стомафит		флоры	свойствами. Увеличи­вают содержание ли-зоцима в слюне, что способствует повыше­нию местного имму­нитета
Эпителизирующая	Метилурациловая	Аппликации	Ускорить эпители-	Активизируют про-
терапия	мазь 5%, каротолин,		зацию пораженной	цессы клеточной реге-
	масло шиповника,		слизистой оболоч-	нерации, оказывают
	масло облепихи, масляный раствор витамина А, мунди-зал-гель, метрогил Дента		ки полости рта	противовоспалитель­ное действие
Физиолечение	Лучи гелий-неоно-		Стимулируют ре-	Повышают обменные
	вого лазера, гипер-		генерацию пора-	и регенеративные про-
	барическая оксиге-нация		женных тканей	цессы в слизистой обо­лочке полости рта
Общее лечение
десенсибилизи-	Супрастин 0,025 г,	По 1 таблетке 3 раза	Антигистаминное	Устраняют или угнета-
рующая	димедрол 0,05 г, ке-	вдень	действие	ют действие гистами-
терапия	тотифен 0,001 г, за-дитен 0,001 г, фенка-рол 0,025 г			на, уменьшают прони­цаемость капилляров, отек, гиперемию, зуд,
	Пипольфен 0,025 г,	По 1 таблетке 2 раза		повышают толерант-
	тавегил 0,001 г	вдень		ность к гистамину и гнетами ноподобным веществам
	Гистаглобулин 2 мл	2 мл п/к 2 раза в не-	Стимуляция об-	Повышает способ-
		делю; на курс 10—	менных процес-	ность сыворотки кро-
		12 инъекций	сов, повышение резистентности организма	ви инактивировать свободный гистамин
	Лизоцим 100 мл рас-	В/м 100 мг; на курс	Бактериолитиче-	Стимулирует неспе-
	творяют в 2—3 мл	20 инъекций через	ское действие	цифическую реактив-
	изотонического рас­твора хлорида на­трия или 0,25% рас­твора новокаина	день		ность организма, оказывает противо­воспалительное дей­ствие
	Тиосульфат натрия	В/в 10 мл; 10-12	Устраняет инток-	Оказывает антиток-
	30% раствор	инъекций через день	сикацию	сическое, противо­воспалительное и де­сенсибилизирующее действие
	Метилурацил 0,5 г,	По 1 таблетке 3 раза	Стимуляция об-	Обладают анаболиче-
	пентоксил 0,2 г	в день после еды в	менных процес-	ской активностью,
		течение 1 мес.	сов, повышение резистентности организма	ускоряют клеточную регенерацию, стиму­лируют клеточный и гуморальный имму­нитет, эритро- и лей-копоэз, оказывают противовоспалитель­ное действие

154 5.5. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

	Имудон	По 2 таблетки 3 раза в день в тече­ние 20 дней
	Витамин С (аскор-	По 1 таблетке 3 раза	Улучшение об-	Участвуют в регулиро-
	биновая кислота)	в день в течение 1	менных процес-	вании окислительно-
	0,05 г	мес.	сов, повышение резистентности организма	восстановительных процессов, в углевод­ном обмене; действу-
	Аскорутин	По 1 таблетке 3 раза в день в течение мес		ют на свертываемость крови, регенерацию тканей; нормализуют проницаемость ка­пилляров, участвуют в синтезе коллагена и проколлагена
	Витаминные комп-	По 1 драже 3 раза	Улучшение об-	Улучшают обменные
	лексы (ундевит,	в день в течение	менных процес-	процессы, повышают
	пангексавит и др.)	1 мес.	сов, повышение резистентности организма	резистентность орга­низма
	Витамин В12 (циа-	В/м, на курс 20 инъ-	Улучшение об-	Обладает высокой
	нокобаламин)	екций через день	менных процес-	биологической актив-
	0,01-0,05% раствор	(при гипо- и ана-	сов, повышение	ностью, необходим
		цидном гастрите)	резистентности организма	для нормального кро­ветворения и созрева­ния эритроцитов; уча­ствует в синтезе аминокислот, благо­приятно влияет на функцию печени и нервной системы
	По показаниям мек-	По 1 таблетке 3 раза	Устранение дисба-	Обладают антибакте-
	саформ в таблетках,	в день в течение 7—	ктериоза толстой	риальными свойства-
	колибактерин в таб-	10 дней	кишки и полости	ми, угнетая патоген-
	летках		рта	ную флору кишечника,
	Мексаза	По 1 драже 3 раза в день в течение 7— 10 дней		уменьшают бродиль­ные и гнилостные про­цессы; повышают ак­тивность кишечных ферментов
	По показаниям эле-	По 1 таблетке 1—2	Успокаивающее	Уменьшают возбуди-
	ниум 0,05 г, рудотель 0,01 г, реланиум 0,01 г, феназепам 0,001 г	раза в день	действие	мость центральной нервной системы
Нераздражающая,			Уменьшает болез-	Правильное питание
антиаллергическая			ненность при	способствует повыше-
диета			приеме пищи	нию защитных сил ор­ганизма. Исключение продуктов с аллерги­ческими свойствами снижает сенсибилиза­цию организма
Специфическая	Лечебные дозы со-	Инъекции по схеме	Снижение чувст-	Ослабление действия
гипосенсибилизи-	ответствующих ба-		вительности к од-	антител-реагинов, об-
рующая терапия	ктериальных аллер-		ному или несколь-	разование блокирую-
	генов, стафилокок­ковый анатоксин		ким аллергенам	щих антител, которые приводят к стиханию аллергических реакций

Глава 5. Аллергические заболевания 155

	Продигиозан	1 раз в неделю, п/к	Стимуляция об-	Стимулирует факторы
	0,005% раствор	по 1 мл, на курс 4—	менных процес-	неспецифической и
		5 инъекций	сов, повышение резистентности организма	специфической рези­стентности организ­ма, активизирует им­мунитет и функцию коры надпочечников, способствует образо­ванию эндогенного интерферона
	Дибазол 0,02 г	По 1 таблетке 3 раза	Стимуляция	Оказывает сосудорас-
		в день в течение 10	функции нервной	ширяющее, спазмоли-
		дней	системы	тическое и гипотен­зивное действие
	Вирулекс	По 5 таблеток в те-	Продление ремис-	Антиинфекционное и
		чение 5 дней	сии, снижение тя­жести болезни	антиаллергическое действие

Профилактика: санация полости рта, устране­ние очагов хронической инфекции (хронические периодонтит, пародонтит, тонзиллит и др.).

Дата добавления: 2015-07-14