Пятнистая лихорадка Скалистых гор

Определение. Пятнистая лихорадка Скалистых гор (горная лихорадка) — инфекционное заболевание из группы природно-очаговых зоонозов, передаваемых человеку при укусах иксодовых клещей, характеризуется интоксикацией и обильной макулопапулезной сыпью.

Этиология. Возбудителем заболевания является Rickettsia rickettsii, являющаяся внутриклеточным паразитом с возможной локализацией как в цитоплазме, так и в ядре пораженных клеток. В лабораторных условиях культивируют на куриных эмбрионах, в организме кроликов, морских свинок. При окраске по Романовскому—Гимзе возбудитель имеет пурпурный цвет, а по методу Здродовского — красный. Быстро инактивируется под действием дезинфицирующих средств и высоких температур (при температуре 50 °С погибает в течение нескольких минут).

Эпидемиология. Переносчиком заболевания является более 15 видов иксодовых клещей, среди которых доминирующими векторами являются Dermacentor andersoni, Amblyomma americanum. У клещей развивается генерализованная инфекция с размножением возбудителя во всех органах и гемолимфе. Поэтому для клещей характерна трансфазная и трансовариальная передача риккетсий. Из прокормителей большое значение в распространении заболевания имеют домашние собаки. Пик заболеваемости приходится на май, что полностью совпадает с активацией клещей и длительностью инкубационного периода. Ареал распространения риккетсиоза охватывает практически всю Северную Америку. С 1968 г. пятнистая лихорадка Скалистых гор в США является самым распространенным риккетсиозом (около 90 % всех случаев риккетсиозных инфекций).

Патогенез. После укуса клеща риккетсии проникают в регионарные лимфатические узлы, а затем в кровоток. В кровеносном русле возбудитель фиксируется на эндотелии, а затем проникает в эндотелиоциты кровеносных сосудов. В результате деструкции эндотелия увеличивается синтез медиаторов воспаления, активируются факторы коагуляции-антикоагуляции крови, появляются антитела к клеткам эндотелия. В местах повреждения эндотелия образуются пристеночные тромбы с инфильтрацией иммунокомпетентных клеток вокруг них, которые микроскопически выглядят как гранулемы. Поражение сосудов в дальнейшем затрагивает все слои клеточной стенки (панваскулит). Наиболее выраженные изменения наблюдаются в сосудах головного мозга, надпочечников, сердца, легких, кожи.

Клиника. Инкубационный период от 2 до 12 сут. Заболевание начинается остро, с озноба (температура тела достигает 39–41 °С), сильной головной боли, боли в мышцах, суставах. Первичного аффекта, в отличие от других риккетсиозов, практически никогда не бывает. При тяжелом течении развивается тромбогеморрагический синдром, характеризующийся геморрагической сыпью, кровотечениями, кровоподтеками. На 2–4-е сутки заболевания (иногда на 5–6-е) появляется обильная пятнисто-папулезная экзантема. Вначале сыпь локализуется на конечностях, затем распространяется на все участки тела. В связи с развитием тромбогеморрагического синдрома сыпь может приобретать геморрагический характер. На месте крупных кровоизлияний может развиться некротизация кожного покрова и слизистых оболочек (в случае возникновения энантемы). Экзантема начинает исчезать через 4–6 сут с момента появления. На месте геморрагических элементов длительно сохраняется пигментация.

Американские ученые классифицируют течение болезни на несколько форм. Амбулаторная форма характеризуется заболеванием с неясной сыпью или без нее, с субфебрилитетом до 2 нед.; абортивная форма имеет внезапный подъем температуры тела до высоких цифр, быстро проходящую экзантему и лихорадку длительностью 7 сут; типичная форма отличается классической клинической картиной и длительностью повышения температуры тела сроком до 3 нед.; молниеносная форма, характеризующаяся тяжелым токсикозом, длительностью болезни 3–4 сут и летальным исходом.

Диагностика. Для подтверждения заболевания используются серологические реакции. Широкое распространение получила РСК со специфическим антигеном из Rickettsia rickettsii. Наиболее точная диагностика осуществляется при выделении возбудителя из биоптатов кожи, а также при постановке биологической пробы с заражением морских свинок. Возможна ПЦР-диагностика.

Лечение. Из этиотропных препаратов используют тетрациклин внутрь по 0,5 г каждые 6 ч в течение 7 сут. При тяжелых формах с выраженным тромбогеморрагическим синдромом предпочтительно парентеральное назначение антибактериальных препаратов и необходимо введение гепарина (по 40 000–60 000 ЕД в сутки) под контролем времени свертываемости крови.

Профилактика. Основное значение в профилактике отводится борьбе с клещами, индивидуальному применению акарицидов, а также раннему назначению тетрациклиновых антибиотиков при появлении лихорадки или ухудшении состояния пациентов, подвергшихся нападению клещей. Специфическая профилактика не проводится.

Листериоз

Определение. Листериоз — инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое листериями, характеризуется разнообразием источников инфекции, путей и факторов передачи возбудителя, полиморфизмом клинических проявлений, высокой летальностью у новорожденных и лиц с иммунодефицитами.

Этиология. Возбудители листериоза — Listeria monocytogenes и L. ivanovii — два из шести известных в настоящее время видов бактерий рода Listeria. Девятое издание «Определителя бактерий Берджи» относит род Listeria к 19-й группе микроорганизмов — «грамположительные неспорообразующие палочки правильной формы».

Внутри рода выделяют две генетически различных группы. К одной из них относят непатогенный для человека и животных вид L. grayi (в настоящее время признана ее идентичность с L. murrayi). К другой относят три b-гемолитических вида (L. monocytogenes, L. ivanovii и L. seeligeri) и два негемолитических (L. innocua и L. welshimeri). L. monocytogenes патогенна для человека и животных; L. ivanovii патогенна для животных, редко — для человека.

Представители этого рода — короткие палочки правильной формы, размером 0,4–0,5´0,5–2,0 мкм с закругленными концами, иногда имеющие почти кокковидную форму; располагаются в мазке одиночно или короткими цепочками, реже — длинными нитями. Грамположительные, спор и капсул не образуют, некислотоустойчивые. Клетки, выращенные при температуре 20–25 °С, но не при 35–37 °С, подвижны за счет пери трихиальных жгутиков. Факультативные анаэробы. Хемоорганотрофны, имеют метаболизм бродильного типа: сбраживают глюкозу с образованием в основном L(+)-лактата. Каталазаположительные, оксидазаотрицательные. Образуют цитохромы. Могут превращаться в L-формы и паразитировать внутриклеточно, что в ряде случаев обусловливает недостаточную эффективность антибактериальной терапии и объясняет склонность к затяжному и хроническому течению, возможность латентной инфекции и бактерионосительства.

Листерии высокоустойчивы во внешней среде, растут в широком интервале температур (от 3 до 42 °С) и рН среды (от 5,5 до 9,5), хорошо переносят охлаждение и способны размножаться при температуре 4–6 °С в почве, воде, на растениях, в органах трупов. В различных пищевых продуктах (молоко, мясо и др.) размножаются при температуре бытового холодильника. При температуре 70 °С погибают через 20–30 мин, при 100 °С — через 3–5 мин; инактивируются растворами формалина (0,5–1%), фенола (5%), хлорной извести (100 мг активного хлора в 1 л).

К факторам вирулентности L. monocytogenes относят листериолизин О (лизис мембран первичной и вторичной вакуоли), фосфатидил-инозин (PICA; участвует в лизисе мембраны вторичной вакуоли), фосфатидил-холин (PICB; участвует в лизисе мембраны вторичной вакуоли), интерналин А (участвует в инвазии эпителиальных клеток), интерналин В (участвует в инвазии гепатоцитов), белок ActA (индуцирует полимеризацию актина), металлопротеиназу (активация фосфатидил-холина), регуляторный белок PrfA (регулирует транскрипцию генов вирулентности).

Листерии чувствительны к пенициллинам, тетрациклинам, аминогликозидам, устойчивы к цефалоспоринам. Фторхинолоны нового поколения обладают антибактериальной активностью против L. monocytogenes.

Эпидемиология. До недавнего времени листериоз рассматривали как типичный зооноз; источником инфекции считались различные животные и птицы (более 90 видов), в т. ч. мыши и крысы, кролики, свиньи, коровы, овцы, собаки, кошки, куры и др. Сейчас листериоз относят к сапрозоонозам, при которых основным источником и резервуаром возбудителя являются субстраты внешней среды, прежде всего почва. Листерии выделяют также из растений, силоса, пыли, водоемов и сточных вод. Животные заражаются преимущественно через воду и контаминированный листериями корм.

Механизмы инфицирования человека листериями разнообразны. Чаще всего заражение происходит алиментарным путем при употреблении различных пищевых продуктов животного и растительного происхождения. Технология приготовления некоторых продуктов такова, что велика опасность контаминирования их листериями и дальнейшего размножения микробов до высоких концентраций (в т. ч. при хранении в холодильнике). Неоднократно описывались вспышки листериоза, связанные с употреблением мягких сыров, мясных полуфабрикатов, колбасных изделий в вакуумной упаковке, салатов и т. д. Заражение возможно при употреблении некипяченого молока, мороженого, тортов, куриных и рыбных изделий. В настоящее время листериоз рассматривается как инфекция с преимущественно алиментарным путем передачи.

Известен также контактный механизм заражения (от инфицированных животных и грызунов), аэрогенный (в помещениях при обработке шкур, шерсти, а также в больницах), трансмиссивный (при укусах насекомыми, в частности клещами), половой. Особое значение имеет передача листериоза от беременной женщины плоду (трансплацентарно). Листерии могут быть причиной внутрибольничной инфекции, в частности в роддомах.

В человеческой популяции частота носительства листерий составляет 2–20 %, из кала здоровых лиц листерии выделяются в среднем у 5–6 % обследованных.

Клиника. Клинические проявления листериоза многообразны в зависимости от пути проникновения микроба в организм человека, реакции иммунной системы и целого ряда других кофакторов (возраст, пол, сопутствующие заболевания и т. д.).

Основные формы листериоза: железистая, нервная и септическая. Отдельно выделяют листериоз беременных и новорожденных. В зависимости от продолжительности заболевания различают острый, подострый и хронический листериоз.

Железистая форма протекает в двух вариантах: ангинозно-железистом и глазожелезистом. Первый из них характеризуется повышением температуры тела, интоксикацией, ангиной (язвенно-некротической или пленчатой), увеличением и болезненностью подчелюстных, реже шейных и подмышечных лимфатических узлов. Возможно также увеличение печени и селезенки. В гемограмме отмечается моноцитоз. Заболевание напоминает инфекционный мононуклеоз.

В некоторых классификациях отдельно выделяется ангинозно-септическая форма листериоза, при которой сочетается тонзиллит, гепатоспленомегалия, длительная гектическая лихорадка, выраженная интоксикация, генерализованная лимфаденопатия, сыпь на коже.

Для глазожелезистого варианта типичен односторонний гнойный конъюнктивит, возникает выраженный отек век, сужение глазной щели. На переходной складке конъюнктивы выявляются узелковые высыпания. Снижается острота зрения, увеличиваются и становятся болезненными околоушные и подчелюстные лимфатические узлы с соответствующей стороны.

Септическая форма характеризуется повторяющимися ознобами, лихорадкой с большими размахами температуры тела, интоксикацией (головная боль, слабость, снижение аппетита, ломота в мышцах и т. д.), увеличением печени и селезенки. Возможно появление крупнопятнистой сыпи на коже, преимущественно вокруг крупных суставов; на лице сыпь может быть в виде бабочки. Часто возникает гепатит с желтухой, может быть полисерозит, пневмония. В гемограмме выявляется анемия, тромбоцитопения; нарушается свертываемость крови, следствием чего могут быть массивные кровотечения. При эпидемических вспышках листериозного сепсиса в качестве одного из симптомов описан острый гастроэнтерит. При посеве крови выделяется культура патогенных листерий.

Септическая форма листериоза встречается у новорожденных, лиц с выраженными иммунодефицитами, пациентов с циррозом печени, хроническим алкоголизмом; летальность при ней достигает 60 %.

Нервная форма встречается чаще всего у детей до 3 лет и у взрослых старше 45–50 лет, проявляется обычно в виде менингита или менингоэнцефалита. Частота листериозного менингита около 1 % всех бактериальных менингитов, но у некоторых категорий пациентов, в частности больных с онкологическими заболеваниями, это наиболее частая форма менингита.

Диагностика. Листерии могут быть выделены из различных биологических субстратов: кровь больных, СМЖ, мазки с поверхности миндалин, пунктаты лимфатических узлов, мазки из влагалища и цервикального канала, фекалии, гнойное отделяемое из глаз и т. д.

При подозрении на листериозный сепсис проводят посев крови, при менингите и менингоэнцефалите — СМЖ, при заболевании новорожденных — мекония. Исследуют околоплодную жидкость, плаценту, отделяемое родовых путей женщины, родившей мертвого или с признаками листериоза ребенка.

Для выделения клинически значимых видов Listeria spp. из стерильных биологических жидкостей (СМЖ, кровь, амниотическая жидкость) и биоптатов тканей не требуется специальных сред или условий культивирования. При первичном посеве Listeria spp. хорошо растут на кровяном агаре (независимо от основы кровяного агара и используемой крови), шоколадном агаре, рекомендованном для бактериологического анализа СМЖ, в бульоне на основе сердечно-мозгового настоя, тиогликолевом бульоне, в коммерческих флаконах для гемокультур, триптозном бульоне с глюкозой. Засеянные жидкие питательные среды инкубируют при температуре 35 °С в течение 5–7 дней; высевы на кровяной агар необходимы в случае видимого роста. При бактериологическом анализе крови проводят слепые высевы на кровяной агар. На кровяном агаре колонии клинически значимых видов Listeria spp. вырастают в течение 1–2 дней инкубации при температуре 35 °С.

Может быть проведено холодовое обогащение при температуре 4 °С в триптозном бульоне с глюкозой или таком же бульоне с тиоцианатом калия (конечная концентрация 3,75 %), но, поскольку холодовое обогащение продолжается от 2 до 6 мес., не всегда результаты такого исследования могут иметь клиническое значение.

Бактериологическая лаборатория многопрофильной больницы должна ожидать, что культуры клинически значимых видов Listeria spp. составят менее 2–4 % всех выделенных культур возбудителей.

В качестве ускоренных методов обнаружения в клиническом материале Listeria spp. могут быть рекомендованы различные иммунохимические методы (РИФ, ИФА) со специфическими моноклональными антителами и методы обнаружения специфических последовательностей нуклеиновых кислот (ДНК-гибридизация, ПЦР).

Лечение. При листериозе необходимо как можно более раннее назначение антибактериальной терапии. При локализованной (железистой) форме используется один из следующих препаратов: пенициллин, ампициллин (амоксициллин), ко-тримоксазол, эритромицин, тетрациклин (доксициклин), левомицетин в среднетерапевтических дозах. При генерализованных формах (нервная, септическая), листериозе новорожденных рекомендуется сочетание ампициллина (взрослым — 8–12 г/сут, детям — 200 мг/кг/сут) или амоксициллина с гентамицином (5 мг/кг/сут) в течение всего лихорадочного периода плюс 3–5 дней сверх того, а в тяжелых случаях — до 2–3 нед. с момента нормализации температуры тела.

В случае неэффективности антибиотикотерапии необходима смена антибиотика с учетом чувствительности штамма листерий, выделенного от больного.

При необходимости проводится инфузионная, дезинтоксикационная, а также десенсибилизирующая и симптоматическая терапия, лечение сопутствующих заболеваний.

Дата добавления: 2015-12-07