Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Определение. ГЛПС (nephrosonephritis haemorragica, болезнь Чурилова и др.) — острое инфекционное заболевание из группы зоонозных природно-очаговых арбовирусных инфекций, характеризуется интоксикационным и геморрагическим синдромами, сопровождающимися поражением почек.

Этиология. Возбудителями являются вирус Гантаан и родственные сферические вирусы, РНК-содержащие вирусы, имеющие в диаметре 85–110 нм. Морфологические, физико-химические и серологические исследования показали, что эти вирусы составляют отдельный род семейства Bunyaviridae.

Эпидемиология. Заболевание встречается в Азии, по меньшей мере, в течение последних 1000 лет, о чем свидетельствует предположительное описание ГЛПС в китайской медицинской книге, отнесенной приблизительно к 960 г.

Эпидемиологически ГЛПС можно рассматривать как природно-очаговый вирусный зооноз. Заболевания людей этой инфекцией связаны прямо или косвенно с мышевидными грызунами. Большие количества вируса выделяются со слюной, мочой и фекалиями инфицированных мышей. От мышевидных грызунов заражение человека происходит при соприкосновении с живыми и мертвыми грызунами либо осуществляется через предметы, зараженные выделениями грызунов. Вирус попадает в организм человека через кожу и слизистые оболочки. Проникновению инфекции способствуют раны, царапины, ссадины и трещины кожи. Аэрогенный (воздушно-пылевой) путь заражения осуществляется при попадании вируса в дыхательные пути вместе с частичками пыли. Заражение людей наступает при выполнении таких пыльных работ, как перелопачивание зерна, сои, перекладка и перевозка сена, соломы, переборка и засыпка картофеля, разборка старых ветхих строений и др. Алиментарный путь заражения реализуется через пищевые продукты (хлеб, булки, сухари, печенье, масло, овощи), изъеденные и инфицированные грызунами. Обсуждается трансмиссионный путь передачи, который осуществляется тогда, когда гамазовый клещ — эктопаразит грызуна либо гнездный клещ, зараженные вирусом от грызуна, нападают на человека и передают ему возбудителя при укусе. Понятно, что нападение этих членистоногих более вероятно летом, чем поздней осенью или зимой. Между тем максимум заболеваний ГЛПС приходится на осень и начало зимы, это указывает, что трансмиссивный путь не является единственным или основным.

На территории стран СНГ в последние годы кривая заболеваемости имеет два сезонных подъема: весенне-летний и осенне-зимний. На весенне-летний приходится примерно 10–15 % годовой заболеваемости. Осенне-зимний подъем (октябрь, ноябрь, декабрь) охватывает до 70 % всех заболеваний, что связано с миграцией грызунов в жилища и надворные постройки. Спад заболеваемости обычно наступает во второй половине января.

Среди заболевших преобладают мужчины (65–70 %). Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий. Повторные заболевания неопасны. Данных о прямой передаче вируса от человека человеку в условиях больницы не имеется.

Патогенез. О патогенезе ГЛПС у человека известно пока немного.

1. В фазе инкубации происходит внутриклеточное размножение и накопление возбудителя в клетках сосудистого эпителия.

2. Начало болезни и первая половина лихорадочного периода совпадают с фазой гематогенной диссеминации. В результате повреждающего действия вируса на стенку мелких сосудов повышается проницаемость и снижается резистентность сосудистой стенки. Это приводит к выходу плазмы в ткани, их плазматическому пропитыванию и полнокровию, стазам и кровоизлияниям. В этой же фазе начинаются аллергические и аутоиммунные процессы, которым принадлежит существенная роль в патогенезе ГЛПС.

3. Фаза висцеральных поражений и обменных нарушений соответствует второй половине лихорадочного периода и периоду ранней апирексии. Она продолжается примерно с 4-го по 12-й день болезни.

В результате повреждающего действия вируса на сосудодвигательные центры, миокард, анатомических изменений со стороны гипофиза и надпочечников (отек, дистрофия, некрозы, кровоизлияния), сгущения крови развивается гипотония, а в некоторых случаях — острая сердечно-сосудистая недостаточность. Нарастают явления геморрагического диатеза с появлением подкожных и внутриорганных кровоизлияний, наружных и внутренних кровотечений. Происходят нарушения свертывающей системы крови.

В результате расстройств кровообращения в почках наступают глубокие морфологические изменения и грубые нарушения их функции. Возникают кровоизлияния, дегенерация и слущивание эпителия канальцев, массивная протеинурия, гематурия и цилиндрурия. Слущивание эпителия, пропотевание белка и фибрина ведут к обтурации канальцев и собирательных трубок, иногда — к закупорке мочеточников фибринными сгустками. Нарушается фильтрационная функция почек, нарастают явления острой почечной недостаточности — олигурия, анурия с прогрессированием обменных нарушений — азотемией, гипонатриемией, гиперкалиемией, гипокальциемией, гипохлоремией, снижением щелочного резерва крови.

4. Примерно с 13-го дня болезни начинается фаза анатомической репарации и восстановления нарушенных функций. Возобновление фильтрации первичной мочи при пониженной реабсорбции, связанной с повреждением канальцевого эпителия, приводит к полиурии и изогипостенурии. Происходит медленное морфологическое и функциональное восстановление поврежденных органов и систем. Однако и в эту фазу возможны серьезные осложнения, связанные с нарушением водно-электролитного обмена и анатомическими изменениями в почках: острая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная обезвоживанием на фоне массивной полиурии, гипокалиемия, разрыв почки и др.

Клиника. Инкубационный период обычно длится 2–3 нед., но может варьировать от 4 до 42 дней. Клинически больных ГЛПС можно разделить на следующие группы:

— очень тяжелые, тяжелые, среднетяжелые, легкие;

— с преобладанием геморрагического синдрома; с преобладанием почечного синдрома; с преобладанием нейропсихического синдрома; с преобладанием желудочно-кишечных расстройств; комбинированные;

— типичные, атипичные, стертые;

— осложненные, неосложненные и микст-формы.

В типичных случаях заболевание обычно имеет 5-фазное течение: а) фебрильная фаза; б) гипотензивная фаза; в) фаза олигурии; г) диуретическая фаза; д) фаза реконвалесценции.

В большинстве случаев (около 80 %) болезнь начинается остро. Примерно у 20 % больных развитию главных симптомов болезни предшествует своеобразный начальный период (продром) продолжительностью от 1 до 7 дней, в течение которого у больных отмечается слабость, недомогание, иногда легкая головная боль, явления катара дыхательных путей, ангины, снижение аппетита, субфебрильная либо нормальная температура тела, в редких случаях — понос.

Вслед за продромом либо среди полного здоровья у больного возникает озноб или познабливание, чередующиеся с чувством жара, головная боль, слабость, ломота в мышцах и суставах, повышение температуры тела до 37,5–38,5 °С, реже — до более высоких цифр. В последующие 2 дня температура тела достигает своего максимума — 39–40 °С и более — и держится несколько дней на высоком уровне, а затем снижается до нормы коротким лизисом либо замедленным кризисом. Основная часть больных (80 %) лихорадит 4–9 дней, а в среднем продолжительность лихорадочного периода составляет 5–6 дней. Спустя несколько дней после падения температуры тела до нормы иногда возникает короткая волна субфебрилитета, тогда температурная кривая может иметь «двугорбый» характер.

Уже с первых дней болезни больные теряют аппетит, отмечается жажда, бессонница, а также вялость и заторможенность. Может появляться боль в животе и пояснице, тошнота, рвота, но чаще эти симптомы присоединяются с 3–4-го дня болезни.

Головная боль преимущественно сосредоточена в передней части головы: лоб, виски, надбровные дуги, орбиты. Головная боль может сочетаться с болью при повороте глазных яблок и светобоязнью. Иногда (15 % случаев) уже на 2–3-й день болезни возникают своеобразные расстройства зрения: больные плохо видят на сравнительно близком расстоянии, предметы, лица людей расплываются, зрению мешает «сетка» или «туман» перед глазами. Обычно эти зрительные расстройства непродолжительны.

При внешнем осмотре отмечается одутловатость лица, отек век. Лицо гиперемировано, краснота спускается на область шеи, иногда — на верхнюю часть груди. Наблюдается инъекция сосудов склер и конъюнктив (рис. 3.11). По внешнему виду больной напоминает человека, только что вышедшего из бани.

Рис. 3.11. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Отчетливы двусторонние субконъюнктивальные кровоизлияния, выраженная отечность конъюнктив обоих глаз, инъекция сосудов склер. Заметны также скопления гноя во внутренних углах глаз

Со 2-го дня болезни на слизистой оболочке нёба проявляется сосудистая или геморрагическая энантема в виде точечных кровоизлияний. Определяется положительный симптом щипка. С 3–4-го дня болезни на коже боковых поверхностей груди, в подмышечных впадинах, на коже шеи, в области ключицы, лопаток, а у женщин и на грудных железах можно отметить наличие точечной геморрагической сыпи. Отдельные элементы сыпи имеют темно-фиолетовый или темно-коричневый цвет и расположены беспорядочно либо в виде отдельных скоплений. Примерно у 15–20 % больных сыпь бывает линейной — в виде полос, напоминающих удар розги или удар хлыста.

Возможны также более крупные кровоизлияния в кожу, кровоизлияния в склеру глаз, точечные кровоизлияния в конъюнктиву, обширные кровоизлияния в местах инъекций и механического давления. У некоторых больных появляются носовые, маточные, кишечные, желудочные либо легочные кровотечения. Опасны случаи смерти от обильных носовых и кишечных кровотечений.

Границы сердца чаще в пределах нормы, тоны приглушены. Пульс отстает от температуры тела либо соответствует ей, АД обычно имеет тенденцию к снижению. Отмечается гиперемия зева, реже — явления ангины. Со стороны легких возможны явления бронхита, в редких случаях — бронхопневмония. Может быть увеличена печень, значительно реже — селезенка. С первых дней возможен понос, причем в испражнениях может быть слизь и кровь.

Количество отделяемой мочи уменьшается, а в конце лихорадочного периода часто возникает резкая олигурия. Иногда с мочой выходят сгустки фибрина. Изредка наблюдается макрогематурия. Анализ мочи: протопиурия, гематурия, цилиндрурия. В крови нарастает азотемия, изменяется электролитный баланс. При легком поколачивании кончиками пальцев по области почек определяется резкая болезненность. Исследование симптома Пастернацкого в классическом виде опасно из-за возможности разрыва почки.

В редких случаях отмечаются явления менингизма.

Период ранней апирексии. При тяжелом течении болезни падение температуры тела до нормы обычно не сопровождается улучшением состояния больного. Продолжает беспокоить тошнота, рвота, которая может стать неукротимой. Нередко присоединяется мучительная икота. У больных нет аппетита, нередко любая попытка приема пищи или воды может вызывать рвоту. Нарушение водно-электролитного и азотистого обмена прогрессируют. Возможна дегидратация, иногда — гипергидратация, нарастание азотемии и дизэлекромии, тяжелые кровотечения. Олигурия может сменяться анурией. Иногда появляется гипертензия.

На фоне выраженной почечной недостаточности у ряда больных возникают такие грозные осложнения, как азотемическая уремия, эклампсия, отек легких, пневмония, разрыв почки или надрыв ее коркового вещества. У других пациентов в период ранней апирексии состояние не ухудшается, а иногда даже несколько улучшается.

Период ранней реконвалесценции. Если не присоединяются тяжелые осложнения, то спустя несколько дней наступает значительное улучшение состояния больного: прекращается икота, тошнота, рвота, появляется аппетит, увеличивается диурез. Вслед за нарастанием диуреза развивается полиурия: больные выделяют большое количество мочи (иногда до 10 л в сутки) низкого удельного веса. Они много и охотно пьют. В этот период нередко отмечается абсолютная брадикардия, а у части больных — умеренная гипертензия.

Период поздней реконвалесценции. Примерно с 20-го дня болезни полиурия начинает уменьшаться, а общее состояние еще больше улучшается. Больные тяготятся постельным режимом, хотят ходить. Однако у них длительное время может сохраняться лабильность пульса и неустойчивость АД, астенизация, склонность к полиурии.

К числу специфических осложнений следует отнести острую сердечно-сосудистую недостаточность и уремию, разрыв почки или надрыв ее коркового вещества, отек легких, кровотечения.

ИЗ неспецифических осложнений следует отметить психозы и паротиты, абсцессы, флегмоны, пневмонии, перитониты.

Диагностика. Специфическая серологическая диагностика ГЛПС проводится с помощью МФА и РН, определяющими нарастание титров специфических антител к вирусу в сыворотках крови больных, которые собираются дважды в течение болезни с интервалом 1 нед. Антитела появляются на первой неделе от начала заболевания, достигают максимума к концу второй и персистируют в течение 34 лет. Специфические антитела к вирусу можно определить даже при стертой и субклинической формах заболевания.

В последнее время разработаны и такие тесты, как ИФА, РИА, иммуносвязанная пассивная гемагглютинация.

Лечение. Основу лечения составляет постельный режим, прием седативных средств и анальгетиков, а также поддержание баланса жидкости. Необходимо избегать чрезмерной гидратации. Гипотензия компенсируется назначением средств, возмещающих объем (в частности, альбумина). Из этиотропных препаратов используют рибавирин. При тяжелых формах используют глюкокортикостероиды (преднизолон по 0,5–1 мг/кг массы тела). При развитии тромбогеморрагического синдрома применяют гепарин в дозе 20 000–60 000 ЕД/сут внутривенно под контролем показателей свертывающей системы крови.

В фазе олигурии прием жидкости следует ограничить объемом, необходимым для компенсации ее потери. При гипергликемии назначают калийсвязывающие препараты.

В тяжелых случаях проводят гемодиализ. При диуретической фазе внимание снова должно быть обращено на адекватное возмещение жидкости и электролитов.

Профилактика. Неспецифическая профилактика: уничтожение грызунов в природных очагах заболевания; защита складов, технических и жилых помещений от проникновения грызунов.

Специфическая профилактика — не разработана.

Дата добавления: 2015-12-07