Читайте также:
|
В практике врача поражение дыхательных путей обусловливает три синдрома: катаральный, тонзиллярный и синдром острой пневмонии.
Катаральный синдром появляется при вирусных и бактериальных инфекциях. В первом случае больному чаще всего ставится диагноз ОРВИ, во втором — ОРИ. Антибактериальные препараты противовирусным свойством не обладают, поэтому при неосложненных формах гриппа, других ОРВИ, заведомо неэффективны. Неоправданными являются и попытки их профилактического назначения на случай потенциальной возможности присоединения осложнений. Такая тактика не только не достигает цели, но часто приводит к противоположным результатам, поскольку затрудняет последующее лечение больных при возникновении прямых показаний к антибиотикотерапии (происходит селекция резистентных штаммов возбудителей). Прямым показанием к назначению антибактериальных средств являются признаки бактериальных осложнений гриппа, других ОРВИ. Часто расшифровать этиологию таких осложнений не представляется возможным, поэтому при выборе оптимальных антибактериальных средств приходится руководствоваться ориентировочными данными о преимущественной роли в развитии осложнений стафилококков, реже иной флоры. При этом если такие осложнения присоединились в домашних условиях, то препаратом выбора является оксациллин, если в стационаре, то лучше использовать комбинированные b-лактамные антибиотики.
Иногда возникает необходимость сочетанного применения антибиотиков. Назначать два и более антибактериальных препарата целесообразно в следующих случаях: наличие тяжелой или генерализованной инфекции, агранулоцитоза, иммунодефицита с неустановленным возбудителем заболевания. При комбинированной антибактериальной терапии необходимо учитывать сочетаемость антибиотиков, которая основывается на следующих моментах. Не следует комбинировать бактерицидное и бактериостатическое антибактериальное средство, т. к. имеется вероятность ослабления действия первого препарата. При комбинации антибиотиков необходимо учитывать механизм их воздействия на бактерии. Нежелательно применять препараты, имеющие одинаковый механизм действия, т. к. конкуренция за рецептор будет ослаблять активность каждого.
Самостоятельным направлением антибактериальной терапии может являться санация сопутствующих хронических воспалительных заболеваний носоглотки и дыхательных путей, где с успехом могут быть использованы пероральные цефалоспорины (табл. 1.19).
Таблица 1.19. Классификация пероральных цефалоспоринов
| Группа | Препарат | Активность |
| I поколение | Цефалексин Цефрадин Цефадроксил | Высоко активны в отношении стафилококков. Слабо действуют на гемофильную палочку и моракселлу. Разрушаются большинством b-лактамаз |
| II поколение | Цефаклор Цефуроксим аксетил | Активны в отношении стафилококков и стрептококков. Высокая активность в отношении гемофильной палочки (в т. ч. ампициллинорезистентных штаммов) и моракселл |
| III поколение | Цефиксим Цефетамет пивоксил Цефподоксим проксетил | Характеризуются широким спектром действия в отношении грамотрицательных бактерий, активны в отношении стрептококков, менее активны в отношении стафилококков, высокоустойчивы к действию b-лактамаз |
С точки зрения фармакокинетики пероральные цефалоспорины I и II поколений хорошо всасываются; степень их связывания с белками низкая, благодаря чему концентрация препаратов в плазме крови достигает высоких цифр. Из этих групп цефалексин хуже других проникает в бронхи и мокроту. Цефуроксим аксетил хуже всасывается по сравнению с другими препаратами, но всасывание его улучшается после еды. Все препараты I и II поколений не биотрансформируются и выводятся почками в неизмененном виде, поэтому в паренхиме почек и моче создается их высокая концентрация. Цефалоспорины III поколения всасываются хуже (до 50 %). В отличие от цефалоспоринов I и II поколений могут выводиться не только почками, но и с желчью. При этом период их полувыведения более длительный.
Тонзиллит
Определение. Несмотря на то что термин «ангина» (от лат. ango — сжимать, душить) не является точным (острое воспаление миндалин крайне редко сопровождается удушьем), он широко распространен среди медицинских работников, населения, может употребляться на равных правах с более правильным термином — «острый тонзиллит».
Этиология. Тонзиллит может быть как бактериальной, так и вирусной этиологии. Чаще всего из бактериальных агентов острого тонзиллита обнаруживается b-гемолитический стрептококк. Реже причиной тонзиллитов являются стрептококки группы С и G, стафилококки, А. haemolyticum, N. gonorrhea, C. diphtheriae, S. pallidum, анаэробы. Отдельное место занимает ангина Симановского—Плаута—Венсана, вызываемая спирохетой полости рта в сочетании с веретенообразной бактерией. Из вирусов чаще всего ангину вызывают аденовирусы (1–9-й типы), энтеровирусы Коксаки, вирус Эпштейна—Барр.
Эпидемиология. Источником инфекции являются больные ангиной люди и носители микробов. Механизм передачи — аэрозольный, реализующийся, как правило, воздушно-капельным путем. Меньшее значение имеют контактно-бытовой и алиментарный пути передачи (через предметы обихода, пищу).
Патогенез. В клеточную стенку b-гемолитического стрептококка входит липотейхоевая кислота, с помощью которой возбудитель может фиксироваться на лимфоидных образованиях ротоглотки. Благодаря наличию таких факторов вирулентности, как фимбриальный белок (или белок М), капсула, С5a-пептидаза, происходит защита микроорганизма от системы иммунитета и его размножение. При этом стрептококки выделяют такие ферменты агрессии и инвазии, как стрептокиназа (способна активировать плазминоген, в результате чего образуется плазмин), гиалуронидаза (разрушает соединительную ткань лимфоидных фолликулов и способствует дальнейшей инвазии микроорганизмов). При распространении стрептококков и их компонентов по лимфатическим капиллярам в лимфатические узлы возникает регионарный лимфаденит. В случае выраженной несостоятельности системы иммунитета возбудитель может проникать в паратонзиллярную клетчатку с развитием паратонзиллита, паратонзиллярного абсцесса. Нередко возникает поражение сердца (благодаря действию стрептолизина О) и почек (в связи с оседанием циркулирующих иммунных комплексов антиген–антитело на базальной мембране почечных клубочков).
Клиника. Выделяют первичные и вторичные острые тонзиллиты. Острые первичные тонзиллиты представляют собой островоспалительные заболевания, в клинической картине которых ведущим звеном являются симптомы поражения миндалин при отсутствии каких-либо сопутствующих инфекционных заболеваний. Такие тонзиллиты в зависимости от морфологических изменений могут иметь различные клинические формы, обозначаемые как катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангины.
Острые вторичные тонзиллиты — также поражения миндалин, но возникают при острых инфекционных заболеваниях с преимущественным поражением других органов и систем (главным образом, при дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе, инфекционном мононуклеозе) и заболеваниях системы крови (агранулоцитоз, алиментарно-токсическая алейкия, лейкоз).
Диагностика. В основе диагностики и выделения тонзиллярного синдрома лежат три клинических признака: боль в горле, увеличение и воспалительные изменения нёбных миндалин, устанавливаемые при осмотре зева, и воспалительная реакция регионарных (тонзиллярных) лимфатических узлов. Все три признака могут достигать разной степени выраженности. Важно оценить наличие и характер отложений на миндалинах, налеты, отечность слизистой оболочки зева.
Тонзиллярный лимфаденит характеризуется увеличением регионарных переднешейных узлов. Наиболее типичен так называемый поднижнечелюстной лимфаденит, соответствующий увеличению верхних переднешейных желез. Данный признак оценивают путем глубокой точечной пальпации на уровне углов нижней челюсти слева и справа. Железы мелкие, мягкой консистенции, болезненные. Боль в горле с затруднением глотания, признаки острого тонзиллита по данным визуальной картины зева и верхнепереднешейный регионарный тонзиллярный лимфаденит в своей совокупности и позволяют диагностировать тонзиллярный синдром.
Необходимо обратить внимание, что при инфекционных болезнях местные воспалительные изменения в тонзиллах большей частью симметричны, двусторонние и, как правило, сочетаются с признаками генерализованного инфекционного процесса.
Лечение. Больные катаральной, лакунарной или фолликулярной ангиной обычно лечатся на дому, при тяжелом течении — в условиях инфекционного стационара. Больные с острыми первичными тонзиллитами не нуждаются в специальной диете. Целесообразно рекомендовать ограничение пищевых продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку ротоглотки. С целью дезинтоксикации необходимо употреблять достаточное количество жидкости в виде чая, фруктовых отваров, киселей, минеральной воды и др.
Учитывая возможную вирусную этиологию тонзиллита, антибактериальная терапия не всегда обязательна. Она должна проводиться при наличии гнойных налетов на миндалинах, сопровождающихся симптомами интоксикации, лихорадкой. В остальных случаях с большей вероятностью можно предполагать вирусную этиологию заболевания, что, соответственно, требует противовирусной или симптоматической терапии.
Больным из группы высокого риска бактериальных осложнений показаны антибиотики местного действия.
В связи с основной ролью стрептококков в развитии острых первичных тонзиллитов препаратами выбора при лечении больных являются пенициллины, к которым сохраняется высокая чувствительность данных возбудителей.
Предпочтение отдается феноксиметилпенициллину, узкий спектр его активности позволяет уменьшить губительное воздействие на нормальную микрофлору. Помимо этого препарат в большинстве случаев дает хороший клинический эффект и хорошо переносится больными.
Назначается феноксиметилпенициллин по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь (детям — 30–40 мг/кг в сутки) или бензилпенициллин по 500 000 ЕД 4 раза в сутки внутримышечно (детям — по 50 000 ЕД/кг в сутки). Курс лечение не менее 10 дней. 10-дневный курс пенициллинов необходим для профилактики осложнений, таких как паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, гломерулонефрит, ревматизм и др. В ряде случаев, при нарушении режима приема препарата, наличии ревматизма в анамнезе у больного или ближайших родственников, неблагоприятных социально-бытовых условиях, по окончании курсового лечения однократно внутримышечно вводят дюрантные формы пенициллина: 1 200 000 ME бициллина-3 или 1 500 000 ME бициллина-5.
Альтернативными препаратами являются пероральные аминопенициллины и цефалоспорины I поколения (табл. 1.20). Принципиально важно назначение амоксициллина, а не ампициллина, т. к. при пероральном применении последнего невозможно достичь достаточных концентраций в крови.
Таблица 1.20. Применение пероральных цефалоспоринов и амоксициллина в лечении острого первичного тонзиллита
| Препарат | Суточная доза, кратность введения для взрослых | Суточная доза для детей, мг/кг |
| Цефалексин | 0,5 г в 4 приема | |
| Цефадроксил | 0,5 г в 2 приема | |
| Амоксициллин | 0,5 г в 3 приема |
Следует учитывать, что, несмотря на высокий уровень чувствительности S. pyogenes к b-лактамным препаратам, иногда при их использовании клинический эффект отсутствует. Это может быть связано с наличием в тканях миндалин ко-патогенной микрофлоры, продуцирующей b-лактамазы, разрушающие природные и аминопенициллины. Кроме того, в ряде случаев отсутствие эффекта определяется толерантностью S. pyogenes к пенициллинам, при которой препарат оказывает только ингибирующее действие, а к его бактерицидному эффекту микроорганизм проявляет устойчивость (M. A. Gerber, 1995). Предполагается также, что определенную роль в неудачах лечения больных стрептококковыми фарингитами b-лактамами играет внутриклеточная локализация микроорганизмов, поскольку эти антибиотики не способны проникать внутрь клеток макроорганизма в достаточной мере (С. В. Сидоренко, 2002). Отсутствие эффекта может быть связано с нарушением схем терапии (прием препарата сразу после еды, уменьшение суточной дозы и т. п.). В подобных ситуациях, как указано выше, показано однократное введение бензатинбензилпенициллина. В остальных случаях рекомендуется повторный курс лечения одним из альтернативных препаратов, к которым относятся макролиды и линкозамиды. Эти препараты назначаются также и пациентам, имеющим аллергию на препараты группы пенициллинов или другие b-лактамные антибиотики.
Однако следует учитывать, что в последние годы увеличился удельный вес стрептококков, проявляющих резистентность к макролидам и линкозамидам. Резистентность стрептококков к макролидам определяется двумя механизмами: а) активное выведение антибиотиков из микробной клетки и б) метилирование участка связывания антибиотиков с рибосомами. В первом случае наблюдаются устойчивость только к 14- и 15-членным макролидам (эритромицин, кларитромицин, азитромицин), чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин, мидекамицин) и линкозамидам при этом сохраняется. Во втором случае характерна полная перекрестная резистентность ко всем макролидам, линкозамидам и стрептограминам. В связи с этим широкое применение макролидов для лечения тонзиллофарингита не оправдано, т. к. может способствовать росту устойчивости к этим антибиотикам не только среди стрептококков, но и других микроорганизмов, вызывающих инфекции респираторного тракта.
Так же как и при применении b-лактамных антибиотиков, для эрадикации b-гемолитического стрептококка антибактериальная терапия макролидами должна продолжаться не менее 10 дней, исключение составляет азитромицин, который применяется в течение 5 дней.
Не оправдано назначение больным с острым первичным тонзиллитом таких препаратов, как тетрациклины, сульфаниламиды и ко-тримоксазол. Их применение часто не позволяет достичь клинического эффекта и обеспечить эрадикацию b-гемолитического стрептококка.
Достаточно часто у детей приходится сталкиваться с ситуацией, когда в течение нескольких месяцев наблюдаются множественные эпизоды острого тонзиллита с выделением S. pyogenes из зева. При лечении такого рецидивирующего стрептококкового тонзиллита предпочтение отдается ингибиторзащищенным пенициллинам, цефалоспоринам II поколения и линкозамидам.
Профилактика. Большое значение в профилактике уделяется своевременной изоляции больных с тонзиллитом. Лицам, болеющим тонзиллитом ежегодно (по несколько раз в год), требуется тонзиллэктомия. При эпидемической заболеваемости стрептококковой ангиной проводится бициллинопрофилактика всем членам коллектива. Специфическая профилактика не разработана.
Скарлатина
Определение. Скарлатина — острое антропонозное инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, острым тонзиллитом и обильной точечной экзантемой.
Этиология. Возбудителем скарлатины являются токсигенные стрептококки группы А, продуцирующие экзотоксин. Они представляют собой грамположительные палочки, в процессе жизнедеятельности продуцирующие стрептолизины O и S, глюкуронидазу, которые оказывают биологическое действие на организм человека.
Эпидемиология. Источником инфекции являются больные скарлатиной, ангиной, а также носители токсигенных штаммов стрептококков. Механизм передачи — аэрозольный, реализующийся, как правило, воздушно-капельным путем. Меньшее значение имеют контактно-бытовой и алиментарный пути передачи (через предметы обихода, пищу). Индекс контагиозности равен 0,4.
Патогенез. Попадая на слизистую оболочку или поврежденный кожный покров, стрептококк вызывает воспалительные и некротические изменения в месте внедрения. Преимущественно по лимфатическим сосудам возбудитель проникает в регионарные лимфатические узлы, вызывая гнойные воспаления.
Экзотоксин (токсин Дика) состоит из термолабильной (эритрогенной) и термостабильной фракций. Эритрогенная фракция токсина оказывает токсическое влияние на организм своей цитотоксичностью, пирогенностью, способностью подавлять функцию ретикулоэндотелиальной системы, повышать проницаемость клеточных мембран, вызывать воспаление верхних слоев дермы с последующими некробиотическими изменениями клеток эпидермиса. Данная фракция экзотоксина у лиц, не имеющих антитоксического иммунитета, вызывает повышение температуры тела, острый тонзиллит и обильную точечную экзантему. Термостабильная фракция токсина обладает аллергенными свойствами. В результате гематогенного распространения и распада стрептококка в крови повышается чувствительность организма к белковому компоненту его клеточной стенки, клинически проявляющаяся в виде аллергической сыпи, различных осложнений (артралгия, нефриты и др.).
Клиника. Инкубационный период при скарлатине составляет 1–12 сут. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до высоких цифр, головной боли, общей слабости. Одновременно возникает острый тонзиллит, характеризующийся яркой гиперемией миндалин, язычка, дужек, увеличением и незначительной болезненностью поднижнечелюстных лимфатических узлов. Скарлатинозный тонзиллит может быть катаральным, фолликулярным, лакунарным, некротическим и ложно-фибринозным. В первые 6–12 ч от момента заболевания на кожном покрове появляется экзантема. Сыпь располагается на гиперемированном фоне, мелкоточечная, имеющая тенденцию к сгущению на боковых поверхностях туловища, локтевых ямках (симптом Пастиа) (рис. 1.10). На лице и области щек сыпь располагается наиболее густо, оставляя резко бледный носогубный треугольник. Иногда сыпь может иметь вид мелких пузырьков, наполненных прозрачной или мутноватой жидкостью (милиарная сыпь) или носить петехиальный характер. Довольно часто экзантема сопровождается зудом. Обычно сыпь держится 3–7 дней, угасая, оставляет после себя шелушение. В области мочек ушей, шеи, на туловище оно носит отрубевидный характер, а на ладонях, стопах, пальцах кистей и стоп — крупнопластинчатый.
Рис. 1.10. Скарлатина. Обильная неяркая мелкопятнистая сыпь розового цвета со сгущением на боковых поверхностях туловища и в крупных кожных складках
В первые сутки заболевания наблюдается обложенность языка густым серо-желтым налетом. С 3–4-го дня заболевания края и кончик языка постепенно очищаются от налета. В результате язык становится ярко-красного цвета (малиновый язык).
В периферической крови при скарлатине отмечается нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. В более поздние сроки заболевания присоединяется эозинофилия.
Если входными воротами при скарлатине была рана, ожоговая поверхность или послеоперационная поверхность, то развивается экстрабуккальная скарлатина. Данный вид скарлатины характеризуется отсутствием тонзиллита, но наличием лимфаденита и всех остальных симптомов скарлатины (рис. 1.11).
Рис. 1.11. Экстрабуккальная скарлатина на фоне ветряной оспы. На коже лица и туловища немногочисленные однокамерные везикулезные элементы, типичные для ветряночной сыпи, корочки. В области правого плечевого сустава гиперемия, отечность кожных покровов в месте присоединения вторичной стрептококковой инфекции. Заметна обильная неяркая мелкоточечная сыпь на коже туловища и верхних конечностей с тенденцией к группировке в кожных складках
Легкая форма скарлатины характеризуется субфебрильной температурой тела, незначительной интоксикацией, катаральным тонзиллитом; среднетяжелая скарлатина — фебрильной лихорадкой, выраженной интоксикацией, экзантемой, катаральным, фолликулярным или лакунарным тонзиллитом с увеличением и болезненностью переднешейных лимфатических узлов до 2 см.
Тяжелая скарлатина протекает с преобладанием токсических или септических проявлений болезни. При токсической скарлатине лихорадка достигает 40–41 °С и сопровождается многократной рвотой, нарушением психического статуса (возбужденность или заторможенность), артериальной гипертензией или ИТШ, геморрагической экзантемой, лакунарным или ложнофибринозным тонзиллитом. Септическая скарлатина отличается от токсической некротическим характером тонзиллита с резко выраженным поднижнечелюстным лимфаденитом с частым нагноением пораженных лимфатических узлов.
Диагностика. Из методов специфической лабораторной диагностики используют бактериологический, серологический исследования и кожную аллергическую пробу Дика. Бактериологический метод диагностики направлен на выделение возбудителя из слизистой оболочки зева. Серологические исследования направлены на обнаружение эритрогенного токсина в РТГА (реакция торможения гемагглютинации), ИФА, РИА и антител к нему методами РНГА, ИФА, РИА. Определение антител класса IgM к стрептококку указывает на текущую острую инфекцию, а антител класса IgG — на хроническую инфекцию или период реконвалесценции. Выявление IgM в сочетании с IgG свидетельствует о длительной персистенции. Кожно-аллергическая проба Дика представляет собой тест на присутствие в организме антител против эритрогенного токсина. За положительную реакцию принимают появление на месте введения токсина инфильтрата 10 мм и более.
Лечение. Госпитализация больных осуществляется по клиническим (среднетяжелые и тяжелые формы) и эпидемиологическим показаниям (проживание в общежитии, наличие в семье детей и др.).
Основу этиотропной терапии составляют пенициллины (бензилпенициллин), которые вводят внутримышечно по 1 000 000 ЕД каждые 6 ч в течение 7 сут. В последние сутки лечения вводят внутримышечно 1 200 000 МЕ бициллина-3 или 1 500 000 МЕ бициллина-5. Детям бензилпенициллин вводят 4 раза в сутки по 100 000 ЕД на 1 кг массы тела в течение 7 сут. По окончании курса терапии вводят бициллин-3 однократно в дозе 20 000 ЕД/кг. При необходимости (сопутствующие заболевания, осложнения) курс продолжается до 10–14 дней. При непереносимости пенициллинов назначают макролиды. Немаловажное значение имеет неспецифическая дезинтоксикационная терапия: частый прием обильного теплого питья, а при тяжелых формах инфузий — кристаллоидных растворов.
Профилактика. Профилактика скарлатины заключается в раннем выявлении и изоляции больных. Реконвалесценты дошкольного возраста и 1–2-х классов школы после клинического выздоровления подвергаются дополнительной изоляции на 12-е сутки. В группах детей дошкольных учреждений и 1–2-х классов школ, имевших контакт с больным скарлатиной, устанавливают обсервационные мероприятия продолжительностью 7 сут с момента изоляции последнего больного. Специфическая профилактика не разработана.
Дифтерия
Определение. Дифтерия — острое инфекционное заболевание из группы антропонозов, характеризующееся местным воспалительным процессом с образованием фибринного налета и возможным поражением сердечно-сосудистой и нервной систем.
Этиология. Возбудителем дифтерии являются Corynebacterium diphteriae, представляющие собой грамположительные палочки, морфологической особенностью которых является колбовидное утолщение на концах, обусловленное отложением зерен валютина, и расположение бактерий друг к другу в нативном препарате под углом в виде римских цифр «X» и «V». Для них характерен окислительно-ферментативный метаболизм по типу дыхания, являются факультативными анаэробами. Они расщепляют цистин с помощью цистиназы (при уколе среды Пизу она чернеет), ферментируют глюкозу, восстанавливают нитраты в нитриты (кроме биотипа belfanti). В 1931 г. Андерсеном было установлено, что одни штаммы коринебактерий способны расщеплять крахмал (вариант gravis) и вызывать, как правило, тяжелые формы дифтерии, другие штаммы в отношении его индифферентны (вариант mitis) и обусловливают легкие формы заболевания. Существуют и промежуточные штаммы микроорганизмов (вариант intermedius), вызывающие, в основном, среднетяжелые формы заболевания. При массовых вспышках преобладает вариант gravis, при спорадических — mitis. Синтез экзотоксина детерминирован геном tox, локализующимся в ДНК лизогенного фага, который способен передавать этот ген коринебактериям, обусловливая их токсигенные свойства.
Эпидемиология. Источником инфекции являются больные дифтерией люди и носители токсигенных дифтерийных микробов. Механизм передачи возбудителя — аэрогенный, реализующийся, как правило, воздушно-капельным путем. Реже встречается контактный механизм передачи через предметы обихода, руки. Около 90 % случаев дифтерии связаны с заражением от здоровых носителей токсигенных коринебактерий. После ликвидации местных проявлений у 1–6 % больных дифтерией через 5–6 нед. выделяется возбудитель. Индекс контагиозности — 0,2. Содержание в сыворотке крови 0,03–0,09 А.Е./мл специфических антител, как правило, обеспечивает защиту от заболевания, однако не препятствует формированию носительства.
Патогенез. Входными воротами возбудителя могут быть как кожный покров, так и слизистые оболочки (как правило, ротоглотка). Токсигенные бактерии фиксируются на эпителиальных клетках, колонизируя их. Возбудитель выделяет несколько ферментов инвазии и агрессии. Гиалуронидаза разрушает гиалуроновую кислоту капилляров и повышает их проницаемость, что обусловливает выход плазмы в область входных ворот инфекции. Некротоксин является причиной некроза эпителия, причем из эпителиальных клеток выделяется тромбокиназа, которая превращает фибриноген, содержащийся в плазме, в фибрин с образованием характерной фибринной пленки. Поскольку нёбные миндалины покрыты многорядным эпителием, фибринная пленка проникает глубоко в эпителиальную ткань. Если процесс локализуется в трахее, то развивается крупозное воспаление, т. к. она покрыта однослойным эпителием и поэтому пленка неплотно, рыхло связана с подлежащей тканью и может легко отрываться, обусловливая асфиксию.
Дифтерийный экзотоксин состоит из двух компонентов: А (имеет ферментативную активность) и В (обладает рецепторсвязывающей способностью). В-компонент взаимодействует с рецепторами кардиомиоцитов, эндотелиоцитов, клеток нервной системы, обеспечивая поступление токсина в их цитоплазму посредством эндоцитоза. А-компонент длительно сохраняется в цитоплазме и способен связываться с молекулами АДФ-рибозы, обусловливая их перенос на фактор элонгации-2 (ФЭ-2) и тем самым АДФ-рибозилирование гистидиновых остатков в молекуле данного фактора. Вследствие модификации ФЭ-2 он становится неактивным и не может переносить аминокислоты к синтезирующейся полипептидной цепи на полирибосомах, таким образом полностью блокируется синтез белка в клетках. В результате развивается некроз кардиомиоцитов и развивается инфекционно-токсический миокардит.
Повреждение нервных клеток характеризуется фрагментацией осевого цилиндра, демиелинизацией нервных волокон. Клинически это проявляется полинейропатией. Действие экзотоксина на сосуды сопровождается парезом капилляров с развитием дистонических и дисциркуляторных нарушений сосудистого русла вплоть до развития ИТШ (гипертоксическая форма). К тому же дифтерийный токсин способен активировать систему фибринолиза и снижать гемостатические свойства сосудистой стенки (геморрагическая форма).
Клиника. Инкубационный период составляет 2–10 сут. В зависимости от локализации местного патологического процесса выделяют дифтерию ротоглотки, носоглотки, гортани, кожи, глаз, половых органов.
Дифтерия может протекать в атипичной (катаральной), типичной и комбинированной формах. Типичная дифтерия — в локализованной, распространенной и токсической формах.
Комбинированная форма характеризуется поражением нескольких анатомически отдаленных органов.
Атипичная (катаральная) форма проявляется субфебрильной температурой тела в течение нескольких дней, гиперемией миндалин, болезненностью при глотании, регионарным лимфаденитом.
Локализованная типичная дифтерия ротоглотки может протекать в виде островковых (лакунарных) и пленчатых форм заболевания. Как правило, она характеризуется умеренно выраженной интоксикацией, острым тонзиллитом, проявляющимся гиперемией (с застойно-синюшным оттенком) и отеком миндалин, наличием на их поверхности налетов (при лакунарной форме в виде островков до 5 мм в диаметре, при пленчатых — большего размера), регионарным тонзиллитом. Пленки плохо снимаются шпателем, оставляя после себя кровоточащий дефект, плохо растираются между стеклами, тонут в воде.
Распространенная дифтерия ротоглотки может быть первичной или развиться из локализованной. Она характеризуется выраженной интоксикацией, фебрильной температурой тела, острым тонзиллитом, характеризующимся синюшной гиперемией и отеком миндалин, нёбных дужек, мягкого нёба, язычка и наличием на их поверхности пленчатого налета, регионарным лимфаденитом (лимфатические узлы увеличены до 3 см, болезненны).
Токсическая дифтерия ротоглотки может быть первичной или развиться из другой формы дифтерии и имеет тяжелое течение. Наблюдается выраженная интоксикация, температура тела повышается до 39,5–41 °С, возникает острый тонзиллит, при котором миндалины гиперемированы с застойно-синюшным оттенком, отечны, покрыты грубым пленчатым налетом, который распространяется на окружающие ткани ротоглотки. Развивается регионарный тонзиллит, при этом поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены до 3,5–4,0 см, болезненны при пальпации. Классическим признаком токсической дифтерии глотки является отек шейной подкожной жировой клетчатки. Субтоксическая форма характеризуется односторонним отеком шеи или двусторонним отеком околоушных областей. При токсической дифтерии ротоглотки I степени отек двусторонний, распространяется до середины шеи, II степени — отек также двусторонний, распространяется до ключиц, III степени — опускается ниже ключиц, на грудную клетку. В результате шея становится толстой и короткой (бычья шея).
Гипертоксическая дифтерия характеризуется острым началом, наличием местных изменений, типичных для токсической формы заболевания, клиникой ИТШ.
Геморрагическая форма имеет клинику токсической дифтерии в сочетании с геморрагическим синдромом и тромбоцитопенией.
Дифтерия ротоглотки у привитых характеризуется повышением температуры тела до 37–37,9 °С, появлением пленчатого налета на миндалинах, легко снимающегося шпателем, не оставляющего после себя дефекта ткани.
При дифтерии гортани из-за отсутствия в ней клетчатки практически не происходит резорбции экзотоксина в кровь, в результате чего наблюдаются невыраженные симптомы интоксикации и субфебрилитет. Клиническая картина дифтерии гортани имеет стадийность. Заболевание начинается с катарального периода, характеризующегося изменением голоса, субфебрильной температурой тела, появлением кашля с мокротой. Затем возникает полная потеря голоса, затрудняется вдох, обращает на себя внимание втяжение межреберных промежутков на вдохе (стенотический период). Этот период продолжительностью до 2 сут затем сменяется асфиктическим, характеризующимся снижением АД, расширением зрачков, возбуждением, апноэ и аритмиями.
Наиболее часто из осложнений при дифтерии встречается инфекционно-токсический миокардит, который может быть ранним (развивается на 1–2-й неделе заболевания) и поздним (3–6-я неделя), ИТШ, инфекционно-токсическая полинейропатия, острая надпочечниковая недостаточность.
Диагностика. Из лабораторных исследований применяется бактериологический метод с посевом на сывороточный и кровяной агар, среды Клауберга, Тинсдаля. При окраске по Нейссеру коринебактерии приобретают желтый цвет с зернами сине-фиолетового цвета (явление метахромазии). Определение титра антител в крови тоже имеет определенное диагностическое значение, т. к. высокий их показатель свидетельствует не в пользу дифтерии.
Лечение. Неотложная помощь на догоспитальном этапе заключается в введении бензилпенициллина в дозе 2 000 000 ЕД внутримышечно. При аллергии к пенициллинам используют макролиды (эритромицин 0,5 г внутрь однократно). Всем пациентам с дифтерией дыхательных путей назначают глюкокортикостероиды (преднизолон). При распространенной форме парентерально вводится 60 мг преднизолона, при токсической — 90–120 мг. При явлениях острой дыхательной недостаточности проводят ингаляцию гидрокортизона, увлажненного кислорода, вводят литическую смесь. В случаях возникновения асфиксии проводят интубацию или трахеостомию.
Однако основой терапии дифтерии является введение противодифтерийной сыворотки с целью нейтрализации дифтерийного токсина (табл. 1.21). Перед введением сыворотки проводят аллергическую пробу. При положительном результате сыворотка применяется по жизненным показаниям по методике Безредко. В случаях поздно начатого лечения (после 3-го дня заболевания) или отсутствии эффекта в течение 12–24 ч необходимо повторно ввести антидифтерийную сыворотку в той же дозе.
Таблица 1.21. Дозы противодифтерийной сыворотки
| Клиническая форма | Дозы, тыс. МЕ |
| Локализованная дифтерия ротоглотки | 15–30 |
| Распространенная дифтерия ротоглотки | 30–40 |
| Субтоксическая дифтерия ротоглотки | 50–60 |
| Токсическая дифтерия ротоглотки I степени | 60–80 |
| Токсическая дифтерия ротоглотки II степени | 80–100 |
| Токсическая дифтерия ротоглотки III степени | 100–120 |
| Дифтерия гортани локализованная | 15–20 |
| Дифтерия гортани распространенная | 30–40 |
| Дифтерия другой локализации (нос, раны и т. д.): локализованная распространенная токсическая | 15–30 30–40 60–80 |
Из этиотропных препаратов используют бензилпенициллин по 2 000 000 ЕД каждые 4 ч внутримышечно, эритромицин по 0,5 г каждые 6 ч на протяжении не менее 7 сут.
При токсической дифтерии показаны 2–3 сеанса плазмафереза с эксфузией циркулирующей плазмы больного и последующим ее замещением донорской плазмой.
При геморрагической форме применяют 5% раствор аминокапроновой кислоты по 100 мл 2 раза в сутки внутривенно, свежезамороженную плазму по 200–400 мл внутривенно.
Профилактика. В настоящее время в календарь профилактических прививок внесена вакцина АКДС, которая вводится детям 3-месячного возраста трехкратно с интервалом 30 дней. Первую ревакцинацию АКДС проводят детям на 18-м месяце жизни. Вторая и третья ревакцинации осуществляются АДС-анатоксином на 7-м и 14-м году жизни соответственно. В регионах с неблагополучной эпидемиологической ситуацией по дифтерии последующие ревакцинации осуществляют каждые 5 лет.
Дата добавления: 2015-12-07; просмотров: 146 | Нарушение авторских прав