Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Министерство здравоохранения

Читайте также:
  1. В январе 1994 года ГКЧС преобразуется в Министерство по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий(МЧС).
  2. Кэтлин Ким Хоа Ои Кунтараф, врач, магистр практического здравоохранения
  3. Медицинская психология в системе здравоохранения
  4. Министерство внутренних
  5. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
  6. Министерство обороны Российской Федерации

Российской Федерации

 

ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ

 

Фамилия_______________________________

Имя____________________________________

Отчество________________________________

 

Приложение 12

к методическому пособию

 

 

Приложение № к приказу Министерства

здравоохранения Российской Федерации

 

от №

Медицинская документация

Учетная форма № 025/у-ПЗ -Д

Утверждена приказом

Минздрава России от №

 


 

Медицинский паспорт

1. Ф.И.О._________________________________________

2.Пол: муж., жен. З.Дата рождения: ____:_____:_______

4.Адрес: ул.________________дом_____корп______кв____

5.Страховой полис: серия__________№_________________

наименование страховой кампании__________________

6. СНИЛС:__________________________________________

7. Наблюдается поликлиникой________________________

8. Телефоны поликлиники:___________________________

9. Амбулаторная карта №_____________№ участка______

11. Ф.И.О. участкового врача-терапевта (врача общей практики (семейного)________________________________

Сигнальные отметки

 

Группа и R-принадлежность крови:____________________

Лекарственная непереносимость:______________________

Аллергические реакции______________________________

Результат диспансеризации/профилактического осмотра

Группа здоровья

 

 

Вид медицинского осмотра (Д/ПО)* Годы
         
         
Дата          
Группа здоровья          
Подпись врача          

Примечание:Д - диспансеризация; ПО- профилактический осмотр

 

I группа здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

 

II группа здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

 

III группа здоровья - граждане, имеющие заболевания (состояния), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.

 

2. Диагноз заболевания*

Дата установления Диагноз
   
   
   
   
   

Примечание: заполняется с согласия гражданина

 

Основные показатели

 

 

 

№ пп   Годы
         
  Рост (см)          
  Вес (кг)          
  Индекс массы тела*          
  Общий холестерин (ммоль/л)          
  Глюкоза крови (ммоль/л)          
  АД (мм рт.ст.)          

* Индекс массы тела - отношение веса (кг) к росту (м)

 

Факторы риска

             
  Отягощенная наследственность (указать заболевания*)          
  Потребление табака (есть, нет)          
  Повышенное АД (есть, нет)          
  Ожирение (есть, нет)          
  Низкая физическая активность (есть, нет)          
  Дислипидемия (есть, нет)          
  Нерациональное питание (есть, нет)          
  Гипергликемия (есть, нет)          
  Подозрение на пагубное потребление алкоголя (есть, нет)          
  Суммарный риск ССЗ, %          
  Подпись врача          

* Примечание: ИБС - ишемическая болезнь сердца; МИ - мозговой инсульт, ЗН - злокачественные новообразования; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; СД - сахарный диабет; ГБ - гиперто­ническая болезнь. АД- артериальное давление

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

 

Профилактические мероприятия

 

Дата Наименование (указать - углубленное консультирования; школа пациента) Подпись врача
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     

Рекомендации врача

 


Дата добавления: 2015-12-07; просмотров: 117 | Нарушение авторских прав



mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.01 сек.)