Читайте также:
|
|
Российской Федерации
ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ
Фамилия_______________________________
Имя____________________________________
Отчество________________________________
Приложение 12
к методическому пособию
Приложение № к приказу Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от №
Медицинская документация
Учетная форма № 025/у-ПЗ -Д
Утверждена приказом
Минздрава России от №
Медицинский паспорт
1. Ф.И.О._________________________________________
2.Пол: муж., жен. З.Дата рождения: ____:_____:_______
4.Адрес: ул.________________дом_____корп______кв____
5.Страховой полис: серия__________№_________________
наименование страховой кампании__________________
6. СНИЛС:__________________________________________
7. Наблюдается поликлиникой________________________
8. Телефоны поликлиники:___________________________
9. Амбулаторная карта №_____________№ участка______
11. Ф.И.О. участкового врача-терапевта (врача общей практики (семейного)________________________________
Сигнальные отметки
Группа и R-принадлежность крови:____________________
Лекарственная непереносимость:______________________
Аллергические реакции______________________________
Результат диспансеризации/профилактического осмотра
Группа здоровья
Вид медицинского осмотра (Д/ПО)* | Годы | ||||
Дата | |||||
Группа здоровья | |||||
Подпись врача |
Примечание:Д - диспансеризация; ПО- профилактический осмотр
I группа здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).
II группа здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).
III группа здоровья - граждане, имеющие заболевания (состояния), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.
2. Диагноз заболевания*
Дата установления | Диагноз |
Примечание: заполняется с согласия гражданина
Основные показатели
№ пп | Годы | |||||
Рост (см) | ||||||
Вес (кг) | ||||||
Индекс массы тела* | ||||||
Общий холестерин (ммоль/л) | ||||||
Глюкоза крови (ммоль/л) | ||||||
АД (мм рт.ст.) |
* Индекс массы тела - отношение веса (кг) к росту (м)
Факторы риска
Отягощенная наследственность (указать заболевания*) | ||||||
Потребление табака (есть, нет) | ||||||
Повышенное АД (есть, нет) | ||||||
Ожирение (есть, нет) | ||||||
Низкая физическая активность (есть, нет) | ||||||
Дислипидемия (есть, нет) | ||||||
Нерациональное питание (есть, нет) | ||||||
Гипергликемия (есть, нет) | ||||||
Подозрение на пагубное потребление алкоголя (есть, нет) | ||||||
Суммарный риск ССЗ, % | ||||||
Подпись врача |
* Примечание: ИБС - ишемическая болезнь сердца; МИ - мозговой инсульт, ЗН - злокачественные новообразования; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; СД - сахарный диабет; ГБ - гипертоническая болезнь. АД- артериальное давление
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
Профилактические мероприятия
Дата | Наименование (указать - углубленное консультирования; школа пациента) | Подпись врача |
Рекомендации врача
Дата добавления: 2015-12-07; просмотров: 117 | Нарушение авторских прав