Членорасположение плода в полости матки.

-это отношение головки плода и конечностей к туловищу плода. Положение плода – такое его расположение, когда ось плода и ось матки совпадают – продольное положение;

когда ось матки и ось плода составляют прямой угол – поперечное положение; когда ось матки и ось плода составляют острый угол – косое положение.

Позиция плода – отношение спинки плода к одной из сторон матки находится на левой стороне матки – левая или I позиция; если к правой – правая или II позиция.

Вид позиции – отношение спинки плода к передней или задней стенки матки. Если спинка спереди – передний вид, а сзади – задний вид.

Предлежание плода – та часть плода которая находится ближе всего ко входу в малый таз и I – ая проходит через родовые пути и называется предлежащей частью плода. Головка плода может располагаться по разному по отношению к симфизу и мысу. Если она стоит на одинаковом уровне от мыса и симфиза, т. е. в центре таза – синклитическое вставление головки плода. Если располагается не в центре таза – асинклитическое вставление головки плода. Если ближе к мысу – располагается стреловидный шов − передний асинклитизм (стреловидный шов), ближе к симфизу – задний асинклитизм.

Вставление головки плода в норме синклитическое.

Наружное акушерское обследование.

Чтобы провести акушерское обследование, беременной предлагают лечь на кушетку на спину, при этом ноги вытянуты и руки вдоль туловища. Акушерка подходит справа, становится лицом к ее лицу.

1. прием Леопольда:

- руки акушерка располагает в области дна матки и пальпируют ту часть плода, которая находится в дне матки /чаще это ягодицы плода/.

2. прием Леопольда:

- руки скользят по бокам матки вниз и пальпируют боковые стороны матки. Одна рука остается неподвижной, а второй старается пальпировать ту часть плода, которая находится под пальпирующей рукой /мелкие части плода/. Затем та, которая пальпировала остается неподвижной, а другая пальпирует /широкая часть плода - спинка/.

Этим приемом определяется положение, позиция и вид позиции плода.

3. прием Леопольда:

- определяет предлежащую часть плода. Правую руку располагаем над лобком и два пальца на одной стороне, большой палец на другой стороне предлежащей части плода. Если предлежащая часть можно сдвинуть и она возвращается на место – симптом «баллотирования». Он положителен при головном предлежании плода. Если предлежат ягодицы, то симптом будет отрицателен.

4. прием Леопольда:

- акушерка становится спиной к лицу женщины. При этом руки располагает на предлежащей части плода, обхватив ее полностью с двух сторон. Этим приемом уточняют предлежащую часть плода – определяем ее отношение по входу в малый таз. Чаще используется в родах, если руки сошлись вместе на входе в малый таз, то головка высоко над входом в таз. Если же не сходятся, то головка продвинулась в полость малого таза. Головка более плотная по сравнению с ягодицами и округлая, будет симптом «баллотирования» положителен.

Кроме этого проводим аускультацию плода акушерским стетоскопом. При головном предлежании сердцебиение плода будет прослушиваться ниже пупка справа или слева в зависимости от позиции и вида. При ягодичном – выше пупка справа или слева в зависимости от позиции плода.

Влагалищное исследование.

Проводится в условиях асептики и антисептики строго по показаниям, если неясна предлежащая часть, при наличии экзостозов, для определения диагональной конъюгаты.

Женщина ложится на спину, ноги согнуты (на кресле), акушерка одевает стерильные перчатки, готовит стерильные зеркала /лучше ложкообразные с подъемником/, осматривает наружные половые органы: нет ли отека, расширение вен, гиперемии, язвочек. Затем вводит зеркало, а по зеркалу подъемник, обнажив шейку матки: влагалище и шейка матки должна быть синюшного цвета, какой формы наружный зев, берет мазки на GN, на степень чистоты. Затем проводит бимануальное /влагалищное/ исследование: указательный и средний палец правой руки вводим во влагалище, пальпирует его стенки, не должно быть перегородок опухолей, определяет емкость влагалища, пальпирует своды влагалища и шейку матки. Шейка может быть сохранена, укорочена, сглажена /в родах/; может быть открыта шейка матки /4 – 6см./

Полное открытие 10 – 12см. Края шейки могут быть толстые, сглаженные тонкие. Если шейка сохранена, то пальпирует часть плода через своды влагалища. Если же имеется открытие шейки матки на 2-4см., может пропальпировать плодный пузырь, оболочки, а через оболочки пальпирует швы и роднички предлежащей головки плода. Затем пальпирует стенки таза: нет ли там костных выступов, которые мешают при продвижении головки; пальпирует емкость таза и измеряет диагональную конъюгату /если мыс достижим / (норма 12,5 – 13см). По ней можно вычислить истинную конъюгату, отняв 1,5 – 2см (в норме 11 см).

Дополнительные методы исследование.

Внедрение в акушерскую практику, УЗИ исследование позволяет визуализировать не только плод, плаценту, пуповину и околоплодные воды, но и различные органы плода, и их структуру. Эхография уже в 4 нед. беременности позволяет получить изображение плодного яйца, определяет структуру и его локализацию.

Ультразвуковая фотометрия позволяет объективно оценить, развитие плода в течении всей беременности /измеряют бипариетальный размер/ между теменными буграми/ головки плода, длину бедра, окружность живота, грудной клетки, наблюдают, дыхательные движения плода, сердцебиение его/ диагностировать на ранних стадиях задержку его роста и другую патологию, что позволяет своевременно назначить корригирующую терапию.

При УЗИ можно установить локализацию плаценты и ее морфологические особенности /строение/ поэтому этот метод является одним из основных для диагностики таких состояний как предлежание плаценты, ее отслойку, как перенашивание, резус – конфликт, пороки плода

Метод Доплера – Ведущий метод исследования кровообращения в единой форме системе мать – плацента – плод является доплерометрия. С помощью УЗИ – доплеровского аппарата можно из движения крови в различных сосудах и проводить спектральный анализ скорости перемещения эритроцитов. Можно выявить фетоплацентарную патологию, пороки сердца плода.

КАРДИОТОКОГРАФИЯ ПЛОДА (КТГ)

В современном акушерстве наряду с традиционными методами оценки состояния плода широко используются приборы, которые позволяют проводить кардиомониторное наблюдение (т.е. наблюдение за характером сердечной деятельности плода), которое из-за своей простоты в проведении, информативности и стабильности практически полностью вытеснили из клинической практики, применяемые ранее методы. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода, как во время беременности, так и во время родового акта. Интенсивное наблюдение за сердечной деятельностью плода намного расширило диагностические возможности, позволило своевременно выявлять показания к лечению (на этапе беременности) и к экстренному родоразрешению при ухудшении состояния плода, гипоксии в родах.

Различают прямую и непрямую кардиотокографию.

1) Прямая (внутренняя) КТГ используется только при нарушенной целостности плодного пузыря.

2) Непрямая (наружная) КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Регистрация частоты сердечных сокращений плода производится ультразвуковым датчиком, работающим на эффекте Доплера.

В клинической практике наибольшее распространение имеют наружные датчики, применение которых практически не имеет противопоказаний и лишено каких-либо осложнений или побочных действий.

Изучение кривых и параметров кардиотокограмм (базального ритма частоты сердечных сокращений, его вариабельности, характера медленных ускорений (акцелераций) и замедлений (децелераций) сердечного ритма) дает возможность:

проводить динамический контроль за состоянием плода во время беременности;

своевременно заподозрить "страдания" плода (гипоксию (т.е. недостаток кислорода) и/или нарушение питания плода (т.е. фетоплацентарную недостаточность), которые практически всегда встречаются при много/маловодий, преждевременном созревании плаценты, внутриутробном инфицировании плода, угрозе прерывания беременности, рубце на матке, патологическом прикреплении плаценты и т.д.), а также при различной экстрагенитальной патологии (вегетососудистой дистонии с повышением или понижением нормального артериального давления; патологии почек; ожирении; заболеваниях щитовидной железы; анемии); возможны у юных или пожилых первородящих, оценивать эффективность проводимой терапии, прогнозировать течение предстоящих родов, выбирать оптимальный путь родоразрешения.

Таким образом, КТГ отрывает большие возможности для оценки состояния плода во время беременности.

В принципе, с помощью современных приборов можно зарегистрировать сердечную деятельность плода с 12-16 нед., однако получить стабильную качественную кривую можно лишь во второй половине беременности, в основном в 3 триместре. Запись КТГ осуществляется в положении женщины на спине или на правом боку в течение 40-60 мин с учетом цикла «активность-покой» плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы "покоя" составляет 20-30 минут.

Инвазивные методы оценки состояния плода

Широкое применение инвазивные внутриматочные вмешательства во время беременности получили с появлением ультразвуковой диагностической техники, имеющей высокую разрешающую способность, обеспечивающую относительную безопасность их выполнения. В зависимости от срока беременности и показаний для проведения диагностики с целью получения плодного материала используют хорионбиопсию, амниоцентез, кордоцентез, биопсию кожи плода, печени, тканей опухолевидных образований, аспирацию мочи плода из мочевого пузыря или лоханки почки. Все инвазивные процедуры проводятся с соблюдением правил асептики, в условиях операционной.

Биопсия хориона

Биопсия хориона проводится разными методами. В настоящее время применяется аспирационная трансцервикальная или трансабдоминальная пункционная биопсия хориона в I триместре беременности и трансабдоминальная пункционная биопсия хориона (плаценты) во II триместре. Аспирация ворсин хориона проводится под ультразвуковым контролем с помощью введенного в толщу плаценты специального катетера или пункционной иглы. Основным показанием для проведения хорионбиопсии является пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода.

Амниоскопия

Амниоскопия также относится к инвазивным методам исследования. С помощью эндоскопа, введенного в шеечный канал, можно дать оценку количеству и качеству околоплодных вод. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак. Метод прост, однако он выполним не у всех беременных женщин, а только в тех случаях, когда шеечный канал может ‘пропустить’ инструмент.

Амниоцентез

Амниоцентез - пункция амниотической полости с целью аспирации амниотической жидкости проводится с использованием трансабдоминального доступа под ультразвуковым контролем. Пунктируют в месте наибольшего "кармана" амниотической жидкости, свободного от частей плода и петель пуповины, избегая травматизации плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10-20 мл амниотической жидкости. Амниоцентез применяется для выявления врожденных и наследственных заболеваний плода, для диагностики степени зрелости легких плода.

Кордоцентез

Кордоцентез - пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови. В настоящее время основным методом получения крови плода является трансабдоминальный пункционный кордоцентез под ультразвуковым контролем. Манипуляция проводится во II и III триместрах беременности. Кордоцентез используется не только с целью диагностики патологии плода, но и для его лечения.

Биопсия кожи плода

Биопсия кожи плода - получение образцов кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым или фетоскопическим контролем в целях пренатальной диагностики.

Биопсия печени

Биопсия печени - получение образцов ткани печени плода аспирационным методом с целью диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфических энзимов печени.

Биопсия тканей опухолевидных образований

Биопсия тканей опухолевидных образований - проводится аспирационным методом для получения образцов тканей солидного строения или содержимого кистозных образований, для диагностики и выбора тактики ведения беременности.

Аспирация мочи

Аспирация мочи − пункция полости мочевого пузыря или лоханок почек плода под ультразвуковым контролем с целью получения мочи и ее биохимического исследования для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.

Выводы:

Акушерка должна знать хорошо диагностику беременности в поздние сроки, используя четыре приема Леопольда, выслушивание и сосчитывание сердцебиение плода. Обследование беременных женщин относится к числу основных и повседневных обязанностей акушерки. Это имеет огромное значение для нормального развития плода и рождение здорового ребенка.

Студент знать:

– достоверные признаки беременности

– членорасположение плода в полости матки

– четыре приема Леопольда

– влагалищные исследования в поздние сроки беременности

– дополнительные методы исследования (КТГ, УЗИ, ФКГ, ЭКГ, амниоскопия, амниоцентез, доплерография)

Дата добавления: 2015-12-07