Разрывы матки

ОПЕРАТИВНЫЕ ПОСОБИЯ ПРИ РОДОВОМ ТРАВМАТИЗМЕ

Разрывом матки называется нарушение целости ее стенок.

Различают следующие разрывы матки:

1) по времени возникновения:а) во время беременности.б) во время родов.

2) по этиологии и патогенезу:а) самопроизвольные,б) насильственные.

Самопроизвольными называются такие разрывы матки, которые возникают без каких-либо внешних воздействий; насильственными - разрывы, связанные чаще всего с неправильно примененными оперативными вмешательствами;

3) по локализации:а) в дне матки,б) в теле матки,в) в нижнем сегменте матки,г) отрыв матки от сводов влагалища;

4) по характеру повреждения:а) полный разрыв.б) неполный разрыв.

5) по клиническому течению:а) угрожающий разрыв,б) начинающийся разрыв,в) совершившийся разрывы

Причины разрывов матки различны. пространственным несоответствием между предлежащей частью плода и тазом матери.Такое несоответствие может возникать при следующих показаниях.

1) узком тазе, особенно при умеренной степени сужения;2) поперечном положении плода;3) разгибательных предлежаниях и асинклитических вставлениях головки;4) гидроцефалии плода;5) крупном плоде;6) опухолях в области малого таза;7) рубцовых сужениях различных отделов родовых путей;

8) неправильных положениях матки после различных фиксирующих ее положение операций и т.д.

Я.Д. Вербов выдвинул другую теорию разрывов матки. Согласно его теории основной причиной разрывов матки являются глубокие патологические изменения воспалительного и
дегенеративного характера в мускулатуре матки. Такие изменения миометрия возникают при следующих показаниях:1) рубцах на матке после различных операций (кесарево сечение, вылущение миоматозных узлов, операция при внематочной беременности с удалением интерстициальной части трубы, перфорация при внутриматочном вмешательстве и т.д.);2) повреждениях матки при абортах, особенно криминальных и часто повторяющихся;3) инфантилизме и аномалиях развития половых органов, характеризующихся недостаточным развитием миометрия;4) воспалительных заболеваниях матки и придатков:5) многорождении (более 5 родов в анамнезе);6) многоводии, многоплодии;7) приращении и предлежании плаценты;

8) разрушающем пузырном заносе.

В настоящее время большинство акушеров признают значение обоих этиологических моментов происхождения разрывов. Особенно часто разрывы матки возникают при одновременном существовании патологических изменений в стенке матки и каких-либо препятствий для изгнания плода.

Чаще разрывы матки возникают на фоне упорной слабости родовой деятельности, в результате абортов, воспалительных процессов в матке или после перенесенной операции на матке, что составляет до 60% всех разрывов матки.

Угрожающий разрыв матки - это такое состояние, когда ни разрыва матки, ни надрывов миометрия еще не произошло. Клиническая картина такого состояния наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода и несколько меньше - при патологических изменениях стенки матки.

Наиболее типичную клиническую картину наблюдают при так называемом бандлевском разрыве матки, т.е. при наличии препятствий для рождающегося плода (угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв).

Клиническая картина угрожающего разрыва матки характеризуется появлением следующих симптомов:

1) бурная родовая деятельность, схватки становятся сильными, резко болезненными;

2) матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии, круглые связки напряжены и болезненны;3) контракционное кольцо расположено высоко (на уровне пупка) и косо, матка приобретает форму песочных часов 4) нижний сегмент матки резко перерастянут и истончен. При пальпации нижнего сегмента определяется напряжение его и резкая болезненность, в результате чего не удается обнаружить предлежащую часть; 5) появляется выпячивание или припухлость над лоном вследствие отека предпузырной клетчатки. Признак Вастена положительный:6) наблюдается затруднение самопроизвольного мочеиспускания вследствие сдавления мочевого пузыря или уретры между головкой и костями таза;

7) часто отмечается непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке;8) поведение роженицы становится беспокойным.

Если своевременно не будет оказана необходимая помощь, то угрожающий разрыв матки перейдет в начинающийся разрыв.

Для начинающегося разрыва матки характерно присоединение к выраженным симптомам угрожающего разрыва матки новых симптомов, вызванных надрывом миометрия.

Схватки приобретают судорожный характер. Появляются сукровичные или кровяные выделения из родовых путей, в моче - примесь крови. Ухудшается состояние плода (учащение или урежение сердцебиения, повышение двигательной активности плода, отхождение мекония при головных предлежаниях, иногда внутриутробная смерть плода). Роженица возбуждена, жалуется на сильные, непрекращающиеся боли, чувство страха, боязнь смерти. Часто отмечаются нарушение ритма схваток, общая слабость, головокружение. При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки.

В момент разрыва роженицы испытывают сильную, режущую боль, некоторые ощущают, что что-то лопнуло, разорвалось. Сразу же прекращается родовая деятельность. Роженица становится апатичной, перестает кричать. Одновременно с угнетением состояния бледнею г кожные покровы нарастает учащение пульса, падает его наполнение и артериальное давление, появляется холодный пот, т.е. развивается типичная картина шока. Шок обусловлен сначала резким пернгонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, а в дальнейшем он усугубляется кровотечением

При наступившем разрыве матки меняется форма живота, исчезает напряжение брюшной стенки и круглых связок, контракционное кольцо пропадает. Плод полностью или частично выходит в брюшную полость, и поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой. Сердцебиение плода прекращается. Наружное кровотечение обычно бывает не сильным, так как кровь изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуется гематома в околоматочной клетчатке.

Описанная клиническая картина изменяется в зависимости от локализации, размеров и характера разрыва. Иногда указанный симптомокомплекс бывает выражен неотчетливо. Так, могут быть случаи разрывов, когда схватки прекращаются не сразу, а постепенно ослабевают, пульс внезапно учащается, становится мягким,
легко сжимаемым

Наличие какого-либо одного или двух симптомов, отчетливо выраженных на фоне других неотчетливых признаков, может помочь распознаванию этого тяжелейшего осложнения родов.

К числу таких признаков относятся:

1) раздражение брюшины, характеризующееся болезненностью при пальпации и самостоятельной болью в животе, вздутием живота, появлением икоты, тошноты, рвоты;

2) ощущение «хруста снега» при ощупывании передней брюшной стенки;

3) нарастающая подбрюшинная гематома, которая определяется в виде мягкой опухоли, расположенной рядом с маткой и распространяющейся вверх по боковой стенке таза;

4) внезапно наступившая бледность кожных покровов. Учащение пульса, упадок сил при ясном сознании;

5) подвижность до этого фиксированной во входе в малый таз предлежащей головки;

6) внезапное появление кровотечения после прекращения родовой деятельности;

7) отсутствие сердцебиения плода;

8) пальпация плода или его частей непосредственно под брюшной стенкой.

Рубец на матке считается неполноценным, если:

- предыдущее кесарево сечение было произведено менее 2 лет назад;

- в послеоперационном периоде была лихорадка;

- рубец заживал вторичным натяжением;

- разрез на матке был корпоральным;

- плацента расположена в области рубца;

- во время данной беременности отмечались боли в животе или кровяные выделения задолго до родов;

- определяется болезненность рубца при его пальпации или при шевелении плода;

- кожа в области рубца спаяна с подлежащими тканями передней брюшной стенки.

- при пальпации или при УЗИ рубца определяется его истончение и/или ниши.

При появлении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо немедленно прекратить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем.

Для снятия родовой деятельности необходимо дать глубокий наркоз. Легче всего и быстрее 'по достигается ингаляцией фторотана в смеси с кислородом.

Родоразрешение должно проводиться очень бережно, в зависимости от акушерской ситуации. При головке, стоящей во входе в малый таз, показано родоразрешение путем кесарева сечения, при головке, стоящей в полости малого таза, - плодоразрушающая операция. Поворот плода на ножку, экстракция плода за тазовыйконец и наложение акушерских щипцов противопоказаны, так как они могут привести к разрыву матки. После удаления плода и детского места необходимо ручное обследование полости матки.

При начавшемся и совершившемся разрыве матки показано немедленное чревосечение. Чем меньше пройдет времени от начала разрыва до операции, тем лучше ее непосредственные результаты. Если операция произведена в первые 2 ч, смертность составляет 29%, а если позже, то она достигает 42%.

Во время операции из брюшной полости удаляют плод, плаценту и излившуюся кровь. Объем оперативного вмешательства зависит от состояния женщины, характера разрыва и инфицирования матки. При тяжелом общем состоянии женщины, а также при линейных, недавно произошедших небольших разрывах матки у молодых женщин при отсутствии инфинирования производят зашивание разрывов после освежения краев раны. Во всех других случаях производится надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. По окончании операции показана тщательная ревизия органов брюшной полости. До начала операции, во время и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопотерей по общепринятым принципам, коррекцию гемокоагуляции. начинают антибактериальную терапию.

Дата добавления: 2015-11-26