Выворот матки

Смещение матки, при котором она частично или полностью выворачивается слизистой оболочкой наружу, называют выворотом матки.

Данная патология возникает в результате ошибок, допущенных при ведении последового периода. Способствует этому осложнению гипотония матки и механическое давление на неё.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают полный и неполный (частичный) выворот матки. Иногда полный выворот матки сопровождается выворотом влагалища.

Выворот может быть острым (быстрым) и хроническим (медленно свершающимся).

Чаще возникают острые вывороты, причём 3/4 из них происходят в последовом периоде, а 1/4 — в первые сутки послеродового.

По этиологии вывороты матки подразделяют на насильственные и самопроизвольные.

·Насильственный выворот — возникший при потягивании за пуповину или грубом выполнении приёма Креде– Лазаревича при расслабленной матке.

·Самопроизвольный выворот происходит в результате резкого расслабления мускулатуры матки и повышения внутрибрюшного давления (например, при кашле, рвоте).

Редко выворот матки возникает при изгнании из полости матки опухоли на короткой нерастяжимой ножке (полип, миома в подслизистом слое, саркома).

ЭТИОЛОГИЯ

Насильственный выворот матки происходит, когда отделившийся послед удаляют по способу Креде–Лазаревича, но не соблюдают последовательность манипуляции:

·опорожнение мочевого пузыря;

·приведение матки в срединное положение;

·лёгкое поглаживание матки в целях её сокращения;

·обхватывание дна матки кистью руки, одновременное давление на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях.

Кроме того, причиной выворота может стать резкое потягивание за пуповину.

Основная причина самопроизвольного выворота — расслабление всех отделов матки, потеря эластичности миометрия. В таком состоянии к вывороту матки может привести даже повышение внутрибрюшного давления при потуге, кашле, чиханьи. Предрасполагающий фактор — донное прикрепление плаценты, а также большая миома в подслизистом слое, исходящая из дна матки.

ПАТОГЕНЕЗ

Вначале в области дна матки образуется углубление (воронка выворота), в которое втягиваются маточные трубы, круглые и широкие связки матки, иногда яичники. Затем воронка выворота увеличивается, вывернутое тело матки может опускаться через канал шейки во влагалище.

Если область дна матки не выходит за пределы наружного зева шейки матки, выворот называют неполным. При полном вывороте матка располагается во влагалище, иногда выходит за пределы половой щели.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Характерные симптомы:

·внезапные сильные боли внизу живота;

·шоковое состояние;

·маточное кровотечение. Кровотечение может начаться до выворота матки, вследствие её атонии и продолжаться после завершения выворота.

ДИАГНОСТИКА

Выворот матки сопровождается резкой болью в животе и шоком. Из половой щели показывается вывернутая слизистая оболочка матки яркокрасного цвета. Иногда матка выворачивается с неотделившимся последом. Полный выворот матки может сопровождаться выворотом влагалища. В этом случае матка оказывается за пределами вульвы и диагноз не представляет сложности. При изолированном вывороте матку определяют во влагалище при осмотре в зеркалах. В обоих случаях при пальпации отсутствует матка над лоном.

При неполном вывороте матки общее состояние менее тяжёлое и ухудшается значительно медленнее.

Дифференциальная диагностика

Для дифференциальной диагностики с другими осложнениями (например, с разрывом матки) проводят бимануальное исследование, при котором определяют необычно низкое для последового и раннего послеродового периода расположение верхнего края матки или наличие на месте матки воронкообразного углубления.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания

Любой выворот матки требует врачебного вмешательства — ручного вправления с предварительным ручным отделением плаценты, либо другого оперативного лечения.

Противопоказания - Отсутствуют.

Условия для проведения операции

·Соблюдение правил асептики.

·Условия малой операционной.

Подготовка к операции

·Противошоковая терапия и общее обезболивание.

·Обработка операционного поля, рук хирурга и ассистента.

·Предупреждение спазма шейки матки (1 мл 0,1% раствора атропина п/к).

·Опорожнение мочевого пузыря.

Методы обезболивания

Необходимое условие адекватного вмешательства при послеродовом вывороте матки — глубокий наркоз.

Техника операции

Под наркозом осторожно вправляют матку через маточный зев. Предварительно матку следует обработать раствором хлоргексидина и вазелиновым маслом, что помогает вправлению.

Этапы операции

·Захватить вывернутую матку правой рукой таким образом, чтобы ладонь находилась на дне матки, а концы пальцев около шейки, упираясь в область заднего свода влагалища.

·Надавливая на матку рукой, сначала вправить вывернутое влагалище в полость таза, а затем и матку, начиная с её дна или с перешейка. Левую руку располагают на нижней части брюшной стенки, продвигая навстречу вворачиваемой матке.

При недавно возникшем вывороте матки её вправляют без особых затруднений. Проводить массаж матки на кулаке не следует, так как на фоне шока и кровопотери выдавливание из матки в общий кровоток тромбопластических веществ может привести к нарушению свёртывания крови и продолжению маточного кровотечения. Следует ввести утеротонические средства (одномоментно окситоцин, метилэргометрин), и продолжать их введение в течение нескольких дней. Если вправить матку ручными приёмами не удаётся, проводят заднюю кольпогистеротомию: рассекают заднюю часть свода влагалища и заднюю стенку матки, вправляют вывернутую матку и восстанавливают целостность матки и влагалища.

При запоздалой медицинской помощи, когда с момента выворота прошли сутки и более, необходимо удалить матку.

Это обусловлено участками некроза, возникающими в стенке матки в связи с резкими нарушениями кровоснабжения и инфицированием органа после выворота.

Осложнения

·Воспалительные.

·Тромбоэмболические.

Особенности ведения послеоперационного периода

Назначают:

·профилактический курс антибактериальной терапии;

·утеротонические средства в течение 5–7 дней и более.

Профилактика

·Правильное ведение последового периода;

·Выделение последа наружными приёмами при наличии признаков отделения плаценты без потягивания за пуповину.

Информация для пациентки

Следует ограничить физическую нагрузку, не поднимать тяжести, носить бандаж.

Прогноз

При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз благоприятный.

При неоказании срочной помощи возможна смерть больной от шока и кровопотери, а в последующие дни — от инфекции (перитонит, сепсис). Самопроизвольного вправления выворота не происходит.

РАСХОЖДЕНИЯ И РАЗРЫВ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ

Нарушение целостности лонного сочленения вследствие родового акта.

ЭТИОЛОГИЯ

Во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания хрящей и связок. Иногда возникает чрезмерное размягчение сочленений таза, особенно лонного сочленения.

ПАТОГЕНЕЗ

Давление головки плода на костное кольцо таза может привести к расхождению лонных костей (более чем на 0,5 см), что чаще происходит у женщин с узким тазом или при самопроизвольных родах крупным плодом. При патологических родах и оперативных вмешательствах (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции), особенно у женщин с узким тазом, может произойти значительное расхождение и

разрыв лонного сочленения. Иногда при разрыве лонного сочленения одновременно повреждаются мочевой пузырь и уретра.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Родильница жалуется на боли в области лона, усиливающиеся при движении ног, особенно при их разведении в положении согнутых в коленных и тазобедренных суставах. При пальпации в области лона определяются отёчность, болезненность и углубление между разошедшимися концами лонных костей.

ДИАГНОСТИКА

При трудностях диагностики проводят рентгенологическое исследование. С этой же целью используют УЗИ.

ЛЕЧЕНИЕ

·Постельный режим в течение 3–5 мес в положении на спине (предпочтительно пребывание в гамаке).

·Перекрёстное бинтование области таза.

·Медикаментозная терапия:

Gпрепараты кальция;

Gвитамины;

Gнестероидные противовоспалительные препараты;

Gантибиотики (при признаках инфекции).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Данная патология может быть показанием к КС при последующей беременности.

ПОСЛЕРОДОВЫЕ СВИЩИ

Генитальные свищи — фистулы, соединяющие половые органы и тазовую клетчатку с кишечником, мочевой системой и передней брюшной стенкой, появляющиеся в результате акушерских и гинекологических вмешательств, а также после гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки или после оперативного лечения.

Мочеполовые и прямокишечногенитальные свищи представляют собой противоестественные сообщения между мочевым пузырём, уретрой или прямой кишкой и влагалищем, реже — между мочевым пузырём и каналом шейки матки.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

При патологических родах могут возникать мочеполовые и кишечновлагалищные свищи, приводящие к стойкой утрате трудоспособности, нарушениям половой, менструальной, генеративной и других функций женского организма. Свищи способствуют развитию восходящей инфекции половых органов и мочевыделительной системы. Свищи — серьёзное осложнение родов, причиняющее женщине тяжёлые страдания.

Акушерские свищи чаще всего возникают при патологических родах в результате длительного сдавления тканей мочевыводящих органов и прямой кишки между стенками таза и головкой плода. Обычно это происходит при длительном стоянии головки после излития ОВ, особенно во входе малого таза. В результате длительного сдавления тканей предлежащей головкой наступает ишемия ущемлённых тканей с последующим их некрозом. После отторжения

омертвевших участков моча (или кал) начинает проникать во влагалище. Это происходит обычно на 5–7-й день после родов.

Причины сдавления мягких тканей с образованием свища:

·клинически узкий таз;

·аномалии вставления и предлежания плода;

·самопроизвольные роды крупным плодом, особенно при затяжном течении родов;

·длительный безводный период и проведение на этом фоне акушерских родоразрешающих операций.

Одна из основных причин формирования генитальных свищей — оперативные роды. Свищи могут возникать в связи с ранением мягких тканей родовых путей и соседних органов (мочевого пузыря или прямой кишки) инструментами, применяемыми при акушерских операциях (плодоразрушающие операции, наложение акушерских щипцов). В таких случаях свищ проявляется непосредственно после родоразрешения.

Прямокишечно-влагалищные свищи наиболее часто формируются в результате акушерской травмы (разрыв промежности III степени), при родах крупным плодом, родах в тазовом предлежании, после наложения акушерских щипцов или плодоразрушающих операций. Свищи могут быть следствием нагноения раны, неправильного зашивания разрыва промежности III степени, нерационального применения шовного материала.

Причинами формирования мочеполовых свищей в большинстве случаев служат патологические роды (длительные, затяжные), акушерские операции:

·наложение полостных акушерских щипцов;

·КС;

·надвлагалищная ампутация послеродовой матки в связи с кровотечением;

·разрыв матки и передней стенки мочевого пузыря в родах;

·экстирпация послеродовой матки в связи с перитонитом, развившимся после КС;

·неправильное зашивание глубоких разрывов шейки матки.

Факторы, предрасполагающие к образованию послеродовых свищей:

·анатомически и функционально узкий таз;

·слабость родовой деятельности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наблюдается выделение мочи, газов и кала через влагалище вследствие нарушения целостности стенок близлежащих органов и образования сообщений между ними.

Прямокишечно-влагалищные свищи

При точечных свищах больных беспокоит непроизвольное отхождение газов из влагалища, при свищах больших размеров — недержание газов и кала, жжение, зуд во влагалище вследствие мацерации слизистой оболочки вокруг свища и кольпита.

Поскольку прямокишечновлагалищные свищи чаще всего формируются после разрыва промежности III степени в родах, то они сочетаются с грубой рубцовой деформацией промежности и задней стенки влагалища, несостоятельностью мышц тазового дна и сфинктера прямой кишки.

Микрофлора влагалища при прямокишечновлагалищных свищах имеет «пёструю» картину, чаще всего обнаруживают ассоциацию микроорганизмов (E. coli, Proteus, Klebsiella, Staphylococcus, дрожжевые грибы).

Пузырно-генитальные свищи

Ведущий симптом пузырногенитальных свищей — непроизвольное подтекание мочи из влагалища. Этот постоянный симптом, но время его появления зависит от этиологических факторов:

·если свищ возникает в результате травмы — подтекание мочи начинается в первые же дни после операции;

·при трофических изменениях стенки пузыря оно бывает отсроченным и зависит от характера и распространённости патологического процесса.

Очень важно установить, происходит ли подтекание мочи на фоне сохранённого мочеиспускания или последнее полностью отсутствует.

По мере прогрессирования заболевания больные часто начинают жаловаться на боли в области мочевого пузыря и влагалища вследствие отложения мочевых камней в области свища. Боли и зуд во влагалище — результат постоянного воздействия мочи на слизистую оболочку.

Третий постоянный симптом — различные неврологические расстройства — от сравнительно небольшой неврастении до выраженных психозов.

Мочеточниково-генитальные свищи

Течение заболевания и развитие основных клинических проявлений зависит от локализации травмы и того органа, куда открывает свищевой ход.

Основная жалоба таких больных — подтекание мочи. В подобной ситуации важно установить время начала подтекания мочи и те симптомы, которые ему предшествовали. Это важно потому, что пристеночное ранение мочеточника и его перевязка, затем некроз стенки и, как следствие этого, образование свища в продромальной стадии протекает по-разному.

·В случае образования мочеточникововлагалищного свища практически сразу образуется мочевой затёк, который вскоре опорожняется, что сопровождается повышением температуры тела и подтеканием мочи через 2–3 дня.

·При мочеточниковоматочных свищах дистрофия и некроз стенки развиваются на фоне нарушения оттока мочи, что в первую очередь проявляется интенсивными болями в области почек, а уже затем через 10–12 сут начинает подтекать моча.

В клинической картине доминируют 3 практически постоянных симптома:

·повышение температуры тела;

·боли в поясничной области;

·подтекание мочи.

Для любых мочеточниковых свищей характерно сохраненное самопроизвольное мочеиспускание при наличии подтекания мочи.

Промежностно-влагалищные свищи

Основные клинические проявления:

·боли в области промежности;

·гнойное отделяемое из влагалища.

Течение заболевания носит рецидивирующий характер. Свищи периодически закрываются, после чего усиливаются боли, появляется выбухание и уплотнение промежности, половой губы, стенки влагалища, что сопровождается покраснением кожи или слизистой оболочки влагалища. Затем абсцесс опорожняется, и боли стихают.

Чаще всего такие свищи сочетаются с грубой рубцовой деформацией промежности, рубцовыми изменениями влагалища, нередко — с несостоятельностью сфинктера прямой кишки, возникающей в результате развития осложнений после предшествующей операции. В связи с этим больные могут отмечать недержание газов и жидкого кала.

Шеечно-влагалищные свищи

Клинические проявления шеечно-влагалищных свищей разнообразны, что связано не столько с наличием свища, сколько с развитием хронических воспалительных заболеваний половых органов в результате существования длительного патологического очага в шейке матки.

Характерны жалобы на:

·боли, зуд, чувство жжения во влагалище;

·боли во время полового акта;

·контактные кровяные выделения;

·нарушения менструального цикла;

·невынашивание беременности.

Диагностика

Прямокишечно-влагалищные свищи

Диагностика не вызывает больших трудностей. Для выявления фистулы применяют два простых способа:

·осмотр влагалища с помощью зеркал;

·ректовагинальное бимануальное исследование.

При осмотре необходимо определить локализацию свища во влагалище, состояние тканей вокруг него, выраженность рубцовых изменений стенки влагалища, промежности, области анального прохода. Обязательно осматривают заднепроходное отверстие: сомкнуто или зияет. При напряжении промежности хорошо визуализируется сфинктер прямой кишки.

При влагалищном исследовании необходимо определить наличие инфильтрата в области свищевого хода, его размеры, консистенцию, оценить возможность абсцедирования, а также состояние органов малого таза.

Ректовагинальное исследование позволяет определить характер свищевого хода, состояние тканей вокруг него, состояние и расположение мышцы, поднимающих задний проход, сфинктера прямой кишки, околопрямокишечной и околовлагалищной клетчатки.

Пузырно-генитальные свищи

Обследование больных с пузырновлагалищными свищами следует проводить по следующей схеме.

·Сбор анамнеза и гинекологический осмотр.

·Трёхтампонная проба:

Gво влагалище помещают 3 марлевых тампона, заполняя всю его полость, затем вводят раствор метилтиониния хлорида в мочевой пузырь по катетеру (при пузырновлагалищных свищах верхний и средний тампоны окрашиваются в синий цвет).

·Цистоскопия и вагинография:

Gцистоскопия позволяет установить локализацию фистулы, её форму, отношение к устьям мочеточников, оценить морфологическое состояние тканей;

Gвагинографию применяют при обширных свищах.

·УЗИ почек.

·В случае выявления изменений при УЗИ или цистоскопии — экскреторная урография, радиоизотопная ренография, цистография в трёх проекциях.

Мочеточниково-генитальные свищи

Проводят:

·бактериологическое исследование мочи;

·функциональные пробы (Зимницкого, Нечипоренко, Реберга–Тареева);

·радиоизотопное исследование почек.

Всегда должна чётко соблюдаться последовательность применения инструментальных методов исследования.

·Цистоскопия и хромоцистоскопия. С помощью этих исследований достаточно легко установить отсутствие травмы и свища мочевого пузыря и, кроме того, несложно определить, что окрашенная индигокармином моча поступает только из одного неповреждённого мочеточника. Цистоскопическое исследование всегда заканчивают ретроградной уретероскопией для обнаружения непреодолимого препятствия на пути тока мочи.

·Внутривенная урография Информативность этого метода для выявления уровня расположения свища относительно невысока, он позволяет выявить особенности состояния почки и здорового отдела мочеточника на стороне поражения, степень гидронефроза, гидрокаликоза, гидроуретера. Также иногда можно определить величину и распространённость мочевых затёков.

·Гистероскопия. В случаях маточномочеточниковой фистулы благодаря этому методу можно чётко определить тот отдел матки, куда открывается свищевой ход, его размеры, структурные изменения, интенсивность сопутствующего воспаления. Этот метод диагностики позволяет ответить на вопрос: возможно ли сохранить репродуктивную функцию у женщины.

·УЗИ почек.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения:

·восстановить нормальные анатомические взаимоотношения между органами малого таза;

·максимально скомпенсировать функции различных органов и систем организма.

Небольшие прямокишечно-влагалищные свищи иногда закрываются самопроизвольно. Уход сводится к гигиеническому содержанию больных, смазыванию кожи промежности защитными мазями (паста Лассара, цинковая мазь). Назначают препараты, улучшающие регенерацию (актовегин©, солкосерил©) и местные противовоспалительные средства (эмульсия с хлорамфениколом во влагалище). Если свищ самостоятельно не закрывается, то через 3–4 мес после родов проводят его оперативное лечение.

Лечение мочеточникововлагалищных и мочеточниковоматочных свищей — только хирургическое.

Профилактика

Основа профилактики акушерских генитальных свищей:

·квалифицированное ведение родов и тщательной наблюдение за роженицей;

·прогнозирование течения родов;

·широкое использование современного арсенала методов прогнозирования и ранней диагностики послеродовых гнойно-септических заболеваний;

·современное и адекватное лечение появившихся осложнений;

·квалифицированное выполнение хирургических пособий.

Нельзя допускать продолжительного стояния головки в одной и той же плоскости таза после излития ОВ. Необходимо систематически следить за состоянием мочевого пузыря. При задержке мочи осторожно катетеризируют мочевой пузырь. Примесь крови в моче (даже незначительная) указывает на угрозу возникновения свища и служит показанием для окончания родов оперативным путем.

Сроки и методы родоразрешения

Вопрос о методе родоразрешения необходимо решать в каждом конкретном случае индивидуально. При этом следует учитывать все особенности предшествующих периодов родов, характер операции и её последствия. Из всех методов родоразрешения большинство специалистов отдают предпочтение КС — наиболее щадящему варианту для матери.

Операцию следует проводить в плановом порядке на 39–40-й неделе беременности, т.е. за 1–1,5 нед до предполагаемого срока родов.

Дата добавления: 2015-11-26