Факторами риска МС является повышение АД: систолического (САД) - более 130 мм.рт.ст. и диастолического (ДАД) более 85 мм.рт.ст или лечение ранее диагностированной АГ.

ДИАГНОСТИКА МС. Метаболические нарушения длительное время протекают бессимптомно, нередко начинают формироваться в подростковом и юношеском возрасте, задолго до клинической манифестации СД 2 типа, артериальной гипертензии и атеросклеротического поражения сосудов.

Наиболее ранними проявлениями МС является дислипидемия и АГ. Понятно, не все компоненты МС встречаются одновременно у одного пациента. Какими клиническими признаками проявится МС, зависит от взаимодействия генетических факторов и внешней среды.

Повышение АД, как и ожирение, дислипопротеидемия и их сочетание, может рассматриваться как компонент МС только тогда, когда выявля­ется у больного с признаками ИР.

Даже сложные дислипопротеидемии, например ІІб ти­па по Фредриксону (гиперхолестеринемия, сочетающа­яся с гипертриглицеридемией), наиболее характерные для МС, могут наблюдаться у больных АГ с нормальной чувствительностью периферических тканей к инсулину, в том числе при наличии избыточной массы тела.

Диагностика МС заключается в целеустремленном выявлении у пациента комплекса факторов, сочетание которых связано с высоким суммарным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом, с целью их своевременной профилактики.

В связи с этим предлагается план действия врача условно разделить на три этапа.

Этап I. Первичный врачебный осмотр в поликлинике или в стационаре: жалобы, образ жизни, характер питания, отягощенная наследственность, сопутствующие заболевания (учет эндокринных заболеваний, СД-2), физикальное обследование, определение АД, ЧСС, окружности талии (ОТ). Признаки АО в сочетании с АГ - достаточный повод для преварительной диагностической версии МС, особенно, если у пациента есть любые проявления атеросклероза. Следует иметь в виду, что общее ожирение может существовать длительное время только как фактор риска МС.

Этап II. Дополнительное обследование с целью уточнения вида ожирения или МС: липиды плазмы крови (общий холестерин, ЛПВП, ЛПОНП, ТГ), определение глюкозы натощак и через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы, ИМТ, ЭКГ, ЭХОКГ.

При нормальной толерантности содержание глюкозы натощак < 6,1 ммоль/л в плазме венозной крови и < 5,6 ммоль/л в капиллярной крови; через 2 часа после нагрузки <7,8 ммоль/л глюкозы и в плазме, и в капиллярной крови.

Диагностическими критериями нарушения толерантности к глюкозе является содержание глюкозы ≥ 7,0 ммоль/л в плазме венозной крови и ≥ 6,1 ммоль/л в капиллярной крови натощак и >7,8 - <11,1 ммоль/л в плазме и в капиллярной крови через 2 часа после нагрузки.

Диагностические критерии СД: натощак >7,0 ммоль/л в плазме и > 6,1 ммоль/л в капиллярной крови; через 2 часа после нагрузки > 11,1 ммоль/л глюкозы в плазме и в капиллярной крови.

Однако IDF в 2005г. ужесточила требования к диагностическим критериям МС. В частности, согласно рекомендациям IDF, при наличии АО как критерий МС можно рассматривать повышение уровня глюкозы венозной плазмы натощак более 5,6 ммоль/л или ранее выявленный СД 2 типа (при гликемии натощак более 5,6 ммоль/л настоятельно рекомендуется проведение орального глюкозотолерантного теста, но для постановки диагноза МС этот тест не обязателен).

Для выставления диагноза МС, согласно рекомендациям IDF, достаточно наличия у больного сочетания АО с двумя (как минимум) из следующих четырех факторов: повышение триглицеридов (ТГ) >1,7 ммоль/л или специфическое лечение дислипидемии; снижение концентрации ХС ЛПВП <1,03 ммоль/л или специфическое лечение; АД - более 130/85 мм.рт.ст. или лечение ранее диагностированной АГ; повышение уровня глюкозы венозной плазмы натощак более 5,6 ммоль/л или ранее выявленный СД 2 типа.

Дополнительные исследования в расширенном варианте необходимы в тех частных случаях, когда у пациентов нет очевидных проявлений ожирения (преимущественно у лиц восточных этнических групп).

Этап III. Оценка результатов, степени риска, определения тактики лечения:

· низкий риск - пограничная АГ, ИМТ <30 кг/ (м)², мягкая дислипидемия;

· высокий риск - мягкая и умеренная АГ, ИМТ >30 кг/ (м)², умеренная дислипидемия, наличие АО, нарушение толерантности к глюкозе или СД-2, ИБС, в анамнезе - инфаркт миокарда, инсульт.

Выделяют полную и неполную формы МС. Наличие 2-3 составляющих свидетель­ствует о неполной форме, 4 и более нарушений - о пол­ной форме МС.

Несмотря на свойственное МС клиническое многообразие, ряд исследователей выделяет его варианты, которые наиболее часто встречаются. Критерии оценки и количество таких вариантов у разных авторов не одинаково. Вместе с тем заслуживает внимания выделения трех клинических вариантов МС на основе отсутствия или наличия дислипидемии и нарушения толерантности к глюкозе (или сахарного диабета 2-го типа):

1.Сочетание АО с АГ и дислипидемией.

2.Сочетание АО с АГ, дислипидемией и с нарушением толерантности к глюкозе (или СД-2).

3.Сочетание АО с АГ и с нарушением толерантности к глюкозе (или СД-2).

Следует подчеркнуть, что сочетание АО и АГ при МС является наиболее частым. Особенности же биохимических сдвигов необходимо учитывать как в диагностике, так и в определении программы лечения.

ЛЕЧЕНИЕ МС.
Основной принцип терапии при МС – это коррекция причинных факторов этого состояния. К основным направлениям в терапии МС относятся:
· уменьшение избыточной массы тела и лечение ожирения;
· повышение физической активности;
· лечение АГ;
· коррекция нарушенной толерантности к глюкозе и лечение СД 2 типа;
· лечение дислипидемии

Немедикаментозное лечение:
· аэробные упражнения длительностью не менее 150 мин./неделю;
· отказ от курения;

· уменьшение потребления соли до 6 граммов в день и алкоголя до 30 граммов в день;
· план питания: уменьшение массы тела на 5% в течение первых 6 месяцев; ограничение в рационе жиров животного происхождения (менее 10% от общего калоража);

Медикаментозное лечение применяют для предотвращения развития СД и в случае неэффективности немедикаментозной терапии у пациентов с МС и нарушенной толерантностью к глюкозе:

· препараты, которые снижают массу тела

· антигипертензивные препараты

· препараты для коррекции нарушений углеводного обмена

· препараты для коррекции нарушений липидного обмена

· препараты для коррекции протромботического и провосполительного состояний

Коррекция массы тела. Уменьшение массы тела на 2 - 3 кг сопровождается снижением риска сердечно-сосудистых осложнений на 40%.

Основные принципы уменьшения массы тела заключаются в модификации образа жизни:
· потребление еды с низким содержанием углеводов и жиров, со сниженной энергоценностью;
· повышение физической активности – прогулки, езда на велосипеде, аэробика, теннис, подвижные игры и так далее минимум 30 мин. в день или 150 мин. в неделю;
· сокращение времени, которое проводится в «режиме покоя»: просмотры телепередач, видеофильмов, компьютерные игры.
Как пример диеты с низким содержанием жиров и углеводов можно привести DASH-диету, эффективность которой доказана в рандомизированном слепом многоцентровом исследовании, проведенном в США в 1994-1996 годах.

Основные принципы DASH-диеты:
· Начинайте медленно. Изменяйте свои пищевые привычки постепенно.
· «Центр» пищевого внимания формируйте вокруг углеводов (макароны из твердых сортов

пшеницы, рис, бобы, овощи и т. д.).
· Не фокусируйтесь на мясе: рассматривайте его всего лишь как часть еды.
· Употребляйте больше фруктов или продуктов с низким содержанием жира и низкой калорийностью, не добавляйте сахар в десерты и избегайте закусок.

Препараты, снижающие массу тела, делятся на две группы:

а) анорексики центрального действия б) препараты периферического действия, уменьшающие поступление энергии (средства локального действия на ЖКТ); в) препараты периферического действия, увеличивающие потребление энергии

Препараты первой группы (меридиа, фепранон) уменьшают АО, но при этом повышают АД и ЧСС, что может осложнить течение МС. Меридиа уменьшает обратний захват серотонина и норадреналина, ускоряет чувство насыщения, увеличивает энергопотери. Побочными эффектами, кроме вышеперечисленных, являются потливость, сухость во рту, бессонница.Фенпранон угнетает центр аппетита, но может также вызывать нарушения стул.Меридиа назначается по 10 -15мг в сут. (табл. по 5 мг), фенпранон по 25 мг 2-3 раза вдень 1,5-2,5 мес.

Более перспективными являются препараты второй группы (орлистат, акарбоза).

Орлистат (ксеникал) является ингибитором желудочной и панкреатической липаз, в результате чего 30% ТГ, что поступают с едой, не всасывается в кишечнике, вследствие чего снижается общая калорийность еды. Орлистат не только снижает массу тела, но и положительно влияет на липиды крови, АД, уровень глюкозы и ИР. Доза орнистата – 360г/сут (табл. по 120 мг).

Акарбоза - представитель ингибиторов а-глюкозидазы, задерживает всасывание глюкозы в верхнем отделе тонкого кишечника и предотвращает гипергликемию. Акарбоза широко используется в лечении СД-2, при этом, вместе со снижением гипергликемии, наблюдается уменьшение массы тела, ИР, ТГ, АД, а так же уменьшение числа инсультов и сердечной смертности. Назначается по 100 мг в сутки длительно (табл. по 50 мг)

К препаратам периферического действия, увеличивающие потребление энергии, относятся давно используемые в лечении др. заболеваний тироксин и метформин. В настоящее время наблюдается т.н. «ренессанс» метформина, в связи с чем рекомендуется назначение препарата пациентам с повышенной массой тела для устранения инсулинорезистетнности и ранней профилактики СД.

Появилось новое направление в лечении АО - использование блокаторов специфических рецептеров ендоканабиноидной системы (ЕКС). ЕКС - это нейрорегуляторная система, ответственная за баланс между аппетитом и ощущением насыщения, за контроль энергетического гомеостаза путем регуляции количества употребленных, сохраненных и потраченных жиров. При нарушении баланса развивается ожирение. Открыты два типа рецепторов ЕКС - СВ-1 и 2. Наиболее изученные блокаторы рецепторов СВ-1 (римонабант). Результаты исследований показали, что этот препарат (в сочетании с гипокалорийной диетой) значительно снижает массу тела и улучшает состояние больных с СД-2. Поскольку клинические испытания препаратов ЕКС еще не завершены, их использование – одна из перспектив лечения МС.

Антигипертензивные препараты по воздействию на метаболизм можно разделить на 3 группы: а) с позитивным влиянием – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и селективные а'-адреноблокаторы; б) с нейтральным влиянием - антагонисты кальция, антагонисты рецепторов ангиотензина II и агонисты имидазолиновых рецепторов; в) с неблагоприятным действием – неселективные β-блокаторы и диуретики.

В настоящее время ИАПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл и др.) считаются препаратами оптимального выбора для лечения АГ при МС. Их действие направлено на снижение активности ренин-ангиотензиновой и калликреин-кининовой систем, на уменьшение гипертрофии ЛЖ и фиброзных изменений в стенке артерий, улучшение чувствительности тканей к инсулину, на снижение воспаления путем торможения миграции моноцитов/макрофагов и нормализацию дисфункции эндо­телия. Положительный эффект ИАПФ связан с блокадой АПФ, при которой сни­жается концентрация в крови ангиотензина II - мощного вазоконстриктора и повышается содержание брадикинина и по­чечных простагландинов, оказывающих вазодилатирующее действие, в результате чего снижается общее периферическое сопротивление (ОПС). ИАПФ обладают не только гипотензив­ным, кардиопротекторным, но и нефро-протекторным действием, что особенно важно при проявлении диабетической не-фропатии у пациентов с МС и СД-2. В настоящее время ИАПФ признаны оптимальным классом для лечения АГ в рамках МС.

Селективные а'-адреноблокатори в настоящий момент не используются, поскольку выявилась их способность повышать риск сердечно-сосудистых событий.

Из группы препаратов с нейтральным действием на метаболизм используются при МС антагонисты кальция пролонгированного действия (амлодипин, фелодипин). Они вызывают выраженную вазодилятацию и снижение ОПС, то есть блокируют один из механизмов АГ при ИР. Кроме того, препараты этой группы имеют слабый липидоснижающий эффект и улучшают реологию крови.

Влияние антагонистов рецепторов ангиотензина II на течение МС изучено недостаточно.

Что касается агонистов имидазолиновых рецепторов, то, учитывая роль гиперактивации симпато-адреналовой системы в патогенезе МС, их применение мож­но считать оправданным и перспектив­ным. Для длительного лечения при АГ назначают препараты, принадлежащие к третьему поколению адренергических средств центрального действия – агонисты имидазолиновых рецепторов первого типа (I1). К этой группе относятся моксонидин и рилменидин. Антигипертензивное действие моксонидина основано на угнетении активности симпатической нервной системы, що приводит к уменьшению содержания норадреналина, снижению активности ренина, уменьшению содержания ангиотензина II и альдостерона в плазме крови. Все эти свойства агонистов имидазолиновых рецепторов могут с успехом использоваться при лечении больных с АГ на фоне ожирения. Показана высокая эффективность представителя этой группы - моксонидина при менопаузальном МС.

Препараты третьей группы, которые имеют неблагоприятное действие на метаболизм, оцениваются неоднозначно. С одной стороны показано, что эти препараты снижают частоту мозгового инсульта и сердечно-сосудистых осложнений, с другой стороны - их длительное применение приводит к ухудшению показателей углеводного и липидного обмена, хотя при этом не получено доказательств негативных последствий.

Во всяком случае, применение селективных бета-блокаторов (небиволол, бисопролол, бетаксолол) признается оправданным для коррекции гиперсимпатикотонии, которая имеется при МС.

Тиазидовые, петлевые и калийсохраняющие диуретики нежелательны в связи с их диабетогенным эффектом и негативным влиянием на углеводный и липидный обмен.

Как препараты выбора при МС могут применяться тиазидоподобные диуретики (индапамид) с нейтральным метаболическим эффектом. Рекомендованные фармакологические группы могут применяться в виде комбинированных врачебных форм. Одним из перспективных препаратов этой группы есть комбинация ИАПФ (периндоприла) и диуретика (индапамида).

Таким образом, для достижения успеха в лечении пациентов с МС необходимо, вместе с мероприятиями по уменьшению массы тела, добиваться целевого уровня АД.

Коррекция нарушений углеводного обмена. Для коррекции ИР обычно используется метформин (из группы бигуанидов), который положительно влияет на тканевую ИР, усиливая потребление глюкозы скелетными мышцами. Он обладает способностью: а) уменьшать скорость всасывания углеводов в тонком кишечнике, б) снижать аппетит, в) улучшать внутриклеточный транспорт глюкозы. Применяется метформин у пациентов с МС как без СД-2, так и при выявлении СД-2. В последние годы, вместе с метформином, применяется акарбоза, которая показала хорошую эффективность и безопасность у больных с нарушением толерантности к глюкозе. К новым препаратам, которые улучшают чувствительность клеток к инсулину, относят группу агонистов РРАR-у рецепторов. Вместе с уменьшением ИР эти препараты способствуют нормализации АД, оказывают ендотелийпротекторное, противовоспалительное и антитромботическое действие. Следующее поколение препарата агонист РРАR-ά рецепторов - активирует оксидирование жирных кислот, способствует снижению гипертриглицеридемии. Клинические испытания этих препаратов еще не завершены.

Коррекция нарушений липидного обмена. Вместе с модификацией образа жизни пациентам с МС и дислипидемией рекомендуются статины и фибраты. Современные статины (аторвастатин, симвастатин, розувастатин), которые рассматриваются как «золотой стандарт», кроме снижения уровня ХС ЛПНП, достоверно знижают уровень ТГ и повышают уровень XС ЛПВП. Показано, что длительный (в течение 5 лет) прием статинов при СД-2 приводит к снижению сердечно – сосудистой смертности на 30-42%. Перспективными препаратами для лечения МС является и фибраты (гемфиброзил, фенофибрат и др.). Они не только снижают уровень ТГ, XС ЛПНП, увеличивают содержание XС ЛПВП, но и оказывают поливалентное действие на метаболизм - снижают концентрацию мочевой кислоты, фибриногена. Отмечено при этом снижение сердечно-сосудистой смертности. Для улучшения липидного обмена рекомендовано также назначение ниацина (никотиновой кислоты) 0,5-2,0 мг/сут.

Коррекция протромботичного и провоспалительного состояний. Протромботическое состояние характеризуется повышенным уровнем фибриногена, ингибитора тканевого активатора плазмина, а провоспалительное - повышенным уровнем цитокинов и реактантов острой фазы (С-реактивного протеина и фибриногена). Содержание С-реактивного протеина >3 мг/л рассматривается как нетрадиционный фактор риска коронарного тромбоза. Практические действия в обоих вариантах после установления риска ИБС - это назначение низких доз ацтилсалициловой кислоты и интенсификация мероприятий по модификации образа жизни. Доказательств еффективности таких рекомендаций пока еще нет.

В процессе лечения при любом варианте МС нужен контроль за АД, ЧСС, ИМТ, а также за показателями липидного спектра крови, уровня гликемии, альбуминурии (каждые 2-3 месяца).

Профилактические и лечебные мероприятия долж­ны быть направлены на всю совокупность факторов, оп­ределяющих суммарный риск развития и прогрессирования клинических проявлений МС. Это основной принцип стратегии первичной и вторичной профилактики.

Дата добавления: 2015-10-30