Читайте также: |
|
(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия ___ _№________)
Дата выдачи «___» _______________ ___________г
Мертворожденный - 1 Умер на 1-ой неделе жизни - 2
1. Фамилия, имя, отчество умершего ____________________________________________
2. Пол: мужской - 1, женский - 2
3. Дата рождения (мертворождения): год ____, месяц ___, число ___, час ___, мин.___
4. Дата смерти: год ___, месяц ___, число ____, час. ____, мин ____
5. Место смерти (мертворождения): республика, область (край) _______________________ район ________________________город -1, село — 2, _______________________________
6. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3
7. Фамилия, имя, отчество матери________________________________________________
8. Дата рождения матери: год ________месяц____________ число _____________________
9. Национальность матери ______________________________________________________
10. Семейное положение матери: состоят в браке - 1, не состоит в браке - 2
11. Место постоянного жительства матери умершего (мертворожденного) ребенка:
республика, область (край)______________________________________________________
район _____________город -1, село -2 ____________________________________________
улица _________________________дом _________________кв. _______________________
12. Образование матери: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное и ниже - 6
13. Место работы матери________________________________________________________
14. Должность или выполняемая работа ___________________________________________
15. Который по счету родившийся ребенок у матери ________________________________
16. Какие по счету роды _______________________________________________________
'Ф
17. Число предшествующих беременностей __, из них закончившихся живорождением __, мертворождением ___, самопроизвольным выкидышем ____, медицинским абортом ____, в т.ч. по медицинским показаниям ____________
18. Последняя из предшествующих беременностей закончилась: рождением живого ребенка — 1, мертворождением — 2, самопроизвольным выкидышем - 3, медицинским абортом — 4, в т.ч. по медицинским показаниям - 5
19. Продолжительность настоящей беременности _____________ недель
20. Число посещений врача (фельдшера) ______________________
21. Роды принял: врач — 1, акушерка — 2, фельдшер - 3, другое лицо - 4
22. Осложнения родов: не были - 1. были - 2, если были — указать какие _____________
_____________________________________________________________________________
23. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3. при других многоплодных родах - 4
24. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфиксии -2
25. Масса тела ребенка (плода) при рождении _________________________ г.
26. Рост ребенка (плода) при рождении _________________________ см.
27. Критерии живорождения ребенка (плода): дыхание -1, сердцебиение -2, пульсация пуповины - 3, движения произвольной мускулатуры-4.
28. Оценка по шкале Апгар: через 1 мин _________ баллов, через 5 мин. ______ баллов
29. Смерть ребенка наступила: до начала родовой деятельности - 1, во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно - 4
30. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания -1, несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4
31. Причина перинатальной смерти:
а) Основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода),
явившееся причиной смерти (указывается только одно заболевание) _________________________________________________________
6) Другие заболевания или патологические состояния ребенка (плода) __________________________________________________________
в) Основное заболевание или патологическое состояние матери,
оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод) __________________________________________________________
г) Другие заболевания или патологические состояния матери,
оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод) __________________________________________________________
д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти __________________________________________________________
32. Причина смерти (мертворождения) установлена:
а) врачом, удостоверившим смерть - 1, врачом - акушером, принимавшим роды - 2, врачом- педиатром, лечившим больного ребенка -3, патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5, акушеркой - 6, фельдшером - 7
6) на основании: осмотра трупа -1, записей в медицинской документации - 2, предшество- вавшего наблюдения - 3, вскрытия - 4
33. Фамилия, и., о.,должность врача (фельдшера, акушерки), выдавшего свидетельство
___________________________________________________________________________________
Подпись выдавшего свидетельство ____________________________________________
Печать учреждения здравоохранения или частнопрактикующего врача | * Главный врач учреждения здравоохранения Фамилия, И., О., подпись «____» ________ _______ г. |
___________________________________________________________________________________
Дата добавления: 2015-10-30; просмотров: 94 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
МАТЕРИАЛА ТЕМЫ | | | Приказ Минздрава России |