Приказ Минздрава России

от "07" 08 1998 г.

№ 241

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ К ФОРМЕ №106-2/у-98

СЕРИЯ M45 № 00000

(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия ____№ ______)

Дата выдачи «_____» ______________________ _________г.

Наименование учреждения здравоохранения _______________________________________

Ф.И.О. частнопрактикующего врача) _____________________________________________

1. Мертворожденный - 1 Умер на 1-ой неделе жизни - 2

2. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________________

3. Дата рождения матери: год ____________, месяц _____________, число _________

4.Национальность матери_______________________________________________________

5 Семейное положение матери: состоит в браке -1, не состоит в браке - 2

6 Место работы матери_________________________________________________________

7. Должность или выполняемая работа ____________________________________________

8. Образование: высшее — 1, незаконченное высшее - 2, среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное и ниже - 6

9. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка:______________________________________

10. Пол: мужской — 1, женский - 2, не определен - 3

11. Дата рождения (мертворождения): год____месяц____число ____час._____. мин.______

12. Дата смерти: год ___________ месяц _____ число ________ час_______мин. ________

13. Смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3

14. Который по счету родившийся ребенок у матери ________________________________

15. Какие по счету роды ________________________________________

16. Число предшествующих беременностей __, из них закончившихся живорождением __,

мертворождением ___, самопроизвольным выкидышем ___, медицинским абортом ____, в т.ч. по медицинским показаниям ______

17. Последняя из предшествующих беременностей закончилась: рождением живого ребенка - 1, мертворождением - 2, самопроизвольным выкидышем - 3, медицинским абортом - 4, в т.ч. по медицинским показаниям - 5

18. Продолжительность настоящей беременности ____________ недель

19. Число посещений врача (фельдшера) _________________

20. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, другое лицо - 4

21. Осложнения родов:

Гипертермия во время родов		Кровотечение во время родов
Предлежание плаценты Преждевременная отслойка плаценты		Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода (дистресс)
Неудачная попытка стимуляции родов Стремительные роды		Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологнческим состоянием пуповины
Затруднительные роды вследствие неправильного положения или предлежания плода		Другие (указать) Не было

22. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4

23. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфиксии - 2

24. Масса тела ребенка (плода) при рождении ______________ г.

25. Рост ребенка (плода) при рождении ______________см

26. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой деятельности - 1, во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно - 4
27. Смерть ребенка(плода) произошла от заболевания - 1, несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4

28. Медицинские факторы риска настоящей беременности

Анемия		31. Осложнения новорожденного
Болезни системы кровообращения		Анемия
Болезни органов дыхания		Фетальный алкогольный синдром
Инфекционные и паразитарные болезни матери		Синдром мекониевой пробки
Гипертензия кардиоваскулярная		Легочная вентиляция легких до 30 минут
Гипертензия почечная		Легочная вентиляция свыше 30 минут
Вызванная беременностью гипертензия		Другие (указать)
Сахарный диабет		Не было
Болезни почек		32. Врожденные аномалии (пороки развития, деформации и хромосомные нарушения)
Гидрамнион (многоводие)		Анэнцефалия
Олигогидрамнион		Спинно-мозговая грыжа
Эклампсия		Энцефалоцеле
Кровотечение в ранние сроки беременности		Гидроцефалия
Инфекция мочеполовых путей		Расщелина неба
Недостаточность питания при беременности		Тотальная расщелина губы
Генитальный герпес		Атрезия пищевода
Недостаточность плаценты		Атрезия ануса
Rh-сенсибилизация		Эписпадия
Крупный плод		Редукционные пороки конечностей
Гипотрофия плода		Омфалоцеле
Другие (указать)		Синдром Дауна
Не было		Другие (указать)
29. Прочие факторы риска во время беременности
Курение		Не было
Употребление алкоголя
30. Акушерские процедуры
Амниоцентез
Мониторинг плода
Стимуляция плода
Ультрасонография
Другие (указать)
Не производили

33 Причина перинатальной смерти

а) Основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода),

явившееся причиной смерти (указывается только одно заболевание)

___________________________________________________________________________________

6) Другие заболевания или патологические состояния ребенка (плода)

___________________________________________________________________________________

в) Основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее

неблагоприятное влияние на ребенка (плод)

___________________________________________________________________________________

г) Другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее

неблагоприятное влияние на ребенка (плод)

___________________________________________________________________________________

д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти

___________________________________________________________________________________

Фамилия, и. о. врача (фельдшера, акушерки), выдавшего свидетельство о смерти

___________________________________________________________________________________

Запись акта о ___________________________№___________от «___»___________ _____г.

рождении, смерти (нужное вписать)

Наименование органа ЗАГС _________________________________________

Подпись специалиста органа ЗАГС _________________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ИНСТРУКЦИЯ

Дата добавления: 2015-10-30