ПРОТОКОЛ АА № 000004

Читайте также:

о направлении на медицинское освидетельствование

на состояние опьянения

__ г. Н. Новгород ___________ «20» _ октября _ 2012г. 19 час. 00 мин.

место составления

Я, Помощник дежурного по ОП № 5 УВД МВД России по г. Н. Новгороду лейтенант полиции Соловьев И.И.

на основании ст. 27.12 КоАП РФ составил настоящий протокол о том, что гр-н (ка)

ФИО _ Птибурдуков Конрад Карлович 10.09.1956 г.р. г .Н. Новгород

(дата и место рождения)

проживающий (ая) Н. Новгород ул. Салганская, д.37, кв.5 ______

тел. 367-45-16, работающий (ая) ООО «Тюлень» тел. 437-28-28, направлен на медицинское освидетельствование на состояние опьянения в наркологическую больницу № 17. г. Н. Новгород, ул. Полбина, д. 42 ________

(наименование, адрес

медицинского учреждения)

в связи с тем, что гр. Птибурдуков К.К., находясь по адресу ул. Ленина

(кратко изложить существо нарушения,

д. 8, выражался нецензурной бранью, на замечания сотрудников полиции не

перечислить основания полагать, что лицо находится в состоянии

реагировал, при этом имел запах алкоголя изо рта, слабо ориентировался в _

опьянения)

окружающей обстановке, утратил способность связанного изложения ____

Подпись лица, составившего протокол ____________________________

С протоколом ознакомлен____________________________________________

Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.1 КоАП РФ, мне разъяснены.

Подпись Птибурдуков К.К. _ ___

Копию протокола получил _ Птибурдуков К.К.

(фамилия, имя, отчество лица, направляемого на медицинское освидетельствование на состояние опьянения)

«20» _ октября __ 2012г. __________________________

(подпись лица, получившего протокол)

МИНИСТЕРСТВО МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ и Учетная форма № 307/у

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ России Утв. Минздравсоцразвития РФ

Наименование учреждения 10.01.2006 г. № 1

АКТ

медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица

«_ 20 _» _ октября ___2012 г.

1. Фамилия, имя, отчество _ Птибурдуков Конрад Карлович

Возраст (год рождения) 10 сентября 1956 г.р.

Домашний адрес г.Н.Новгород,ул.Салганская,д.37,кв. 5 ___

Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) продавцом в ООО «Тюлень»

2. Кем направлен на освидетельствование, номер протокола о направлении на медицинское освидетельствование Помощником дежурного по ОП № 5 УВД МВД России по г. Н. Новгороду лейтенантом полиции Соловьевым И.И.

ПРОТОКОЛ АА № 000003 об административном правонарушении

(должность, наименование органа внутренних дел, специальное звание,

3. Место освидетельствования _ г. Н. Новгород, Болотниковская, 16, больница № 17

4. Дата и точное время освидетельствования _ 20 октября 2012 г., 19.35 час. _

5. Кем освидетельствован (врач, фельдшер) _ врач Кутайсов К.Л. ____________

6. Внешний вид освидетельствуемого (состояние одежды, кожных покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций) _ повреждений на теле нет ________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Поведение (напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен; эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно)_ раздражен, многословен, не признает факта употребления спиртного ______________________________

__________________________________________________________________

8. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации _ ориентировка в месте и времени, собственной личности ________________

9. Речевая способность (связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом) _ смазанность речи, отвечает в плане заданного _____________________________________

10. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние кожных покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение) _ кожные покровы влажные, лицо гипермировано _______________________________________ __________

Дыхание (учащенное, замедленное) _ учащенное 24 удара в минуту _________

Пульс _ 90 в 1 мин. _______ артериальное давление _ 140/95 мм рт ст _______

Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет) _ снижена __________________

Нистагм при взгляде в сторону _ горизонтальный ________________________

11. Двигательная сфера __ походка шаткая ______________________________

Мимика (вялая, оживленная) __ оживленная _____________________________

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба с быстрыми поворотами, пошатывание при поворотах) _ пошатывание при поворотах ___

Устойчивость в позе Ромберга шатание _______________________________

Точные движения (пальцевая проба и др.) _ выполняется с трудом, точность нарушена __________________________________________________________

Дрожание век, языка, пальцев рук _ имеется ____________________________

12. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения, перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) _ отрицает ____________

13. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) _ отрицает ________________________________________________________

14. Запах алкоголя или другого вещества изо рта _ обнаружен _____________

15. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе (заполняется с учетом требований пункта 16 Инструкции по проведению медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и заполнению учетной формы 307/у-05 «Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством», утвержденной Приказом Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308 с изменениями, внесенными Приказом Минздравсоцразвития России от 10 января 2006 г. № 1).

15.1. Первичное исследование с применением технических средств (методов, медицинских технологий):

15.1.1. Время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней проверки (проверки), результатов исследования 19.40 час. 2,5 %, методом Рапопорта, индикаторной трубкой, положительная ____________

15.1.2. Время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования __________________

__________________________________________________________________

15.2. Исследование через 20 минут: время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования 20.00 _ час. 2,0 %, методом Рапопорта, индикаторной трубкой, положительная ____________________________________________

16. Результаты лабораторного исследования биологических сред (время отбора пробы, наименование среды, название лаборатории, проводившей исследования, методы исследования, результаты исследования, номер заключения о результатах исследования) _______________________________

17. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов

__________________________________________________________________

18. Точное время окончания освидетельствования 20.10 _ час. ______________

19. Заключение _ установлено состояние опьянения ______________________

20. Освидетельствование проведено (должность, подпись, расшифровка подписи медработника, проводившего освидетельствование, дата выдачи документа о подготовке медработника по вопросам проведения медицинского освидетельствования и наименование наркологического учреждения, на базе которого проводилась подготовка) __ врач Кутайсов К.Л.

Образцы

типизированных бланков процессуальных документов по делу об административном правонарушении

Начальнику ОВД ___________________

_____________________________________

(по краю, области, городу, району)

_____________________________________

(специальное звание)

_____________________________________

Рапорт

Докладываю Вам, что «_ _» _ _ _____ 200 _ _ г. в «___» час. «___» мин.

мною во время несения службы задержан (а) и доставлен (а) в дежурную часть: ______________________________________________________________________

(Ф.И.О. доставленных, в чем выражалось правонарушение)

____________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

«_ _» _ _ _____ 200 _ _ г. __________________________________________

(должность, звание, фамилия, подпись)

__________________________________________

ПРОТОКОЛ АА № 000001

О ДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦА, СОВЕРШИВШЕГО АДМИНИСТРАТИВНОЕ

ПРАВОНАРУШЕНИЕ

«_ _» _ _ _____ 200 _ _ г. «_ _» час. «_ _» мин. Город (поселок, село) _____________

(место составления протокола)

___________________________________________________________________

(должность, наименование органа внутренних дел, специальное звание,

___________________________________________________________________

фамилия, инициалы сотрудника, составившего протокол)

составил настоящий протокол о доставлении гражданина (гражданки) ________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, место проживания гражданина (гражданки),

___________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________

(наименование органа внутренних дел)

«_ _» _ _ _____ 200 _ _ г. «_ _» час. «_ _» мин. для составления протокола об административном правонарушении в связи с совершением правонарушения, предусмотренного ________________________________________________________

(статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях

___________________________________________________________________

или закона субъекта Российской Федерации, предусматривающая административную ответственность)

для ________________________________________________________________

(указываются мотивы административного задержания, предусмотренные

___________________________________________________________________

статьей 27.3 Кодекса Российской Федерация об административных правонарушениях)

Доставленный (доставленная) одет (одета) ______________________________

_____________________________________________________________________

При наружном осмотре доставленного (доставленной) ___________________

(отражаются сведения по наличию

_____________________________________________________________________

или отсутствию внешних телесных повреждений, если они имеются, то какие именно,

____________________________________________________________________

вызывалась ли скорая медицинская помощь, время и номер вызова)

В целях обнаружения орудий совершения либо предметов административного правонарушения в присутствии понятых:

1. __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и место жительства / пребывания понятого)

2. __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и место жительства / пребывания понятого)

в соответствии со статьями 27.7 и 27.10 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях произведен личный досмотр, досмотр вещей, находящихся у доставленного (доставленной) ________________________,

(фамилия, инициалы)

в результате которого, обнаружены и изъяты _____________________________

_____________________________________________________________________

(вещи, деньги, ценности, документы, их индивидуальные признаки, а при необходимости, места)

___________________________________________________________________

Заявления и замечания, поступившие при досмотре _____________________

(указать,

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

от кого и какие)

Лицу ____________________________________________________ разъяснены

(фамилия в инициалы)

права и обязанности, предусмотренные ст. 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Подпись доставленного (доставленной) __________________________________

Подписи понятых: 1.________________________ 2._______________________

___________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, инициалы и подпись сотрудника, проводившего досмотр)

Подпись оперативного дежурного________________________________________

(в том числе мне разъяснены права и обязанности, предусмотренные

ст. 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях)

Подписи понятых: 1. ________________________ 2. ________________________

___________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, инициалы и подпись сотрудника, проводившего досмотр)

Подпись сотрудника, составившего протокол ___________________________

Корешок к протоколу АА № 000002 от «_ _» _ _ _____ 200 _ _ г.

Протокол получил «_ _» _ _ _____ 200 _ _ г.

__________________________________________________________________

(должность, фамилии и инициалы сотрудника органа внутренних дел, подпись

ПРОТОКОЛ АА № 000002

об административном задержании

«_ _» _ _ _____ 200 _ _ г. «_ _» час. «_ _» мин. Город (поселок, село) __________

(место составления протокола)

__________________________________________________________________

(должность, наименование органа внутренних дел, специальное звание,

__________________________________________________________________

фамилия, инициалы сотрудника, составившего протокол)

составил настоящий протокол об административном задержании ____________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, место проживания гражданина (гражданки),

__________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

который (которая) доставлен (доставлена) в ______________________________

(наименование органа внутренних дел)

«_ _» _ _ _____ 200 _ _ г., в «_ _» час. «_ _» мин. в связи с совершением правонарушения, предусмотренного ___________________________________

(статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях

__________________________________________________________________

или закона субъекта Российской Федерации, предусматривающая административную ответственность)

для _______________________________________________________________

(указываются мотивы административного задержания, предусмотренные

__________________________________________________________________

статьей 27.3 Кодекса Российской Федерация об административных правонарушениях)

Задержанный (задержанная) одет (одета) _______________________________

__________________________________________________________________

При наружном осмотре задержанного (задержанной) ____________________

(отражаются сведения по наличию

__________________________________________________________________

или отсутствию внешних телесных повреждений, если они имеются, то какие именно,

__________________________________________________________________

вызывалась ли скорая медицинская помощь, время и номер вызова)

Задержанному (задержанной) ______________________________ разъяснены

(фамилия в инициалы)

Задержанный (задержанная) ___________________ просил (просила) уведомить

(фамилия и инициалы)

о месте его (ее) нахождения __________________________________________

(кого именно, адрес, номер телефона)

__________________________________________________________________

Оместе нахождении задержанного (задержанной) сообщено в «_ _» час. «_ _» мин. «_ _» _ _ _____ 200 _ _ г. __________________________________________

(кому именно, лично, но телефону (при задержании

__________________________________________________________________

несовершеннолетних лиц уведомляются в обязательном порядке их родители или иные законные представители)

Перед помещением в комнату для содержания задержанных лиц (комната для задержанных), в целях обнаружения орудий совершения либо предметов административного правонарушения в присутствии понятых:

1. ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и место жительства / пребывания понятого)

2. ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и место жительства / пребывания понятого)

в соответствии со статьями 27.7 и 27.10 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях произведен личный досмотр, досмотр вещей, находящихся у задержанного (задержанной) _____________________,

(фамилия, инициалы)

в результате которого, обнаружены и изъяты ___________________________

__________________________________________________________________

(вещи, деньги, ценности, документы, их индивидуальные признаки, а при необходимости, места)

__________________________________________________________________

Заявления и замечания, поступившие при досмотре _____________________

(указать,

__________________________________________________________________

от кого и какие)

Подпись задержанного (задержанной)__________________________________

Подписи понятых: 1._______________________ 2._______________________

__________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, инициалы и подпись сотрудника, проводившего досмотр)

Подпись оперативного дежурного _____________________________________

Содержание задержанного (задержанной) _____________________ в комнате

(фамилия и инициалы)

для задержанных прекращено в «_ _» час. «_ _» мин. «_ _» _ _ _____ 200 _ _ г. Причина прекращения содержания _____________________________________

Задержанный (задержанная) _________________________________________

(фамилия и инициалы)

получил (получила) ________________________________________________

(указываются вещи, деньги, ценности, документы, изъятые при личном

__________________________________________________________________

досмотре и досмотре вещей, за исключением предметов и вещей, являющихся орудием или

__________________________________________________________________

непосредственным объектом правонарушения (до решения вопроса по существу), предметов и вещей, находящихся в

__________________________________________________________________

розыске, изъятых из гражданского оборота, поддельных документов)

претензий не имею__________________________________________________

(если имеются претензии,

____________________________________________ ____________________

то какие) (подпись)

Подпись оперативного дежурного ______________________

Корешок к протоколу АА № 000001 от «_ _» _ _ _____ 200 _ _ г.

Протокол получил «_ _» _ _ _____ 200 _ _ г.

__________________________________________________________________

(должность, фамилии и инициалы сотрудника органа внутренних дел, подпись)

Корешок к протоколу АА № 000003 от «_ _» _ _ _____ 200 _ _ г.

Протокол получил «_ _» _ _ _____ 200 _ _ г.

__________________________________________________________________

(должность, фамилии и инициалы сотрудника органа внутренних дел, подпись)

ПРОТОКОЛ АА № 000003

об административном правонарушении

«_ _» _ _ _____ 200 _ _ г. Город (поселок, село) ____________________________

(место составления протокола)

__________________________________________________________________

(должность, наименование органа внутренних дел, специальное звание,

__________________________________________________________________

фамилия, инициалы сотрудника, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что лицо (физическое, юридическое): __________________________________________________________________

(указываются сведения: для физического лица - фамилия, имя, отчество, год рождения

__________________________________________________________________

(для несовершеннолетнего лица также число и месяц рождения), место рождения и проживания,

__________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), место работы, должность;

__________________________________________________________________

для юридического лица - организационно-правовая форма, наименование, местонахождение,

__________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика)

__________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые для разрешения дела:

__________________________________________________________________

Дата, время, место и обстоятельства совершения административного правонарушения: ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

то есть совершил (совершила, совершило) административное правонарушение, предусмотренное ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

(статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях или закона

__________________________________________________________________

субъекта Российской Федерации, предусматривающая административную ответственность)

Свидетели, потерпевшие _____________________________________________

(фамилия, имя

__________________________________________________________________

отчество, место жительства / пребывания)

__________________________________________________________________

Лицу ___________________________________________________ разъяснены

(фамилия и инициалы нарушителя (законного представителя юридического лица)

Лицу _____________________________________________________________

________________________________________________________ разъяснены

(фамилия и инициалы потерпевшего (иных участников производства но делу)

права и обязанности, предусмотренные ст. ___________ Кодекса Российской

Федерации об административных правонарушениях.

ОБЪЯСНЕНИЕ НАРУШИТЕЛЯ

(ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

____________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются: ___________________________________________

(перечень прилагаемых к протоколу

__________________________________________________________________

документов и вещей)

____________________________________________________________________________________________________________________________________Подписи:__________________________________________________________

(подпись нарушителя (законного представителя юридического лица)

__________________________________________________________

(подписи свидетелей, потерпевших и иных участников по делу)

__________________________________________________________

(подпись сотрудника, составившего протокол)

Копию протокола получил (вручается физическому лицу или законному представителю юридического лица, в отношении которых возбуждено дело об административном правонарушении, а также потерпевшему по их просьбе)

Подписи:_______________________________________ _________________

(подпись нарушителя (законного представителя юридического лица) (подпись потерпевшего)

Решение, принятое по протоколу:

__________________________________________________________________

о передаче дела на рассмотрение по подведомственности или судье, в орган, должностному лицу, уполномоченным назначать административные наказания иного вида или размера либо применять иные меры воздействия в соответствии с законодательством Российской Федерации)

__________________________________________________________________

(наименование органа внутренних дел)

__________________________________________________________________

(специальное звание, инициалы, фамилия сотрудника, уполномоченного составлять протокол)

__________________________________________________________________

________________________

(подпись)

«_ _» _ _ _____ 200 _ _ г.

ОБЪЯСНЕНИЕ

г. Н. Новгород «_ _» _ _ _____ 200 _ _ г.

______________________________________________________________

(должность, наименование органа внутренних дел, специальное звание)

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы сотрудника, получившего объяснение)

Получил объяснение от гр.______________________________________________

Фамилия _____________ Имя _____________ Отчество ______________________

Дата рождения: _________________________________________________________

Место рождения: _______________________________________________________

Гражданство: ___________________________________________________________

Паспорт: _______________________________________________________________

Место жительства: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________ тел. ________________

Место работы: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________ тел. ________________

Ст. 51 Конституции РФ мне разъяснена и понятна: ______________________

По существу заданных мне вопросов могу показать следующее: ________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись: _________________________

ПРОТОКОЛ АА № 000004

о направлении на медицинское освидетельствование

на состояние опьянения

____________________«_ _» _ _ _____ 200 _ _ г. «_ _» час. «_ _» мин.

место составления

Я, ________________________________________________________________

(должность, подразделение, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)

__________________________________________________________________

на основании ст. 27.12 КоАП РФ составил настоящий протокол о том, что гр-н (ка)

Фамилия ____________ Имя _____________ Отчество __________________

__________________проживающий (ая) ______________________________

(дата и место рождения)

___________работающий (ая) ___________тел. ___________ направлен (а) на медицинское освидетельствование на состояние опьянения в __________________________________________________________________

(наименование, адрес

__________________________________________________________________

медицинского учреждения)

в связи с __________________________________________________________

(кратко изложить существо нарушения,

__________________________________________________________________

перечислить основания полагать, что лицо находится в состоянии

__________________________________________________________________

опьянения)

__________________________________________________________________

Подпись лица, составившего протокол ____________________________

С протоколом ознакомлен ___________________________________________

Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.1 КоАП РФ, мне разъяснены.

Подпись ___________________

Копию протокола получил __________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица,

__________________________________________________________________

(направляемого на медицинское освидетельствование на состояние опьянения)

«_ _» _ _ _____ 200 _ _ г. __________________________

(подпись лица, получившего протокол)

МИНИСТЕРСТВО МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ и Учетная форма № 307/у

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ России Утв. Минздравсоцразвития РФ

Наименование учреждения 10.01.2006 г. № 1

АКТ

медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляеттранспортным средством

«___» ____________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

Возраст (год рождения) ______________________________________________

__________________________________________________________________

Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) ________________________

2. Кем направлен на освидетельствование, номер протокола о направлении на медицинское освидетельствование _____________________________________

__________________________________________________________________

3. Место освидетельствования ________________________________________

4. Дата и точное время освидетельствования ____________________________

5. Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ____________________________

6. Внешний вид освидетельствуемого (состояние одежды, кожных покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций) ____________

__________________________________________________________________

8. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации __________________________________________________________________

9. Речевая способность (связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом) __________________

__________________________________________________________________

10. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние кожных покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение) ____________________________

__________________________________________________________________

Дыхание (учащенное, замедленное) ___________________________________

Пульс _________________ артериальное давление _______________________

Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет) __________________________

Нистагм при взгляде в сторону _______________________________________

11. Двигательная сфера ______________________________________________

Мимика (вялая, оживленная) _________________________________________

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба с быстрыми поворотами, пошатывание при поворотах) _____________________________

Устойчивость в позе Ромберга _______________________________________

Точные движения (пальцевая проба и др.) ________________________________________________________________________________________________

Дрожание век, языка, пальцев рук ____________________________________

13. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) __________________________________________________________________

14. Запах алкоголя или другого вещества изо рта _______________________

15.1. Первичное исследование с применением технических средств (методов, медицинских технологий):

15.1.1. Время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней проверки (проверки), результатов исследования ________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15.2. Исследование через 20 минут: время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования ______________________________________________________

__________________________________________________________________

17. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов

__________________________________________________________________

18. Точное время окончания освидетельствования _______________________

19. Заключение _____________________________________________________

ПРОТОКОЛ АА № 000006

об изъятии вещей и документов

____________________«_ _» _ _ _____ 200 _ _ г. «_ _» час. «_ _» мин.

место составления

Я, ________________________________________________________________

(должность, подразделение, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)

__________________________________________________________________

на основании ст. 27.10 КоАП РФ составил настоящий протокол в ___________________________________________________________________________

(место составления протокола)

__________________________________________________________________

Протокол об изъятии вещей составлен ввиду выявления административного правонарушения, ответственность за которое предусмотрена _____________

__________________________________________________________________

(указывается статья КоАП РФ и данные, указывающие на наличие события административного правонарушения)

Сведения о лице, которому принадлежат изъятые вещи:

1. Фамилия ____________ Имя ____________ Отчество _________________

2. Дата рождения: __________________________________________________

3. Место рождения: _________________________________________________

4. Гражданство: ____________________________________________________

5. Образование: ____________________________________________________

6. Паспорт: ________________________________________________________

7. Место жительства: ________________________________ тел. ___________

8. Место работы ___________________________________ тел. ____________

Ст. 51 Конституции РФ мне разъяснена и понятна:_______________________

Перечень изымаемых вещей _________________________________________

__________________________________________________________________

(вид изымаемых вещей)

Изъятые вещи упакованы и опечатаны печатями ________________________

_____________________ и до рассмотрения дела об административном правонарушении будут находится по адресу: ___________________________

При изъятии фото- и киносъемка, видеозапись, иные установленные способы фиксации вещественных доказательств не применялись.

Изъятие вещей проведено и составлен протокол в присутствии понятых, которым разъяснены их права и обязанности согласно статье 25.7 КоАП:

1. ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и место жительства / пребывания понятого)

2. ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и место жительства / пребывания понятого)

Подпись лица, составившего протокол ____________________________

С протоколом об изъятии вещей и документов ознакомлен и копию протокола получил:

«_ _» _ _ _____ 200 _ _ г. __________________________

(подпись лица, получившего протокол)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

о назначении экспертизы по делу об административном правонарушении

«_ _» _ _ _____ 200 _ _ г. Город (поселок, село) _____________________________

(место составления)

Я ________________________________________________________________

(наименование органa

______________________________________________________________ ____

внутренних дел, звание, фамилия, инициалы сотрудника)

рассмотрев материалы дела об административном правонарушении № _______,

УСТАНОВИЛ:

______________________________________________________________ ____

(обстоятельства дела, основания для назначения экспертизы)

______________________________________________________________ ____

руководствуясь ст. ст. 26.4, 29.4 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях,

ОПРЕДЕЛИЛ:

1. Назначить по делу № _______об административном правонарушении, совер-шенном _______________________________________________________ ____

«_ _» _ _ _____ 200 _ _ г. экспертизу.

2. Проведение экспертизы поручить ________________________________ ____

______________________________________________________________ ____

3. Поставить перед экспертами следующие вопросы:__________________________

______________________________________________________________ ____

4. Представить для проведения экспертизы следующие материалы:

______________________________________________________________ ____

5. Рассмотрение дела отложить на «_ _» _ _ _____ 200 _ _ г.

Определение направить для исполнения _____________________________ ____

(наименование органа или фамилия,

инициалы должностного лица)

Сотрудник органа внутренних дел ___________________

(подпись)

определение получил «_ _» _ _ _____ 200 _ _ г. в «_ _» час. «_ _» мин._____________

(подпись должностного лица)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

о назначении места и времени рассмотрения дела

«_ _» _ _ _____ 200 _ _ г. Город (поселок, село) _____________________________

(место составления)

Я ________________________________________________________________

(наименование органa

______________________________________________________________ ____

внутренних дел, звание, фамилия, инициалы сотрудника)

рассмотрев материалы дела об административном правонарушении, совершенном «_ _» _ _ _____ 200 _ _ г. в «_ _» час. «_ _» мин. _____________________ ____ ___

______________________________________________________________ ____

(указываются сведения: для физического лица - фамилия, имя, отчество, год рождения

______________________________________________________________ ____

(для несовершеннолетнего лица также число и месяц рождения), место рождения и проживания,

______________________________________________________________ ____

документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), место работы, должность;

______________________________________________________________ ____

для юридического лица - организационно-правовая форма, наименование, местонахождение,

______________________________________________________________ ____

идентификационный номер налогоплательщика)

______________________________________________________________ ____

ответственность за совершение которого предусмотрена ст. _______ Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях РФ

УСТАНОВИЛ:

Признать дело достаточно подготовленным для рассмотрения. Руководствуясь ст. 29.4 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях

ОПРЕДЕЛИЛ:

Назначить рассмотрение дела об административном правонарушении № ________

в помещении ___________________________________________ ___ _________

«_ _» _ _ _____ 200 _ _ г. в «_ _» час. «_ _» мин.

В рассмотрении дела необходимо участие:

Правонарушителя: Фамилия __________ Имя _________ Отчество _________

адрес места жительства ___________________________________________ ___

Подпись нарушителя ___________________________________________ ___ __

Потерпевшего (шей): Фамилия __________ Имя ________ Отчество ________

адрес места жительства ___________________________________________ ___

Подпись потерпевшего (шей) ________________________________________