Операции на толстой кишке:* резекция толстой кишки

НАЛОЖЕНИЕ КАЛОВОГО СВИЩА – КОЛОСТОМИЯ

НАЛОЖЕНИЕ ИСКУССТ. ЗАДНЕГО ПРОХОДА

Операции на толстой кишке отличаются от операций на тонком. Тонкость и нежность ст., худшее её питание, наличие зоны, не покрытой брюшиной, более инфициров. Кишечное содержимое делают шов мене надежным. Вместо 2х рядного шва применяют 3х: 1н внут. и два серозно – мышечных, 3й ряд м.б. заменен фиксацией к линии серозно – мышечного шва жировых подвесок. РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ:

ПОК - Я: рак, завороты и инвагинации, сопровождающиеся омертвением, мегасигма – гигантская сигмовидная кишка, обширные травмы киш – ка, свищи, язвенные колиты.

ОБЕЗБОЛ – Е: наркоз или мест. анестезия.

РЕЗЕКЦИЯ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОД – Й КИШКИ:

Удаление слепой с концевым отделом подвздошной, ободоч (восх) и правого отдела поперечноободочной кишки. Мобилизуют правую половину П. – О кишки, отсекают её и удаляют вместе с восх – й ободочной и концевым отделом подвздошной кишки. Накладывают анастомоз м\у ними (бок в бок антиперистальтически).

ОДНОМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ: Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. Сигмовидную кишку выводят в рану, ориентировочно в области патол. процесса. Первым моментом операции является клиновидное иссечение брыжейки соответственно удаляемому участку кишки. После пресечения брыжейки производят тщательную изоляцию брюшной полости марлевыми салфетками. Участки кишки, которые предполагается соединить анастомозом, прикладываются др. к р по краям сшивают серозно-мышечными узлами швами – держателями, фиксирующими их в этом положении. Кишку пересекают поочередно на одном и другом конце в поперечном направлении, удаляют пораженный участок и соединяют просветы конец в конец.

ДВУХМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ ПО ГРЕКОВУ: Нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость и соединяют соустьем бок в бок. Делают второй косой разрез в левой подвздошной обл. выводят участок с патологическим процессом, срединный разрез зашивают. Ч\з несколько дней перевязывают сосуды и рассекают брыжейку. Производят вне брюшной полости отсечение пораженного участка и закрывают получившиеся просветы кишки 3х рядным швом.

Билет №13

1.Восстан-ие опер-ии на сосудах. Треб-я к сосуд. шву: min суж-е его просвета, гермет-ть, устран-е причин для обр-я тром-в по лин. шва (шов Карреля, мех. шов, соед-е концов сос-в с пом. колец Донецкого). Эмболэктомия: 1- обнаж-т а. в месте лок-ии эмбола. 2-введ-е ч/р разрез а. ретро-го катетера Фогарти с баллоном, раздув-е баллоном, извлеч-е эмбола. 3-ушив-е разреза при восст-ии кр.тока (показ-я: при остр. окклюзии не позже 6-8 ч во избеж-е гангрены кон-ти). Тромбоэндоартериэктомия- удал-е утолщ-й интимы вместе с артеросклер-й бл-кой в з. суж-я а.(на круп. сос-х с сильн. кр.током). Шунтир-е - с целью созд-ть при пом. искусст. сосуда доп. путь для кр.тока, обход-го имеющ-ся преп-я. Протез-е -замена пораж. уч-ка аорты или др. а. искус-м пластм-м, тк-м или плетеным сос-м соотв-й формы и d. Пластика сосуда - замещ-е деф-в, если невоз-но непоср-е соед-е концов повр-го сос-да(транспл-т, протез). Гомоплас-ка- замещ-е деф-та пересад-й отрезка консер-го артер-го ствола от трупа(неинфиц-го). Аллопласт-ка- при пом. трубок из пластм-с дл. до 45-50 см (тефлон, дакрон). Исп-ся при пораж. магистр. сос-в на больш. протяж-и (эндартериит, атеросклероз). Опер-ии при пульсир-х гематомах и аневризмах. Анев-ы: истин., ложн. и травматич. Группы опер-ий: 1-для прекр-я или замедл-я кр.тока в аневризм-м мешке и этим спос-ть обр-ю тромба и облит-ции пол-ти или умеш-ю объема мешка. Закл-я в перев-ке привод-го конца а. проксим-но от аневр-го мешка (сп-бы Анеля и Гунтера). 2-полн. выкл-е аневр. мешка из кр.обр.-перев-т при- и отвод-е отделы сос-а вблизи аневр. мешка-сп-б Антилуса. Сп-б Филагриуса-удал. аневр. мешка на подобии опух-и с перев-й всех сос-в, впад-х в него. 3-цель опер-й: восст-ть полн-ю или част-но кр.обр. путем ушив-я артер. свища ч/з аневр. мешок-сп-б Радужкевича-Петровского.

2. Желудок. Голотопия: верх. этаж бр.пол. Скелетотопия: лев. подреб-е и надчр. обл. перед. ст-ки. кард. отд. Ж. и бр. отд. пищевода-пркрепл. к груд-не лев-х 6,7 реб. хрящей. Пилорич-й отд.-2-2,5 см вправо от сред. лин. на ур-не 8-го реб.хр. Малая крив-на-дугообр-я лин. вокруг мечев. отр-ка слева и снизу. Больш. крив-на (гран. варьир-т из-за степ-ни наполн. Ж.)-дуга от нижн. края 5-го реб. по лев. среднеключ. лин. до 8-го реб. и далее к сер-не прав. прям. мыш. жив-та (здесь скрыв-ся под печенью). Ж.-интраперитон. орган, пищевод-ретропир-й. Связки поверх-е: lig-um gastrocolicum-от б.крив. к попер-обод. киш-ке; lig. gastrolienale-м/д вер. ч. б.крив. и воротами селез-ки; lig. gastrofrenicum-переход бр-ны с диаф-мы на перед. повер-ть дна и кард.ч.; печен-желуд. связка-м/д ниж. пов-ю печ. и мал. крив-й. Связки глубокие: lig/ gastropancreaticum-переход бр-ны с вер. края поджел. жел. на задн. пов. дна и кардии; lig. pyloropancreaticum-м/д пилорич отд. и прав.ч. поджел. жел., содер. л.уз-ы. Синтопия -перед. ст. прикр. печенью, слева-реб.ч. диафр-мы, часть тела и пилорич.отд. прилеж. к перед. бр. ст-ке; задн. ст. отдел. сальн. сумкой от орг-в забр. простр-ва (подж.ж., ножки диафр-мы, лев. надпоч, вер. полюс лев. почки) и соприк-я с селез-й; мал.крив. прикр. лев. долей печ; болш. крив. соприк-я с попер. обод. киш-й и ее брыж-й. Кр.снаб. -truncus coeliacus/ по мал.крив. (в мал. сальнике) анастом-т лев жел.а. и прав. жел.а. По больш. крив. анаст-т а. gastroepiploica dextra (ветвь а. gastroduodenalis) и а. gastroepiploica sinistra (ветвь селез. а.). К дну жел.-корот. жел. аа. 1-6 шт. и ветви селез.а., анаст-ют с аа. gastrica sinistra и gastroepiploica sinistra. обр-ся коллат. артер. внеорган. сеть. Им. внутриорг. сос-е анаст-зы. Веноз. отток по одноим. венам в систему v.porta. Портакав. анаст-зы-в обл. кардии. Иннерв-я: парасим.-бл.н. левый по перед.ст. и прав.бл.н. по задней; симпат-чревн. сплет. Лимфоотток: от мал. крив. к узл. мал. сальника (л.у. 1-го порядка) и дал. к чревн.уз. (2-го пор-ка); от больш. крив.-в уз. ворот сел-ки, поджел. и верхнебрыж-ые (1-го пор.), далее в чревн., аорт. и кавальные.

3. Пункция плевр. пол-ти. Показ: экссуд. плеврит, эмпиема плевры, гематор-с, хилоторакс, спонтан. или травмат. пневмат-кс. Инструментарий: шпр. 20мм, иглы 8-15мм, толст. игла-воздушка, силикон.тр. с конюлей, зажим Бильрота или Кохера. Больной сидя, тулов. вперед, плечо вверх и вперед для расш. межреб. промеж-в. Для удал. жид-ти 7-8 м/р м/д сред. подмыш. и лопаточ. лин-ми; для удал. возд-2-3 м/р по среднеключ. лин. Инфильтрац-но 0,5 % р-р новокаина 10-15 мл. Точка прокола -верх. кр. ребра (не повред. межреб. сос. и нн.). Игла перпендик. коже, м/д иглой и шпр. силикон. трубка. Эвакуир. содерж. плевры медл. Асептич. Повязка

Б-14. 1) Шов нерва:- наложение швов держалок,-сопостовление концов нерва,-наложение промежуточных швов,-ушивание передней полуокружности швов. Лазерная техника для сваривания нерва. Показ-я: полное анатомич-й разрыв нервного ствола, наличие необратимых рубцовых изменений.

Техника:иссек-т рубцовые ткани и иссек-т нерв проксимальные и дистальные отрезки нерва захватывают резиновыми полосками и осторожно и осторожно пересекают нерв выше и ниже невромы в пределах здоровых участков. Далее мобилизация отрезков нерва-сближают 2 направл. шва из тонкого шелка,захавтывается только эпиневрий(оставляя м/у ними 1мм).Накладываем гипсовую лангету.После травмы дегенеративные изменения→цель:сближение нервных отрезков и создания условий для регенерации.

2).Щечная область (regio buccalis)

Щечная область имеет следующие границы: вверху - нижний край глазницы, внизу - нижний край нижней челюсти, литерально - передний край жевательной мышцы, медиально - носогубная и носощечная складки. Подкожножировая клетчатка по сравнению с другими отделами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает отграниченный тонкой фациальной пластинкой жировой комок Биша, который лежит поверх щечной мышцы, между, ней и жевательной мышцей, и продолжается в соседние области. В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы, кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия (а. maxillaris externa), перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, поднимается вверх между щечной и скуловой мышцей к внутреннему углу глаза (здесь она называется угловой артерией - а. angllaris). На пути а. facialis анастомозирует с другими артериями лица, в частности с а. buccalis (buccinatoria) (из а. maxilIaris), с a."transversa faciei (из а. temporalis Sl11perficialis) и с а. infraorbitalis (из а. maxil1aris), а в области угла глаза - с конечными ветвями а. ophthalmica. Лицевую артерию сопровождает располагающаяся кзади от нее v. facialis, причем артерия обычно имеет извилистый ход, тогда как вена всегда идет прямолинейно.

Чувствительные нервы щечной области- ветви тройничного, а именно n. infraorbitalis (из п. maxillaris) и nn. buccalis (buccinatorius) и mentalis (из п. mandibularis); двигательные нервы, идущие к мимической мускулатуре, являются ветвями лицевого нерва. За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами и жировым телом щеки находится fascia buccopharyngea, глубже которой располагается глубокая мимическая мышца - щёчная (т. buccinator). Она начинается от верхней и нижней челюсти и вплетается в мимические мышцы, окружающие ротовое отверстие. Щечную мышцу, а нередко и жировое тело щеки прободает выводной проток околоушной слюнной железы.

Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica)

Околоушно-жевательная область отграничена скуловой дугой, нижним краем нижней челюсти, наружным слуховым проходом и концом сосцевидного отростка, передним краем жевательной мышцы. В подкожной клетчатке проходят многочисленные ветви лицевого нерва, идущие к мимическим мышцам.

После удаления поверхностной фасции открывается собственная, так называемая fascia раrоtidеоmаssеtеriса. Фасция прикрепляется к костным выступам (скуловая дуга, нижний край нижней челюсти и угол ее). Она образует капсулу околоушной железы таким образом, что расщепляется у заднего края ее на два листка, которые сходятся у переднего края железы. Далее фасция покрывает наружную поверхность жевательной мышцы до ее переднего края. Околоушно-жевательная фасция представляет собой спереди плотный листок. Она не только окружает железу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы между дольками ее. Вследствие этого гнойный воспалительный процесс в железе (гнойный паротит) развивается неравномерно и не везде одновременно.

oколоушная железа (glandula parotis) лежит на жевательной мышце и значительная часть ее расположена позади нижней челюсти. Окруженная фасцией и мышцами, она вместе с проходящими в ее толще сосудами и нервами выполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum), которое называют также ложем железы.В глубине лица это пространство отграничивают мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка височной кости, а снизу - заднее брюшко m. digastricus.

Вверху spatiиm parotideum примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфатические сосуды. Здесь - "слабое место" в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуxoвoй проход. Внизу spatium parotideиm отграничено от ложа gl. submandibularis плотным фасциальным листком, связывающим угол нижней челюсти с влагалищем грудино-ключично-сосковой мышцы.

Spatium parotideиm не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей,будучи лишен фасциального покрова(второе «слабое место»).

Выводной проток околоушной железы, ductus parotideus, располаагается на передней поверхности жевательной мышцы, на расстоянии 2-2,5 см книзу от скуловой дуги. На своем пути к преддверию полости рта ductus parotiideus прободает щечную мышцy (а нередко и жировое тело щеки) вблизи переднего края m. masseter. Место впадения протока в преддверие рта примерно в половине случаев лежит на уровне промежутка между 1 и 2 верхним моляром, примерно в 1/4 случаев - на ур-не второго моляра.

3) ТРАХЕОСТОМИЯ.

Виды:1).верхняя-над перешейком щит.жел.(перешеек отодвиг-ся книзу);2)нижняя-(под перешейком).

Верхняя: разрез от середины щитов-ого хр.вниз на 5см,по срединной линии. Рассек-т кожу,п/ж клетч,пов-ю фасц-ю. Нах-т белую линию шеи(листки 2-3 фасции)Раздвинув мышцы(груд-подъяз,груд-щитов)опр-т перстнев-й хр.и перешеек.Рассек-т листок IVфасции и зондом Кохера отдел-т перешеек с фасцией,обнажая верх.кольца трахеи.Остановив кр/теч. Фиксируем гортань. Однозубчатым крючком прокалываем дугу перстневидного хр и с помощью крючка подтягивают гортань и трахею.Остроконечн. скальпелем рассек-т 2-3 верхн хряща трахеи.После вводят в пол-ть трахеи расширитель,другой рукой вводят канюлю,располагают щиток в сагиттальной плоскости.Расшир-ль убирают,какнюлю во фронтальную пл-ть и вниз + швы на кожу и фикс-я канюл

Билет №15

1.Коллат-е кр.обр. Кр.сн. дистал. отделов кон-ти м. соверш-я за счет коллат-й, формир-я из предш-их и вновь образ-ся сосудов. К. кр.обр. осущ-я через сущ-ие в N анастомозы м/д ветвями разл. арт. стволов, т.к. вновь образ-е коллат-ли начин. функц-ть не ранее чем через 60-70 дн. К.к. в N усл-ях усил-ся после перевязки сос. и стан-ся источником кр.снаб. ниже места перев-ки. Кол-ли разв-я преим. в мыщцах. Виды межсос. анаст-ов: Внутрисистемн. (корот. пути) обеп. Связь в пред. ветвей одного круп. сос., напр. анаст-ы м/д a. circumflexa humeri posterior и a. profunda brachii, м/д a. profunda brachii и reccurens radialis, н.кон.: м/д a. profunda femoris и a. genus superior lateralis и др. Межсист. анаст-ы (длин. пути) связ. ветви разл. крупн. аа., явл-я осн. ист-ми кр.обр. кон-ей., напр. анас-з м/д ветвями a. subclayvia и a. axillaries через a. suprascapularis.

Сущ. более отдал. межсист. анас-ы, играющие важн. роль в компенс. недостающ. кр.обр-я., напр. при выс. перев-х подключичн. а. проксим-но от truncus tireocervicalis. Окольн. кр. обр. разв. через a. toracica interna.

2. Мол. железа. Границы: верх.-3 ребро, ниж.-6 или 7 ребро, наруж.- перед. подмыш. л., внутр.- край грудины. Расп. на больш. груд. мыш. и частич. на перед. зубчат., отдел. от них собствен. фасц. груди. Окруж. капс-ой, образов. повер. фасц.(два листка, захват-х жел-зу спереди и сзади). С глубок. сл. кожи связ. соед/тк. пласт-ми. От груд. фасц. отдел. клетч-ой. От капс-ы вглубь отх. перег-ки-15-20 рад-но распол. долек, у каждой выводн. проток на верх-ке соска, на ур-не ореолы расш-ся. Кр. снаб.: внутр. и латер. грудн. аа. и межреб-ые. Вены сопров. аа., образ. подкожн. сеть,связ. с подмыш. веной. Иннерв: ветви межреб. нн., надключ. нн.(шейное спл-е) и перед. грудн. нн. (плеч. спл.). Лимфотток: повер. (подкожн.) и глубокая (паренх-ая) сети. Пути: 1-подмыш. л.у., 2-подключ., 3-надключич., 4-парастерн. л.у. вдоль внутр. грудн. а., 5-л.у. противополож. стороны, 6-по анаст-м с л.сос. перед. бр. ст. в лимф. сист. верхн. этажа бр. пол.

3. Проник. ран. гр.кл. Сопров-я: 1-спад-м лег. в рез. внезап. проникн. атм. возд. в плевр. пол. (пневматоракс); 2-кр. изл. в пол. плевры(гематоракс); 3-плевропульмон. шоком.

Откр.пн.тор. (сообщ. пл. пол. с атм. воз. ч/з рану-расстр. внеш. дых., изм. гемодин.-гипоксемия-рефл. раздр. цц. ГМ). Закр. пн.тор. (зияние раны отсут., воз. прон. в пл.пол. из повр. легк.). Клапанный пн. тор. (атм.воз. прон. ч/з рану только в стор. пл.пол. При закр. ран. лег. и ран. гр.кл. Повр.ткани служат клапаном, проп-м возд. только в пл.пол.-опас. сдавл-е лег., нарас-ее с кажд. вдохом). ПХО с откр. пн.тор. Гермит. повяз. из толст.сл. марли, верх.сл. повязки- прорез.тк.(прикл. к коже). Опер: иссеч краев раны, ревиз. лег., устран. зияния пл.пол. Обезб: мест. новок. анестезия+вагосимп. блок. по Вишневскому или интратрах. наркоз. Больн. на столе, голова подн. на 60 град. Иссек. кожу, мыш. и резец. края повр. ребра. Осм. пл.пол., удал. сгустков кр., инор.тел и ушив. раны лег. Узлов. швы из толст. кетгута в 2-3 ряда: 1-пл-мыш. В пл.пол. ввод. катетер для отсас. воз. и крови. 2-й ряд-на повер.мм. и фасц-ю, на кожу-редк. швы.

Опер. при клап. пн.тор. Перв. пом-прокол гр.ст. толст. иглой (сниз. давл.). Основ. опер.-

торакотомия с ушив. раны лег. или бронха, ч/з кот-ю пост. возд. Дренаж по Петрову: разр. 1-4 см в 8-м м/р. Рассек. мяг.тк. + плевру. В пол.пл.-дрен. трубку, на наруж. конец к-й одет рез. палец перч. с разрезом. 2 шва по бокам дренажа, свер.-повязка. Ушив. ран лег.- при кр.теч. Наркоз интратрах. или мест. инфил. анаст. Для расш. дост. в пл.пол.: резек. 2-х ребер. Край лег. ввод. в рану, на тк. лег.-1-2 мягк. клеммы у краев раны и резец. повр. уч-ки лег. Швы кетгут, поверх кот-х тонк. швы на висц. плевру. Удал. сг. крови из пл.пол. В пл.пол. ввод. рез. тр., налож. швов на рану гр. ст.

Б-18 1) Кишечный шов. -это способ соединения кишечной стенки.Применяется на органах пищеварительного тракта. Используется: 1) при нарушении целостности стенки кишечной трубки; 2) при создании анастомозов между участками кишки или другими органами; 3) при резекциях кишки, желудка, пищевода. Обоснование методики КШ-это возможность быстрого склеивания двух серозных поверхностей при их соприкосновении за счет образования серозно-фиброзного экссудата. Виды: 1)узловой однорядный серо-серозный шов Ламбера проводится между серозной и мышечной об, причем вкол и выкол иглы проводится на серозной поверхности с каждой стороны раны. Шов выполняется с захватом серозного и мышечного слоев; обеспечивает широкое соприкосновение сер поверхностей. 2) однорядный краевой сер-мыш-подслизистый шов Пирогова: вкол иглы производится со ст-ны серозной поверхности, выкол-в край раны на границе подслиз и слиз слоев. На другом краю раны игла продвигается в обратном направлении. Обеспечивается не только широкое серо-серозное соприкосновение, но и адаптация краев слиз об. 3)шов Матешука- однорядный краевой сер-мыш шов с узелками внутри просвета кишки; шов захватывает лишь наружный футляр стенки кишки. 4) шов Шмидена- сквозной непрерывный вворачивающий шов, при котором вкол иглы делаются всегда со стороны слиз изнутри просвета,а выкол со стороны серозного покрова органа. 5) шов Черни- двухрядный сер-мыш шов, внутренний ряд которого наклад-ся краевым сер-мыш швом, наружный- узловыми швами Ламбера. 6) шов Альберта- двухрядный: внутренний ряд накладывается непрерывным обвивным швом через все слои, наружнй- швам Ламбера. 7)швы Альберта и Ламбера- швы с использованием узловых и непрерывных швов, рассасывающимся и нерассасывающимся шовным материалом. 2.Жел пузырь, жел протоки. В правом п/реб, проецируется на переднебоковую стенку жувота в точке, находящейся на пересечении правой окологрудинной линии, соединяющей концы X ребер. Брюшиной- с трех сторон: снизу и с боков (мезоперитонеально), дно ж/п со всех сторон. Выделяют: шейка, тело, дно ж/п. Синтопия: ж/п верхней поверхностью тела прилежит к печени и отдален от нее рыхлым слоем клетчатки; дно прилежит к передней брюшной стене, нижняя поверхность тела соприкасается с поперечной ободочной кишкой, пилорической частью желудка, ДПК. Кровоснабжение: получает артер кр через a.cistica- ветвь от правой печеночной артерии, редко от левой, собственной печеночной артерии. У места отхождения ветви образуется треугольник Кало, боовыми стенками служат общий печеночный и пузырный протоки, основанием- правая печеночная артерия. Отток крови в v. porta. Иннервация: plexus coeliacus, nn. splanchnici, phrenicus dexter. Лимфоотток: в лимф узлы ворот печени (первый порядок), далее- в парааортальные (второй порядок). Желчные протоки. Начинается ниже места впадения пузырного протока в общий печеночный и впадает в нисходящую часть ДПК в большинстве случаев в середине ее или немного ниже. Выделяют 4 части: 1)супрадуоденальная – от места слияния с пузырным до уровня ДПК (лежит в правом крае lig. hepatoduodenale); 2)ретродуоденальная – позади верхней горизонтальной части ДПК; 3)панкреатичесая – в толще головки поджелудочной железы; 4)интерстициальная – в стенке кишки до отверстия на вершине фатерова сосочка. Взаимоотношения ЖП с П/Ж:)в 55% они впадают в ДПК совместно с образованием общей ампулы; 2)в 33% протоки сливаются без образования общей ампулы; 3)в 4% случаев протоки впадают раздельно на расстоянии 3-5 мм др от др; 4)в 8%протоки сливаются на большом расстоянии от papilla duodeni major. 3.Трепанация черепа. 1)Декомпрессионная трепанация черепа по Кушенгу.Показаня: повыш внутр череп давления при неоперабельных опухолях, прогресс отек. Инструментарий: костные распаторы, коловорот с большой фрезой и костные кусачки Люэра. Оп. доступ: по линии прикрепления вис мышцы к кости производят подковообразный разрез кож, подож клетчатки и поверхностной фасции. Лоскут отпрепаровывают и отворач к основанию. Вертик разрезом рассекают вис апоневроз межапоневротическую клетчатку и вис мышцу до надкостницы которую рассекают и отделяют распатором от кости на площади 5-6 кв см. Оп прием. В центре освобожденного участка коловоротом сверлят отверстие и затем расширяют кусачками Люэра. Если тв мозг об напряжена-люмб пункция (по 10-30мл). Завершающий этап: рану ушивают послойно. 2)костно-пластч трепанация черепа. Показания: наруш кровообр(инсульт, кровотечения, гематома) абсцесс ГМ и опухоль. Инструментарий: костные распаторы, коловорот с фрезами, проводник Поленова, пилаДжильи, кусачки Дальгрена. Оп.доступ: выкраивают кожный лоскут в вис обл- лоскут захватывают пальцами при помощи марлевой сафетки и отслаивают от надкостницы-обертывают марлей с физ р-ром - рессекают

Б-19 1.ОБЛАСТЬ КИСТИ (REGIO МANUS)К кисти относят дистальную часть конечности, расположенную к периферии от лини, соединяющей верхушки шиловидных отростков костей предплечья. В кисти выделяют: 1)область запястья(regio carpi), дистальнее которой находится область пясти (regio metacarpi), а еще дистальнее - пальцы (digiti).На кисти различают ладонную поверхность - раlmа manus и тыльную - dorsum manus.ЛАДОНЬ (PALMA МANUS)Кожа отличается плотностью и малой подвижностью вследствие того, что прочно связана с ладонным апоневрозом; она богата потовыми железами и лишена волос.Подкожная клетчатка пронизана плотными фиброзными, вертикально расположенными пучками, связывающими кожу с апоневрозом. В клетчатке проходят мелкие вены, а также ладонные ветви срединного и локтевого нервов, иннервирующие кожу в области запястья, thenar и hypothenar, и веточки общих ладонных пальцевых нервов.н н н аЦентральный отдел области ладони, между thenar и hypothenar, занимает ладонный апоневроз. Он имеет треугольную форму с вершиной, обращенной к области запястья, а основанием - в сторону пальцев.Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных волокон и глубоких поперечных.В дистальном отделе кисти эти волокна отграничивают три комиссуральных отверстия через которые в подкожножировой слой проходят пальцевые сосуды и нервы.Соответственно комиссуральным отверстиям подкожная клетчатка ладони образует жировые "подушки". В комиссуральном пространстве на почве нагноения мозоли может развиться флегмона (комиссуральная флегмона). Гной при этой флегмоне может распространиться по клетчатке, сопровождающей пальцевые сосуды и нервы, в среднее клетчаточное пространство ладони, в результате чего возникает подапоневротическая флегмона ладони.Фасциальные ложа ладони. Ладонный апоневроз с отходящими от него перегородками собсвенная фасuия ладони образуют три камеры, обычно называемые фасциальными ложами. Различают два боковых ложа латеральное и медиальное и одно среднее. Латеральное ложе содержит мышцы возвышения большого пальца, начинающиеся от поперечной связки и костей запястья.В ложе находятся ветви локтевого нерва и локтевой артерии.Медиальное ложе содержит мышцы возвышения малого пальца. В ложе находятся ветви локтевого нерва и локтевой арерии.Среднее ложе содержит сухожилия повехностного и глубокого сгибателей пальцев, окруженные синовиальным влагалищем, три червеобразные мышцы и окруженные клетчаткой сосуды и нервы поверхностную ладонную артериальную дугу с ее ветвями, ветви срединного и локтевого нервов. Клетчаточные пространства ладони. В каждом фасциалъном ложе ладони находится свое клетчаточное пространство в ложе мышц thenar - латеральное ладонное пространство, в ложе мышц hypothenar - медиальное ладонное пространство, в среднем, ложе - среднее ладонное клетчаточное пространство. Практически наиболее важными являются два пространства латеральное и среднее.Латеральное известное в хирургической клинике как щель тенара.Медиальное иначе - щель гипотенара, находится в пределах медиального фасциального ложа. Среднее ладонное кл.пр-во с боков огран.мышечными перегородками, спереди ладонным апоневрозом, сзади глуб.ладонной фасцией. Нагноителъный процесс в синовиальных влагалищах пальцев обозначается термином "гнойный тендовагинит пальца", а гнойное воспаление ладонных синовиальных мешков - термином "гнойный тендобурсит ладони". 2. МАТКАMaткa (uterus) состоит из: тела, шейки и перешейка. Листки брюшины покрывают матку спереди и сзади, с боков расходятся широкие маточные связки. В основании широк. связки проходят мочеточник и маточная артерия. С боку широк. связка переходит в брюшину бок. поверхности таза. Имеется круглая связка матки идет от игла матки прилегает спереди мочевой пузырь, сзади прямая кишка-они отделены от матки складками брюшины. Артерии: 2 маточные артерии(от вн. подвздошных),+ учавств.яичниковая артерия. Отток вен. крови-по мат.венам кот впадают в подвздщшную. Иннервация матки – ветви обширн.маточно-влаг. Сплетения (Франкенгейзера). Лимфоотток по ходу подвздошн. артерии, кресцовые узлы, в окружности аорты, нижней полой вены, пахов.узлы. Придатками матки являются 2 яичника и 2 яйцевода. Яичник (ovarium) имеет 2 конца: верхний-трубный,нижний-маточный. Передний конец соединен с широкой связкой матки, задний-свободный обращен к прямой кишке. Трубный конец имеет связку-поддерживающую связку яичника которая соединяет его с брюшиной боковой стенки таза. Имеется собственная связка – связывающая с маткой. Маточная труба проходит по верхнему краю широкой маточной связки между ее листками. Различают -перешеек, воронку, ампулу, интерстициальный отдел трубы. Доступы к матке: нижняя срединная лапоротомия или поперечный надлобковый разрез пупка. Послойно разрезают кожу, подкожную клетчатку, белую линию живота и т.д. Кесарево сечение: доступы те же. Этапы: рассекается все послойно. Вскрывается брюшина матки. Далее в мышечной оболочке матки делают скальпированное отверстие, туда вводят 2 пальца и разводят. Извлекают плод, удаляют воды, производят рождение плода. Далее зашивают. Подвлагалищная ампутация матки. Доступ тот же.

Б-231).Бедренная артерия.Поверхностные: a. epigastrica superfacialis (вверх к пупку), a.circumflexa ilium superfacialis (огибает гребень подвзд. кости), a.pudenda externa у ♂- мошонку, у ♀-больш. пол. губы. Коллат.: a. geutea inferior, a. pudenda interna. Проекц. – перед. внут. поверх. бедра, в косом направ. Книзу от середины расстоян. м/у перед. верх. подвздош. остью и симфизом. Применяют Т – обр. разрез (вниз 10-18см. гориз связки.) Глубокие:

2). Глотка - Глотка (pharynx) имеет протяжение от основания черепа до 6 шейного позвонка, на уровне которого переходит в пищевод. Три отдела глотки: 1) epipharynx (носоглотка) - верхний отдел - от свода до уровня твердого неба; 2) mesopharynx (ротовая часть глотки) - средний отдел - книзу от предыдущего до уровня тела подъязычной кости; 3) hypopharynx (гортанная часть глотки) - нижний отдел - до перехода в пищевод. Частью в стенках носоглотки и ротовой части глотки, частью в смежных органах заключены скопления лимфоидной ткани, совокупность которых составляет так называемое глоточное кольцо Вальдейера. Сюда входят, помимо многочисленных одиночных фолликулов: 1) небные миндалины, заключенные между небными дужками и примыкающие к верхним сжимателям глотки: 2) глоточная миндалина, располагающаяся в подслизистом слое задней стенки глотки в ее верхнем отделе; 3) трубные миндалины, находящиеся на БО}$:О;ВЫХ стенках носоглотки, вблизи отверстий слуховых (евстахиевых) l'руб; 4) язычаяя миндалина - в корне языка. Позади гортанной части глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией, спереди - гортань, с боков - верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии. В гортанном отделе глотки, на месте перехода передней стенки ее в боковую, на слизистой оболочке имеется с двух сторон вертикальное углубление грушевидный карман, располагающийся по бокам входа в гортань. Вверху он достигает plica pharyngoepiglottica, которую образует m. stylopharyngeиs. Под этой складкой в грушевидном кармане находится другая, складка слизистой - plica n. laryngei, которую образует ramиs internиs n. laryngei sиperioris на своем пути к слизистой гортани.В кровоснабжение глотки участвуют аа. pharyngea ascendens, palatina ascendens, palatina descendens, thyreoideae superior et inferior. Иннервация глотки осуществляется преимущественно блуждающими, языкоглоточным и шейным симпатическим нервами, образующими глоточное сплетение. Лимфа от глотки оттекает главным образом в глубокие шейные лимфатические узлы. Пищевод (шейная часть) Различают три отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной. Общая длина пищевода равна в среднем 25см. В самом начальном отделе пищевода имеется сужение; второе суженное место на уровне бифуркации трахеи и третье - при переходе через диафрагму. Пищевод фиксирован лишь в начальном отделе и в области диафрагмы. Подвижность его как в вертикальном, так и в боковых направлениях довольно значительна. Начало пищевода находится на уровне перстневидного хряща, что соответствует нижнему краю тела 6 шейного позвонка. Длинна шейной части пищевода – 4,5-5см. Начало пищевода расположено позади перстневидного хряща, с которым он довольно тесно связан. К переди от пищевода лежит трахея. Еще в пределах шеи пищевод уклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок – где находится левый возвратный нерв и лимф.узелки. Сзади пищевод прилегает к позвоночнику с расположенными на нем мышцами шеи.По сторонам от пищевода, на расстоянии около 1см справа и нескольких миллиметров слева, проходит общая сонная артерия. Кровоснабжение осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий, иннервация - ветвями обоих возвратных нервов. Лимфатические сосуды пищевода оканчиваются в глубоких шейных лимфатических узлах.

3).П.Х.О Ч/М РАНЕНИЙ Следует учитывать форму раны, ее расположение, радиальное направление хода сосудов и нервов, косметические результаты. Разрез обычно окаймляющий или дугообразный.При повреждении только мягких тканей иссечение раны покровов черепа производят послойно для сохранения надкостницы, если она не повреждена и нет данных о травме кости. Излишнее удаление надкостницы может быть причиной остеомиелита. Если установлен дефект кости, иссечение краев раны мягких тканей производят сразу во всю глубину до кости. Обильное кровотечение из сосудов мягких тканей останавливают вначале прижатием пальцем краев раны к кости, а затем сосуды коагулируют или перевязывают. Подготовка больного. Волосы сбривают от раны к периферии, кожу вокруг раны обмывают мыльной водой, протирают эфиром, смазывают йодной настойкой. При закрытой травме черепа и наличии признаков повышения внутричерепного давления предварительно производят люмбальную пункцию.

Техника операции. Рассекают кожу и апоневроз вокруг раны в пределах здоровых тканей. При наличии загрязненных подкожных карманов необходимо их вскрыть. Тщательный гемостаз кожной раны, обнажают кость и по краю ее дефекта рассекают надкостницу. Приступают к обработке костной раны. Удаляют отломки наружной пластинки, а затем внутренней. Раны мозга нельзя промывать пенициллином, так как это может повлечь за собой появление эпилептических припадков. Рану кожи при не проникающих ранениях зашивают наглухо.

Дата добавления: 2015-10-30