Б-24. 1). ПАНАРИЦИЙ

Анатомическая структура подкожного слоя на ладонной поверхности пальцев и кисти обусловливает быстрое проникновение инфекционного процесса в глубокие слои: к надкостнице, в синовиальные влагалища сухожилий и ладонные клетчаточные пространства. Проникновение инфекции в сухожильные влагалища пальца ввиду замкнутости этого пространства и быстро нарастающего давления воспалительного экссудата вызывает некроз сухожилий, переход процесса в клетчаточные щели ладони и предплечья. Вот почему всякий гнойник на пальцах и ладони требует срочного хирургического вмешательства, задачей которого является дренирование гнойного очага и уменьшение внутритканевого давления. При операции по поводу панариция соблюдаются следующие правила: разрез должен проходить не по "рабочей" (ладонной), а только по боковой поверхности; его нельзя проводить также на ур-не межфаланговых складок, чтобы не повредить связочный аппарат суставов. Околоногтевой панариций (паронихия). Делают П -образный неглубокий разрез у основания ногтя на тыльной поверхности. Получившийся лоскут отворачивают кверху, под края подрытого ногтевого корня подводят острую браншу ножниц, отделяют его до зоны прочного прикрепления и затем срезают. Дистальный конец ногтя, если он держится, не удаляют - это избавляет больного от резкой и длительной болезненности при соприкосновении с предметами, пока не вырастет ноготь. Подкожный панарициЙ. При подкожном панариции ногтевой фаланги делают дугообразный разрез либо два разреза по бокам фаланги по Клаппу; можно также ограничиться полудугообразным разрезом. Изредка производят полное иссечение гнойно-некротического очага в виде лунки. При дугообразном разрезе кожу следует рассекать тотчас кпереди от ногтевого края, направляя при этом нож параллельно плоскости пальца, чтобы пересечь сухожильные перемычки, идущие от кожи к надкостнице. Разрез продолжают не далее середины длины ногтевой фаланги, иначе можно пересечь место прикрепления сухожилия глубокого сгибателя пальцев. Особое внимание следует обратить на лечение подкожного панариция основной Фалан ги, который имеет тенденцию распространяться на рыхлую клетчатку межпальцевых промежутков, в червеобразные каналы и дистальный отдел ладони, а отсюда в основные фаланги соседних пальцев. В этих случаях производят боковые или крестообразные разрезы. Острый гнойный тендовагинит. Производят разрез по передне-боковой поверхности основной фаланги во всю ее длину. После рассечения кожи и подкожной клетчатки края раны расширяют маленькими тупыми крючками. Клетчатку отпрепаровывают, после чего в глубине раны можно увидеть наружную поверхность сухожильного влагалища, имеющего бледный желтовато-серый цвет. Сухожильное влагалище вскрывают острым скальпелем на всем протяжении разреза кожи. Из полости влагалища обычно выступает небольшое количество гноя. На противоположной стороне фаланги проводят симметричный разрез: Через первый разрез в полость влагалища проводят над сухожилием сомкнутый анатомический пинцет, над выпячиванием которого вскрывают скальпелем противоположную стенку влагалища. Пинцетом захватывают узкую резиновую полоску, смоченную вазелиновым маслом, и проводят ее через полость влагалища

2)ТОЛСТАЯ КИШКА Чтобы отличить толстую кишку от тонкой, следует помнить следующие 4 особенности толстой кишки. 1. На толстой кишке продольная мускулатура располагается не в виде сплошного слоя, как на тонкой; а в виде трех полос (лент) - teniae coli, отчетливо просвечивающих через брюшину. На тонкой и прямой кишках teniae отсутствуют.2.На толстой кишке имеются вздутия - haustra. В промежутках между вздутиями на стенках кишки есть циркулярные борозды, где кольцевая мускулатура сильнее выражена, а слизистая образует складки, вдающиеся в просвет кишки. На тонкой кишке haustra отсутствуют. 3. Стенки толстой кишки снабжены жировыми привесками - appendices epiploicae. На тонкой кишке их нет. 4. В нормальном состоянии толстая кишка отличается серовато-голубым оттенком, а тонкая кишка имеет светло-розовый цвет. Слепая кишка и червеобразный отросток Слепая кишка (саесum) с червеобразным отростком (appendix) располагается в правой подвздошно-паховой области, что соответствует правой подвздошной ямке. Более точной ДЛЯ основания червеобразного отростка проекцией является точка Ланца, которая лежит на linea bispinalis, на границе между наружной и средней ее третью. Слепая кишка обычно покрыта брюшиной со всех сторон, тем не менее наличие хорошо выраженной брыжейки отмечается не так часто. В редких случаях наблюдается наличие общей брыжейки для слепой кишки, конечного отдела подвздошной и нач-го отдела восходящей кишок.

Отросток имеет свою брыжейку (mesenteriolum), направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной кишки. При умеренном наполнении слепая кишка прилегает к т. iliopsoas; от этой мышцы кишка отделена париетальной брюшиной, слоем забрюшинной клетчатки и подвздошной фасцией Сильно раздутая газами кишка может выполнять всю подвздошнук ямку. При слабом наполнении прикрыта спереди петлями тонкой кишки.

Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения. Регионарными л/у являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла, по ходу ветвей а. ileocolica. Они располагаются спереди и сзади от слепой и восходящей ободочной кишок и у основания червеобразного отростка. Восходящая ободочная кишка Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) лежит в правой боковой области живота, причем несколько ближе к срединной линии, чем нисходящая ободочная. Позади восходящей ободочной находятся мышцы задней брюшной стенки и нижняя часть правой почки, отделенные от кишки клетчаткой и фасциями. Спереди и с боков кишка соприкасается с переднебоковой брюшной стенкой или частично прикрыта большим сальником и петлями тонких кишок. Правая(печеночная) кривизна (f1exиra coli dextra) лежит в правом подреберье Спереди и сверху ее покрывает правая доля печени, а кнутри правая кривизна соприкасается с дном ЖП.

Поперечноободочная кишка Поперечноободочная кишка (colon transversиm), начавшись в правом подреберье, переходит в собственную надчревную и пупочную области и затем достигает левого подреберья. Поскольку левая кривизна ободочной кишки стоит выше правой, colon transversum располагаются обычно несколько косо.

Поперечноободочная кишка граничит вверху с печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка и селезенкой; внизу - с петлями тонкой кишки; спереди - с большим сальником и с передней брюшной стенкой; сзади - с двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой, которые отделены от поперечноободочной кишки ее брыжейкой и париетальной брюшиной. Левая(селезеночная) кривизна располагается в левом подреберье Вверху селезеночная кривизна подходит к нижнему полюсу селезенки, а сзади частично примыкает к левой почке, будучи отделена от нее брюшиной и забрюшинными тканями.

Нисходящая ободочная кишка Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) лежит в левой боковой области живота, причем несколько дальше от срединной линии, чем восходящая ободочная.Она Сигмовидная кишка Сигмовидная кишка (соlоn sigrnoideum) проецируется в левой подвздошно-паховой и в надлобковой областях. Начальный отдел ее располагается в левой подвздошной ямке, конечный - в малом тазу. В подвздошной ямке позади кишки, брюшины и забрюшинной клетчатки располагается m. iliopsoas, а на уровне пограничной линии - общие подвздошные сосуды: спереди сигмовидная кишка покрыта петлями тонкой кишки, если пуста, и прилегает к передней брюшной стенке, если растянута.

Кровоснабжение толстой кишки, иннервация, отток лимфы кровоснабжение осуществляется ветвями двух систем - верхней и нижней артерий Первая дает ветви: ileocolika, которая снабжает конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, слепую и нижнюю части восх-й.2)а.colika dextra-.3)а.colika media-большую часть к-ки. Вены сопровождают артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены, за исключением средних и нижних вен прямой кишки, связанных с системой нижней полой вены. Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. Из всех отделов кишечника наиболее чувствительной к рефлекторным влияниям зоной является илеоцекальный угол с червеобразным отростком. ЛимФатические узлы, относящиеся к толстой кишке (nodi lymmphatici mesocolici), располагаются вдоль артерий, снабжающих кишки.

3)ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ (ARTICULACIO СОХАЕ) По своему положению тазобедренный сустав относится к двум областям: к ягодичной области и к передней области бедра. Сустав образован вертлужной впадиной (acetabulum) тазовой кости и головкой бедренной кости. Со всех сторон его прикрывают мышцы, из которых непосредственно покрывают капсулу и связочный аппарат сустава, следующие: спереди – подвздошно-поясн м-ца, расположенная кнаружи от него прямая м-ца бедра. кнутри –гребешковая,латерально-мал ягодичн м-ца; сзади - mm. piriformis, obtиratoriиs internиs и gemelli, obturatorius exteгnus и qиadratиs femoris; снизу - т. obturatorius externus.Оба вертела, большой и малый, находятся вне полости сустава, причем большой вертел обычно хорошо прощупывается, а малый - лишь иногда, при резком исхудании, книзу от середины пахавой связки. Если слегка согнуть бедро в тазобедренном суставе, то верхушка большого вертеле окажется расположенной на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного бугра (линия Розера-Нелатона). Проекция тазобедренного сустава определяется таким образом, что намечается линия, соединяющая spina iliаса anterior sиperior с tиbercиlиm рubicum. Проходящий через середину ее перпендикуляр делит головку бедра на две почти равные части. Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной костям таким образом, что большая часть хрящевого кольца и вся передняя поверхность шейки бедренной кости находятся в полости сустава, между тем как сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава. Капсула сустава укреплена тремя связками, из которых передняя подвзд-но-бедренная представляяет самую прочную связку человеческого тела. Медиальную часть суставной капсулы укрепляет lig. pubofemorale, заднюю –седалищно-бедренная.

"Слабые" участки капсулы сустава имеются сзади и снизу (в районе lig. ischiofemorale, где отмечается выпячивание синовиальной оболочки и проходит сухожилие наружной запирательной мышцы) и спереди, где имеется сообщение полости сустава,с bursa iliopectinea. При гнойном пораении тазобедренногО сустава в этих местах может произойти прорыв гноя, что обусловливает возможность распространения его по разным направлениям, Так, вдоль сухожилия наружной.запирательной мыщцы может образоваться затек гноя в ягодичной области,а по верхнему краю этой мышцы гной может достичь запирательного канала и через него проникнуть в малый таз, а оттуда в забрюшинное пространство.

Билет №251)виды разрезов, шовный материал Шовный материал – материал, кот. Применяется для соединения краев раны и перевязки сосудов.В качестве шовного материала испол кетгут, хлопковые. Льняные и шелковые нити. Разнообразные синтетические нити,металлическую проволоку. Формы выпуска: катушки (флаконы) и лигатуры.Требования к шовному материалу – биосовместимость, резорбтивность, прочность, атравматичность.По способности шовного материала к рассасыванию: 1.рассасывающиеся шовные материалы.*естественные: кетгут, коллаген и сухожильная нить.*синтетические: материалы на основе полигликолидов целлюлозы.2.нерассасывающиеся.*естественные: лен, шелк, хлопок.*синтетические: полиамидные материалы, полиэфирные материалы, полиолефины, фторполимерные нити.*металлические: стальная проволока, титановые скрепки.По строение нити: плетеные, крученые, монофиламентные(золотой стандарт).Швы бывают разных видов. Наиболее употребительны узловой и непрерывный.Узловой состоит из отдельных стежков, каждый из которых накладывают отдельно.Непрерывный шов м.б.разных видов: обычный непрерывный, или скорняжный, матрацный шов, шов Мультановского.Рассечение кожных покровов следует производить с учетом расположения линий Лангера(условные линии на поверхности кожи, указывающие направление ее максимальной растяжимости, соответствуют расположению пучков коллагеновых волокон), обычно соответствующих складкам кожи, что позволяет избежать образования обезображивающих рубцов.

2) коленный сустав образован: малоконгруэнтными поверхностями мыщелков бедренной кости и большеберцовой кости. Суставные поверхности tibiae углубленны внутрисуставными хрящами – мед, лат менисками. С утолщенными краями менисков сращена суставная капсула, а передние и задние отделы менисков сращены с tibiae Суставная капсула прикрепляется на 4-5см выше суст хряща на передней стороне tibiae по краю хряща ниже мыщелков. На местах перехода синов обол с костей, состав кол сустав, в капсулу образуются 13 заворотов. Связки: поперечная, внутрисуставные крестообразные. Иннервация: n.tibialis, n. peraneus communis, n.cutaneus femoris posterior, n.saphenusКровоснабжение: a. poplitea, a.genus descendens, a genus inferior medialis. V. poplitea, v. femoropoplitea. Пункция: на уровне основания или верхушки надколенника, отступив от него 1-2см,если пунктируют сверху снаружи, иглу вставляют книзу и кнутри, м\у задней поверхностью надколенника и эпифизом бедра.

3)ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ: *ГАСТРОСТОМИЯ*ГАСТРОТОМИЯ*РЕЗЕКЦИЯЖЕЛУДКА*ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗ*ГАСТРЭКТОМИЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА(БИЛЬРОТ1)

Верхняя срединная лапаротомия оперативный прием: *лапаротомия*мобилизация большой кривизны желудка* по малой кривизне собственно резекция мобилиз отдела желудка*обработка культи желудка *вост – е целостности ЖКТ путем наложения Ж – Д – АНАСТОМОЗА(конец в конец)

Билет №27

1.Инструментарий. 1гр – инструменты для разъединения тканей (ножи, ножницы, пилы и др.)2гр – инструменты кровоостанавливающие (различные зажимы, лигатурные иглы).3гр – инструменты вспомогательные (пинцеты, крючки и зеркала для расширения раны, зонды) 4гр – для соединения тканей (иглодержатели с иглами, скобки Мишеля).Скальпели или хирургический нож д.б.:острым, иметь удобную и нетяжелую рукоятку, легко поддаваться очистке и обеззараживанию. в зависимости от формы различают: остроконечные и брюшистые скальпели. существуют 3 основных способа держания в руке скальпеля: в виде смычка, в виде писчего пера и в виде столового ножа.Хирургические ножницы: прямые тупоконечные, изогнутые по плоскости (ножницы Купера),прямые остроконечные.

Свойства ножниц: режущие, раздавливающие подходят для рассечения тканей.

Хирургические иглы:являются частично режущими, а главным образом колющими

Инструментами.Они служат для соединения или прошивания тканей и органов.Они бывают изогнутые с трехгранным режущим поперечником, а также круглые – прямые и изогнутые (кишечные).Иглодержатели: с изогнутыми ручками (Матье) и с кольцевыми ручками (Хегара).Пинцеты: анатомические, хирургические и лапчатые. Различаются в основном устройстсвом своих хватательных щечек. Пинцет – инструмент пружинящий. Обычная длина пинцетов около 15 см. Некоторые пинцеты (анатомические) составляют 20 см. Кровоостанавливающие зажимы: особый вид пинцетов. По своему устройству – зажимы с кремальерой. Наиболее рапространенными их видами являются прямой зажим зубчатый с насечками (Кохера), прямой и изогнутый зажим с насечками (Бильрота) и зажим с овальными губками (Пеана). Хирургические пилы: существуют 2 основных вида – пилы дуговые со съемными полотнами и пилы листовые (ножовки).

2) стопа Границы: проксимальные – линия соединяющая верхушки лодыжек. Наружная гр.: линия от середины высоты пяточной кости до середины головки 5й плюсневой кости. Внутр.- линия от середины высоты пяточной кости до середины головки 1й плюсневой кости.

Сосудисто – нервные пучки: a. vv.dorsalis pedis, n. Peroneus profundus лежат м\у сухожилиями mm.extensor hallucis et extensor digitotum longus; арт. Отдает a.arcuata, от к –й отходят aa.metatarseae dorsalis, от них aa. Digitalis dorsalis. Затем aa.dorsolis pedis делиться на a.metatarsea dorsalis1 et a. Plantaris profundus, переходящую на подошву ч\з 1й м\плюсневый промежуток.

Тыл подошвы: a. v. n. plantares mediales – в срединном ложе вдоль внутр. Фасциал. Перегородки, отдают ветви к мышцам медиального и срединного лож.

a.v. n. plantares lateralis идут сначала м\у сухожилиями mm. Flexor digitorum breves et quadtratus, по латерал фасциал перегородке уходят в глубину к межкостной подошвенной фасции, где арт обр – т arcus plantae арт конечной ветвью анастомозирует с a. Dorsalis pedis в 1ом м\плюсневом промежутке.

Клетчатые пространства – щель м\у поверх листком собственной фасции и fascia interossea

КП обл подошвы: срединная фасциальная ложа имеет две щели: м\у mm.flexores digitorum

Longus et breves и м\у mm.flexor digitorum longus et m. adductor hallussis; явл продолжением пяточного и подошвенного каналов.

Canalis plantaris обр по боком фасциальными перегородками, сверху длинной связкой подошвы, снизу – фасциальным листком m.flexor digitorum breves и m qaudrarus plante

Медиальное и латеральное фасциальные ложа.

3) ГОРТАНЬ -ТРАХЕОСТОМИЯ: верхняя – рассечение первых колец трахеи выше перешейка Щ Ж

Средняя – вскрытие участка трахеи прикрытого перешейком этой железы

Нижняя – рассечение колец трахеи ниже перешейка ЩЖ

ПОКАЗАНИЯ: механ – я асфиксия, перевод на длительное управляемое дыхание, санация

Бронхиальных путей, дренаж брон дерева

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ на передней ст трахеи выкраивают круглое отверстие, в границах к – го удаляют хрящи.предварительно с поверхности хряща отделяют слиз обол

И надхрящницу. Края слизистой оболочки подшивают к краям кожной раны, благодаря чему края раневого дефекта в передней ст трахеи прикрываются сшитыми м\у собой слиз обол трхеии и кожей. Трахеотомическую канюлю вставляют только на первое время

Билет 28

1.Гортань расположена на уровне С5-С6 различают 3 отдела: верхний (преддверие), средний (межсвязочное пространство), нижний (подсвязочное пространство). Имеет вид песочных часов. Обладает значительной подвижностью. На боковых стенках гортани между ложной и истинной голосовой связками есть щели- желудочки гортани, полости которыми заканчиваются слепым мешочком. Кровоснаб: ветвями верхней и нижней щитовидной артерией. Иннервируется ветвями симпатическрго и блуждающего нервов. Лимфоотток в глубок шейн лимфоузлы. Трахея расположена С7 -Th 2. 2 отдела: шейный и грудной. Спереди перешеек щитовидной железы, и клетчатое пространство с венами и лимфоузлами, с боков- доли щитовидной железы и общие сонные артерии, сзади пищевод. Кровоснабжение нижн щитовидная артерия. Иннерв возвратные нервы.

2.Резекция тонкой кишки. Показания: опухоли, ущемленные грыжи, непроходимость, тромбоз сосудов брыжейки, ранения. травмы. Техника в пределах здоровых тканей проксимально на 30-40 см, дистально на 15-20 см от резецируемого участка. Этапы: 1-нежнесрединная лапаротомия. 2- ревизия брюшной полости. 3- определение точных границ здоровых тканей. 4- мобилизация брыжейки тонкой кишки- накладываются два зажима кишечных для копростаза на 5см от концов кишки, и на 2 см от них по одному раздавливающему. Формирование межкишечного анастомоза конец в конец. Бок в бок, конец в бок, бок в конец. Швы серозно мышечный, Ламбера, скарняжный, выворачивающий Шмидена. Таким образом, снаружи сер-мыш, задняя ст сквозным, передняя выворачива.

3.Брюшная полость - это часть полости живота, отграниченная пределами париетального листка брюшины и соед интераперитонеаль и мезоперитонеаль органы. Границы: верх- реберные дуги. Нижняя- гребни подвздошных костей, паховые связки и лобковый симфиз; боковые вертикальные линии, проведенные от передних концов 11 ребер и гребнями подвздошных костей. Внутренний: верх- диафрагма, нижн - linea terminalis. 2 этажа. Верхний- печень жел пузырь, желудок, селезенка,поджел железа, верхняя половина ДПК. Нижний- петля тонкой кишки, нижняя часть ДПК, толстая кишка. Правый брыжеечный синус: сверху- брыж попер связкой, спереди- боль сальником, справа – восход обод киш-ой, слева и снизу- брыж тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Левый брыж синус: сверху- брыж попер обод кишки, спереди- боль сальник, слева- нисход обод кишк, справа- брыж тонкой кишки, снизу – сигмовидной кишкой. Правый боковой канал: справа- боков стенка живота, слева- восход обод кишкой. Левый боковой канал: сверху- диафр-обод связка, слева- левая боковая стенка брюш полости, справа- нисход обод кишкой.

Билет №29

Дата добавления: 2015-10-30