Иммунодепрессивная терапия

Глюкокортикоидные препараты. Основные причины их назначения: подавление иммунологических реакций; снижение иммунных комплексов; выраженное противовоспалительное действие.

Однако отмечаются и неблагоприятные эффекты: усиление репликации вируса гепатита В; отсутствует морфологическое улучшение; преднизолон подавляет функцию макрофагов.

Показания:

1) высокая активность,

2) резкое изменение функциональных проб,

3) мостовидные или мультилобулярные некрозы гепатитов.

Дозы: преднизолон 20-30 мг в сутки. В последующем дозу снижают до 10-15 мг в сутки (индивидуально подобранная доза).

Негормональные иммунодепрессанты

Подавляют аутоиммунный процесс, оказывают противовоспалительный эффект.

Показания:

1) Высокая активность гепатита, тяжелое клиническое течение при отсутствии эффекта от преднизолона;

2) Развитие осложнений, связанных с приемом преднизолона: артериальной гипертензии; сахарного диабета; синдрома Кушинга, остеопороза.

Азатиоприн (имуран) 100-150 мг в сутки. При снижении активности патологического процесса доза азатиоприна уменьшается до 12,5 мг в сутки. Препарат противопоказан при существен­ном снижении функции печени, тромбоцитопении (менее 80 000 в 1 мл) и лейкопении (менее 2500 в 1 мл).

Иммуномодулирующая терапия

Основная цель - коррекции нарушений функционального состояния иммунной системы. Применяют:

Натрия нуклеинат 0,2 г 3 раза в сутки

Тималин 10-20 мг в/м 1 раз в день курс 5-7 дней.

Т-активин 0,01% 1 мл в/м 1 раз в день курс 10-14 дней

Д-пеницилламин 600-900 мг в сутки. Курс 1-6 мес.

Ингибирует образование коллагена, обладает иммуномодулирующим действием, снижается активность аутоиммунных реакций.

Основным показанием является - наличие молодого коллагена в печени и аутоиммунные реакции на фоне дисбаланса иммунной системы.

Препараты, стимулирующие иммунную систему

Рекомбинантные ДНК-вакцины, содержащие pre-S1, pre-S2 и/или S-антигены. Рекомбинантные цитокины.

Метаболическая терапия

С целью улучшения метаболизма печени применяют:

Поливитамины - ундевит, декамевит, пиридоксальфосфат, витамин Е и др.

Кокарбоксилаза в/м. по 0,05 г 1 раз в день,

Липоевая кислота 0,025-0,05 3 раза в сутки,

Фосфаден (аденозинмопофосфат, аденил) 0,025-0,05 3 раза в день.

Рибоксин (инозин, инозие F). Рибоксин - предшественник АТФ. Таблетки по 0,2 3 раза в день.

Эссенциале - комплексный препарат, содержит фосфолипиды, липоевую кислоту, вит. В, В₂, В₁₂, Е, РР, натрия пантотенат (назначают при отсутствии холестаза).

Гепатопротекторы (легалон, карсил, и др.)

Стабилизируют состояние клеточных мембран и, в связи с этим, улучшает функцию печеночных клеток. Однако большинство исследователей отмечает, что применение этой группы средств у больных хроническим гепатитом недостаточно эффективно. Поэтому большинство гепатологов применяют их редко или вообще не применяют [Апросина З.Г., 1981; Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1984; Логинов А.С., Блок Ю.Е., 1987, и др.].

Легалон. Выпускается в таблетках по 35 мг, 70 мг. По 70-140 мг 3 раза в сутки.

Силибор. Таблетки 0,04. По 1 таблетке 3 раза в сутки.

Катерген. 0,5 г. 3 раза в сутки.

Дезинтоксикационная терапия

Увеличение употребления жидкости (боржоми, минеральная вода, соки, морсы). Внутривенное введение глюкозы, реополиглюкина, физиологического раствора.

Ремиссия болезни характеризуется:

· Купированием клинических проявлений заболеваний

· Нормализацией АлАТ, АсАТ и др. лабораторных данных

· Прекращением репликации гепатотропного вируса и разрешением активности по результатам гистологического исследования ткани печени.

Показания для трансплантации печени при хронических вирусных гепатитах:

- печеночная энцефалопатия;

- снижение уровня альбумина в крови ниже 25 г/л.

- тяжелые нарушения свертываемости крови;

- повторные пищеводные кровотечения, не поддающийся терапии выраженный асцит;

- истощение и прогрессирующая потеря веса;

- гипонатриемия;

- нарушение функции почек.

Прочие мероприятия

Необходимо лечение сопутствующих заболеваний (хронический колит, холецистит и т.д.).

Лекарственные гепатиты

Согласно данным комитета безопасности медикаментов, Великобритании и Франции лекарственные гепатиты составляют 10-15% всех медикаментозных осложнений.

В настоящее время известно более 1000 медицинских препаратов, вызывающих гепатиты, которые развиваются остро. Проявления гепатита маскируются основным заболеванием, по поводу которого и назначалось данное лечение. В медицинской практике наиболее часто вызывают развитие лекарственного гепатита следующие медикаменты: мерказолил, 6-меркаптопурин, метилтестостерон, вольтарен, индометацин, реопирин, сульфадиметоксин, левомицетин, фурадонин, кордарон. Токсичность их действия увеличивается в случае сочетанного применения 2-3 препаратов. Время приема препаратов до развития лекарственного гепатита колеблется от нескольких дней до нескольких лет.

Клиническая характеристика больных с острым лекарственным гепатитом. Астенический синдром наблюдается у 79%, желтуха у 74%, болезненность в правом подреберье у 16%, диспепсические явления - 38%, зуд кожных покровов - 18%, гепатомегалия - 76%, гиперемия ладоней - у 5% (данные Т.Е. Толуниной, 2002).

Частота основных биохимических синдромов: цитолиз 10%, холестаз - 17%, гипербилирубинемия - 74%, сочетания холестаза и цитолиза - 37%.

Диагноз лекарственного гепатита ставится после исключения вирусного гепатита, желчнокаменной болезни, опухолей печени, поджелудочной железы и желудка, и при наличии приема соответствующего медикамента. Изменения в биохимических анализах крови: повышается уровень билирубина, активность трансаминаз и щелочной фосфатазы, фракции глобулинов белка.

Исход: выздоровление после отмены препаратов, его вызвавших. При их повторном приеме признаки гепатита появляются вновь.

Хронический аутоиммунный гепатит (ХАГ)

Согласно современной классификации ХАГ определяется как неразрешившееся воспаление печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, наличием гипергаммаглобулинемии и тканевых аутоантител.

Болеют им преимущественно женщины (соотношение мужчин и женщин 1:12) в возрасте 30-50 лет.

Патогенез

Полагают, что развитие ХАГ может быть связано с дефектом функции Т-клеток в сочетании с HLA AI-B8-DR3, сопровождаемым неконтролируемой продукцией АТ В клетками, направленных против нормальных мембран гепатоцитов.

Среди предполагаемых гуморальных иммунных механизмов развития АГ важное значение придается зависящей от антител клеточно-опосредованной цитотоксичности. Ее связывают с дефектом функции супрессорных Т-клеток, обусловленным генетически и сочетающимся с НLA AI-B8-DR3 гаплотипом, который приводит к неуправляемой продукции В-клетками антител (или IgG), направленных против мембраны нормальных гепатоцитов.

Клеточные иммунные механизмы деструкции гепатоцитов включают экспрессию на их поверхности аутоантигена, активацию к нему иммуноцитов, определяемую главным комплексом гистосовместимости, клональную экспасию лимфоцитов с цитолитической активностью и как следствие - инфильтрацию тканей мишеней (печени) активированными иммуноцитами. В этих процессах, а также в прикреплении эффекторных клеток к клетка-мишеням (гепатоцитам) и их деструкции участвуют лимфокины и внутриклеточные адгезивные молекулы, индуцированные провоспалительными цитокинами.

Хронический аутоиммунный гепатит разделяют на:

Тип I - анти SMA и анти ANA, (Smooth-muscle antibody, antinuclear antibody - характерно для гепатита С). Составляет 85% всех случаев АИГ. Наблюдается преимущественно у женщин (соотношение женщин и мужчин – 8:1), поражает лиц старшего возраста (однако к этому типу относится и классический "люпоидный гепатит" у девушек), характеризуется менее частыми внепеченочными проявлениями.

Тип II - анти LKM-I (anti liver-kidney microsome). Составляет не более 15% всех случаев АИГ. Наблюдается у лиц молодого возраста (до 50 – 75% составляют дети в возрасте от 2 до 14 лет, чаще девочки), часты системные проявления.

Тип III - анти SLA (Soluble liver antigen). У 74% больных выявляются также ANA и SMA.

Клиническая картина

Чаще заболевают девушки и молодые женщины в возрасте 10-30 лет. Редко - в менопаузе. Соотношение женщин и мужчин 3:1.

Самочувствие обычно хорошее, несмотря на многочисленные симптомы.

У ряда больных начальные симптомы неотличимы от таковых ОВГ. Пе­риоды слабости, анорексии, темной мочи предшествовали интенсивной жел­тухе с повышением уровня билирубина и аминотрансфераз, что становилось причиной госпитализации с диагнозом ОВГ.

Другой вариант начала аутоиммунного гепатита характеризуется вне­печеночными проявлениями, лихорадкой. Часто заболевание в первые 1-5 лет ошибочно расценивается как системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит, миокардит и др. На поздних стадиях клиническая картина многооб­разна: медленно прогрессирующая желтуха, лихорадка, артралгии, миал­гии, боль в животе, кожный зуд и геморрагические высыпания, гепатоме­галии.

Лихорадка часто сочетается с артралгиями и наблюдается почти у всех больных. Температура тела от 37,5 до 39⁰С, сочетающаяся с увели­чением СОЭ от 40 до 60 мм/час. Заболевание печени, как правило, не ди­агностируется. Проводят дифференциальную диагностику с ретикулезом, раком печени.

Артралгии - один из частых и постоянных внепеченочных признаков болезни при хроническом аутоиммунном гепатите. Вовлекаются крупные суставы верхних и нижних конечностей, в отдельных случаях суставы поз­воночника. В результате периартикулярного воспаления и сухожильно-мы­шечного синдрома изменялась конфигурация суставов.

Изменения кожи

Рецидивирующая пурпура - наиболее частое поражение кожи - это ге­моррагические экзантемы в виде резко очерченных точек или пятен, не исчезающих при надавливании. Пурпура часто оставляет после себя корич­невато-бурую пигментацию.

В отдельных случаях наблюдаются волчаночная эритема, узловатая эритема, псориаз, очаговая склеродермия. У всех больных отмечаются эн­докринные нарушения: аменорея, угри и полосы растяжения на коже, гир­сутизм.

Желтуха у больных аутоиммунным гепатитом усиливается в периоды обострения. Часто отмечаются сосудистые звездочки, гипере­мия ладоней. Печень увеличена у большинства больных, болезненна при пальпации, консистенция умеренно плотная. У отдельных больных - спленомегалия, редко асцит.

Прочие системные проявления

При хроническом аутоиммунном гепатите как системном заболевании, часто отмечаются плеврит, миокардит, перикардит, язвенный колит, гломерулонефрит, иридоциклит, синдром Шегрена, поражения щитовидной железы, вторичная аменорея, синдром Кушинга, диабет, генерализованная лимфоаденопатия, гемолитическая анемия, др. различные легочные и геморрагические нарушения.

Особенности течения

У большинства больных аутоиммунным гепатитом наблюдается непрерывное активное течение болезни от начала до леталь­ного исхода. Обострения сопровождаются желтухой, анорексией, болью в животе, лихорадкой, геморрагическим синдромом, гепатомегалией, иногда спленомегалией.

Функциональное состояние печени

У всех больных в периоды обострения аутоиммунного гепатита наблю­дают повышение уровня билирубина, аминотрансфераз, а также нарушение белкового обмена. В период ремиссии показатели улучшаются.

Уровень гаммаглобулинов в период обострения повышается до 35-48%. Уровень АлАТ повышается больше, чем АсАТ.

Часто выявляются LЕ-клетки, антинуклеарные антитела. Характерна высокая частота тканевых антител к гладкой мускулатуре, слизистой оболочке же­лудка, щитовидной железе, клеткам почечных канальцев, паренхиме пече­ни.

Важно отметить, что при СКВ, алкогольных поражениях печени, гладкомышечные антитела отсутствуют.

Прогноз

При хроническом аутоиммунном гепатите переход в цирроз чаще, чем при хроническом вирусном. Более чем у 1/3 больных формирование цирроза происходит на фоне стабилизации процесса. Смертность выше у больных с началом похожем на острый гепатит, стойким холестазом, асцитом, эпизодами печеночной комы, а также при некрозах печени.

Особенности лечения ХАГ

Схемы лечения больных ХАГ включают преднизолон и азатиоприн. Начальная доза преднизолона составляет 30-40 мг, а в тяжелых случаях - 60 мг, поддерживающая – 5-10 мг. Азатиоприн назначается в дозе 25-50 мг в сутки.

Особенности лечения медикаментозно обусловленных хронических гепатитов

Немедленно отменить препарат, вызвавший повреждение печени

Кроме этого могут быть использованы следующие направления терапии: средства, улучшающие обмен в печеночных клетках, обладающие антиоксидантным и мембраностабилизирующим эффектом, восстанавливающие ток желчи (при наличии холестаза) и воздействующие на иммунные и аутоиммунные реакции повреждения гепатоцитов.

Для лечения лекарственных гепатитах, вызванных препаратами, усиливающими процессы перекисного окисления липидов (острые и хронические гепатиты без признаков холестаза и аутоиммунных нарушений), используют средства с антиоксидантным и мембраностабилизирующим механизмом действия.

Хронический гепатит в классификации МКБ-10

R B18 Хронический вирусный гепатит

S B18.0 Хронический вирусный гепатит B с дельта-агентом

S B18.1 Хронический вирусный гепатит B без дельта-агента

S B18.2 Хронический вирусный гепатит C

S B18.8 Другой хронический вирусный гепатит

S B18.9 Хронический вирусный гепатит неуточненный

R B19 Вирусный гепатит неуточненный

S B19.0 Неуточненный вирусный гепатит с комой

S B19.9 Неуточненный вирусный гепатит без печеночной комы

S K70.1 Алкогольный гепатит

S K71.3 Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического персистирующего гепатита

S K71.4 Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического лобулярного гепатита

S K71.5 Токсическое поражение печени, протекающего по типу хронического активного гепатита

S K71.6 Токсическое поражение печени, с картиной гепатита, не классифицированное в других рубриках.

Цирроз печени

Цирроз печени – диффузный патологический процесс, характеризующийся фиброзом и изменением нормальной архитектоники печени с образованием структурно аномальных узлов.

Цирроз рассматривается как конечная стадия многих типов поражений печени.

Цирротическая стадия хронического гепатита характеризуется нарушением дольковой структуры печени с наличием патологических регенераторных узлов паренхимы и соединительных септ, соединяющих портальные поля и центральные вены долек.

Основным отличием цирроза печени от хронического гепатита является развитие диффузного воспалительного процесса с высокой фибропластической активностью и фиброзированием печени. Распространенный фиброз приводит к перестройке нормальной архитектоники печеночных долек с образованием множественных псевдодолек внутрипеченочных сосудистых анастомозов. Трансформация паренхимы приводит к печеночной недостаточности.

Эпидемиология

ЦП - довольно распространенное заболевание, особенно у муж­чин в возрасте 18-65 лет. Среди причин смертности от болезней ор­ганов пищеварения (исключая опухоли) ЦП занимает первое место. Согласно данным ВОЗ (1978) и ряда авторов (Sherlock Sh., 1983, и др.), в середине 70-х годов среди мужчин старше 25 лет показате­ли смертности на 100 000 населения были особенно высокими во Франции, Португалии, Австрии и Италии, колеблясь между 50 и 60.

Смертность от ЦП в ФРГ, Испании и США составила 25-50 на 100 000 населения. Относительно низкие показатели смертности (менее 10) отмечены в Голландии и Великобритании.

Цирроз печени входит в число основных причин смертности населения. В США цирроз печени в структуре смертности мужчин старше 40 лет находится на 4-м месте. По данным T.F. Mendes (1988) в мире ежегодно умирают 40 млн. человек от вирусного ЦП и гепатоцеллюлярной карци­номы, развившейся на фоне носительства вируса гепатита В. Цирроз печени чаще развивается у мужчин.

Соотношение мужчины – женщины – 3:1.

Причины развития цирроза

1. Вирусные гепатиты В, С, Д.

2. Алкогольное поражение печени.

3. Поражения печени в связи с нарушениями метаболизма:

гемохроматоз,

болезнь Вильсона-Коновалова;

недостаточность a₁-антитрипсина,

галактоземия;

тирозинемия.

4. Заболевания, протекающие с длительным холестазом:

5. Вено-окклюзионные нарушения (болезнь Бадда-Хиари),

Аутоиммунный гепатит

7. Несбалансированное питание

8. Длительный прием некоторых медикаментов

9. Застойная печень при сердечной недостаточности

Приблизительно у 10-35% больных этиологию цирроза установить не удается. Такие случаи относят к криптогенным циррозам, причины которых пока неизвестны.

Патогенез

Некроз гепатоцитов является основным стимулом к регенерации сохранившихся клеток печени.

Рис. 2. Схема формирования цирроза печени (БлюгерА.Ф., Новицкий И.Н., 1984)

а - нормальная долька,

б - мелкоузловой цирроз,

в - крупноузловой цирроз.

Регенерация. Вновь образовавшиеся гепатоциты формируют узлы, которые вместе с остатком сохранившейся паренхимы образуют псевдодольки. Псевдодольки представляют собой участки паренхимы, лишенные обычной радиальной ориентации печеночно-клеточных пластинок к центральной вене. В псевдодольках нарушено пространственное взаимоотношение портальных сосудов и центральной вены, то есть в центре псевдодолек в отличие от нормальных долек не обнаруживают центральных вен, а по периферии не выделяют ра­диально расположенных портальных триад. Псевдодольки отделены друг от друга соединительно-тканными перегородками, содержащими кровеносные сосуды, соединяющие портальные сосуды с ветвями печеночной вены (внутрипеченочные порто-кавальные шунты).

Нарушение печеночного кровотока и ишемия. Сдавливаются сосуды печени, главным образом, постсинусоидальные эфферентные вены, которые в отличие от портальных вен не предохра­няются соединительной тканью, желчным протоком и артерией.

Кровоток в синусои­дах псевдодолек затруднен. Большая часть крови, минуя паренхиму псевдодолек, попадает сразу в систему печеночной вены, (прежде всего кровь портальной вены), поскольку давление в ней ниже, чем в печеночной артерии.

Таким образом, в цирротической печени нарушена микроциркуляция крови: контакт между кровью, в особенности портальной, и гепатоцитами. Немаловажную роль в этом играет развитие базальной мембраны вокруг гепатоцитов.

Фиброгенез

Нарушение венозного оттока и портальная гипертензия. Определен­ное значение в формировании цирроза печени имеет развитие склероза печеночных вен, особенно свойственное алкогольному циррозу. Таким путем развивается портальная гипертензия, которая благоприятствует току крови из бассей­на чревной вены не только через внутрипеченочные, но и внепеченочные порто-кавальные шунты.

Некроз гепатоцитов также способствует возникновению и поддержке воспалительных реакций.

Дата добавления: 2015-10-23