Материалы и методы

Крейг Миш (Craig M. Misch), DDS, MDS

Резюме

Операция аутотрансплантации костного блока, полученного из области подбородка или ветви нижней челюсти, была выполнена 50 пациентам. Выбор донорского участка был сделан исходя из морфологии и локализации дефекта. Хотя методика забора аутотрансплантата достаточно безопасна, меньше осложнений возникало при использовании в качестве донорского участка ветви нижней челюсти. Имплантаты были установлены через 4-6 месяцев после приживления блока. Костные блоки подвергались минимальной резорбции и сохраняли высокую плотность. Аутотрансплантаты из области подбородка в среднем были большего объема и представляли собой кортикальногубчатые блоки. Аутотрансплантаты из ветви нижней челюсти в основном были представлены кортикальной костью, что предпочтительно для венирной техники восстановления параметров гребня. Однако, хирургический доступ в ряде случаев был затруднен по сравнению с передним отделом нижней челюсти.

Решающим параметром для возможности установки имплантатов является наличие достаточного объема кости в области предполагаемой имплантации. Установка внутрикостных имплантатов требует достаточного количества и качества костной ткани в необходимом участке челюсти. При дефиците костного массива возможно применение различных хирургических методик реконструкции гребня. На выбор способа наращивания альвеолярного отростка в большой степени влияет морфология дефекта. Хотя для восстановления костной ткани применяются аллогенные материалы и направленная тканевая регенерация, эти методы имеют свои ограничения и при использовании с целью устранения больших дефектов достигаются менее значительные результаты.^1-10 Методика аутотрансплантации костных блоков и до настоящего времени является «золотым стандартом» для реконструкции гребня.^11-15

Возможность увеличения параметров гребня с целью последующей установки внутрикостных имплантатов была рассмотрена еще Branemark et al.¹⁶ Сегодня этот метод широко применяется в стоматологической и челюстно-лицевой хирургии. Хотя чаще всего для реконструкции значительных дефектов челюстей используется аутотрансплантат из гребня подвздошной кости,^18-21 были исследованы возможности использования и других участков донорской ткани. Описаны методики применения аутотрансплантатов, полученных с верхней и нижней челюсти.^22-34 Очевидным преимуществом внутриротовых аутотрансплантатов является хороший хирургический доступ.^27,35,36 Такая близость донорского участка и зоны реципиента позволяет сократить время операции и упростить анестезиологическое пособие, что делает возможным ее выполнение амбулаторно. Кроме того, при использовании такой методики отмечается минимальный дискомфорт пациента и лучшее приживление аутотрансплантата.^{24,27,31,34,36}

При использовании для увеличения параметров альвеолярного гребня с целью установки дентальных имплантатов аутотрансплантатов, полученных с нижней челюсти, были достигнуты очень хорошие результаты.^{22-24,26-31,34,36-40} Трансплантаты в форме блоков могут быть получены из области подбородка или ветви нижней челюсти. Однако, в результате различной локализации отличаются и морфологические параметры этих блоков. В настоящей статье представлены клиническая оценка и сравнение использования внутриротовых донорских участков для реконструкции альвеолярного гребня с целью установки дентальных имплантатов.

Материалы и методы

У 50 пациентов с предполагаемым протезированием на имплантатах имеется недостаток костной ткани. Для оценки состояния донорских участков были проведены клинические и рентгенологические методы исследования. Выбор донорской области (подбородок или ветвь нижней челюсти) основывался морфологии дефекта и локализации донорского участка. С целью определения места расположения нижнечелюстного нерва были сделаны ортопантомограммы. Зоны реципиенты были предварительно полностью пролечены. Экстракции зубов были выполнены по меньшей мере за 8 недель до аутотрансплантации. При предполагаемой установке имплантатов в переднем отделе верхней челюсти для определения оптимальной локализации костного блока использовался хирургический шаблон.

Хирургическая методика. Методики забора костных блоков из области подбородка или ветви нижней челюсти были описаны ранее.^27,34 Всем пациентам была проведена премедикация седативными средствами (внутривенно или перорально). Для обезболивания донорских участков использовалась регионарная анестезия нижнечелюстного нерва (0,5% бупивакаин с адреналином 1:200.000). Для обезболивания зоны реципиента и донорской области и обеспечения гемостаза применялась инфильтрационная анестезия (2% лидокаин с адреналином 1:100.000). За час до операции пациенты принимали 1 г амоксициллина или (при аллергии к пеницилину) 300 мг клиндамицина. Антибактериальная терапия продолжалась в течение 1-ой недели после вмешательства. Со дня операции пациентам назначали дексаметазон в течение 3-х дней по убывающей схеме. Для обезболивания в послеоперационном периоде пациентам назначали наркотические анальгетики.

Донорский участок в области подбородка. Доступ обеспечивается вестибулярным или внутрибороздковым разрезом (рис. 1). Вестибулярный разрез выпонялся на слизистой между клыками, по меньшей мере, на 1 см ниже слизистодесневого соединения. Слизистонадкостничный лоскут откидывался по направлению к основанию нижней челюсти до уровня pogonion, оставляя большую часть лицевой надкостницы интактной. Остеотомия для забора блока планировалась после скелетирования подбородка. Размеры блока определяли в зависимости от величины дефекта. Остеотомия выполнялась фиссурным бором (хирургическим наконечником) и с обильной ирригацией физиологическим раствором. Верхняя остеотомия выполнялась на 5 мм ниже верхушек корней зубов, нижняя так, чтобы сохранить нижнюю кортикальную часть нижней челюсти. Глубина остеотомии превосходила толщину наружного кортикального слоя. Для отделения блока вдоль остеотомии (кроме нижней) использовали долото. Дополнительное количество губчатой кости можно получить с помощью ронжира или долот. После отделения блока в местах обильного кровотечения применяли костный воск или гемостатическую повязку (коллагеновую или желатиновую губку), а также производили подсадку рассасывающегося гидроксиапатита). Во избежание натяжения, возникающего в результате отека, выше разреза был откинут лоскут. Производилось двухслойное закрытие раны.

Донорский участок в области ветви. Доступ к ветви осуществлялся с помощью разреза с щечной стороны преддверия медиальнее наружного косого гребня. Разрез продолжался кпереди латеральнее ретромолярного жирового комка и в щечную бороздку моляров или заднего отдела гребня. Слизистонадкостничный лоскут откидывался от тела нижней челюсти обнажая латеральную часть ветви. Лоскут был откинут выше и вдоль всего наружного косого края ветви до основания венечного отростка с notched ramus retractor. Остеотомия начиналась впереди от венечного отростка в точке, где имелась кость достаточной толщины. Для распиливания кортикальной пластины вдоль передней границы ветви медиальнее наружного косого гребня пользовались прямым хирургическим наконечником с фиссурным бором (рис. 2). Передний вертикальный распил был сделан на теле нижней челюсти в области моляров. Длина этого распила зависела от необходимой величины блока и расположения канала нижнечелюстного нерва. Задний вертикальный распил был проведен в латеральной части ветви с помощью прямого наконечника и круглого бора перпендикулярно наружной косой остеотомии. Нижняя остеотомия, объединяющая передний и задний вертикальный распилы, выполнялась с помощью прямого наконечника и круглого бора. Этот распил выполнялся недостаточно глубоко, только для того, чтобы создать линию разлома. Аккуратным постукиванием тонкое долото вводили вдоль всей наружной поверхности остеотомии, стараясь держать долото параллельно латеральной поверхности ветви. Затем более широким долотом, введенным в щель, высвобождали сегмент кости и завершали забор аутотрансплантата. После забора блока острые края ветви сглаживали с помощью бора или напильника. В донорской области использовали костный воск или гемостатическую повязку (коллагеновая или желатиновая губка) и ушивали лоскуты после фиксации аутотрансплантата.

Зона реципиент. Во всех случаях доступ к предполагаемой зоне реципиенту осуществляли до забора аутотрансплантата. Таким образом легко определяли размеры и форму костного дефекта и сокращали время между забором и фиксацией аутотрансплантата. Разрез производили немного в сторону от резидуального гребня (вестибулярно на нижней челюсти, небно - на верхней), расходящиеся послабляющие разрезы производили для обеспечения полного закрытия раны и создания условий для кровоснабжения участка. Зона реципиент была адаптирована для улучшения создания более плотного сопоставления с аутотрансплантатом. Кроме того, подлежащую кость перфорировали маленьким круглым бором. Костные блоки фиксировали небольшими шурупами, изготовленными из сплава титана (Osteomed) (рис. 3). Надкостницу в основании лоскута аккуратно надсекали для обеспечения сопоставления краев раны без натяжения. Съемные протезы были адаптированы и выстланы мягким материалом. Пациентам рекомендовали использовать протез только из эстетических соображений, но не для приема пищи. Период приживления составлял 4-6 месяцев. После чего пациентов назначали на операцию по установке имплантатов (рис. 4).

Клиническая оценка включала: определение размеров и морфологии аутотрансплантата в момент установки блоков; выявление послеоперационных осложнений, связанных с аутотрансплантацией; приживление и степень резорбции костных блоков; качество кости в области аутотранпслантации; установку имплантатов в области аутотрансплантации. Размер блока определяли сразу после забора аутортрансплантата. По морфологии аутотрансплантаты оценивали как кортикальные или кортикальногубчатые. Послеоперационные осложнения выявляли в период заживления. Осложнения представляли собой расхождение швов, парестезию, инфицирование донорской области и изменение чувствительности зубов проксимальнее аутотрансплантата. Через 4-6 месяцев при проведении операции установки имплантатов после откидывания лоскутов измеряли степень резорбции блока в области головок фиксирующих винтов и на уровне гребня. Приживление блока оценивали после удаления винтов. Качество кости оценивали при изготовлении остеотомических отверстий для установки имплантатов. При оценке качества кости применяли классификацию, предложенную Lekholm и Zarb⁴¹ и доработанную Misch⁴² (типы кости от 1 до 4). Идеальные места установки имплантатов определяли до операции. Успех увеличения параметров гребня определялся возможностью установки имплантатов в оптимальном положении.

Результаты

При сравнении размеров костных блоков (таблица 1) оказалось, что в среднем объем аутотрансплантатов из области подбородка был больше, чем из ветви (1,74 см³ и 0,9 см³ соответственно). По морфологии костные блоки из подбородка представляли собой кортикальногубчатую кость, в то время как блоки из ветви в основном кортикальную. Расхождение швов наблюдали в 10,7% (3 из 28) случаев при выполнении вестибулярного доступа к переднему участку нижней челюсти. В двух из них это сопровождалось инфицированием донорской области. При заборе аутотрансплантата из ветви нижней челюсти ни в одном из случаев не наблюдали расхождения краев раны или инфицирования. При проведении аутотрансплантации из области подбородка временная парестезия подбородочного нерва наблюдалась в 9,6% (3 из 31). Потерю чувствительности мягких тканей у пациентов с аутотрансплантацией из ветви нижней челюсти не отмечали. 29% (9 из 31) пациентов с аутотрансплантацией из подбородка отмечали изменение чувствительности резцов. Ни у одного из пациентов с подсадкой костного блока из ветви не отмечали изменение чувствительности моляров. Все 50 костных блоков прижились без клинически значимой разницы степени резорбции костных аутотрансплантатов. Степень резорбции варьировалась от незначительной до рассасывания 25% объема блока. Качество кости в области установки имплантатов при использовании аутотрансплантата из ветви чаще (11 из 19) соответствовало кости 1 типа и кости 2 типа (19 из 31) при применении блоков из подбородка. Ни в одном из участков не наблюдали кости 3 или 4 типа). Имплантаты успешно установили во всех предполагаемых участках (24 в области аутотрансплантов из ветви и 61 - подбородка).

Таблица 1. Сравнение донорских участков нижней челюсти

Параметры	Подбородок	Ветвь
Хирургический доступ	хороший	достаточный или хороший
Косметическая озабоченность пациента	высокая	низкая
Форма блока	толстый прямоугольный блок	более тонкий прямоугольный венир
Морфология блока	кортикальногубчатый	кортикальный
Размер трансплантата (см^3)	более 1	менее 1
Резорбция трансплантата	минимальная	минимальная
Качество кости после приживления	чаще тип 2, чем тип 1	чаще тип 1, чем тип 2
Осложнения донорского участка
послеоперационная боль/отек	средняя степень	средняя или минимальная
изменение чувствительности зубов	часто (временное)	редко
изменение чувствительности тканей	часто (временное)	редко
расхождение швов	часто (вестибулярно)	редко

Обсуждение

Аутотрансплантаты, полученные из нижней челюсти, являются хорошим источником костной ткани для восстановления параметров гребня. Кроме того, костные блоки, полученные из нижней челюсти, обладают некоторыми преимуществами, благодаря своему происхождению.^43-46 Тело нижней челюсти эмбрионологически развивается как прямоугольная мембранная кость, в то время как мыщелки являются костью эндохондрального происхождения.⁴⁷ Клинические исследования доказывают, что блоки мембранного происхождения меньше подвергаются резорбции, чем эндохондрального.^43-45 Хотя аутотрансплантаты губчатой кости реваскуляризуются быстрее кортикальных,¹¹ кортикальные блоки мембранного происхождения реваскуляризуются быстрее, чем блоки эндохондрального происхождения с более выраженным губчатым компонентом.⁴⁸ Считается, что именно ранняя васкуляризация аутотрансплантатов мембранного происхождения помогает сохранить объем блока.⁴⁸ Другая теория предполагает, что кость эктомезенхимального происхождения, например, нижняя челюсть, обладает большим потенциалом приживления в челюстно-лицевой области благодаря биохимическому сходству протоколлагена донорского участка и зоны реципиента.⁴⁹ Некоторые исследователи предполагают, что лучшее приживление мембранных блоков объясняется их трехмерной структурой.^50,51 Поскольку мембранные аутотрансплантаты имеют более выраженный кортикальный слой, они медленнее рассасываются.⁵²

В результате возникновения значительной резорбции блоков эндохондрального происхождения (неваскуляризованные кортикальногубчатые), их стали реже использовать для устранения распространненых дефектов и наращивания альвеолярного гребня с целью обеспечения опоры для съемного протеза.^13,15,52 Чаще стали применять трансплантаты, содержащие больше губчатого вещества и имеющие остеогенные клетки.¹⁵ Однако, кортикальногубчатые аутотрансплантаты имеют специфические преимущества при реконструкции альвеолярного гребня с целью последующей установки имплантатов.⁵³ Блоки из нижней челюсти, представленные в основном кортикальной костью, подвергаются меньшей резорбции и лучше и быстрее приживаются.^{27,28,36,38,49,54} Установка имплантатов вскоре после приживления аутотрансплантата играют стимулирующую роль и помогает сохранить объем кости и предотвратить ее резорбцию.^20,55,56 Кроме того, плотная структура кортикальной части блока обеспечивает большую стабильность имплантата в момент установки и в период приживления, а также улучшает передачу жевательной нагрузки, оказываемой на имплантаты.^31,42

Сравнение размеров блоков показало, что средний объем аутотрансплантатов из подбородка был на 50% больше в основном за счет толщины (рис. 5а и 5b). Анатомическими ограничениями границ блока в области подбородка были корни зубов, подбородочные отверстия, нижняя граница кортекса и язычная граница кортекса. Распил проводят между корнями клыков, а при необходимости получить аутотрансплантат большего размера и за границу корней клыков (рис. 1). Верхний распил проходит на 5 мм ниже верхушек корней зубов.^27,54,56 Поскольку среднее расстояние между подбородочными отверстиями составляет 5 см, то именно подбородочная область является донорским участком, из которого можно получить костный блок большего размера.⁵⁸ Подбородочный симфиз имеет форму изогнутого треугольника с вершиной в области подбородочного возвышения. Такая форма хорошо подходит для реконструкции альвеолярного отростка (рис. 5а). Полученные в облсти подбородка аутотрансплантаты можно использовать для устранения дефектов гребня в области четырех зубов.

Несмотря на то, что в литературе не было сообщений об изменении контура подбородка ни в одном из случаев использования подбородочного аутотрансплантата,^{24,27,30,31,36,39,49,54} пациенты, тем не менее, высказывают значительное беспокойство относительно косметических изменений профиля после удаления участка кости из этой области. В оригинальных исследованиях, посвященных лечению детей с расщеплением неба подбородочным аутотрансплантатом, не проводилось замещения тканей в донорском участке, и это не вызывало никаких изменений контура лица.^39,49,54 При лечении взрослых пациентов имеются рентгенологические доказательства неполной регенерации кости.²⁴ Однако, неполное восстановление кости в этих случаях не приводило к заметным изменениям контура. Не было клинических или рентгенологических данных, показывающих изменение профиля, при подсадке рассасывающегося гидроксиапатита в донорской области. Западение подбородка не отмечалось и может быть предотвращено неполным удалением костной ткани.⁵⁹

Ограничения на ветви нижней челюсти диктуются трудностями клинического доступа, расположением венечного отростка, моляров и канала нижнечелюстного нерва. На ветви можно провести забор аутотрансплантата прямоугольной формы и толщиной до четырех миллиметров. Такая форма блока особенно подходит для восстановления параметров гребня применяя венирную методику для одновременного увеличения высоты и ширины альвеолярного отростка. (рис. 3-5). Анатомическая близость делает ветвь наиболее подходящим донорским участком для устранения дефектов в задних отделах нижней челюсти (рис. 6-9). Длина прямоугольного блока может достигать 3,5 см, а высота чаще всего не превышает 1 см (рис 5b). Такие размеры блока позволяют устранять дефекты в области трех-четырех зубов. Пациенты высказывают меньше озабоченности относительно возможности появления косметических дефектов. Поскольку контур мягких тканей в большей степени формируется за счет жевательной мускулатуры, то нет необходимости в подсадке остеопластических материалов.

Морфологически аутотрансплантаты из ветви представлены в большей степени кортикальной костью, а из подбородка кортикальногубчатой (рис. 5а и 5b). Кроме того, в области подбородка можно собрать некоторое количество небольших кусочков губчатой кости после забора аутотрансплантата. Эти кусочки могут использованы для заполнения пространств вокруг фиксированного блока. Однако, по мнению Buhr и Coulon⁵⁸ объем возможной губчатой кости, собранной в донорской области после забора аутотрансплантата, является незначительным.

При использовании в качестве донорского участка ветви нижней челюсти осложнения встречались реже, чем подбородка. Расхождение краев раны произошло у 3 из 28 пациентов, у которых был использован вестибулярный доступ к переднему отделу нижней челюсти. У двоих из них возникла инфекция в донорской области, которая бесследно разрешилась после проведения антибактериальной терапии. У пациентов с донорскими участками в области ветви нижней челюсти и у пациентов, у которых был использован внутрибороздковый доступ к переднему отделу нижней челюсти, расхождения краев раны не происходило. Внутрибороздковый разрез вдоль передней группы зубов рекомендован у пациентов с мелким преддверием или при близком расположении подбородочных отверстий.³¹ Вестибулярные разрезы, заходящие намного дальше слизистодесневого соединения, обеспечивают лучший доступ, но вызывают большее кровотечение и приводят к образованию рубцов. Использование гемостатических материалов в области кровотечения из участка кости и давящей повязки в послеоперационном периоде позволяет предотвратить или уменьшить степень развития гематомы, расхождения краев раны и ее инфицирование. С целью предотвращения отека рекомендуется применять глюкокортикоиды. Пациенты, у которых в качестве донорского участка использовали ветвь нижней челюсти, меньше страдают от послеоперационной боли и отека.

Пациенты меньше страдали от нарушений чувствительности тканей в задних отделах нижней челюсти, чем в области нижней губы. Несмотря на то что при проведении разреза вдоль наружного косого гребня имеется вероятность повреждения щечного нерва, сообщения о нарушении чувствительности вестибулярной десны в этой области достаточно редки и часто незаметны для пациента.⁶⁰ Временная парестезия подбородочного нерва наступала в 10% случаев (3 из 31). Нормальная чувствительность восстановилась во всех случаях. Дистальная граница переднего вестибулярного разреза оканчивается в проекции корней клыков. Тупое отсепаровывание лоскута еще дистальнее позволяет улучшить хирургический доступ без повреждения подбородочного нерва.

При заборе аутотрансплантата из ветви нижней челюсти есть вероятность повреждения нижнечелюстного нерва. Эта методика имеет много общего с сагиттальной остеотомией нижней челюсти.^61-68 Хотя расположение канала нерва часто варьируется, при планировании вмешательства важно представлять средние анатомические параметры. Толщина ветви в среднем составляет 30,5 мм, а подбородочное отверстие располагается на расстоянии двух третей от передней границы.⁶⁹ Среднее расстояние между верхней частью канала и кортикальной поверхностью наружного косого гребня составляет 7 мм в области 2-го моляра, 11 мм в области 3-го моляра и 14 мм у основания венечного отростка.⁶⁹ Несмотря на то, что язычнощечное положение канала нижнечелюстного нерва не постоянно, расстояние от канала до медиальной части щечной кортикальной пластины (толщина губчатой кости) было большим в дистальной половине первого моляра (в среднем 4,05 мм).⁷⁰ Таким образом, при необходимости использовать аутотрансплантат большого размера, передний вертикальный распил нужно проводить в этой зоне. Такой распил постепенно углубляется до возникновения кровотечения из подлежащей губчатой кости.⁶⁹ Повреждение сосудистонервного пучка может возникнуть при отделении блока. Необходимо исключительно аккуратно работать долотом, так чтобы при отделении блока оно было параллельно латеральной поверхности ветви нижней челюсти. Если нижний распил ветви проходит ниже уровня канала нижнечелюстного нерва, отделение аутотрансплантата нельзя завершать не убедившись, что сосудистонервный пучок не включен в блок.

При заборе трансплантата из подбородочного симфиза довольно часто встречалось изменение чувствительности зубов переднего отдела нижней челюсти в послеоперационном периоде. Почти треть таких пациентов (9 из 31) отмечали притупленную чувствительность резцов, которая проходила в течение 6 месяцев. В случаях же использования в качестве донорского участка ветви нижней челюсти ни один из пациентов не ощущал изменения чувствительности моляров. Несмотря на то, что распил рекомендуется производить на 5 мм ниже верхушек корней фронтальных зубов,^27,54,57 ветви, иннервирующие зубы, могут быть повреждены. Hoppenreijs et al⁵⁷ изучили реакцию пульпы передних зубов нижней челюсти у детей, леченных по поводу расщепления неба с помощью подбородочного аутотрансплантата. Оказалось, что довольно часто происходила облитерация канала зуба (12% случаев), а негативная реакция пульпы встречалась значительно реже (4%). Исследования, направленные на определение витальности зубов после субапикальной остеотомии, показали значительный процент (от 20 до 25%) выявления неживых зубов.^71-73 Однако, проведение эндодонтического лечения при отсутствии признаков некроза пульпы (дисколорация, рентгенологические изменения) не рекомендуется.⁷⁴ Несмотря на то, что необходимость проведения эндодонтического лечения в связи с возможным риском повреждения минимальна, пациенты должны быть проинформированы о потенциальных осложнениях.

Все блоки хорошо прижились (рис. 4, 8, 10 и 11). Подлежащая кость была перфорирована маленьким круглым бором с целью облегчения миграции остеогенных клеток, ускорения васкуляризации и улучшения сопоставления аутотрансплантата с костным ложем.^75,76 Период приживления составлял всего 4 месяца на верхней челюсти и 5-6 месяцев на нижней. В отличие от рекомендованного периода приживления 5-9 месяцев при использовании аутотрансплантатов эндохондрального происхождения,²⁰ для приживления аутотрансплантатов из нижней челюсти достаточно 4 месяцев.^27,38 Считается, что более короткий срок приживления обусловлен ранней васкуляризацией блоков мембранного происхождения.^48,77 Более длительный период ожидания при установке блоков на нижней челюсти соблюдается для обеспечения лучшего сращения аутотрансплантата с плотной кортикальной пластиной нижней челюсти. Это очень важно, поскольку остеотомическое отверстие для установки имплантата часто оказывается на границе аутотрансплантата с ложем реципиентом (рис. 9).

Минимальная резорбция аутотрансплантата, отмеченная в настоящем исследовании, соответствовала таковой и в других работах, посвященных использованию нижнечелюстных аутотрансплантатов.^{27,28,36,38,39,49,54} Продемонстрированы доказательства меньшей резорбции и более быстрой васкуляризации фиксированных мембранных аутотрансплантатов.⁷⁷ Были получены блоки достаточного размера для устранения дефектов. Хотя есть данные за то, что мембраны могут уменьшить резорбцию трансплантата,^28,33 нет необходимости использовать барьеры при аутотрансплантации блоков из нижней челюсти, которые и без того подвергаются незначительному рассасыванию. Рутинное применение мембран не только не обосновано, но и удорожает лечение, а также подвергает риску возникновения осложнений, связанных с преждевременной экспозицией мембран.^2,7,78 Однако, при недостаточном размере блока или в случаях, когда трансплантат представлен в основном мелкими кусочками, применение мембран может быть показано. Исследования, посвященные влиянию размеров блока на его рассасывание, показали, что мелкие частицы рассасывается быстрее и более полно, в отличие от крупных.^79,80 Мембраны используются с целью удержания и стабилизации трансплантата, обеспечения регенерации кости в пространстве под мембраной и минимизации потери объема трансплантата.^33,81 Хотя применение рассасывающихся мембран может снизить вероятность возникновения осложнений, однако, сроки рассасывания мембран в комбинации с трансплантатом трудно прогнозируемы.

После приживления аутотрансплантат сохраняет архитектуру и плотность, характерные для нижней челюсти, вне зависимости от особенностей зоны реципиента. Все блоки были представлены костью 1 или 2 типа. Более плотная структура кости в области подсадки имеет биомеханические преимущества по сравнению с другими регенеративными методиками. Поскольку блоки подверглись минимальной резорбции, это позволило добиться эффективного восстановления кости и установить имплантаты в идеальной позиции во всех запланированных участках (рис. 4, 8, 9 и 11). Методика установки имплантатов в области аутотрансплантата не отличалась от установки имплантатов без предварительной трансплантации костного блока.²⁰ Необходимо проводить последовательное щадящее рассверливание отверстий в плотной кости и нарезание резьбы с целью атравматичного введения имплантата.

Попытки одновременной трансплантации костных блоков и установки имплантатов сопровождались такими осложнениями, как перелом блока, расхождение краев раны с обнажением имплантатов и трансплантата и большим риском отторжения имплантатов по сравнению с отсроченной установкой имплантатов.^{23,24,27,28,30,36,40} Кроме того, оказалось, что при одновременной установке имплантата и трансплантата меньшая часть поверхности имплантатов контактировала с костью.^10,18,82 Отсроченная установка имплантатов позволяет установить их в идеальном для протезирования положении без необходимости дополнительной фиксации и ремоделировки блока (рис. 8 и 11). В дополнение к этому, при отсроченной установке имплантатов учитывается первоначальная резорбция блока и, таким образом, обеспечивается большая стабильность имплантата.⁵⁶

Заключение

Аутотрансплантаты, полученные из нижней челюсти, имеют ряд преимуществ при реконструкции альвеолярного отростка с целью последующей установки имплантатов. Такие трансплантаты быстро приживаются, почти не резорбируются и сохраняют плотную структуру. Ветвь нижней челюсти имеет ряд преимуществ в качестве донорского участка по сравнению с подбородочным симфизом (таблица 1). Они включают минимальную озабоченность пациента относительно изменения контура лица, более редкие случаи расхождения краев раны и изменения чувствительности, а также близость к дефектам задних отделов нижней челюсти. Однако, хиругический доступ у некоторых пациентов был затруднен, кроме того, имеются ограничения размеров и формы блока. В области подбородка можно получить более толстые блоки с большим слоем губчатой кости.

Рисунок 1. Вестибулярный доступ к нижнечелюстному симфизу. Остеотомия выполнена между корнями клыков.

Рисунок 2. Доступ к донорскому участку на ветви нижней челюсти и остеотомия для забора аутотрансплантата.

Рисунок 3. Фиксация венирного блока к латеральному участку верхней челюсти с помощью винтов небольшого диаметра, изготовленных из сплава титана.

Рисунок 4. Приживление аутотрансплантата из ветви нижней челюсти через 4 месяца после установки. Минимальная резорбция блока делает возможной установку имплантата в идеальном положении.

Рисунок 5а. Кортикальногубчатый блок, полученный из подбородка.

Рисунок 5b. Кортикальный венирный трансплантат, полученный из ветви нижней челюсти.

Рисунок 6. Вид спереди зоны реципиента в заднем отделе нижней челюсти и остеотомия в области ветви.

Рисунок 7. Аутотрансплантат из ветви нижней челюсти перемещен в задний отдел нижней челюсти и фиксирован там с целью наращивания ширины гребня.

Рисунок 8. Откинут лоскут в заднем отделе нижней челюсти. Устанавливаются имплантаты с титан-плазменным напылением диаметром 3,8 мм и длиной 10 мм. Минимальная резорбция аутотрансплантата позволяет установить имплантаты в идеальной позиции.

Рисунок 9. Вид окклюзионной поверхности после установки имплантатов на границе аутотрансплантат-зона реципиент. Обратите внимание на значительное увеличение ширины гребня.

Рисунок 10. Аутотрансплантат, полученный из подбородочного симфиза, фиксирован в области дефекта верхней челюсти после отторжения корзиночного имплантата. Дополнительные кусочки губчатой кости, собранные в донорской области, использовались для синуслифтинга.

Рисунок 11. Повторное вмешательство через 4 месяца и установка имплантата (3,7 мм Х 16 мм) с титан-плазменное напыление.

Дата добавления: 2015-10-30