Переломы альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей.

Переломы альвеолярного отростка встречаются у детей преимущест­венно до 5—7 лет. Этот факт объясняется ослаблением структуры кости в области альвеолярного отростка, наличием в нем большого количества зачатков постоянных зубов [Виноградова Т. Ф., 1973]. Этот вид повреждения чаще наблюдается на верхней челюсти, что связано с пространственным расположением альвеолярного отростка верхней челюсти впереди альвеолярного отростка нижней челюсти. Травма фронтального отдела челюстей может сопровож­даться переломом альвеолярного отростка одной или обеих челюстей. Переломы альвеолярного отростка в других отделах челюсти встре­чаются крайне редко. Переломом альвеолярного отростка сопутствуют Разрывы слизистой оболочки десны и вывихи или переломы зубов. Смещение зубов обусловливает нарушение прикуса во фронтальном отделе. Боль при накусывании и давлении на альвеолярный отросток в переднезаднем направлении является характерным симптомом. Диагностику часто осложняют вывихи зубов. Вколоченные вывихи нескольких рядом стоящих зубов нередко принимаются на перелом альвеолярного отростка. Вывихи зубов также иногда могут имити­ровать подвижность отломка. В тех случаях, когда перелом произо­шел за верхушками временных зубов, могут оказаться поврежден­ными фолликулы постоянных зубов. Последние могут обнажаться и быть подвижными. Окончательный диагноз ставится на основании рентгенологических данных. Линия перелома чаще проходит горизон­тально на уровне корней или выше их, реже она может иметь трапециевидную, арочную, клиновидную формы или в нескольких сочетаниях по смешанному типу.

Переломы нижней челюсти. Среди повреждений лицевого скелета переломы нижней челюсти у детей составляют по данным Л. М. Клячкиной и др. (1974) 64,1%. У детей нередко встречаются поднадкостничные переломы и надломы, которые считаются типичными для детского возраста. Обычными для детей являются одиночные переломы, но и двойные переломы не являются редкостью (рис. 146).

Диагностика переломов нижней челюсти у детей может быть затруднена из-за отеков и гематом. Отек и гематома появляются в первые часы после травмы и вследствие хорошо развитой подкожной жировой клетчатки довольно интенсивно нарастают. Отечность и инфильтрация могут распространиться на дно полости рта, в этих случаях отмечаются нарушения речи, обильная саливация, затруднен­ное глотание.

Признаками перелома являются боль, деформация, патоло­гическая подвижность в области перелома, крепитация, наруше­ние артикуляции.

Одинарные переломы подподбородочного отдела нижней челюсти возникают в месте приложения действующей силы. При этом большого расхождения отломков не наблюдается, что объясняется уравновешивающей силой тяги жевательной муску­латуры, действующей в одинаковой степени на обе половины челюсти. Смещение отломков тем больше, чем латеральнее от средней линии локализуется перелом и чем больше сила удара. Линия перелома обычно располагается не строго по центру, даже в тех случаях, когда она проходит между первыми резцами, она отклоняется, огибая подбородочный бугор. При клинико-рентгенологическом обследо­вании больных этой группы необходимо помнить, что травма под­бородочного отдела часто сочетается с переломом одного или двух мыщелковых отростков.

Одинарные переломы бокового отдела тела ниж­ней челюсти возникают вследствие прямого приложения силы и сопровождаются наиболее выраженным смещением отломков, когда линия перелома проходит вертикально. Меньший отломок, как прави­ло, смещается кверху и разворачивается внутрь за счет сокращения внутренней крыловидной и жевательной мышц. Больший отломок бывает опущен вниз, смещен кзади и в сторону перелома. Такое положение большой фрагмент приобретает за счет собственной тяжести и тяги передней и задней групп мышц. Степень смещения фрагментов увеличивается по мере удаления перелома от центральной

146. Перелом нижней челюсти в области угла со смещением обломков.

линии нижней челюсти. Наблюдаются разрывы слизистой оболочки в месте перелома и сильные боли за счет травмы сосудисто-нервного пучка. Прикус значительно нарушается. При косом или зигзагообраз­ном направлении линии перелома смещения отломков может и не быть.

Переломы нижней челюсти в области угла возни­кают от прямого приложения силы, но могут быть и отраженными. Они характеризуются отсутствием смещения костных фрагментов. Разрывы надкостницы наблюдаются редко. Травма этой области обычно сопровождается сильными отеками мягких тканей с образова­нием гематом. Если линия перелома проходит впереди угла, то воз­никает разрыв слизистой оболочки в месте перелома и имеет место смещение отломков. Больший отломок опускается вниз. Ветвь под­нимается кверху и незначительно смещается внутрь.

147. Двойной перелом нижней челюсти со смещением средин­ного фрагмента.

Разобщение прикуса наиболее выражено в области жевательных зу­бов на стороне перелома. Переломы ветви нижней челюсти (см. рис. 147) могут быть поперечные, косые и продоль­ные, однако встречаются относительно редко и обычно не со­провождаются смещением отломков, что можно объяснить удер­живающей силой двух групп жевательных мышц, охватывающих ветвь снаружи и с внутренней стороны и сохранением периоста. Из-за сильных болей ребенок щадит челюсть и не открывает рта. При пальпации ветви по заднему краю, помимо резкой болезнен­ности в области перелома, можно выявить прерывистость контура кости. В полости рта при локализации перелома в нижнем отделе можно обнаружить кровоизлияние в области позадимолярного тре­угольника.

Двойные переломы тела нижней челюсти всегда сопровождаются смещением отломков. Смещение отломков при двой­ных переломах бывает значительным и зачастую сочетается с повреж­дением мягких тканей и нарушением артикуляции зубных рядов. При двойных переломах тела нижней челюсти боковые отломки с вет­вями смещаются вверх и к средней линии, а центральный опуска­ется вниз и кзади. Это смещение тем больше, чем дальше об­ласть перелома отстоит от средней линии (рис. 147). Дистальное смещение отломков сопровождается нарушением внешнего дыхания. Быстро нарастающий отек мягких тканей дна полости рта может вызвать асфиксию. Ее возникновению способствует обильная сали­вация.

Переломы одного и обоих мыщелковых отрост­ков возникают вследствие ударов в область ветви челюсти или в область подбородка. В последнем случае развиваются так называемые отраженные переломы одного или двух мыщелковых отростков. Отраженный перелом мыщелкового отростка может возникнуть также при ударе по боковому отделу тела челюсти. У этих больных воз­никает перелом мыщелкового отростка со стороны противоположной приложению силы или одновременно с ним и перелом тела челюсти в месте удара.

Переломы мыщелкового отростка клинически могут протекать как поднадкостничные и переломы с разрывом надкостницы. Отра­женные поднадкостничные переломы мыщелковых отростков часто протекают со слабо выраженными клиническими симптомами, среди которых можно отметить незначительную припухлость впереди козел­ка уха, болезненность в этой области при пальпации, иногда ограничение движений нижней челюсти. Клинические симптомы неди­агностированного своевременно перелома мыщелкового отростка развиваются ко второй неделе после травмы и выражаются воспали­тельной мышечной контрактурой челюсти, появлением резкой боли в поврежденном суставе при движениях нижней челюсти.

148. Линия слабости на верхней челюсти. а — тип Фор I; б — тип Фор II; в — тип Фор III.

Переломы, протекающие с разрывом надкостницы, очень часто сопровождаются вывихом головки челюсти. Под действием силы тяги наружной крыловидной мышцы головка смещается внутрь, а под действием силы удара в область подбородка может оказаться вко­лоченной в суставную ямку или наружный слуховой проход. Клини­ческим симптомом, указывающим на внедрение головки челюсти в слуховой проход, является кровотечение из наружного слухового прохода. В отдельных случаях под действием силы удара в области ветви головка может быть вывихнута кнаружи. При изолированных полных переломах одного мыщелкового отростка челюсть подтя­гивается жевательными мышцами вверх и в сторону повреждения. Клинически это выражается укорочением ветви и нарушением при­куса в области моляров на стороне перелома. При переломах обоих мыщелковых отростков челюсть смещена вверх и кзади с образова­нием открытого прикуса.

Переломы мыщелковых отростков нередко сопровождаются пере­ломами нижней челюсти в других отделах, где повреждение легче диагностируется. Это усложняет определение объема повреждений. Переломы мыщелковых отростков со значительным смещением или отрывом головки челюсти могут сопровождаться повреждением круп­ных сосудов.

Переломы верхней челюсти. Переломы верхней челюсти у детей являются редким и тяжелым повреждением (рис. 148). Возникают они вследствие тяжелой множественной травмы и поэтому нередко сочетаются с переломами нижней челюсти. Переломы основания че­репа и сотрясения мозга почти всегда сопутствуют переломам верхней челюсти. Тяжесть травмы обусловливает нахождение ребенка в первые дни после нее в реанимационном отделении. Это может за­держать специализированную помощь, что способствует развитию осложнений, главным из которых следует считать проникновение инфекции в полость черепа и развитие травматического остеомиелита.

Переломы верхней челюсти являются открытыми, так как возникают разрывы слизистой оболочки полости рта, носа, верхнечелюстных пазух. Чем больше выражено смещение отломков, тем величина разрывов больше.

При обследовании больного обращают внимание на уплощение или удлинение лица. При двусторонних переломах вместе с нижними стенками глазницы могут опускаться глазные яблоки. При односто­ронних переломах это отмечается только на поврежденной стороне и сопровождается диплопией. К характерным признакам переломов верхней челюсти следует отнести кровотечение из носа, а также кровоизлияние в клетчатку орбиты. Кровотечение из ушей, ликворея из носа или ран верхней челюсти указывают на повреждение осно­вания черепа.

Самым достоверным признаком перелома верхней челюсти явля­ется ее подвижность. Выявление подвижности, определение ее степени и характера в значительной степени указывает на наличие перелома и его тип. При отрыве верхней челюсти с двух сторон она опускается вниз при открывании рта и поднимается вверх с помощью зубов нижней челюсти при закрывании. Подвижными могут быть отдельные части верхней челюсти. Смещение отломков верхней челюсти зависит в основном от силы и направления удара. Определенное значение имеют тяжесть самих отломков и тяга пучков наружной крыло­видной мышцы, прикрепляющихся к бугру верхней челюсти. Одним из видов смещения может быть вколачивание отломков в сторону основа­ния черепа.

Различным видам повреждений верхней челюсти нередко сопут­ствуют переломы костей носа и скуловой кости. Повреждения костей носа сопровождаются разрывом слизистой оболочки и обильным кровотечением из носовых полостей. Кроме того, если повреждение не сопровождается массивным отеком, можно отметить западение спинки носа. При пальпации отмечается подвижность костных отлом­ков. Переломы скуловой кости характеризуются типичным уплоще­нием и западением области скуловой кости и дуги, наличием кост­ных выступов в области нижнего края глазницы и скулоальвео-лярного гребня, массивными кровоизлияниями. Смещение отломков скуловой кости может приводить и к ограничению движений нижней челюсти в результате ущемления венечного отростка. Диагностика может быть затруднена из-за быстро развивающегося массивного отека. В этих случаях определяющим является рентгенологическое иссле­дование. Выявляется нарушение контуров среднего отдела лицевого скелета, верхнечелюстных пазух, скуловой кости.

Лечение детей с переломами челюстей. Специальное лечение заключается в иммобилизации отломков, диетическом и медикамен­тозном лечении. Обязательному удалению подлежат зубы, препятст­вующие сопоставлению отломков, вклинившиеся между ними. Лече­ные и не леченые временные зубы с поражением пульпы и периодонта, многокорневые, постоянные зубы, каналы которых не удалось заплом­бировать, раздробленные зубы рекомендуется удалять [Клячкина Л. М. и др., 1974]. Фолликулы постоянных зубов сохраняются. Но в отдельных случаях постоянные многокорневые зубы с осложненным карие­сом могут быть сохранены и в дальнейшем вылечены. Необходимо осуществлять дифференцированный подход к зубу, находящемуся в линии перелома. Само по себе расположение зуба в линии перелома не является показанием к его удалению.

Первые 8—10 дней проводят интенсивную противовоспалительную терапию. Фиксацию челюстей осуществляют в течение 2—3 нед. Она должна быть прочной и надежной, чтобы полностью исклю­чить движение фрагментов. При движении отломков создается ваку­умное пространство, способствующее всасыванию слюны в область костной раны [Хитров Ф. М., 1973].

При проведении репозиции отломков необходимо учитывать вид прикуса у больного. При этом следует ориентироваться на данные анамнеза, фотографии, учитывать смыкание зубов на не­поврежденных участках челюстей.

Выявление вида прикуса приобретает особое значение, если учесть, что в настоящее время почти у половины детского населения встре­чаются зубочелюстные аномалии.

В детском возрасте такие осложнения, как замедленная консо­лидация или ложный сустав представляют редкое исключение. В связи с этим у детей можно шире применять так называемое функцио­нальное лечение переломов, при котором молодая ткань регенерата кости подвергается адекватной функции. Целью этой терапии должно быть сохранение функции челюсти в полном объеме, а прикуса в правильном соотношении. Достигается это направленными активными упражнениями после сопоставления и иммобилизации отломков.

Фиксация может осуществляться проволочными шинами диамет­ром 0,7—0,9 мм, которые фиксируются бронзо-алюминиевой лигатурой к зубам. Применение проволочных шин при малых размерах коронок временных зубов, тремах между зубами, а также в период смены зубов затруднено. В таких случаях используются каппы из быстро-твердеющей пластмассы, которые полимеризуются в полости рта. Если имеются условия, то можно получить оттиски с челюстей элас­тичной слепочной массой, изготовить шинирующие ортодонтические аппараты из пластмассы по типу шины Вебера и фиксатора Нападова. Эти приспособления имеют фиксирующие элементы (кламмеры, дуги), а также могут иметь активно действующие элементы (пружи­ны, винты), с помощью которых возможно производить исправление положения вывихнутых зубов и воздействовать на зубоальвеолярный фрагмент для его вытяжения, если это требуется.

При переломах нижней челюсти со смещением отлом­ков одномоментное ручное сопоставление и фиксация их в правильное положение осуществимы почти во всех случаях в первые дни после травмы.

Для лечения переломов нижней челюсти у детей могут быть ис­пользованы практически все способы их модификации, которые нахо­дили применение у взрослых. Это стандартная ленточная шина Васильева, широко контактирующая с зубами для лучшей опоры и Фиксации, назубная пластмассовая шина Гардашникова — легкая, эластичная, обеспечивающая плоскостное прилегание к зубному ряду. Наиболее простым и надежным методом фиксации является ис­пользование шин из быстротвердеющей пластмассы, изготовленных непосредственно в полости рта. Эти шины дают возможность после сопоставления надежно фиксировать костные фрагменты, обеспечи­вая функцию нижней челюсти. Преимущество этой шины перед лабо­раторной в том, что она проста в изготовлении, не требует снятия слепка, отливки моделей. Пластмассовая шина не травмирует ткани зуба, не препятствует гигиеническому содержанию полости рта, не требует постоянного врачебного наблюдения. При правильном приме­нении она обеспечивает надежную фиксацию, не дает местных ослож­нений и не отягощает общее состояние больного ребенка. Преимуще­ства пластмассовых шин проявляются в случаях их применения при тяжелых сочетанных повреждениях костей лицевого и других отделов скелета. Атравматичность и быстрота наложения, свободный доступ к полости рта и верхним дыхательным путям после фиксации обеспечи­вает контроль за состоянием больного при потере сознания, рвоте, аспирации, вторичном кровотечении и т. д.

При переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда наибо­лее простой и надежной является методика фиксации, предложенная Р. М. Фригофом (1961).

При переломе нижней челюсти за зубным рядом и при перело­ме мыщелковых отростков можно использовать одноблочную двуче-люстную шину (моноблок) из быстротвердеющей пластмассы.

Следует стремиться применить для лечения детей с переломами методы, не ограничивающие движения в височно-нижнечелюстном суставе. По мнению "Норре (1969), чем меньше ребенок, тем раньше показано функциональное лечение.

При переломах нижней челюсти без смещения отломков и нару­шения прикуса у детей с хорошим результатом используют пращевид-ную повязку с резиновой тягой.

При переломах мыщелкового отростка целью врача должно быть восстановление функции челюсти и правильного прику­са—смещение мышелкового отростка коррекции консервативными методами, как правило, не поддается.

При поднадкостничных переломах одного и обоих мыщелковых отростков это достигается при помощи шин с наклонной плоскостью (типа шины Ванкевич) или пастмассового моноблока, фиксированного на зубах нижней или верхней челюсти. При смещении отломков можно применить шины-каппы из быстротвердеющей пластмассы с зацепными петлями на верхнюю и нижнюю челюсти с жесткой межчелюстной фиксацией.

Серьезные трудности возникают при слишком долгой иммобили­зации челюстей с переломами в области мыщелкового отростка. Кровотечения, связанные с переломом и возникающие в области сустава, приводят к образованию рубцов на суставе или вблизи него и стимулируют избыточный остеогенез. Продолжительная иммоби­лизация создает опасность развития анкилоза. Ранняя функция сустава должна способствовать нормализации процессов регенерации, что позволит избежать образования избыточной костной мозоли, нередко обусловливающей анкилоз. Кроме описанных выше фиксирующих конструкций, для функционального лечения больных с переломами мыщелковых отростков применяют также активатор Андресена — Хойпля или его модификации [Rothe, 1968; Норре, 1969]. С успехом может быть применен пружинный сустав Френкеля, который показан при двустороннем переломе мыщелковых отростков со смещением. В течение недели больной пользуется межчелюстной тягой, а затем пластинкой Шварца для верхней челюсти и пластинкой с шарниром для нижней челюсти. Пластинки скрепляются пружинным суставом Френкеля. Они не мешают при еде и разговоре, не ограничивают функцию нижней челюсти.

При переломах мыщелкового отростка с вывихом головки, оскольчатых переломах головки челюсти А. А. Лавенец (1982) рекомендует применять хирургические методы лечения: остеосинтез, чрезкожное наложение аппаратов конструкций М. М. Соловьева и др. (1981) для проведения дистракционного остеосинтеза, реплантацию с уши­ванием капсулы сустава и подшиванием латеральной крыловидной мышцы по Н. А. Плотникову (1979), костную пластику мыщелкового отростка с ранним ортодонтическим лечением и функциональными нагрузками.

Переломы челюстей у детей до года встречаются редко и обычно бывают без смещения. В таких случаях достаточно изготовить под­бородочную пращу с эластичной тягой к головной шапочке (детский чепчик).

При переломах верхней челюсти активные хирурги­ческие вмешательства, вправление отломков, закрепление их лечеб­ными фиксирующими конструкциями должны производиться после выведения больного из бессознательного состояния.

Показанием к закреплению отломков верхней челюсти является их подвижность и смещение. В качестве опоры для закрепления отломков верхней челюсти во всех случаях служит мозговой череп. При односторонних переломах верхней челюсти и частичных пере­ломах зубной дуги, когда отломок находится между двумя неповреж­денными участками, в качестве опоры могут служить неповрежденные участки верхней челюсти.

Для временной иммобилизации отломков можно применять наруж­ную повязку или бинт, при помощи которых нижняя челюсть прижи­мается к верхней и таким образом удерживает отломки. При отсутст­вии зубов-антагонистов (физиологическое отсутствие при прорезы­вании, вывихи, отстрел и т. д.) на стороне перелома могут быть помещены марлевый тампон или резиновая губка, которые отдавли­вают отломок.

Для иммобилизации верхней челюсти изготавливается индиви­дуальная шина-ложка на верхнюю челюсть. Пластмассовая пластинка припасовывается на верхнюю челюсть, а отходящий- от нее по средней линии алюминиевый стержень изгибается вверх и на уровне лба гипсуется вокруг головы.

При травмах челюстей у детей лечебным мероприятием, требующим врачебного контроля, является налаживание рационального пита­ния. Прежде всего необходимо, чтобы ребенок получал достаточное количество воды и пищи. Нарушение правил возрастной диеты на фоне интенсивного и неустойчивого солевого, белкового и водного обмена ребенка может быстро привести к нарушениям со стороны желудочно-кишечного тракта, дегидратации и другим осложнениям. Пища должна быть подобрана и подготовлена соответствующим обра­зом: она должна содержать достаточно витаминов, белков и кало­рий, количество ее должно быть невелико, консистенция жидкая или полужидкая, сохранен вкус.

Лечение детей с огнестрельными ранениями челюстно-лицевой области должно начинаться с устранения угрожающих жизни явлений: асфиксии, кровотечения, шока. Особенностью огнестрельных ранений является наличие инородных тел, а также несоответствие видимых и истинных границ повреждения. Удаление инородных тел может представлять сложную задачу, но тщательное обследование раневого канала, особенно при слепом ранении, является необходимой пред­посылкой благоприятного исхода. Поиски ранящего снаряда (пули) не должны быть самоцелью при первичной хирургической обработке. Дробь извлекают только ту, которая обнаруживается свободно лежащей по ходу обработки раны.

При наличии дефектов челюстей врач уже при первичной хирургической обработке должен наметить тактику дальнейшего их замещения, если это не делается одномоментно. При дефектах нижней челюсти необходимо сразу после уменьшения отека изготовить ортодонтический аппарат, удерживающий фрагменты в правильном по­ложении (шина Ванкевич или ее модификация). Это необходимо осу­ществить до рубцевания раны. Нахождение костных фрагментов в правильном анатомическом положении значительно улучшит условия для последующей костной пластики. Дефекты верхней челюсти восполняются функционально-косметическим протезом. На первой перевязке (смена тампона) можно снимать слепки эластичными мас­сами. Появление сплошного слоя грануляций в костной ране верхней челюсти служит показанием для протезирования, что предупредит вторичную деформацию мягких тканей втягивающими рубцами. Все. виды помощи детям с огнестрельными ранениями, кроме неотложной, целесообразно проводить в специализированных стационарах. Ранения челюстно-лицевой области могут потребовать многоэтапного, дли­тельного лечения по восстановлению утраченных органов и тканей с применением различных видов операций.

Дата добавления: 2015-10-30