Повреждения зубов

Повреждение зубов у детей чаще встречается как самостоятельный тип травмы и гораздо реже в совокупности с повреждениями других отделов лица.

В последние годы данная патология встречается все чаще. Увеличение количества травм передних зубов у детей, как ни стран­но, связано с улучшением социального благосостояния общества. Этому способствует популяризация таких видов спортивных меро­приятий, как хоккей, футбол и других, требующих силовой борьбы при игре.

Распространенность данной патологии изучена недостаточно. Работ, посвященных статистическому изучению этой проблемы, также мало. Однако, имеются некоторые данные, опубликованные зарубеж­ными авторами. R. G. Ellis, К. W. Davey (1970) при осмотре 4251 уча­щегося средней школы установили, что у 4,2% этих детей имеются переломы коронковой части зубов. Данные М. Marcus (1951) свидетель­ствуют о более высокой распространенности травмы передних зубов — 16—20% от общего числа обследованных детей. Чаще травмой пора­жаются верхние резцы. Соотношение числа травмированных верхних резцов к нижним составляет 3:1. Мальчики получают травму в 2 раза чаще, чем девочки.

Необходимо также отметить, что за последние годы возросло число случаев осложненной травмы: одонтогенных кист фронтального отдела; воспалительных процессов этой области, приводящих нередко к прекращению формирования корневой системы зубов, что в конеч­ном итоге снижает функциональную ценность зуба или группы трав­мированных зубов и в конечном счете приводит к ранней их потере. Такие виды осложнений говорят о том, что многие специалисты мало знакомы со спецификой лечения травматических повреждений зубов у детей.

Лечение травмы зубов у детей на всех этапах может быть ограничено сроком в несколько дней или недель, а может затяги­ваться и до 2—3 лет. Такая продолжительность обусловлена тяжестью травмы, степенью сформированности корневой системы травмирован­ного зуба и методом его лечения.

На основании большого опыта работы и анализа результатов лечения данной патологии целесообразно весь период реабилитации ребенка с травмой зубов разделить на 3 этапа.

I этап — этап первичного обращения, который начинается от момента обращения ребенка к врачу до оказания ему специализиро­ванной медицинской помощи.

II этап — этап специализированной медицинской помощи, который начинается от сбора анамнеза, определения причины травмы, включая специализированное лечение до клинического выздоровления.

III этап — этап долечивания и восстановления функций травмиро­ванных зубов, диспансерного наблюдения.

Разделение реабилитации детей с травмой на три этапа способ­ствует правильному оказанию лечебной помощи на каждом этапе, от направления к нужному специалисту до оказания больному квалифи­цированного специализированного лечения.

На I этапе осуществляется оказание неотложной помощи ребенку травмой зубов в любом медицинском учреждении. Ребенок с травмой зуба без поражения мягких тканей и костей лицевого скелета и без сотрясения мозга должен быть направлен к стоматологу. Учитывая, что данной патологией занимается в основном детский сматолог-терапевт, то лучше, если ребенок, минуя других спецалистов стоматологов, сразу же попадет к нему. Стоматолог-терапевт обязан оказать ребенку специализированную помощь и, чем раньше будет оказана эта помощь, тем лучшими будут отдаленные результаты лечения. Если ребенок попадает к ортодонту, пародонтологу, хирургу и другому специалисту, то этот врач обязан оказать неотлож­ную медицинскую помощь. Эта помощь включает в себя следующие действия: оценку общего состояния ребенка, постановку диагноза, проведение обезболивания (если в этом есть необходимость) или назначение анальгетиков. Отсрочка специализированного лечения в пределах 1—2 сут влечет за собой меньшее число осложнений, чем поспешно проведенная неквалифицированная помощь, которая часто влечет за собой непоправимые осложнения, приводящие к потере постоянного зуба.

II этап специализированной медицинской помощи включает в себя:

— правильное оформление медицинской документации;

— сбор анамнеза;

— проведение клинических методов исследования (осмотр, паль­пация, перкуссия);

— проведение трансиллюминационного метода исследования;

— проведение рентгенологического исследования;

— проведение электроодонтометрического метода исследования;

— на основании полученных клинических и дополнительных ме­тодов исследования установление правильного диагноза;

— проведение специализированного лечения.

Анамнез. При сборе анамнеза необходимо выяснить и обяза­тельно внести в историю болезни ответы на следующие вопросы: когда произошла травма, была ли резкая боль, к какому специалисту ребенок уже обращался, была ли оказана ему помощь, если была, то какая именно: общемедицинская или стоматологическая, а также какие субъективные жалобы предъявлены больным. Вторая группа вопросов не имеет значения для исхода лечения, а чаще касается юридической стороны дела (кто ударил, чем нанесен удар или травма произошла самостоятельно, в какое время произошла травма). Несмот­ря на то что данная группа вопросов не влияет на качество лечения, она очень важна и врач обязан самым тщательным образом записать все эти данные в историю болезни. Это необходимо для заполнения страховых документов, а в некоторых случаях и для следственных органов.

Третья группа вопросов относится к общемедицинской тематике. В ней необходимо определить переносимость лекарственных препа­ратов и оценить общее состояние ребенка. В частности, необходи­мо выяснить, не попал ли обломок зуба в дыхательные пути. При подозрении на это необходимо срочно провести рентгенологи­ческое исследование грудной клетки.

Клинические методы исследования. Клиническая картина травмы зубов весьма разнообразна. Это разнообразие объясня­ется характером травматического повреждения, особенностями воз­растного строения зубов у детей (несформированные корни, наличие ростковой зоны и т. д.), наличием или отсутствием аномалии прикуса.

Каждому ребенку с травмой зубов необходимо провести ряд клинических и дополнительных методов исследования. К таким ис­следованиям относятся: осмотр, пальпация, перкуссия, а также инструментальные методы — рентгенография зуба, трансиллюминационный метод с использованием волоконно-оптических световодов, электро-одонтометрические исследования.

При клиническом осмотре врач должен определить уровень отлома, смещение зуба, перелом альвеолы, наличие окрашивания зуба, нарушение окклюзии, повреждение окружающих тканей. Цвет может быть розовый или темный. Это происходит в результате разрыва сосудисто-нервного пучка и проникновения эритроцитов в дентинные канальцы, их окислении, а также при некрозе пульпы зуба. В клинике устранение окрашивания коронки зуба достигают отбеливанием по специальной методике.

Нарушение окклюзии вследствие травмы передних зубов мо­жет быть при смещении одного или нескольких зубов, отлома аль­веолярного отростка или перелома челюсти.

При травме зубов пальпация дает возможность определить под­вижность зуба или его части, припухлость, выбухание, которое может возникнуть при переломе альвеолярного отростка или смещении зуба. Оценка степени подвижности травмированных зубов определяется с помощью пинцета по общепринятой методике 3 степеней: I степень подвижности (вестибуло-оральная), обычно не требующая шиниро­вания, однако при несформированности корней зубов возможны случаи шинирования. II степень подвижности (вестибуло-оральная и медио-дистальная) чаще требует стабилизации зуба с помощью различных видов шин. III степень подвижности (вестибуло-оральная, медио-дистальная и вертикальная) чаще требует срочного шинирования, а при почти полном вывихе и реплантации зуба.

При травме, когда в наличии перелом только одного зуба, обязательным является проверка перкуссией рядом стоящих зубов, так как они могут быть тоже затронуты травмой.

Вертикальная перкуссия указывает на степень повреждения пери-апикальных тканей, например, частичный разрыв тканей периодонта или неполный вывих зуба. Горизонтальная перкуссия проводится особенно осторожно и чаще диагностирует разрыв периодонта в вести-було-оральном направлении, кровоизлияние в пульпу, отек пульпы. Рекомендуется проводить звуковую перкуссию. При отеке периодонта, разрыве сосудисто-нервного пучка, кровоизлиянии за верхушкой корня зуба звук при перкуссии может переходить от ясного к тупому. Перкуссия очень часто является клиническим тестом, предопреде­ляющим исход лечения в положительную или отрицательную сто­рону. В первое посещение больного врач обязан провести инстру­ментальные методы исследования. Проведение рентгенологических методов исследования при травме зубов у детей являются строго обязательны. С помощью рентгенограмм врач определяет направление вывиха, наличие вколочения зуба, периапикальные изменения, шири­ну пульповой камеры, стадию формирования корневой системы, толщину прослойки дентина (при переломе коронки) между линией перелома и полостью зуба, состояние всего периодонта, ростковой зоны, а также присутствие инородных тел. Рентгенологическое иссле­дование дает исчерпывающую информацию о травме передних зубов у детей. Правильная оценка данных рентгенограммы, подробная за­пись в истории болезни — залог успеха лечения данной патологии.

На второе место из дополнительных методов лечения необходимо поставить электроодонтометрическое исследование (ЭОД). При пер­вом посещении возможны случаи, когда данные ЭОД могут быть неточны, что уменьшает их диагностическую ценность, однако в даль­нейшем эти исследования приобретают важное значение и выходят на первый план, так как это единственный способ определения жизнеспособности пульпы.

При несформированных корнях постоянных зубов у детей такие исследования затруднены ввиду того, что нервные волокна пульпы несформированы [Джафарова А. Д., 1969]. Кроме того, в первое посе­щение при наличии отека пульпы, периодонта, сотрясения сосудисто-нервного пучка данные ЭОД могут быть резко пониженными. В этих ситуациях есть смысл не торопиться и в первые дни не проявлять активных лечебных вмешательств, если они не показаны по неотлож­ному состоянию.

В последние годы на кафедре детской стоматологии ЦОЛИУв с успехом применяется новый вид исследования при диагностике и лечении травм зубов у детей — трансиллюминационный метод с помощью гибких волокнооптических световодов. Применяя метод подсвечивания можно легко определить самое незначительное нару­шение в структуре твердых тканей зуба (трещины, надломы), а именно: все те изменения, которые визуально трудно обнаружить. Особое значение этот вид исследования имеет при коронко-корневых про­дольных переломах. При наличии множества трещин иногда при­ходится изменять мнение о сохранении в дальнейшем жизнеспо­собности пульпы травмированного зуба и применять другие методы лечения.

На основании анамнеза, клинических, рентгенологических и физических методов исследования врач ставит диагноз. Ниже приведена классификация травмы постоянных зубов у детей, пред­ложенная ВОЗ. В основу классификации положена в первую очередь возрастная особенность травматических повреждений. Она направлена на правильный выбор метода лечения в зависимости от возрастного строения зуба. Данная классификация ВОЗ стандартизована таким образом, что название диагноза несет в себе информацию о характере травмы и построена она по принципу от простых случаев к сложным (рис. 151).

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ

Класс I. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями (трещины эмали).

Класс II. Неосложненный перелом коронки зуба.

Класс III. Осложненный перелом коронки зуба.

Класс IV. Полный перелом коронки зуба.

Класс V. Коронко-корневой продольный перелом.

Класс VI. Перелом коронки зуба.

Класс VII. Вывих зуба (неполный).

Класс VIII. Полный вывих зуба

 

Травматические повреждения временных зубов детей рассмотрены отдельно в связи с разнообразием критериев диагностики и разной тактикой лечения. Учитывая то, что в каждом классе травмы может быть несколько разновидностей повреждения, а также то, что эти повреждения могут произойти в разные возрастные периоды, а следо­вательно при разной сформированности корневой системы, любой класс травмы разбирается исходя из сформированности корневой системы, величины повреждения коронки или корня зуба, а также по­вреждения сосудисто-нервного пучка. В классах VII и VIII необходима также оценка целостности окружающих тканей в области травми­рованного зуба. С этой целью в некоторых классах выделены 2—3 типа травм. 1 тип — травма зубов с незаконченным ростом корня зуба; 2 тип—травма в зубах с неполностью сформированной верхуш­кой корня; 3 тип — травма зуба с полностью сформированной корневой системой.

Такое разделение предопределяет не только правильные подходы диагностики данной патологии, но и правильный выбор тактики лечения травмы передних зубов у детей.

Класс I. Ушиб зуба с незначительными структурными поврежде­ниями. Общая характеристика: при этом виде травмы силовая нагрузка при ударе распределяется по зубу так, что не происходит значитель­ных структурных разрушений зубных тканей (см. рис. 151, а). Этот вид повреждения характеризуется тем, что сила, воздействующая на структуру зубных тканей, не является достаточной для их разрушения и в то же время вся сила передается на периодонт. В связи с этим внешние признаки повреждения зуба визуально почти не определя­ются, а это в свою очередь служит причиной несвоевременного обращения к врачу или, что еще хуже, одномоментного осмотра пострадавшего врачом, без динамического наблюдения за травмиро­ванным зубом.

Этот класс травмы можно охарактеризовать как ушиб зуба, при котором может быть разрыв сосудисто-нервного пучка, кровоизлияния в пульпу, незначительные разрывы волокон периодонта. Клинически это характеризуется незначительными болями при накусывании, незначительной подвижностью, иногда изменением цвета коронки зуба.

Учитывая изложенное выше, первый осмотр и первые клинические исследования весьма важны в данной ситуации. Они являются исход­ными и часто определяют дальнейшую тактику врача.

Класс I, тип 1. Ушиб зуба с незаконченным ростом корня. Клинические признаки: при данном виде травмы жалобы больного на незначительные боли при накусывании, но чаще жалобы могут отсутствовать. Визуальный осмотр коронки зуба чаще не выявляет каких-либо видимых ее изменений. Только с помощью трансиллю­минационного метода исследования можно увидеть мелкие трещины, локализующиеся, как правило, в истонченном крае эмали резца (см. рис. 151 а, тип 1). Эти трещины обычно не доходят до эмалево-дентинной границы, в 50% случаев могут отсутствовать. При данном виде травмы определяется подвижность зуба I степени. Ткани, окружающие зуб, не повреждены. Перкуссия незначительно болезнен­на лишь в первые дни травмы.

Первая рентгенограмма зуба не выявляет каких-либо признаков, указывающих на патологические изменения в зубе и в окружающих его тканях. ЭОД снижена вследствие несформированности корня зуба.

Лечение: в первую неделю не рекомендуется откусывать гру­бую пищу, при появлении каких-либо новых симптомов (появление болей, увеличение подвижности, изменение цвета зуба) необходимо явиться к врачу. В некоторых случаях возможно проведение незна­чительного сошлифования антагонистов для устранения окклюзион-ного дискомфорта.

Диспансерное наблюдение необходимо построить так, чтобы появившиеся патологические изменения увидеть в самом начале его развития. В связи с этим диспансерное наблюдение целесообразнее проводить следующим образом: первый раз через 1 мес, второй — через 1¹/2 мес, последующие — через каждые 6 мес. Во время диспан­серного наблюдения производится проверка жизнеспособности пуль­пы и интенсивность формирования корня.

Класс I. Тип 2. Ушиб зуба с несформированной верхушкой корня. Клинические признаки: больные чаще жалуются на боли при наку­сывании. При осмотре на коронке зуба имеются трещины. Дополни­тельное трансиллюминационное исследование выявляет трещины, переходящие эмалево-дентинную границу. Жалоб на температурные раздражители нет. При пальпации чаще определяется подвижность I степени. Перкуссия может быть положительной. На рентгенограмме каких-либо патологических изменений не выявляется. В редких случаях возможно незначительное расширение периодонтальной щели. Обращает на себя внимание хорошо выраженная неполностью сформированная верхушка корня зуба (иногда с частью еще ростковой зоны) (см. рис. 151, а, тип 2). При проведении ЭОД реакция пульпы может быть сниженной. Гибель пульпы чаще связана с разрывом сосудисто-нервного пучка. По мере сформированное™ корня вероят­ность разрыва сосудисто-нервного пучка увеличивается, так как сила удара передается на область периодонта. В первый день после травмы возможна спутанная картина ЭОД (за счет сотрясения и отека пульпы). Однако через некоторое время (примерно через 10—12 дней) жизне­способность пульпы может восстановиться.

Лечение такой травмы возможно только в том случае, когда проведенные в динамике исследования ЭОД (в течение 1У2-2 мес) указывает на то, что пульпа погибает. В этом случае необходимо применить метод прижизненной или глубокой ампутации пульпы. Лечение необходимо проводить в условиях асептики и антисептики с применением всех биологических средств. Опыт нашей работы пока­зал, что разрыв сосудисто-нервного пучка происходит в самой узкой части несформированного корня, примерно 1—2 мм от анатомической верхушки зуба. В данной ситуации это позволяет провести лечение по типу глубокой ампутации с таким расчетом, чтобы в дальнейшем произошло естественное закрытие верхушки корня зуба за счет це­мента или кальцификации.

В случаях, когда при травме жизнеспособность пульпы сохра­нена, необходимо диспансерное наблюдение на III этапе реаби­литации.

Диспансеризация предусматривает проверку жизнеспособности пульпы и формирования корневой системы зуба. В случаях если появилась необходимость в проведении эндодонтического лечения, цель диспансеризации заключается в наблюдении за состоянием периапикальных тканей и формированием верхушки корня.

Класс I, тип 3. Ушиб зуба с последующим некрозом пульпы в зубе с полностью сформированным корнем. Клинические признаки: при этом типе травмы больные обращаются к врачу с жалобами на изменив­шийся цвет зуба. Это происходит в результате некроза пульпы (см. рис. 151, а, тип 3). В редких случаях больные жалуются на явление свища. Осмотр не выявляет никаких видимых структурных повреждений зуба. Только с помощью трансиллюминационного исследования часто выявляются поперечные или продольные трещины, проходящие через всю коронку зуба или большую ее часть. Подвиж­ность зуба при этом типе травмы и положительная перкуссия может быть только в случае обострения развившегося воспалительного процесса в периапикальных тканях. Электроодонтометрия свидетель­ствует о гибели пульпы.

Лечение: если к концу 6—8-й недели жизнеспособность пульпы не восстановилась (учитывая, что больной обратился в первую неделю после травмы), то нужно приступить к эндодонтическому лечению.

Цель диспансеризации — динамическое наблюдение за состоянием периапикальных тканей до полной ликвидации патологических изменений в периодонте.

Класс II. Неосложненный перелом коронки зуба, Этот класс пере­ломов коронок передних зубов у детей встречается наиболее часто. В этом случае регистрируется перелом коронки только с большими структурными нарушениями эмали и дентина, крайне редко только в пределах эмали. Учитывая это, при классификации повреждений за основу берется величина структурных повреждений (в пределах эмали, эмали и дентина), а также возрастная степень сформирован­ное™ корневой системы у детей (см. рис. 151,6). Подвижность зубов в данном классе травмы обнаруживается редко. Принято считать, что отлом коронки гасит ту силу удара, которая могла бы передаться на корень и периодонт. Однако встречаются случаи с различной степенью подвижности зубов, что является показанием к шинирова­нию. На рентгенограмме редко наблюдаются изменения. Расширение периодентальной щели чаще наблюдается при подвижности зуба I—II степени. Данные ЭОД в первые дни посещений чаще бывают в пределах нормы. В этом классе травмы передних зубов мы раз­личаем два типа повреждений.

Класс II, тип 1. Перелом коронки зуба в пределах эмали с различной степенью сформированности корня. При обычном визуаль­ном осмотре определяется незначительный скол только эмали или отлом угла медиального или дистального края в пределах эмалево-дентинной границы. Трещины визуально (см. рис. 151,6, тип 1 — отлом указан стрелкой) определяются редко. С помощью трансиллю­минационного метода исследования по краю слома можно видеть множество небольших трещин.

Лечение: в течение первой недели необходим покой для зуба. Если имеются острые края в месте отлома, то их следует осторожно подшлифовать. Место слома зуба следует покрыть фторсодержащим лаком. В течение первой недели наблюдения необходимо проводить ЭОД в динамике. Затем ребенка назначают на исследование через 6—8 нед для ЭОД. Если в этом случае реакция пульпы нормальная, то по согласованию с родителями возможно подшлифовывание рядом стоящего зуба для лучшего косметического эффекта. Подшлифовыва­ние проводят как рядом стоящего зуба, так и травмированного, но с большими промежутками между посещениями. Эти промежутки могут составлять 5—6 мес. Величина снимаемого слоя эмали в каждое посещение не должна превышать 500 микрон, т.е. 0,5 мм. При подшлифовывании требуется хорошее охлаждение зуба. Эти манипу­ляции проводят прерывисто. Выравнивание краев травмированного и здорового зуба проводится в течение 1—1 '/2 лет, если участок отлома эмали находится на эмалево-дентинной границе или незначительно захватывает дентин. Если отлом только в пределах эмали, то срок подшлифовывания сокращается.

При каждом этапе подшлифовывания эмали необходимо покрытие фторсодержащим лаком мест, где прово­дились эти манипуляции. Перед каждым сошлифовыванием и после него спустя 2—3 нед проводится контрольная ЭОД.

Цель диспансеризации — динамическое наблюдение за жизнеспо­собностью пульпы до окончания формирования корневой системы.

Класс II, тип 2. Перелом коронки зуба в пределах эмали и дентина без вскрытия полости с несформированной корневой системой. Больные чаще предъявляют жалобы на температурные раздражители, особенно на холод. При осмотре имеется перелом коронки зуба, захватывающая значительную часть дентина (см. рис. 151, б, тип 2 — указан штриховой линией). Линия перелома может быть самая раз­нообразная. Трансиллюминационное исследование может выявить незначительные трещины по краю слома эмали. Подвижность зуба встречается редко. Перкуссия бывает незначительно болезненна, осо­бенно в горизонтальном направлении. На рентгенограмме определя­ется отсутствие части коронки зуба. Имеется прослойка дентина, закрывающая полость зуба. Толщина его может быть разная. Корни зубов могут находиться в различной стадии формирования. В редких случаях определяется расширение периодонтальной щели. При иссле­довании ЭОД реакция пульпы в пределах нормы. Но в первое посе­щение эти данные могут быть недостоверными. Это объясняется «шоковым» состоянием пульпы в результате травмы. В этих случаях не рекомендуется проявлять торопливость в проведении эндодонти-

ческого лечения, так как жизнеспособность пульпы чаще восстанав­ливается.

Лечение в этих случаях должно проводиться незамедлительно. Оно заключается в срочной защите пульпы зуба от температурных раздражителей и инфекции. Защита пульпы производится с помощью металлических коронок (рис. 152). Процедура состоит в следующем: 1) подогнать металлическую коронку по зубу и вырезать окно на вестибулярной ее части для проведения ЭОД; 2) зуб промыть теплым раствором дистиллированной воды или реванола и просушить; 3) на место слома, т. е. на дентин наложить кальмецин или гидрат окиси кальция и покрыть тонким слоем водного дентина; 4) зафиксировать коронку на фосфат-цемент; 5) тщательно очистить участок зуба в области перфорированного окна коронки.

При фиксации коронки необходимо тщательно проверить не мешает ли она прикусу. Обычно коронка на зубе находится до полного формирования корня (до 12—13 лет). Затем ее снимают и форму зуба восстанавливают с помощью композиционных материалов или протезированием. Если коронка фиксировалась на зуб со сформи­рованным корнем, то через 1—1 Уз мес ее необходимо снять, проверить ЭОД и восстановить анатомическую форму зуба указанными выше методами.

Цель диспансеризации—динамическое наблюдение за жизнеспо­собностью пульпы и последующим формированием корневой системы.

Класс III. Осложненный перелом коронки зуба. Общая характе­ристика: этот класс травмы встречается значительно реже, чем класс II и составляет, по данным Celbier S. (1967), примерно 20% от общего числа повреждений центральных зубов. Дети при этом виде травмы, как правило, обращаются к врачу в тот же день или на следующий.

Пульпа зуба может быть открыта на большом участке или только в одной точке (см. рис. 151, в). В этих случаях дети жалуются на боли от механических и температурных раздражителей.

При осмотре видна открытая пульпа, в некоторых случаях выступающая на уровне перелома. Если ребенок обратился на следующий день после фрактуры коронки, то выступающая пульпа чаще покрыта фибринным налетом. При прикосновении зондом она, почти всегда, резко болезненна.

При трансиллюминационном исследовании и пальпации особое внимание необходимо уделить тщательному осмотру зуба на пред­мет коронко-корневого продольного перелома. В единичных случаях возможно смещение зуба, незначительная его подвижность и боли при перкуссии.

На рентгенограмме отчетливо видна отсутствующая часть коронки зуба, а также разная степень формирования его корня. Врач обязан тщательно проанализировать рентгенограмму на предмет перелома корня зуба.

Если не наступил некроз пульпы, цвет зуба в первые дни после травмы обычный. ЭОД проводится только в двух случаях — при незначительном точечном вскрытии полости зуба, а также

при изменении цвета, когда есть подозрении на некроз пульны. Последнее необходимо с целью определения жизнеспособности оставшейся пульпы в зубах с несформированными корнями, где важно своевременно спасти ростковую зону. Данные ЭОД в первые пни после травмы обычно з пределах нормы, при начавшемся же некрозе — снижены. ЭОД может полностью отсутствовать, если с момента травмы прошло много времени. Эти данные, как правило, подтверждаются рентгенограммой и свидетельствуют о гибели ростковой зоны.

Лечение травмы класса III проводится в первый или второй день посещения. Особенно важным является III этап лечения.

Класс III, тип 1. Перелом коронки с точечным вскрытием полости зуба и неполностью сформированной корневой системой. Клинические признаки: при осмотре имеется косой или горизон­тальный перелом коронки зуба с точечным вскрытием полости зуба (см. рис. 151, в, тип 1). Подвижность зуба может быть I—II сте­пени с незначительным смещением. На рентгенограмме имеется расширение периодонтальной щели. Корни зуба не сформированы или имеется неполностью сформированная верхушка.

Лечение: если с момента травмы прошло более суток, то во избежание осложнений, даже при минимальном вскрытии пульпы, предпочтительней провести метод прижизненной ампутации. Если после травмы прошло несколько часов, го лучше применить метод закрытия пульпы кальцийсодержащим препаратом, искусственным дентином и покрыть ортодонтической коронкой, зафиксировав ее на искусственный дентин. Такая методика предусматривает перио­дическое снятие коронки для определения жизнеспособности пульпы. Если нет целлулоидной или металлической коронки, то после наложения кальмицина и покрытия его искусственным дентином необходимо снять слепок для ее изготовления, затем попробовать смоделировать временную защиту из композита или фосфат-цемента. Масса для снятия слепка выбирается мягкая, эластичная типа «Стомальгин».

Основная цель диспансерного наблюдений при данном виде травмы — периодическая проверка жизнеспособности пульпы, степени формирования корня или его верхушки.

Если вскрытие было в одной точке и был наложен кальмецин, то коронку лучше снять через 4—6.мое. С помощью рентгено­логического исследования необходимо определить величину дентин-ного мостика. Если он не меньше.2 мм, необходимо восстановить отсутствующую часть зуба путем протезирования или с помощью композитов.

Если в первое посещение был проведен метод прижизненной ампутации пульпы, то через 6—12 мес на рентгенограмме видно Дальнейшее формирование корня зуба или его верхушки. Данные ЭОД в это время могут быть по-прежнему снижены. Диспансерное наблюдение продолжается до полного формирования корневой системы зуба.

Класс Ш, тип 2. Перелом коронки зуба со значительным вскрытием полости и с неполностью сформированной корневой сис­темой.

Клинические признаки:при осмотре видно, что пере­лом коронки зуба находится в пределах эмали и дентина.

Произошло обнажение пульпы зуба на ширину полости зуба с незаконченным ростом кор­ня или неполностью сформированной верхушкой (см. рис. 151, в, тип. 2). Вскрытая пульпа зияет. Трансиллюминационное исследо­вание свидетельствует о наличии трещин по краю перелома эмали. Зуб чаще незначительно подвижен. Вертикальная и горизонталь­ная перкуссия проявляется незначительной болезненностью. На температурные раздражители зуб реагирует резкой болью. В слу­чаях обширного вскрытия полости зуба нет возможности проверить состояние пульпы с помощью ЭОД. Это рекомендуется осуществить механическим путем с помощью зонда. Сделать это необходимо, так как врач должен знать реактивность пульпы в данный момент. На рентгенограмме отчетливо видно отсутствие части коронки зуба, корни которого недоформированы. Периодонтальная щель может быть в некоторых случаях незначительно расширена.

Лечение. При данном виде травмы провести лечение пульпы путем поверхностного закрытия кальцийсодержащими препаратами практически невозможно. Лучшим методом лечения в этом случае является метод прижизненной ампутации (при несформированных корнях) или метод прижизненной экстирпации пульпы (при не­полностью сформированной верхушке корня зуба) (рис. 153).

Цели диспансеризации — наблюдение за состоянием формирую­щейся корневой системой.

Некоторые авторы считают [Paul M., Vanek, 1980], что в период окончания формирования корня зуба необходимо провести эндо-донтическое лечение с полным удалением пульпы на всем про­тяжении корневого канала, чтобы избежать возможных осложнений в виде дистрофической кальцификации или внутренней резорбции в виде внутрипульпарной гранулемы. Однако вопрос об эндодонтическом лечении корневого канала после полного его формиро­вания, где пульпа напоминает решетчатую кость (множество ден-тинных мостиков), остается спорным.

Класс III, тип. 3. Некроз пульпы вследствие перелома коронки со вскрытой полостью зуба с незаконченным ростом корня. Кли­нические признаки: при осмотре полость зуба вскрыта в одной точке или на значительном участке. Цвет коронки зуба изменен (см. рис. 151, в, тип 3). Трансиллюминационный метод исследо­вания может показать наличие трещин по краю отлома эмали, а также затемнение проекции в области полости зуба. Необходим самый тщательный осмотр на предмет возможного коронко-кор-невого перелома. Подвижность зуба незначительная, чаще I степени или может полностью отсутствовать. Перкуссия безболезненная. Реакция зуба на температурные раздражители отсутствует. Данные ЭОД резко снижены. На рентгенограмме — несформированный корень зуба или верхушка корня зуба. Ростковая зона почти во всех случаях сохранена. Однако если после травмы прошло значитель­ное время (около 6 мес и больше), то может развиться хрони­ческий гранулирующий периодонтит, что свидетельствует о гибели ростковой зоны зуба.

Лечение в этих случаях целесообразно проводить так же, как лечение хронического периодонтита в зубах с незаконченным ростом корня и сохранившейся ростковой зоной. Цель лечения — при сохранившейся ростковой зоне дать возможность дальнейшему формированию корневой системы. В этом случае с успехом при­меняются все возможные биологические средства как в процессе лечения корневого канала, так и в момент его пломбирования. В случае гибели ростковой зоны необходимо провести качествен­ное пломбирование корневого канала материалом, обладающим высокими бактерицидными свойствами (рис. 154).

Цель диспансеризации — наблюдение за динамикой формирования корня зуба и состоянием заверхушечных тканей после эндодон-тического лечения.

Класс III, тип 4. Перелом коронки в пределах эмали и ден­тина со значительным вскрытием полости зуба и полностью сфор­мированной верхушкой корня (см. рис. 151, в, тип 4). Клинические признаки: трансиллюминационное исследование выявляет наличие трещин по краю слома эмали. При этом виде исследования необ­ходимо особенно тщательно осмотреть зуб со всех сторон, чтобы не пропустить коронко-корневого продольного перелома. При паль­пации может определяться незначительная подвижность, обычно I степени. Перкуссия незначительно болезненна. На рентгенограмме определяется перелом коронки со вскрытой полостью зуба, верхушка корня сформирована. Бывают случаи незначительного смещения корня, что отчетливо видно на рентгенограмме в виде расширения пространства между корнем и стенкой альвеолы.

Лечение. При данном виде травмы показано эндодонтиче-ское лечение (прижизненная экстирпация или метод диатермо-коагуляции) (рис. 155).

Цель диспансерного наблюдения — следить за состоянием пери-апикальных тканей в течение 1у—2 лет.

Класс IV. Полный отлом коронки зуба. Общая характеристика: этот вид травмы характеризуется полным отломом коронки у десневого края. Характерно, что данная патология чаще встреча­ется в зубах с полностью сформированной верхушкой корня. Это объясняется тем, что при коротком несформированном корне в 95% случаях удара такой силы достаточно для того, чтобы про­изошло резкое смещение зуба (полувывих или полный вывих). Учитывая сказанное выше, в данном классе выделяется только один тип травмы, характеризующийся полным отломом коронки зуба.

Клинические признаки: при осмотре полный отлом коронки зуба на уровне десневого края или на 1 мм ниже десневого края (см. рис. 151, г). В этих случаях часто происходит разрыв пульпы и, поэтому при осмотре определяется незначительно выступающая над линией перелома часть пульпы зуба.

На рентгенограмме—полное отсутствие коронки зуба, виден только один корень. Смещение корня зуба наблюдается крайне редко. Пульпа реагирует только на температурные и механические раздражители. ЭОД в этих случаях проводить нецелесообразно. Линия перелома тщательно обследуется на возможное наличие вертикального перелома оставшейся части корня зуба.

При данном классе травмы необходимо применить метод при­жизненной экстирпации пульпы. После терапевтического вмеша­тельства показано ортопедическое лечение.

Диспансерное наблюдение позволяет дать оценку эффективности эндодонтического лечения. Это определяется с помощью серии рентгенограмм.

Класс V. Коронко-корневой продольный перелом. Общая харак­теристика: этот вид травмы встречается редко. Он относится к тяжелым травматическим повреждениям. Линия перелома проходит через эмаль, дентин захватывает цемент корня и идет на 2 мм ниже уровня края десны с вестибулярной или язычной поверх­ности (см. рис. 151, д). Реже встречаются случаи, когда линия перелома проходит в медиодистальном или дистальномедиальном направлении. Линия перелома, начавшись с язычной поверхности, проходит через корень зуба в глубину до 5 мм. В редких случаях бывают и более тяжелые повреждения, когда происходит раздроб­ление коронки и корня зуба. Лечение такого зуба нецелесообразно.

Клинические признаки: такой вид перелома не всегда опреде­ляется визуально. Часто больной сам указывает на подвижность той или иной части зуба. С помощью пинцета можно легко определить патологическую подвижность той части зуба, которая удерживается только мягкими тканями десневого края. Не всегда по рентгенограмме зуба можно диагностировать данный вид травмы.

Если направление перелома проходит в медиодистальной плоскости, то линия перелома отчетливо видна. При наличии перелома вес-тибулярно-небной плоскости на рентгенограмме не видна глубина поражения тканей зуба. Важным диагностическим признаком при этом является расстояние между отломками зуба. Данные ЭОД исследования — в пределах нормы. Окраска зуба может быть из­менена незначительно в розовый цвет. Подвижность осколка зуба III степени. Полость зуба чаще вскрыта.

При специализированном лечении необходимо соблюдать такую последовательность: 1) провести обезболивание; 2) устранить фраг­мент зуба и поместить его в солевой раствор; 3) остановить кровотечение; 4) провести эндодонтическое лечение корня зуба, оставив часть канала для штифта; 5) удаленную часть зуба за­крепить с помощью цемента или композита на место отлома. Если это не удается, то образовавшееся углубление заполнить йодоформенной турундой или плотной эвгеноловой пастой; 6) через несколько дней необходимо снять слепок для литой вкладки и снова закрыть углубление; 7) через 1—2 дня закрепить литье с помощью фосфат-цемента; 8) восстановить функциональную ценность зуба коронкой.

Цель диспансеризации — наблюдение за состоянием заверхушеч-ных тканей после эндодонтического лечения в течение 1¹/г— 2 лет.

Класс VI. Перелом корня зуба. Общая характеристика: перелом корня зуба может произойти на различном уровне анатомической длины корня, а именно: верхушечной Уз (см. рис. 151, е, тип 1), срединной Уз (см. рис. 151, е, тип 2) и коронковой Уз (см. рис. 151, г, тип 3). Поэтому в основу распределения травмы по типам положено анатомическое строение корня зуба. Линия перелома может проходить через цемент, дентин и сосудисто-нервный пучок. Эта травма часто встречается у детей старшего возраста, когда корни передних зубов уже практически сформированы. Переломы корней чаще возникают у верхних первых резцов. Перелом корня нижнего резца —явление редкое. Визуально признаки этого вида травмы практически не определяются. Цвет зуба при данном по­вреждении чаще нормальный. В редких случаях зуб может быть розового цвета, если перелом произошел в верхушечной Уз корня зуба. Подвижность зуба может меняться. Перкуссия положительная только в первые дни после травмы или в первые 2—3 нед. По рентгенограмме в первые сутки после травмы не всегда можно определить перелом корня. Если же имеется на это подозрение, то необходимо провести повторную рентгенограмму через 1 нед. Через этот срок может появиться подвижность зуба (начало репа­рации) и малозаметное выдвижение его из лунки. В этом случае на рентгенограмме будет виден перелом корня зуба. ЭОД сильно варьирует, однако чаще реакция пульпы в пределах нормы. Пульпа может сохранить жизнеспособность в течение длительного времени.

Будущее состояние пульпы зуба зависит от степени нарушения ее циркуляции. Многие авторы утверждают [Bennett D. Т., 1959; Boulger Е. Р., 1928; Claus Е. С., Orban S., 1953], что при переломе корня нет повреждения сосудисто-нервного пучка. Существуют и другие мнения, указывающие на то, что разрыв пульпы практически всегда существует, но кровоснабжение пульпы в этом случае сохраняется за счет дополнительной циркуляции по сосудам из периодонта [Anderson В. G., 1944; Manley E. В., Morsland E. А.,

1952].

Примерно через неделю после травмы в пульпе начинается репарация, которая идет параллельно с воспалением, возникшим сразу после перелома корня (поэтому на рентгенограмме в этот период можно увидеть увеличение пространства между отломками корня). При репарации переломов корня выделяют следующие варианты связывания отломков: псевдоартроз, соединение за счет соединительной ткани или соединительной ткани и кости. В случае отсутствия связи происходит разрастание грануляционной ткани между отломками корня, которая резорбирует оба участка корня и окружающие их ткани. В этом случае клинически проявляется резкая подвижность зуба, которая с каждым днем увеличивается. На десне возникает один или несколько свищей.

В процессе репарации на рентгенограмме можно увидеть следу­ющие моменты: округление отломков; связывание отломков; раз­витие хронического гранулирующего процесса. Учитывая изложен­ное выше, в течение первых месяцев после травмы поспешности в осуществлении эндодонтического лечения проявлять не следует.

Успешное лечение переломов корней зубов основывается на следующих принципах: максимальном уменьшении расстояния между отломками зуба; хорошей стабилизации зуба; проведении меро­приятий по укреплению общего состояния здоровья; назначении противовоспалительной терапии.

Различают следующие типы переломов корней передних зубов: тип 1 — верхушечный (Уз) перелом корня; тип 2 —срединный (Уз) перелом корня; тип 3 — коронковый (Уз) перелом корня (см. рис. 151, е, тип 1, 2, 3).

Ввиду того что клиническая картина всех типов переломов корня почти одинакова и она описана выше, целесообразно оста­новиться только на их лечении и диспансерном наблюдении.

Специализированное лечение перелома корня зуба при типе 1, 2, 3 в первое посещение практически одинаковое. Оно заключается в обезболивании, уменьшении расстояния между отломками корня; стабилизации зуба, устранении окклюзионного дискомфорта, назначении противовоспалительной и общеукрепля­ющей терапии. Больного предупреждают, что при любых изменениях состояния в сторону ухудшения необходимо явиться к врачу.

На третьем этапе реабилитации детей с переломами корней зубов проводят долечивание (если в этом есть необходимость) и диспансерное наблюдение. Цель диспансерного наблюдения при всех типах переломов корня — проверка жизнеспособности пульпы и репарации отломков. Сроки диспансерного наблюдения следую­щие: первое посещение через 1—2 нед, второе посещение через 1'/2—2 мес. Все последующие диспансерные наблюдения через каждые 6 мес. Во второе диспансерное наблюдение следует вни­мательно изучить подвижность зуба. Если лодвижность сохраняет­ся, го шину снимать нет необходимости. Если же врач в первое и второе посещение клинически определил: подвижность зуба и увеличение пространства между отломками корня на рентгенограмме, ' то в этом случае необходимо провести эндодонтическое лечение. При типе 1 проводят эндодонтичеоксе лечение только большого отломка_корня, а верхушечная V& удаляется. При типе 2 проводят эндодонтическое лечение обоих частей отломков корня и последние соединяются с помощью штифта. Такое же лечение проводят на третьем этапе и при типе 3. Если же намечены пути связывания отломков, то необходимо дальнейшее диспансерное наблюдение. Класс Yl!. Вывих зува (неполный). Общая, характеристика: данный вид травмы встречается в практике детского стоматолога очень часто. Частично он уже описан нами при других классах травмы (I, П. Ш и IV}, т. е, в тех классах, где было смещение зуба и его подвижность. 3 зтом классе, в отличие от¹ других, структуре! тканей зуба не страдает, а страдают окружающие его ткани: периодонтальная связка, альвеола, ткани десны. При травме тка­невые структуры, окружающие зуб, всю силу удара принимают на себя,

Этот класс травмы включает в себя 5 типов повреждений. Тип 1 — сотрясение; тип 2 — подвывих; тип 3 — интрузивный вывих; тип 4 — экструзивный вывих; тип 5 —боковой вывих (см. рис. 151, ж). Вывих зуба часто сопровождается разрывом части волокон период опта. Клинически это подтверждается изменением положения зуба по отношению к другим зубам, а также различной степенью его подвижности. Подвижность может быть I, II и III степени. Цвет зуба не изменен. Реакция пульпы на ЭОД может быть нормальной или полностью отсутствовать. На рентгенограмме зуба расширение периодонтальной щели в разных ее отделах и на разную величину.

Класс VII, тип 1.Сотрясение зуба. Клинические признаки: под сотрясением зуба понимается травма окружающих его тканей (см. рис, 151, ж, тип 1). Этот тип травмы очень схож с травмой класса I. В обоих случаях практически нет структурных повреж­дений зуба. Различие заключается лишь в том, что в классе I последствия травмы сфокусированы на тканях зуба (трещины) и пульпе, в то время как в классе VII типе 1 они проявляются в окружающих его тканях. При осмотре внешних повреждений на зубе нет. Это подтверждают и данные трансиллюминационного осмотра. В наличии подвижность зуба I степени, при перкуссии — незначительная болезненность за счет отека периодонта, частичного его разрыва или кровоизлияний, которые могут быть в периодон­тальной щели. Реакция пульпы еще нормальная. На рентгенограмме зуба можно увидеть утолщение периодонтальной щели в области верхушки корня зуба или равномерное расширение на всем ее протяжении.

Тактика врача при данном виде травмы заключается в том, чтобы дать правильные рекомендации и правильно определить сроки диспансерного наблюдения. Рекомендации должны быть следующего характера: 1) в течение недели не откусывать пищу травмированным зубом; 2) при ухудшении состояния зуба (боли, увеличение подвижности) срочно явиться к врачу; 3) вывести зуб из окклюзии.

Цель диспансерного наблюдения — определение жизнеспособнос­ти сосудисто-нервного пучка на протяжении 1—2 лет, которое проводится согласно срокам повторных диспансерных наблюдений.

Класс VII, тип 2. Подвывих зуба. Клинические признаки: этот вид травмы характеризуется подвывихом зуба без смещения (см. рис. 151, ж, тип 2). Обычно он встречается в классе II, но может быть и в других классах.

При подвывихе зуба цвет его не изменен. Структурные ткани зуба и корня не повреждены. Подвижность зуба I—II степени. При перкуссии отмечается болезненность. Возможно незначительное кровотечение из периодонтальной щели. Данные ЭОД колеблются от нормальных цифр до цифр, указывающих на гибель пульпы. Эти данные зависят от силы удара и степени сформированности корня зуба. На рентгенограмме чаще равномерное расширение периодонтальной щели.

Лечение ограничивается рекомендациями больному и после­дующим диспансерным наблюдением. В отдельных случаях необ­ходимо наложить шину сроком на 2—4 нед. Рекомендуется не откусывать пищу передней группой зубов в течение 7—10 дней. При гибели пульпы, исходя из данных ЭОД, необходимо провести эндодонтическое лечение. Это лучше выполнить, когда зуб укре­пится.

Цель диспансеризации — динамическое наблюдение за жизнеспо­собностью пульпы и формированием корневой системы зуба. Сроки диспансерного наблюдения 1'/2—2 года.

Класс VII, тип 3. Интрузивный вывих зуба. Клинические при­знаки: этот вид травмы характеризуется интрузией, т. е. вколоче-нием зуба (см. рис. 151, ж, тип 3). Больной жалуется, что после удара по зубу он стал короче других. В этих случаях происходит нарушение целостности альвеолы (частичное разрушение). Чаще такая травма встречается во временных зубах, реже в постоянных. Эта травма обычно сопровождается сотрясением стоящих рядом зубов. Учитывая это, врачу необходимо провести их обследование. При осмотре отмечается укорочение зуба. Чаще коронка погружается в окружающие ткани до половины ее размера. Коронка смещается вдоль ее длинной оси в альвеолу. Происходит уменьшение види­мой части или полное исчезновение коронки в зависимости от силы удара. Корень при этом не повреждается.

Интрузивный вывих почти всегда сопровождается разрывом пульпы и ее гибелью, о чем свидетельствуют данные ЭОД. В зу­бах с незаконченным ростом корня чаще повреждается ростковая зона. Цвет зуба в первые дни не изменен, подвижность от­сутствует. Перкуссия болезненна незначительно. На рентгенограмме видно вколочение зуба, перелом альвеолы, периодонтальная щель отсутствует.

Возможны следующие виды лечения: 1) удаление зуба; 2) восстановление первоначального состояния зуба с помощью хирургических щипцов (если при выведении зуб полностью вышел из лунки, то необходимо провести его реплантацию); 3) дальней­шее наблюдение за зубом. Если не происходит спонтанного вы­движения зуба, то необходимо провести его с помощью ортодон-тических приемов. После полного его выдвижения проводится эндодонтическое лечение.

Цель диспансеризации — наблюдение за состоянием периапикаль-ных тканей после эндодонтического лечения в течение 1,5 - 2 лет.

Класс VII, тип 4. Экструзивный вывих зуба. Клинические при­знаки: данный вид травмы характеризуется экструзией, т. е. выдви­жением зуба из лунки (см. рис. 151, ж, тип 4).

При осмотре четкое удлинение зуба относительно рядом стоя­щих зубов. Часто происходит сотрясение расположенных рядом зубов. Корень зуба не поврежден, но часть его в области шейки обнажена за счет выдвижения. Цвет зуба не изменен. При паль­пации сильная подвижность (от I до IV степени), особенно в пер­вые дни после травмы. Если же больной обращается спустя 3—4 дня или более, то зуб укрепляется в аномалийном положе­нии. Реакция на ЭОД отсутствует, что свидетельствует о разрыве пульпы в области верхушки зуба. На рентгенограмме — резкое рас­ширение периодонтального пространства в области верхушки корня зуба.

При оказании специализированного лечения необходимо установить зуб в первоначальное положение и закрепить его. Шина накладывается на 4—6 нед. В это же посещение необходимо устранить окклюзионные помехи.

Если к первому диспансерному посещению (через 1'/2—2 мес) зуб хорошо укрепился, то необходимо провести эндодонтическое лечение. Цель дальнейшего наблюдения — следить за дальнейшим возможным появлением резорбции корня зуба и состоянием пери-апикальных тканей после эндодонтического лечения.

Класс VII, тип 5. Боковой вывих зуба. Клинические признаки: этот вид травмы характеризуется смещением зуба в боковом или передне-заднем направлении (см. рис. 151, ж, тип 5). При осмотре зуб может быть смещен в медиальном, дистальном, вестибулярном или небном направлении. Реакция пульпы разнообразная. Но чаще данные свидетельствуют о разрыве ее. Это зависит от силы удара и величины смещения апикальной части корня зуба. Перкуссия зуба положительная. Цвет зуба в первые дни не изменен, но через несколько недель может приобрести серый оттенок, что свидетель­ствует о некрозе пульпы. На рентгенограмме — корень зуба не по­врежден. Часто повреждается альвеола зуба, происходит ее пере­лом. Периодонтальная щель расширена в области апикальной части и боковой поверхности корня. Это объясняется смещением зуба в одну из сторон.

При специализированном лечении в первую очередь необ­ходимо установить зуб в первоначальное положение и зашинировать его. Весьма важным моментом является соблюдение тщатель­ной гигиены полости рта во избежание инфицирования.

В первое диспансерное посещение, если зуб хорошо укрепился, шину нужно снять. В случае гибели пульпы надо провести эндо­донтическое лечение. В некоторых случаях для выравнивания дуги передних зубов приходится прибегать к ортодонтическому лечению.

Класс VIII. Полный вывих зуба. Общая характеристика и кли­нические исследования. В детской стоматологической практике этот вид травмы встречается значительно реже, чем другие виды травмы передних зубов. Он происходит обычно при падении и ударе о твердый предмет или при дорожно-транспортных происшествиях.

Основная характеристика этого класса травмы — полное выпа­дение зуба из его основного ложа — альвеолы (см. рис. 151, з). Происходит это вследствие большой силы удара. Выпадение воз­никает в результате полного разрыва периодонтальной, а также циркулярной связки зуба. Этот класс травмы встречается, как пра­вило, на верхних резцах. Зуб и корень целы, сосуды пульпы разорваны. Весьма важным моментом является регистрация в исто­рии болезни времени, прошедшего с момента несчастного случая до первого осмотра. Принято считать, что если с момента пол­ного вывиха прошло не более Ш ч, то результаты лечения благоприятные.

Зуб необходимо тщательно обследовать на наличие кариеса, отломов корня, степень его сформированности. При осмотре и манипуляциях с зубом удерживать его надо только за коронку. Лечение заключается в правильной и качественной реплантации зуба.

Реплантация: 1) поместить зуб в теплый солевой раствор (чтобы предотвратить пересыхание периодонтальных волокон). Стерильным тампоном, тем же солевым раствором, осторожно смыть имеющиеся загрязнения; 2) исключить антисептическую об­работку зуба; 3) не выскабливая лунку, смыть сгусток из альвео­лы; 4) провести эндодонтическое лечение вывихнутого зуба. Если корни зуба несформированы и с момента травмы прошло не более часа, эндодонтическое лечение можно не проводить. Многие авторы предлагают закончить лечение только промыванием канала солевым раствором. Пломбирование канала такого зуба провести через 2—3 нед. Это сократит срок пребывания зуба вне лунки и снизит воспалительный процесс, возможный после реплантации; 5) реплан­тировать зуб; 6) шинировать сроком на 4—6 нед.

Цель диспансеризации — следить за возможным появлением ре­зорбции корня зуба. Прогноз в отношении длительного сохранения зуба неблагоприятный.

Тактика стоматолога-педиатра при травме временных зубов. В практике детского стоматолога травма временных зубов встречается довольно часто. По данным Todd (1975), распространенность травмы передних зубов составляет около 8% от числа других травматических повреждений челюстно-лицевой области. Наиболее часто этот вид травмы встречается в возрасте 1—3 лет. В этом возрасте дети бывают особенно подвижными и не всегда могут полностью координировать свои действия. Самые распространен­ные последствия травмы временных зубов — это вывихи (со сме­щением и без смещения зуба). Среди различных типов вывихов в этом возрасте преобладают интрузия и экструзия, а так же полный вывих зуба. Переломы корней и коронок зуба встреча­ются редко.

Подвывих зуба. При визуальном осмотре зуба никаких изменений не выявляется. Перкуссия болезненная. При пальпации определяется подвижность I—II степени. Цвет коронки зуба не изменен.

Тактика врача в этом случае заключается в правильных реко­мендациях по режиму ребенка и дальнейшее диспансерное наблю­дение. В первое посещение предупреждают родителей, что в те­чение 5—6 дней нельзя давать ребенку откусывать грубую пищу, чтобы дать зубу покой. Если зуб незначительно смещен, то не­обходимо провести его репозицию. Шинирование в этом случае неэффективно. В последние годы появление композиционных ма­териалов позволило в некоторых случаях с успехом применять вестибулярную шину небольших размеров для передних резцов временных зубов. При данном виде травмы никакие лечебные мероприятия не проводятся. Зуб укрепляется самостоятельно в течение 5—6 дней.

Вывих зуба. Этот вид травмы, особенно интрузивный (вко­лоченный), и экструзивный (выдвижение) у детей встречается чаще других. Это связано с тем, что у временных зубов короткие корни, особенно в период их физиологической резорбции.

При данном виде травмы тактика детского стоматолога заклю­чается в определении степени патологического вколочения или выдвижения зуба, а также в определении целостности его аль­веолы. Если вколочение или выдвижение незначительные, то в этих случаях нужны только покой и наблюдение. При незначи­тельных повреждениях осложнений обычно не бывает. В редких "случаях происходит разрыв сосудисто-нервного пучка. Если инфи­цирования не произошло, то эндодонтическое лечение в этом случае не показано. Однако диспансеризацию таких больных необходимо проводить тщательно и своевременно. При более сложных случаях интрузии и экструзии при разрыве альвеолы, а иногда и разрыве слизистой оболочки, временные зубы необходимо удалить. Правда некоторые авторы [Mueller В. П., Whitsett В. D., 1978] приводят случаи успешного применения реплантации временных зубов. Однако в этом возрасте весьма сложным является наложение шины и хорошая стабилизация зуба. Не менее важной проблемой является психологическая реакция ребенка на шинирование.

Перелом коронки зуба. Встречается крайне редко. Если травма произошла без вскрытия полости зуба, то необходимо только диспансерное наблюдение и контроль за периапикальными тканями. При вскрытой полости во временном зубе наиболее эффективным является эндодонтическое лечение под общим обез­боливанием.

Перелом корня зуба. Во временных зубах встречается исключительно редко. Эти травмы происходят в таком возрасте, когда корни центральных временных зубов полностью сформированы.

Если перелом обнаружен в верхушечной Уз корня, то необ­ходим покой и диспансерное наблюдение. Такая же тактика при­меняется и при переломе '/з срединной части корня временного зуба. При переломе коронковой Уз корня временный зуб под­лежит удалению.

Осложнения, возникающие после травмы временных зубов. При травме временных зубов самым серьезным осложнением является разрыв фолликула постоянного зуба. Это происходит в результате интрузии временных зубов. В случае если повреждения фолликула не слишком серьезные, то последствием чаще бывает гипоплазия постоянного зуба. При более серьезных повреждениях и присоеди­нении инфекции возможна гибель зачатка. Одним из наиболее легких осложнений в этом случае является гипоминерализация эмали, которая располагается на вестибулярной поверхности коронки по­стоянного зуба в виде белесоватого пятна с гладкой поверхностью.

По данным J. J. Ravn (1975), самой серьезной травмой времен­ных зубов является полный вывих и интрузия. Если полный вы­вих происходит, когда ребенку меньше 2 лет, то в 95% случаев это серьезно сказывается на постоянных зубах. В возрасте от 2 до 4 лет осложнения составляют 80%. Если ребенок старше 5 лет, то процент осложнений минимальный (18%). Интрузия временных зубов, происходящая до 4-летнего возраста, поражает около 54% будущих постоянных зубов [Ravn J. J., 1976]. Если вследствие травмы во временном зубе появляется свищ, то необходимо про­вести эндодонтическое лечение. Но это лечение возможно лишь в том случае, если патологический очаг не угрожает зачатку постоянного зуба. В противном случае зуб подлежит удалению.

Переломы верхней челюсти у детей бывают редко и обычно являются следствием тяжелых травм. Классифицируются они по Фору и предусматривают рубрикацию не только переломов верхней челюсти, но и скуловой кости, дуги, носа, то есть среднем зоны лица. У детей различают нижний, средний и верхний типы перелома.

Линии "слабости" по Дюшанжу и Вассмунду, Амбредану, предложенные для классификации у взрослых, для детей не всегда характерны. Единственная линия перелома, совпадающая с таковой у взрослых, - это проходящая по основанию альвеолярного отростка линия Герена. При среднем переломе верхней челюсти у детей (особенно раннего возраста) нарушение целостности костей определяется в нетипичных местах, то есть проходит не по костным швам (местам соединения верхней челюсти со скуловой костью, глазницей, носовыми костями), что связано с эластичностью костной ткани челюстей. Верхний перелом верхней челюсти *- это черепно-челюстное разъединение, возникающее у детей очень редко при тяжелой (например автомобильной) травме.

Травмы верхней челюсти часто сопровождаются дефектом костной ткани, нёба, носа. Вызвано это как силой удара, так и анатомическим строением среднего отдела лица (наличие воздухоносных пазух, носовых полостей, плотное соединение слизистой оболочки пазух с костями). Кроме того, близость мозгового черепа (верхняя челюсть тесно связана с костями черепа) способствует при травме челюсти возникновению явлений сотрясения или ушиба головного мозга, а также переломов или трещин решетчатых костей, турецкого седла, больших и малых крыльев клиновидной, височной костей и костей глазницы.

Жалобы детей - на боль в травмированном участке челюсти, отек тканей верхней губы или окружающих глазницу, кровотечение изо рта, носа, ушей, отломанные зубы или их отсутствие в лунке, невозможность плотно сомкнуть зубы, отказ от еды, головную боль, тошноту, рвоту.

Клиника. При травме верхней челюсти, сочетающейся с закрытой черепно-мозговой травмой, на первый план выходят нарушения общего состояния больного. Дети адинамичные, бледные, в анамнезе может быть головокружение пли потеря сознания. Такого больного обязательно нужно проконсультировать и одновременно лечить у нейрохирурга или невропатолога, особенно это касается детей младшего возраста, когда диагноз "сотрясение" пли "ушиб" головного мозга поставить трудно. Местные проявления перелома верхней челюсти такие: мягкие ткани верхней губы, подглазничных участков, носа отечные, возможно нарушение их целостности; кровотечение из носа, рта, иногда опущение среднего отдела лица, симптом очков. Последний возникает при кровоизлиянии в клетчатку век сразу после перелома верхней челюсти, скуловой кости или глазницы и обычно разлитой. При изолированных переломах основания черепа симптом очков появляется лишь через 24-48 ч и не выходит за пределы круговой мышцы глаза. Если перелом низкий, возникает симптом Герена - боль по ходу линии перелома при надавливании руками на крючки крыловидных отростков клиновидной кости. В ротовой полости определяется разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка или гематома в месте удара; зубы отломаны пли вколочены в кость верхней челюсти; возможна патологическая подвижность отломков, дефект костной ткани верхней челюсти, сообщение полости рта с верхнечелюстной пазухой.

Для выявления переломов верхней челюсти проводят рентгенологическое исследование челюсти и черепа в разных проекциях, что обусловлено сложностью определения линии перелома, строением верхней челюсти и т. п. Так, при переломе альвеолярного отростка выполняют внутриротовые снимки, переломах скуловой кости - обзорную рентгенограмму в посо-подбородочной проекции, аксиальную и полуаксиальную; для определения нарушения целостности стенок верхнечелюстной пазухи - рентгенограмму околоносовых пазух. Широко применяют ортопантомографию и компьютерную томографию, МРТ, спиральную компьютерную томографию с мультипланарной реконструкцией.

Диагноз ставят, основываясь на жалобах, анамнезе, данных объективного и рентгенологического исследования верхней челюсти и черепа.

Дифференциальную диагностику следует проводить с ушибом верхней челюсти, травмами мягких тканей лица, переломами костей носа и основания черепа.

Лечение детей с переломами верхней челюсти и травмой головного мозга проводится совместно с невропатологом или нейрохирургом. При сотрясении головного мозга назначают строгий постельный режим (особенно в первые 4 сут), снотворные (при необходимости). Если имеется подозрение на закрытую черепно-мозговую травму, вводят 25 % раствор сернокислой магнезии внутримышечно или внутривенно, 10 % раствор хлорида кальция, 40 % раствор глюкозы внутривенно, 2,5 % раствор пипольфена, лазикс внутримышечно. Для предотвращения развития воспалительных процессов мягких тканей и костей проводят антибактериальную, дезинтоксикационную и витаминотерапию. Назначают полноценную пищу, обогащенную витаминами, белками и механически обработанную (протертую или полужидкую).

Местное течение переломов верхней челюсти заключается в эффективной иммобилизации отломков, первичной хирургической обработке ран мягких тканей и костей, которую проводят под общим обезболиванием после осмотра ребенка педиатром, анестезиологом и невропатологом. Первичная хирургическая обработка включает ревизию ран (при необходимости - верхнечелюстной пазухи), удаление мелких отломков, остановку кровотечения, репозицию отломков челюсти и их фиксацию, ушивание мягких тканей и слизистой оболочки.

Дата добавления: 2015-10-30