HIV infection: the clinical picture

I

As physicians we are often asked to describe the typical course of AIDS: the se­vere immune deficiency that enables normally benign organisms to flourish destruc­tively in patients. Our answer is that people are asking the wrong question. Now that AIDS is known to be caused by a virus - the human immunodeficiency virus, or HIV - the focus should be on the full course of the viral infection, not solely on AIDS. HIV causes a predictable, progressive derangement of immune function, and AIDS is just one, late manifestation of that process.

An emphasis on HIV is important because it facilitates both treatment and preven­tion. Prompt diagnosis of HIV infection enables the patient to receive optimal medi­cal care from the earliest moments of the disease. Such care can often prevent com­plications from developing or getting unnecessarily out of hand. For instance, the le­thal opportunistic infection "Pneumocystis carinii" pneumonia (PCP), which has been a hallmark of AIDS, can now actually be prevented with medication given early in / the course of HIV disease. (Opportunistic infections are ones that occur because the immune system has broken down.) In addition, the medicine Retrovir (also known as AZT), which has been shown to prolong life in patients with late-stage disease, holds promise as a therapy for patients in earlier stages of infection. Early diagnosis also eliminates the unwitting transmission of HIV and gives people the opportunity to consider changing their behavior before they pass the virus to others.,

Because we and our colleagues at the Walter Reed Army Medical Center believe HIV-infected patients must be treated on the basis of the fullest possible understanding of their disease, we developed a classification system that provides a framework for managing patients and understanding the progression of the disease. The system groups patients according to their stage of infection.

The Walter Reed classification system begins with stage zero: exposure to the vi­rus through any of the known transmission routes. Noting exposure facilitates early diagnosis: people who are known to have been exposed to HIV can be evaluated for evidence of infection, such as the presence of antibodies to HIV in the blood. Even before infection is detected they can be told that they may be infected with HIV and so should take steps to avoid spreading the possible infection to others; HIV usually causes no symptoms at first can take root from six weeks to a year before it is de­tected by the standard (antibody) HIV test.

Once the presence of HIV has been documented by any reliable test, patients are said to be in Walter Reed stage I, provided they do not meet the criteria for a higher stage.

Although most people have no symptoms when HIV infection is first diagnosed, some patients develop a disorder resembling mononucleosis. Its symptoms include fatigue, fever and swollen glands, which may or may not be accompanied by a rash. In addition self-limited disorders of the central nervous system have been noted. These range from headaches to encephalitis (inflammation of brain tissue). The cause of these symptoms is not entirely clear. In any event, they disappear, usually within a few weeks.

For the majority of patients the first sign that something is amiss in the immune system is the development of chronically swollen lymph nodes. With the appearance of this chronic lymphadenopathy a patient moves into stage 2,

Stage 2 typically lasts for from three to five years, and patients still feel well even when it ends. The beginning of stage 3 is defined by a persistent drop in the T4-cell count to less than 400, which is a harbinger of a decline in immune functioning. Pa­tients remain in this stage, however, until direct evidence of an impairment in cell-mediated immunity is discovered - usually about 18 months later - at which point they enter stage 4. That evidence is the failure to respond to three out four skin tests that measure what is called delayed hypersensitivity: the individual's ability to mount a cellular immune response against specific proteins injected under the skin.

Progression to stage 5 is usually determined on the basis of the development of an-ergy (a total absence of delayed hypersensitivity). Some time later the first overt symp­tom of a breakdown in cell-mediated immunity arises: the development of thrush, a fungal infection of the mucous membranes of the tongue or the oral cavity. Thrush is identified by the presence of white spots and ulcers covering the infected area.

In addition to thrush, stage 5 patients often develop unusually severe or persistent viral or fungal infections of the skin and mucous membranes. One example is chronic infection with the Heipes simplex virus, which often produces painful and persistent sores in the skin surrounding the anus, the genital area or the mouth..

Many people develop chronic or disseminated opportunistic infections at sites be­yond the skin and mucous membranes within a year or two after entering stage 5. The emergence of these infections reflects an extremely severe decline in immune func­tion and constitutes progression to stage 6. or what is also called opportunistic-

infection-defined AIDS. Most patients enter stage 6 with a T4-cell count of 100 or less and most, unfortunately, die within two years.

Any pathogen that can be eradicated only with the help of vigorous cell-mediated immunity can cause serious disease.

In addition to PCP (Pneumocystis carini pneumonia), other disorders associated with AIDS include the parasitic infectious toxoplasmosis (which typically attacks the intestinal tract, causing chronic diarrhea).

Stage 6 opportunistic diseases also include the fungal infectious cryptococcosis (which frequently causes meningitis but may also damage the liver, bone, skin and other tissues), and histoplasmosis (which can cause self-limited pneumonia in individuals with an intact immune system but causes a disseminated infection of the liver, bone marrow and other tissues in HIV-infected patients and is a frequent cause of chronic fevers).

A common viral infection is cytomegalovirus, a cause of pneumonia, encephalitis, blindness and inflammation of the gastrointestinal tract. As is the case with histo­plasmosis and tuberculosis, the cytomegalovirus infection seen in HIV patients is usually a reactivation of a childhood infection that was well controlled until HIV se­riously hobbled the patient's immune system. Such bacteria as "Legionella" and "Salmonella" can also be a severe problem for someone in stage 6.

Standard or experimental therapies exist for all these disorders. Among the most exciting developments in recent years is the discovery of several medications that control or even prevent PCP. Pentamidine, Septra/Bactrium and Dapsone are all ef­fective in clearing up the infection; the first two - and a drug called Fansidar - serve as preventives as well.

Also exciting are new treatments for cytomegalovirus. Just two years ago investi­gators had little hope of discovering an effective therapy for the virus. Today there are two treatments, including a medicine (ganciclovir) that can halt the progression of cytomegalovirus- induced blindness. Research workers are making progress against other HIV-related diseases as well. A drug called acyclovir is under study for the pre­vention of Herpes simplex infection, and new treatments have been developed for cryptococcal meningitis, disseminated histoplasmosis and mycobacterial diseases.

STRANGE TRIP BACK TO THE FUTURE

Two researchers, microbiologist Memory Elwin-Lcwis of Washington University in St. Louis and Marlys Witte, a professor of surgery at the University of Arizona in lucson, told of a black teenager who showed up at St. Louis City Hospital in 1968 with chronic genital swelling. The youngster, then 15, admitted that he was sexually active; laboratory tests disclosed that he has a severe case of chlamydia, a common but curable venereal disease. Doctors prescribed-several antibioyics and put him on a low-salt diet. Nothing worked. His muscles wasted away, and his lungs filled with fluid.Robert R. died on May 15, 1969. An autopsy revealed the distinctive purplish lesions of AIDS-related Kaposi's sarcoma.

Hoping at the time that medical advances might someday solve the mystery of his af­fliction, Elwin-Lewis and Witte, then both at Washington University, froze samples of Robert R.'s blood, brain, and other organs. In June 1987, four years after the AIDS virus was first isolated, Witte sent some of the frozen samples to Tulane University, where they were definitely analyzed by Virologist Robert Garry. "There's no question that the tissue was positive for AIDS", Garry states. In fact, Robert R.'s blood reacted to all nine markers used in the highly sensitive Western blot test for AIDS antibodies. Why didn't the researchers have the samples tested earlier? "We waited until the chance of docu­menting the infection was more likely." Witte explains.

Robert R.'s case is even more,intriguing because he never visited New York City, San Francisco and Los Angeles, the current AIDS epicenters. In fact, he told his doc­tors, he never left the Midwest. That is not surprising, says Dr. James Curran, director of the AIDS program at the Center for Disease Control. "It's just not logical that AIDS entered the country only once," he says. I think that there were several entry points but that most of them occurred in the late 1970s."

Other presumptive cases are emerging from the past. In New York City in 1959, for example, a 49-year-old Haitian-bom shipping clerk fell victim to what today would be a telltale disorder:

"Pneumocystis carina" pneumonia. "It was so unusual at the time", recalls Dr. Gordon Hennigar, who performed the postmortem and now is chairman of pathology at the Medical University of South Carolina. "AIDS is such a strong possibility that I've often thought about getting the samples and testing them."

Indeed, the history of AIDS in the U.S. may have a much longer prologue than was once suspected. "What we're saying is that AIDS has been around for a long time but just wasn't recognized", Elwin-Lewis explains. It is possible, Tulane's Garry speculated, that the AIDS virus mutated and became more lethal in the 1970s. To test that hypothesis, he plans to spend much of the next year or so attempting to reconstruct viral genes from Robert R.'s tissue. "We know that the virus was not epidemic in 1969, so we might be able to identify the changes between then and now that enabled it to spread, Garry says. If scientists can figure out how the AIDS virus might have changed, the puzzling case from the past might shed light on the future of the epidemic.

Риск заражения ВИЧ
Возможность того, что можно заразиться ВИЧ, если зараженная кровь проникает через кожу или слизистые оболочки и представляет собой небольшой, но определенный профессиональный риск для работников здравоохранения. В национальном совместного исследования, проведенного CDC, четыре из 870 медицинских работников, случайно проколоть кожу иглой загрязненные кровью ВИЧ-инфицированных, разработанных ВИЧ-инфекции, но ни один из 104 работников, слизистых оболочек и кожи были был контакт с кровью заразились. В другом исследовании работников здравоохранения ИИ Национального института здравоохранения, ВИЧ-инфекции не произошло среди 103 работников укола иглой, не было никаких случаев ВИЧ-инфекции среди 691 рабочих, которые были в общей сложности более 2000 сообщил кожи и слизистых, мембраны воздействия кровью или другими биологическими жидкостями больных СПИДом. Исследования согласуются с другими данными о том, что профессиональный риск заражения ВИЧ-инфекцией в медицинских учреждениях является низким и чаще всего связаны с чрескожной прививки крови от инфицированного пациента.
ВИЧ также передается от инфицированной матери ее новорожденному ребенку, но степень передачи, что происходит, соответственно во время беременности, при рождении или вскоре после этого, пока неизвестно. Выявление ВИЧ-инфекции в тканях плода, подтверждает гипотезу о том, что заражение происходит внутриутробно, и отчеты женщин, которые заразились ВИЧ сразу после родов, а затем инфицированных младенцев, предполагают, что вирус может передаваться через грудное вскармливание.
Исследования такого перинатальной передачи сильно осложняется отсутствием надежных диагностических тестов для определения ВИЧ-инфекции у новорожденных. Как и в случае с другими инфекциями, дети родились от ВИЧ-инфицированных матерей материнской полученные антитела к ВИЧ, циркулирующих в крови - независимо от того, действительно ли они были infected.-материнские антитела ВИЧ может сохраняться до тех пор, как 12 месяцев и не может отличаются от антител, которые могут присутствовать у ребенка, инфицированных ВИЧ. Другие тесты находятся в стадии разработки для выявления ВИЧ-инфекции в этих новорожденных. В настоящее время все дети родились от инфицированных матерей должны внимательно следить, по крайней мере 12 месяцев seе

Эпидемиологические исследования в США и других странах по всему миру не показывают модели ВИЧ-инфекции в соответствии с векторами передачи BV насекомых. Если ВИЧ-инфекции., Были переданы насекомых-переносчиков, дополнительных случаев заражения будет рассматриваться в.. людей, которые разделяют среды с инфицированными лицами. Таких доказательств не хватает, несмотря на значительные усилия, наблюдения.
Хотя ВИЧ может прожить от нескольких часов до нескольких суток в насекомых искусственно кормят кровью с высокой концентрацией вируса, нет никаких доказательств, что ВИЧ на самом деле растет в насекомых. Такое биологическое событие важно в большинстве вирусных заболеваний, передаваемых насекомыми.
Надо отметить, что существование других непризнанных режимов передачи ВИЧ-инфекции не может быть полностью исключена, но если они действительно существуют, они, кажется, встречаются крайне редко.

ВИЧ-инфекции: клиническая картина
Как врачи, мы часто просят описать типичный ход СПИД: тяжелый иммунодефицит, который позволяет нормально доброкачественных организмов процветать разрушительно у пациентов. Наш ответ таков, что люди спрашивают неправильный вопрос. Теперь, СПИД, как известно, вызывается вирусом - вирусом иммунодефицита человека, или ВИЧ - в центре внимания должны находиться на полном ходу вирусная инфекция, а не только по СПИДу. ВИЧ вызывает предсказуемое, прогрессивные расстройство иммунной функции и СПИДа является лишь одним, в конце проявление этого процесса.
Акцент на ВИЧ важна, поскольку она способствует как лечению и профилактике.Для оперативного диагностирования ВИЧ-инфекции позволяет пациенту получить оптимальный медицинской помощи с самых ранних моментов заболевания. Такой уход может предотвратить осложнения, часто из развивающихся или получить неоправданно из-под контроля. Например, смертельная оппортунистическая инфекция "пневмоцистной" пневмонии (PCP), которая была отличительной чертой борьбы со СПИДом, теперь действительно можно предотвратить с помощью препаратов данной ранней стадии ВИЧ-инфекции. (Оппортунистические инфекции являются те, которые происходят, потому что иммунная система разрушается.) Кроме того, медицина ретровир (также известный как AZT), который был показан, чтобы продлить жизнь пациентов с поздними стадиями заболевания, перспективным в качестве терапии пациентов на ранних стадиях инфекции. Ранняя диагностика и устраняет невольной передачи ВИЧ и дает людям возможность рассмотреть вопрос об изменении их поведения, прежде чем передавать вирус другим людям.,
Потому что мы и наши коллеги из Walter Reed Army Medical Center верить ВИЧ-инфицированные пациенты должны рассматриваться на основе как можно более полное представление об их болезни, мы разработали систему классификации, которая обеспечивает основу для управления пациентами и понимания прогрессирования заболевания. Система групп пациентов в зависимости от их стадии инфекции.
Классификация Уолтера Рида системы начинается с этапа нулю: воздействие на VI рус через любой из известных путей передачи. Отмечая воздействие способствует ранней диагностике: люди, которые, как известно, был контакт с ВИЧ могут быть оценены на наличие инфекции, такие как наличие антител к ВИЧ в крови. Еще до того, инфекция обнаружена они могут сказать, что они могут быть инфицированы ВИЧ, и поэтому следует принять меры, чтобы избежать распространения возможной инфекции для других, ВИЧ обычно не вызывает никаких симптомов на первый может укорениться от шести недель до года, прежде чем он обнаружил стандартной (антитела) тест на ВИЧ.
После того, наличие ВИЧ-инфекции были зарегистрированы на любой надежный тест, пациенты говорят, что в Walter Reed стадии I, если они не соответствуют критериям более высокой ступени.
Хотя большинство людей не имеют никаких симптомов при ВИЧ-инфекции впервые поставили диагноз, у некоторых пациентов развивается нарушение напоминающий мононуклеоз. Его симптомы включают усталость, лихорадка и опухание желез, которые могут или не могут сопровождаться сыпью. Кроме того самопроизвольно расстройства центральной нервной системы были отмечены. Они варьируются от головных болей до энцефалита (воспаления ткани мозга). Причиной этих симптомов не совсем ясно. В любом случае, они исчезают, как правило, в течение нескольких недель.
Для большинства пациентов первым признаком того, что что-то неладно в иммунной системе является развитие хронических увеличение лимфатических узлов. С появлением этой хронической лимфаденопатией пациент переходит в стадию 2,
2 этап обычно длится от трех до пяти лет, и пациенты по-прежнему чувствуют себя хорошо, даже когда она заканчивается. В начале этапа 3 определяется постоянным падением Т4-клеток менее 400, который является предвестником снижения иммунного функционирования. Пациенты остаются в этой стадии, однако, пока прямых доказательств нарушения клеточного иммунитета обнаружил - обычно около 18 месяцев спустя - в какой момент они входят в 4-й стадии. Это свидетельство неспособности реагировать на трех из четырех тестов, которые измеряют кожи, что называется гиперчувствительность замедленного типа: способность человека к смонтировать клеточный иммунный ответ против специфических белков вводят под кожу.
Прогресс на стадии 5, как правило, определяется на основе развития, энергии (полное отсутствие гиперчувствительности замедленного типа). Через некоторое время первый явный признак развала в клеточный иммунитет возникает развитию молочницы, грибковая инфекция слизистой оболочки языка и полости рта.Молочница определяется наличием белых пятен и язв покрытие зараженной зоны.
В дополнение к молочнице, этап 5 пациентов часто развивается необычно тяжелые или стойкие вирусные и грибковые инфекции кожи и слизистых оболочек.Одним из примеров является хроническая инфекция вирусом простого Heipes, которая часто приводит к болезненным и стойкие язвы на коже вокруг ануса, половых органов и полости рта..
Много людей развивается хроническая или распространяться оппортунистических инфекций на объектах за пределами кожи и слизистых оболочек в течение года или двух после ввода этапе 5. Появление этих инфекций отражает крайне тяжелое снижение иммунной функции и является прогрессирование стадии 6. или то, что называют оппортунистическими-
инфекции определенные СПИДа. Большинство пациентов ввести этап 6 с Т4-клеток в 100 или меньше, и большинство, к сожалению, умирают в течение двух лет.
Любой возбудитель, который может быть искоренена только при помощи энергичного клеточного иммунитета может вызвать серьезное заболевание.
В дополнение к PCP (пневмоцистной пневмонии Карини), других заболеваний, связанных со СПИДом включают паразитарных инфекционных токсоплазмоз (который обычно поражает желудочно-кишечного тракта, что приводит к хронической диарее).
Этап 6 оппортунистических заболеваний и включают грибковых инфекционных криптококкоз (которое часто вызывает менингит, но также может привести к повреждению печени, костей, кожи и других тканей) и гистоплазмоз (что может вызвать самопроизвольно пневмонии у лиц с неповрежденной иммунной системой, но вызывает распространяться инфекция печени, костного мозга и других тканей у ВИЧ-инфицированных пациентов и является частой причиной хронической лихорадки).
Распространенной вирусной инфекции цитомегаловируса, причиной пневмонии, энцефалита, слепоты и воспаление желудочно-кишечного тракта. Как и в случае с гистоплазмоз и туберкулеза, цитомегаловирусной инфекции у пациентов с ВИЧ, как правило, реактивация детстве инфекция, которая хорошо управляется, пока ВИЧ серьезно хромал иммунной системы пациента. Такие бактерии, как "легионеллы" и "сальмонелла" также может быть серьезной проблемой для кого-то на первом этапе 6.
Стандартные или экспериментальной терапии существуют для всех этих нарушений. Среди самых ярких событий последних лет является открытие нескольких лекарств, которые контролируют или даже предотвратить PCP.Пентамидин, Septra / Bactrium и Дапсон являются эффективными в прояснении инфекции, первые две - и препарат под названием Фансидар - служить preventives также.
Кроме захватывающих новых методов лечения цитомегаловируса. Всего два года назад исследователи мало надежде найти эффективный метод лечения вирусов.На сегодняшний день существует два метода лечения, в том числе медицины (ганцикловир), который может остановить прогрессирование цитомегаловирус вызванной слепоты. Научные работники добиваются прогресса в отношении других, связанных с ВИЧ заболеваний. Препарат под названием ацикловир изучается в целях предотвращения инфекции простого герпеса, а также новые методы лечения были разработаны для криптококковый менингит, диссеминированный гистоплазмоз и микобактерий заболеваний.

Странное путешествие НАЗАД В БУДУЩЕЕ
Два исследователя, микробиолог памяти Элвина-Lcwis из Вашингтонского университета в Сент-Луисе и Marlys Витте, профессор хирургии Университета штата Аризона в lucson, рассказал о черном подростке, который появился в Сент-Луисе городской больницы в 1968 году с хронической половой отеки. Мальчик, которому тогда было 15, признался, что он был сексуально активными; лабораторных испытаний показала, что у него есть серьезный случай хламидиоз, общих, но излечимых венерических заболеваний. Врачи советуют, несколько antibioyics и положил его на низким содержанием соли. Ничего не помогало. Его мышцы пропадает, и его легкие заполнены fluid.Robert Р. умер 15 мая 1969 года.Вскрытие показало, отличительной пурпурно поражения саркома, связанных со СПИДом Капоши.
Надеясь на то время, когда достижения медицины может когда-нибудь разгадать тайну своей скорби, Элвин-Льюис и Витте, тогда как в Вашингтонском университете, заморозили образцы Роберт Р. кровь, мозг и другие органы. В июне 1987 года, через четыре года после того, как вирус СПИДа был впервые выделен, Витте послал некоторых из замороженных образцов Tulane университета, где они были окончательно проанализированы вирусолог Роберт Гарри. "Там нет сомнений, что ткань была положительной по борьбе со СПИДом", Гарри государств. На самом деле, Роберт Р. кровь отреагировал на все девять маркеров используются в высокочувствительный иммуноблота на антитела к СПИДу. Почему не у исследователей протестированных образцов раньше? "Мы ждали, пока шансы документы menting инфекции более вероятно". Витте объясняет.
Роберт Р. "Случай еще более, интригующий, потому что он никогда не бывал в Нью-Йорке, Сан-Франциско и Лос-Анджелесе, нынешний СПИД эпицентров. На самом деле, он сказал врачам, что он никогда не оставлял на Среднем Западе. Это и не удивительно, говорит доктор Джеймс Керран, директор программы по СПИДу в Центре по контролю за заболеваниями. "Это просто не логично, что СПИД вошел в стране только один раз", говорит он. Я думаю, что существует несколько точек входа, но большинство из них произошло в конце 1970-х ".
Другие случаи предполагаемого выходят из прошлого. В Нью-Йорке в 1959 году, например, 49-летний гаитянский-бом доставки чиновник стал жертвой того, что сегодня будет контрольный расстройства:
"Пневмония килем" пневмония. "Это было настолько необычно, в то время", вспоминает д-р Гордон Hennigar, которые выполняются вскрытие и сейчас является председателем патологии в Медицинском университете Южной Каролины. «СПИД такая большая вероятность, что я часто думал о получении образцов и их тестирования".
Действительно, история борьбы со СПИДом в США может быть гораздо больше, чем пролог когда-то подозревали. "То, что мы говорим, что СПИД был вокруг в течение долгого времени, но только не был признан" Элвин-Льюис объясняет.Возможно, Гарри Tulane в предположил, что вирус СПИДа мутировал и стал более смертоносными в 1970 году. Чтобы проверить эту гипотезу, он планирует потратить большую часть следующего года или около того попытке реконструировать вирусных генов из ткани Роберт Р. "с. "Мы знаем, что вирус не был эпидемии в 1969 году, так что мы могли бы определить изменения между тогда и сейчас, что позволило распространить, Гарри говорит. Если ученые смогут выяснить, как вирус СПИДа может измениться, загадочное дело из прошлого может пролить свет на будущие эпидемии.

Дата добавления: 2015-10-29