Л-з. Клиника 2

ММ. Эпидемиология

Множественная миелома (болезнь Рустицкого – Калера, генерализованная плазмоцитома) – это клональное В-лимфопролиферативное заболевание, морфологическим субстратом которого являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональные иммуноглобулины.

Термин «множественная миелома» был предложен J. Rustizky в 1873 г. и широко используется за рубежом. Название «миеломная болезнь» было дано Г.А.Алексеевым, который первым описал это заболевание в нашей стране в 1949 г. Термин «болезнь Рустицкого-Калера» длительное время использовался в Европе после описания этого заболевания O. Kahler в 1949 г.

В норме плазматические клетки в костном мозге составляют 1-3%, основная их роль заключается в выработке антител (иммуноглобулинов). Эта функция сохраняется и при миеломной болезни. Структурно иммуноглобулин, вырабатываемый миеломной клеткой, не отличается от нормального иммуноглобулина того же класса.

Эпидемиология. Составляет 10% от всех гематологических опухолей, ежегодная заболеваемость 35 на 100 тыс. человек. Болеют множественной миеломой люди преимущественно в возрасте старше 40 лет, средний возраст - 69 лет.

Классификация.

А. Клинико-анатомическая.

1. Диффузно-очаговая форма (60%)

2. Диффузная (24%)

3. Множественно-очаговая (15%)

4. Редкие формы (склерозирующая, преимущественно с висцеральными поражениями).

Б. Иммунохимическая.

1. G-миелома (с секрецией моноклональных иммуноглобулинов класса G, 55-65%)

2. A-миелома (20-25%)

3. D-миелома (2-5%)

4. M-миелома (0,5%)

5. Миелома Бенс-Джонса, или болезнь легких цепей (без накопления иммуноглобулинов в сыворотке, но с наличием их легких цепей, 12-20 %)

6. Несекретирующая миелома (1-4%).

ММ. Классификация

В. Стадии болезни.

1. Уровень Нв > 100 г/л.

Нормальный уровень Са крови.

Отсутствие остеолиза или солитарный костный очаг.

Низкий уровень М-компонента: IgG <50 г/л, IgA <30 г/л, белок BJ в моче <4 г/сут.

Масса опухоли менее 0,6 кг/м²(низкая).

1. Уровень Нв 85-100.

Уровень Са крови выше нормы.

Имеется остеолиз, остеодеструкция.

Уровень М-компонента: IgG 50-70 г/л, IgA30-50 г/л, белок BJ в моче 4-12 г/сут.

Масса опухоли 0,6-1,2 кг/м²(средняя).

1. Уровень Нв < 85 г/л.

Высокий уровень Са крови.

Выраженный остеодеструктивный процесс.

Низкий уровень М-компонента: IgG >70 г/л, IgA >50 г/л, белок BJ в моче >12 г/сут.

Масса опухоли более 1,2 кг/м²(высокая).

При этом каждая стадия имеет подстадии А и В:

А – креатинин сыворотки нормальный

В – креатинин сыворотки повышен.

Г. Фазы заболевания.

1. Хроническая (развернутая). Опухоль не выходит за пределы костного мозга, не прорастает кортикальный слой кости, признаки миелодепрессии отсутствуют либо незначительны. Общие симптомы (лихорадка, потливость, истощение) нехарактерны. Монохимиотерапия эффективна у 75% больных.

2. Острая (терминальная). Характеризуется рефрактерностью к ранее эффективной терапии (вторичная резистентность), нарастающей миелодепрессией, прорастанием опухоли в мягкие ткани, внекостномозговыми метастазами, развитием плазмоклеточной лейкемии. Выражены симптомы интоксикации.

ММ. Клиника

Клиническая картина. С одной стороны, клинические проявления обусловливаются миеломноклеточной инфильтрацией костного мозга, костей, внекостномозговым распространением опухоли, с другой – секрецией моноклонального парапротеина.

Одно из главных проявлений болезни – поражение костей. В основе этого процесса лежат усиление резорбции костной ткани, связанное с инфильтрацией миеломными клетками, повышением активности остеокластов и нарушением процесса ремоделирования кости. Повышенная активность остеокластов индуцируется рядом цитокинов (ИЛ-1β, ТНФβ, М-КСФ, ИЛ-3, ИЛ-6), продуцируемых как плазматическими, так и стромальными клетками костного мозга.

Боли в костях отмечаются у 70% больных. Чаще они локализуются по ходу пораженных позвонков в пояснично-крестцовой области и в грудной клетке, реже в длинных трубчатых костях. Остеодеструкции чаще развиваются в плоских и коротких костях (череп, таз, грудина, ребра и позвонки), а также проксимальных эпифизах бедренных и плечевых костей. Характерны изменения позвоночника: тела позвонков уплощаются, приобретая форму рыбьих позвонков, вследствие чего рост больного уменьшается. Поражение скелета может сопровождаться костными деформациями. В терминальной стадии заболевания и при агрессивно текущей миеломе возможно прорастание опухоли в мягкие ткани. Классический симптом – спонтанные переломы. Рентгенологически поражение костной ткани у 80% больных выявляется в виде генерализованного остеопороза, единичных или множественных очагов остеолиза, патологических переломов черепа: отдельными дефекты выглядят как бы изъеденными молью или выбитыми пробойником. При диффузной форме множественной миеломы наблюдается диффузный остеопороз без очагов остеодеструкции.

ММ. Клиника 2

Гиперкальциемия наблюдается у 10-30% больных с ММ. Она обусловлена усиленной резорбцией костей и наиболее выражена у больных с массивными остеолитическими поражениями. Гиперкальциемия приводит к ухудшению концентрационной функции канальцев почек вследствие уменьшения резорбции натрия в петле Генле и нарушения действия антидиуретического гормона. В результате увеличиваются экскреция натрия и потеря воды, что способствует снижению объема межклеточной жидкости. Это в свою очередь стимулирует систему ренин-альдостерон и приводит к гипокалиемии. Гиперкальциемия сопровождается также сужением афферентных гломерулярных артерий и ухудшением гломерулярной фильтрации. Гистологически поражение канальцев вследствие гиперкальциемии проявляется некрозом и в конце концов приводит к развитию ХПН. Клинически гиперкальциемия проявляется потерей аппетита, тошнотой, рвотой, запорами, полиурией, гипотонией, укорочением интервала Q-T, у некоторых больных – аритмиями, общей и мышечной слабостью. Позже развивается спутанность сознания, сонливость, кома.

Нарушение функции почек – опасное осложнение ММ. Оно выявляется у 20-35% больных к моменту установления диагноза и среди причин смерти занимает второе место после инфекций. Основой этого нарушения при ММ может быть множество различных механизмов, основными из которых являются протеинурия Бенс-Джонса и гиперкальциемия. Протеинурия Бенс-Джонса без парапротеинемии выявляется приблизительно у 20% больных. Кроме того, в 40-50% случаев отмечается секреция белка Бенс-Джонса и одновременно в сыворотке крови выявляется М-градиент. Секреция моноклональных легких цепей иммуноглобулинов (ИГ) при ММ может стать причиной развития миеломной почки, болезни отложения легких цепей и амилоидоза. Свободные легкие цепи ИГ фильтруются в почечных клубочках, а затем реабсорбируются и подвергаются катаболизму в канальцах. Внутриканальциевое образование цилиндров, состоящих из легких цепей ИГ, альбумина, характерное для миеломной почки, приводит к обструкции канальцев, а затем к развитию восходящего нефроза и почечной недостаточности. Кроме того, в последние годы установлено, что белок Бенс-Джонса оказывает нефротоксическое действие. В большинстве случаев выраженность экскреции легких цепей ИГ коррелирует со степенью почечной недостаточности. Однако это тяжелое осложнение наблюдается не у всех больных с протеинурией Бенс-Джонса. Предполагают, что в развитии уремии при миеломе большее значение имеет не количество экскретируемого парапротеина, а его физико-химические свойства.

мММ. Клиника 3

Радикулярные боли, главным образом в грудном ли пояснично-крестцовом отделе позвоночника, - одно из наиболее частых неврологических осложнений. Корешковые боли могут быть вызваны как компрессией нервов при поражении позвонков или их разрушении, так и плазмоклеточной инфильтрацией корешков. Примерно у 10% больных развивается компрессия спинного мозга, которая обычно вызывается прорастанием опухоли, исходящейиз позвонков в эпидуральное пространство. В некоторых случаях эпидурально расположенный очаг миеломной пролиферации может вызывать синдром компрессии спинного мозга без видимого поражения позвонков. Патологические переломы позвонков редко играют существенную роль в развитии сдавления спинного мозга. Клинически компрессия спинного мозга проявляется радикулярными болями, мышечной слабостью, нарушением функции тазовых органов, парезами или параплегиями нижних конечностей. Мышечную слабость, потерю чувствительности и нарушение функции тазовых органов следует рассматривать как предвестники развития пареза, что должно служить сигналом для немедленного обследования больного с целью определения уровня компрессии спинного мозга. В данной ситуации наиболее информативным методом является МРТ. Инфильтрация мягкой и паутинной оболочек головного мозга развивается редко. Симптоматическая периферическая нейропатия наблюдается у 5-15% больных. Проявления нейропатии обычно симметричны.

У 60-70% больных с ММ при первичном обращении выявляется анемия, как правило, нормоцитарная, нормохромная. В развитии анемии играют роль несколько факторов. Основными из них являются: инфильтрация костного мозга миеломными клетками, токсическое воздействие на костный мозг миеломными клетками, «уремических токсинов» (при ПН), нарушение продукции эндогенного эритропоэтина. Анемия может усугубляться гемоделюцией, бусловленной увеличением объма плазмы у больных с высоким уровнем парапротеинов.

ММ. Клиника 4

Повышение СОЭ выявляется в 70% случаев, это связано с присутствием парапротеина в сыворотке крови. Варианты с низкой секркцией сывороточного парапротеина и миелома Бенс-Джонса протекают с нормальной СОЭ. Умеренная лейкопения характерна для ММ. Выраженная гранулоцитопения и тромбоцитопения не типичны и, если выявляются, то, как правило, свидетельствуют о выраженной инфильтрации костного мозга МК или после химиотерапии. Небольшое количество плазматических клеток в крови не является редкостью, но высокий плазмоцитоз свидетельствует о новой фазе опухолевой прогрессии. В ранних стадиях иногда определяется тромбоцитоз и увеличение мегакариоцитов в миелограмме.

Амилоидоз развивается в 10-15%. Основным компонентом амилоидных фибрилл являются моноклональные легкие цепи или их вариабельные участки. Наиболее частыми сим-ми являются слабость, утомляемость, снижение массы тела. В случае присоединения макроглоссии, геморрагического синдрома, генез которого трудно объяснить, синдрома карпального канала, сердечной недостаточности, нефротического с-ма у больных с ММ можно предполагать развитие амилоидоза. При диагностике широко используют биопсию слизистой оболочки прямой кишки. Имеются данные о более высокой информативности исследования аспирата подкожного жира в области брюшной стенки.

Продукция моноклонального белка при ММ приводит к увеличению вязкости крови. Клинически синдром гипервязкости (ГВ) проявляется кровоточивочтью, ретинопатией с характерными пламенеющими кровоизлияниями, расширением вен сетчатки. Нередко отмечаются неврологические расс-ва: парестезии, сонливость, головная боль, головокружение. Синдром ГВ отягощает течение почечной недостаточности, а если парапротеин обладает свойствами криоглобулина, то он может способствовать развитию синдрома Рейно, геморрагического васкулита.

Геморрагический синдром встречается у 15% больных с ММ. Больше страдает тромбоцитарное звено гемостаза. Обволакивание тромбоцитов парапротеином приводит к нарушению адгезии тромбоцитов и удлинению времени кровотечения. Кровоточивость может быть связана с нарушением прокоагулянтного звена гемостаза – ингибированием факторов свертывания крови антикоагулянтами, продуцируемыми плазматическими клетками.

Для больных с ММ характерна склонность к бактериальным инфекциям. Наиболее часто развиваются пневмонии и инфекции мочевыводящих путей. Как и при других В-клеточных лимфопролиферативных заболеваниях, возникают герпетические инфекции.

У части больных с ММ выявляется гепатомегалия или спелномегалия. В половине случаев они связаны со специфической миеломно-клеточной пролиферацией.

Поражение л/у нехарактерно для ММ.

Специфическое поражение желудка может проявляться в виде инфильтративного процесса, язвы или плазмоцитомы.

ММ. Диагностика

Диагностика. В общем анализе крови наиболее типичными изменениями являются нормохромная анемия и повышение СОЭ. Возможно возникновение лейкопении, тромбоцитопении, появление единичных плазматических клеток. При исследовании пунктатов костного мозга у 90-96% больных наблюдается специфическая пролиферация плазматических клеток. При очаговом характере поражения специфические изменения могут не выявляться.

При электрофорезе белков сыворотки крови у 80% больных обнаруживается М-парапротеин, у 10% - гипогаммаглобулинемия и у 10% изменения отсутствуют. Иммуноэлектрофорез и иммунофиксация – более информативные методы, позволяющие уточнить наличие парапртеинэмии более чем в 90% случаев. Характерным симптомом является снижение уровня нормальных иммуноглобулинов сыворотки крови. Иммуноэлектрофорез и иммунофиксация мочи выявляют парапротеинурию у 80% больных при соотношении κ/λ 2:1.

Установить диагноз ММ довольно сложно, т.к. плазмоцитоз в сочетании с умеренно выраженной парапротеинемией могут наблюдаться как реактивные состояния и при других заболеванниях (парапротеинемия при первичном амилоидозе, некоторых коллагенозах). Множественные поражения костей, сопровождающиеся плазмоклеточной инфильтрацией костного мозга и парапротеинемией, встречаются при некоторых формах рака в случае метастазирования в кости и костный мозг. Кроме того, у отдельных больных не все клинические проявления ММ могут быть достаточно выражены.

При диагностике ММ ведущими являются два критерия:

1) наличие более 10 % плазматических клеток в миелограмме и (или) плазмоклеточная инфильтрация в биоптате пораженной ткани;

2) моноклональный Ig при иммуноэлектрофорезе (в сыворотке содержание IgG более 35г/л или IgA – более 20 г/л, в моче κ- или λ- легкие цепи более 0,05 г в сутки).

Диагноз ММ устанавливают только при сочетании двух этих критериев.

ММ. Лечение 1

Лечение. Современное лечение ММ включает цитостатические средства, кортикостероиды, лучевую терапию, ортопедические операции, лечебную физкультуру, а также комплекс мер, предупреждающих либо устраняющих метаболические нарушения и проявления вторичного иммунодефицита.

Основными схемами полихимиотерапии являются:

1. MP (мелфалан либо алкеран 15 мг внутрь ежедневно с 1-го по 4-й день, преднизолон 60 мг/м²внутрь с 1-го по 4-й день со снижением дозы с 5-го дня и отменой на 9-й день), перерыв 4-6 недель. Это – золотой стандарт.

2. М2 (винкристин 2 мг в/в в 1-й день, ломустин 80-120 мг внутрь в 1-й день, циклофосфан 800-1200 мг в/в в 1-й день, алкеран 10 мг внутрь с 1-го по 7-й день, преднизолон 1 мг/кг внутрь с 1-го по 7-й день, далее снижение дозы с отменой на 21-й день). Перерыв 3-4 недели. Используется в лечении пациентов старше 65 лет, с агрессивными формами ММ в любом возрасте.

В настоящее время появилась новая возможность лечения поражения костей при ММ, что связано с внедрением бифосфонатов. Бифосфонаты – новый класс синтетических препаратов, которые являются аналогами пирофосфатов. В основе действия лежит их способность подавлять активность остеокластов, укорачивать продолжительность их жизни, предотвращать созревание предшественников остеокластов. Поскольку остеолиз при ММ вызван неопластической активацией остеокластов, использование бифосфонатов, ингибирующих резорбцию кости, патогенетически оправдано. В ряде рандомизированных исследованиях показано, что при ММ лечение бифосфонатами снижает интенсивность оссалгии, сдерживает распространение остеодеструкции и снижает частоту переломов костей. Для лечения ММ как с целью предотвращения прогрессирования костных поражений, так и для борьбы с гиперкальциемией используют бонефос (клодронат), бондронат (ибандронат), аредия (памидронат).

Основным методом лечения гиперкальциемии является химиотерапия, в том числе глюкокортикоидами в высоких дозах. Для выбора лечебной тактики имеют значение как ранняя диагностика, так и определение степени тяжести гиперкальциемии. Легкая степень гиперкальциемии определяется при уровне Са выше 3,5 ммоль/л, в связи с чем необходимо назначать лечение независимо от сопутствующих симптомов. Важную роль в лечении этого осложнения играет гидратация. При гиперкальциемии легкой степени больной должен выпивать в сутки до 3 лминеральной воды с низким содержанием кальция. При токсической форме гиперкальциемии рекомендуется вводить в/в от 2-3 до 5 л изотонического р-ра и форсировать диурез в/в введением фуросемида. Поскольку гиперкальциемия может сопровождаться развитием гипокалиемии, необходимы контроль К и соответствующая его коррекция. Доза бифосфонатов зависит от степени выраженности гиперкальциемии. Так, при уровне Са не более 3 ммоль/л в/в вводимая доза аредиа составляет 15-30 мг, при 3-3,5 ммоль/л – 30-60 мг. Больным с гиперкальциемией от 3,-4 ммоль/л назначают 60-90 мг аредиа, выше 4 ммоль/л – 90 мг.

При компрессии спинного мозга и подтверждении ее опухолевой природы одним из основных методов лечения является локальная лучевая терапия. Дополнительно назначают дексаметазон в высоких дозах – 16 мг в сут. Другим вариантом лечения компрессии с/м является интенсивная системная химиотерапия. Декомпрессионную ламинэктомию производят редко.

ММ. Лечение 2

В процессе лечения больных с ММ особого внимания заслуживают профилактика и лечения почечной недостаточности. С целью своевременной профилактики развития ОПН необходимы лечение гиперкальциемии, назначение аллопуринола во время первых курсов химиотерапии, особенно при большой массе опухоли, а также лечение мочевой инфекции, отказ от использования нефротоксичных препаратов. Перед началом химиотерапии даже при минимальных признаках ПН необходима предварительная гидратация.

Основными методами лечения ХПН являются адекватная химиотерапия и гидратация. Следует учитывать тот факт, что мелфалан не является нефротоксичным препаратом, но больным с ММ, страдающим ХПН, его необходимо назначать в уменьшенной дозе из-за повышения риска развития миелосупрессии, связанной с нарушением выведения этого препарата. В данной ситуации некоторые авторы отдают предпочтение программе VAD как маломиелосупрессивной и быстродействующей, дозы вводимых препаратов не редуцируются. ПН может быть обратимой при адекватной гидратации и химиотерапии. При тяжелой уремии показан гемодиализ. Ряд авторов предлагают с целью лечения ПН проводить плазмаферез.

Плазмаферез также используют при синдроме гипервязкости и кровоточивости при гиперпротеинэмии выше 130-140 г/л. Абсолютным показанием к проведению плазмафереза является парапротеинемическая кома.

Анемия развивается у большинства больных с ММ. При успешной химиотерапии анемия, как правило, купируется, но улучшение наступает после нескольких курсов по мере уменьшения опухолевой массы и улучшения функции почек. При глубокой анемии необходимы трансфузии эритроцитарной массы для улучшения качества жизни больных. Поддержание уровня гемоглобина выше 10 г/дл особенно важно у пожилых и пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В последние годы для лечения анемии стали широко использовать эритропоэтин. Рекомбинантный эритропоэтин эффективен у 60-65% больных. Его назначают в дозе 150-200 МЕ/кг в сутки 3 раза в неделю. Необходимыми условиями успешного лечения являются низкий уровень эндогенного эритропоэтина в сыворотке крови и адекватное возмещение дефицита железа, которое усиленно расходуется при стимуляции эритропоэза. Использование эритропоэтина позволяет избежать осложнений трансфузионной терапии.

Глубокая гранулоцитопения или тромбоцитопения при диагностике ММ встречается не часто и, как правило, свидетельствует о выраженной инфильтрации костного мозга плазматич. Клетками. В этом случае при индукционном лечении не рекомендуется редуцировать дозы химиопрепаратов. Однако адекватная химиотерапия в такой ситуации возможна лишь при соответствующей сопроводительной терапии, включающей колониестимулирующие факторы и компетентную гемозаместительную терапию.

Лечение инфекционных осложнений проводят согласно общим правилам лечения больных с иммунодефицитом с учетом данных бактериологических исследований крови, мочи, мокроты. При повышении температуры тела больной должен быть немедленно госпитализирован для начала антибактериальной терапии, при которой следует исключить нефротоксичные препараты. Поскольку любая инфекция у больных с ММ может привести к развитию ОПН, необходимо в/в введение изотонического раствора, а также обильное питье.

Л-з. Эпидемиология

Лимфома - злокачественное, клональное, лимфопролиферативное заболевание системы крови. В отличие от лейкозов, патологический клон возникает экстрамедуллярно, чаще всего в органах лимфоидной системы - лимфоузлах, селезенке и т.д. Выделяют две основные группы лимфом: лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) и неходжкинские лимфомы.

Лимфогранулематоз - первичное опухолевое заболевание лимфатической системы, основным морфологическим субстратом которого являются клетки БерезовскогоШтернберга и клетки Ходжкина. Процесс возникает уницентрично и распространяется метастатическим путем.

В 1832 году Ходжкин описал 7 больных с поражением лимфатических узлов и селезенки. Название "болезнь Ходжкина" предложил Уилкс в 1865 году.

Эпидемиология. Лимфогранулематозу свойственна "двугорбая" возрастная кривая заболеваемости: повышение у лиц старше 50 лет (характерное вообще для всех опухолей) и в возрастной группе 16-30 лет. Лимфогранулематоз встречается в 3 раза чаще в семьях, где уже были зарегистрированы такие больные, по сравнению с семьями, где их не было. Мужчины составляют 60-70% заболевших лимфогранулематозом.

Этиология окончательно не ясна. Некоторые считают, что лимфогранулематоз ассоциирован с вирусом Эпштейна-Барра. По крайней мере, в 20% клеток Березовского-Штернберга находят генетический материал этого вируса. Генез клеток Березовского-Штейнберга также не ясен. Это многоядерные клетки, которые несут на своей поверхности антигены, характерные как для лимфоидного, так и для моноцитоидного ростка.

Л-з. Пат анатомия

Патологическая анатомия. Субстратом ЛГМ считается полиморфноклеточная гранулема, образованная лимфоцитами, ретикулярными клетками, нейтрофилами, эозинофилами, плазматическими клетками и фиброзной тканью. Лимфогранулематозная ткань в начале образует отдельные мелкие узелки внутри лимфатического узла, а затем, прогрессируя, вытесняет нормальную ткань узла и стирает его рисунок. Гистологической особенностью лимфогранулемы являются гигантские клетки Березовского-Штернберга. Это крупные клетки диаметром 25 мкм и больше (до 80мкм), содержащие 2 и более овальных или круглых ядра. Ядра часто располагаются рядом, создавая впечатление зеркального изображения. Хроматин ядер нежный, расположен равномерно, ядрышко крупное, четкое, в большинстве случаев эозинофильное.

Различают следующие гистологические варианты ЛГМ:

1. Лимфоидное преобладание. Клетки Березовского-Штернберга окружены большим количеством лимфоцитов. Эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты, а также плазматические клетки немногочисленны или отсутствуют. Выраженных очагов склероза и некроза не наблюдается. Клеток Березовского-Штернберга мало. Это не типичные "диагностические" формы, а более мелкие клетки с широкой светлой цитоплазмой, двухлопастным ядром, с нежным хроматином и небольшим нечетким ядрышком. Этот тип прогностически более благоприятен.

2. Нодулярный склероз. Имеются клетки Березовского-Штернберга, правильные тяжи коллагена, делящие опухолевую ткань на участки округлой формы. Опухолевая ткань в центре узелка может состоять из зрелых лимфоцитов, среди которых располагаются особенно крупные клетки Березовского-Штернберга с широкой пенистой цитоплазмой и множеством мелких ядер.

3. Смешанно-клеточный вариант. Морфологически наиболее близок к классическому описанию Штернберга. Клетки очень полиморфны, можно видеть "диагностические" клетки Березовского - Штернберга, эозинофильные, нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, плазматические клетки, реактивные гистиоциты (эпителиоидные клетки), фибробласты, тяжи диффузного фиброза. Клеточные скопления и участки склероза обычно расположены неравномерно, что придает тканевым разрастаниям пестрый вид. Встречаются очаги некроза.

4. Лимфоидное истощение. Очень большое количество клеток Березовского-Штернберга, между которыми находятся небольшие вкрапления лимфоцитов. Диффузный склероз сопровождается резким преобладанием разрастаний грубый тяжей волокнистой соединительной ткани с выпадением аморфных белковых масс.

Л-з. Клиника

Клиническая классификация (Ann Arbor):

I стадия - поражение одной группы лимфатических узлов или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани.

II стадия - поражение двух и более групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы

III стадия - поражение двух и более групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы

III₁ стадия - поражение отдельных лимфатических структур в верхней части брюшной полости (селезенки, лимфатических узлов ворот печени, чревных узлов).

III₂ стадия - поражение лимфатических узлов нижней половины брюшной полости (парааортальных, подвздошных и брыжеечных узлов).

IV стадия - диффузное поражение различных внутренних органов.

Все стадии подразделяются на:

А - бессимптомное течение, нет признаков интоксикации.

В - необъяснимая потеря веса на 10% за 3 месяца, беспричинная лихорадка свыше 38 градусов, ночной пот.

Клиника лимфогранулематоза весьма разнообразна. Начинаясь в лимфатических узлах той или иной группы, патологический процесс может распространяться практически на все органы, сопровождаться различно выраженными симптомами интоксикации. Преимущественное поражение того или иного органа или системы и определяет клиническую картину заболевания.

Первым проявлением лимфогранулематоза обычно становится лимфоаденопатия. В 60-75% случаев процесс начинается в шейно-надключичных лимфатических узлах, несколько чаще справа. Как правило, увеличение периферических лимфатических узлов не сопровождается нарушением самочувствия больного. Увеличенные лимфатические узлы подвижны, плотноэластичны, не спаяны с кожей, в редких случаях болезненны. Постепенно, а иногда и быстро увеличиваясь, они сливаются в крупные конгломераты. У некоторых больных (5-25%) возникают боли в увеличенных лимфатических узлах после приема алкоголя. У 15-20% больных заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов средостения. Это увеличение может быть случайно обнаружено при флюорографии или проявиться в поздние сроки, когда размеры конгломерата значительны, кашлем, одышкой и симптомами сдавления верхней полой вены, реже - болями за грудиной. Поражение лимфатических узлов средостения типично для нодулярного склероза, при котором общие симптомы появляются поздно, а прогноз при значительных размерах опухолевого конгломерата в средостении плохой. В единичных случаях болезнь начинается с изолированного поражения парааортальных лимфатических узлов. Больной жалуется на боли в области поясницы, возникающие главным образом ночью.

У 5-10% больных заболевание начинается остро с симптомов интоксикации - лихорадки, ночных потов, быстрого похудания. Обычно в этих случаях незначительное увеличение лимфатических узлов появляется позднее; заболевание сопровождается ранней лейкопенией и анемией. Часто такое начало ассоциируется с гистологическим вариантом лимфоидного истощения и означает плохой прогноз.

В период развернутых проявлений заболевания возможно поражение всех лимфоидных органов и всех органов и систем. Селезенка поражается у 25 - 30% больных с первой - второй клинической стадией, диагностированной до спленэктомии. Поражение вальдейерова кольца - миндалин и лимфоидной ткани глотки - при лимфогранулематозе наблюдается очень редко.

Л-з. Клиника 2

Наиболее частой среди экстранодальных локализаций лимфогранулематоза является легочная ткань, возможен инфильтративный рост из лимфатических узлов средостения, развитие отдельных очагов или диффузных инфильтратов, иногда с распадом и образованием полостей. Поражения легких обычно не сопровождаются физикальными симптомами. Клетки Березовского-Штернберга в мокроте обнаруживаются редко. Легкие поражаются одинаково часто всеми гистологическими вариантами лимфогранулематоза. Довольно часто при лимфогранулематозе обнаруживается скопление жидкости в плевральных полостях. Как правило, это признак специфического поражения плевры, иногда видимого при рентгенологическом исследовании. При этом в плевральной жидкости обнаруживаются лимфоидные и ретикулярные клетки, а также клетки Березовского-Штернберга. Поражение плевры встречается обычно у больных лимфогранулематозом с увеличенными лимфатическими узлами средостения или с очагами в легочной ткани. Опухоль в лимфатических узлах средостения может расти инфильтративно и прорастать в перикард, миокард, пищевод, трахею. Костная система - столь же частая, как и легочная ткань, локализация заболевания (рентгенологически приблизительно у 20% больных) при всех гистологических вариантах. Чаще поражаются позвонки, затем грудина, кости таза, ребра, реже - трубчатые кости. Вовлечение в процесс костей проявляется болями, рентгенологическая диагностика обычно запаздывает. В единичных случаях поражение кости (грудины) может стать первым видимым признаком лимфогранулематоза. Правильный диагноз устанавливают после гистологического исследования удаленной опухоли. Специфическое поражение костного мозга может обусловить лейко-, тромбоцитопению и анемию или остается бессимптомным. Поражение печени из-за больших компенсаторных возможностей этого органа обнаруживаются поздно. Печень обычно увеличивается, повышается активность щелочной фосфатазы, снижается альбумин сыворотки. Патогномоничных клинических симптомов, специфического поражения печени нет. Диагноз устанавливается по данным биопсии. Желудочно-кишечный тракт, как правило, страдает вторично в связи со сдавлением или прорастанием опухоли из пораженных лимфатических узлов. Однако в отдельных случаях встречается лимфогранулематозное поражение желудка и тонкой кишки. Процесс обычно затрагивает подслизистый слой, язвы не образуется. Иногда встречаются поражения центральной нервной системы, главным образом спинного мозга. Они локализуются в мозговых оболочках и дают серьезные неврологические расстройства вплоть до полного поперечного миелита. Весьма часты при лимфогранулематозе разнообразные изменения кожи: расчесы, аллергические проявления, ангидроз, реже бывают специфические поражения. Лимфогранулематозные гранулемы встречаются в почках, молочной железе, яичниках, тимусе, щитовидной железе, мягких тканях грудной клетки, ягодиц.

Дата добавления: 2015-10-29