Клиническая классификация туберкулеза органов дыхания 3. 2. 4. Диссеминированный туберкулез легких

К диссеминированным формам туберкулеза относят все рассеянные процессы в легких гематогенного, лимфогенного и бронхогенного происхождения.
В соответствии с клинической классификацией туберкулеза гематогенно-диссеминированные формы делят на три основные группы:
1) острый диссеминированный (милиарный) туберкулез легких;
2) подострый диссеминированный туберкулез легких;
3) хронический диссеминированный туберкулез легких.

Острый милиарный туберкулез легких был известен клиницистам ранее всех других форм гематогенного происхождения. При гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких многообразны патофизиологические расстройства и клинические симптомы.
Клиника милиарного туберкулеза характеризуется общей интоксикацией и функциональными расстройствами. Они будут проявляться в виде понижения аппетита, слабости, субфебрильной температуры. У больных отмечается сухой кашель.
В анамнезе имеется указание на контакт с бациллярными больными, на перенесенный ранее экссудативный плеврит, лимфаденит. При остром начале заболевания отмечаются, подъем температуры до 39-40 °С, одышка, сухой кашель, иногда с выделением небольшого количества слизистой мокроты.
У больных при осмотре отмечается цианоз (губ, кончиков пальцев рук).
Перкуторно обнаруживается легочный с тимпаническим оттенком звук, аускультативно выслушиваются жесткое или ослабленное дыхание, в небольшом количестве сухие или мелкие влажные хрипы, особенно в паравертебральном пространстве.
Cелезенка и печень немного увеличены.
Отмечаются выраженный лабильный пульс и тахикардия.
Туберкулиновые пробы обычно ложноотрицательные (отрицательная анергия).
Изменения со стороны крови характеризуются лейкоцитозом, моноцитозом, эозинопенией, нейтрофильным сдвигом влево, повышенной СОЭ. В моче определяется белок.
Рентгенологическая картина милиарного туберкулеза в первые дни заболевания выражается диффузным понижением прозрачности легких со смазанностью сосудистого рисунка, появлением мелкопетлистой сетки вследствие воспалительного уплотнения межуточной ткани. Только на 7-10-й день болезни на обзорной рентгенограмме можно увидеть множественные, округлой формы, хорошо отграниченные и расположенные цепочкой очаги размером с просяное зерно, с последующим тотальным симметричным обсеменением легочных полей в обоих легких мелкими однотипными очагами/

3.2.4.1. Милиарный туберкулез легких. На рентгенограмме определяются множественные, мелкие (1—2 мм), однотипные очажки, густо и равномерно расположенные по всем полям с обеих сторон. Очаги, четко очерченные, не сливаются. Интенсивность их средняя. Из-за большого количества очагов не виден сосудистый рисунок легкого.

Рис.3.2.4.2. Все важные признаки милиарного поражения легких можно выявить при использовании КТ. Туберкулезная милиарная диссеминация в легких на 10-й день болезни. (Ист. Фтизиатрия. Национальное руководство рис. 18-25. Гэотар, 2007.

Если процесс прогрессирует, то поражаются плевра и менингеальные оболочки.
При обратном развитии милиарного туберкулеза очаги могут полностью рассосаться или же кальцинироваться.

Рис. 3.2.4.3. Кальцинаты, расположенные преимущественно в верхних отделах легких.

Количество кальцинированных очагов меньше, чем в период высыпания, так как очаговые изменения частично рассасываются(см.Рис. 3.2.4.3) Больные с генерализованным и нераспознанным туберкулезом погибают при явлениях тяжелой туберкулезной интоксикации, гипоксемии и гипоксии.
Дифференциальная диагностика. Милиарный туберкулез легких часто приходится дифференцировать с брюшным тифом. При милиарном туберкулезе, так же как и при тифе, наблюдаются резко выраженные симптомы интоксикации, резкие головные боли, высокая температура, бред, затемненное сознание. Однако внимательный анализ противоречащих тифу симптомов поможет поставить правильный диагноз. В отличие от милиарного туберкулеза, тиф начинается с постепенно развивающегося недомогания и нарастания температуры. При тифе наблюдается брадикардия, при милиарном туберкулезе – тахикардия. В пользу туберкулеза и против тифа свидетельствуют такие симптомы, как одышка, цианоз, тахикардия, неправильного типа лихорадка, отсутствие диспептических расстройств.
Картина крови также разная при этих двух заболеваниях: для тифа характерны лейкопения и лимфоцитоз, для туберкулеза – лейкоциты в пределах нормы или лейкоцитоз до 15 000 - 18 000.
Реакция Видаля может разрешить сомнения: она будет положительной только при брюшном тифе.
Рентгенограмма легких подтверждает подозрения на заболевание милиарным туберкулезом легких.
При ранней диагностике милиарного туберкулеза важным является исследование глазного дна, где сравнительно рано обнаруживается высыпание туберкулезных бугорков.
2. Подострый диссеминированный туберкулез легких.
Проявления этой клинической формы туберкулеза многообразны. Функциональные расстройства напоминают картину острого инфекционного заболевания например брюшного тифа. Заболевание может протекать под маской гриппа, очаговой пневмонии. Поводом для обращения больных к врачу часто служит кровохарканье.
Больные обращаются к врачу также в связи с туберкулезным поражением других органов, например, гортани, когда появляются охриплость голоса, боль в горле при глотании. При ограниченной протяженности диссеминаций течение подострого гематогенного процесса может быть при отсутствии симптомов. Он выявляется при профилактических флюорографических обследованиях.
Больные жалуются на небольшой кашель с выделением мокроты, повышение температуры.
Физикально в легких обнаруживается небольшое укорочение перкуторного звука, аускультативно выслушивается небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов в межлопаточном пространстве, шум трения плевры.
При формировании каверны, как правило, над полостью выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы.
В мокроте находят микобактерии туберкулеза.
Изменения со стороны крови проявляются в виде лейкоцитоза (12 000-15 000), увеличением палочкоядерных нейтрофилов, лимфопенией, повышенной СОЭ (20-30 мм/час).
При рентгенологическом исследовании обнаруживаются симметрично с обеих сторон многочисленные рассеянные очаги разных размеров, располагаются они преимущественно в верхних отделах легких (рис. 3-14). Межуточная ткань легких представляется в виде уплотненной мелкопетлистой сетки.

Рис. 3.2.4.4.. Подострый диссеминированный туберкулез. Рентгенологически характеризуется тем, что помимо множественных мелких очажков в обоих легких определяются также более крупные и сливные очаги, наблюдаются лимфангоиты в виде перибронхиальных «муфточек». Каверны такие же, как при милиарном туберкулезе, тонкостенные, «штампованные».

Рис. 3.2.4.5. Подострый-диссеминированный туберкулез легких рентгенограмма и макропрепарат (http://granuloma.homestead.com/TB_miliary_gross.html)

Рис. 3.2.4.6.. Схематическое представление рентгенологических проявлений гематогенной подострой диссеминации туберкулеза легких Рис. При неблагоприятном развитии процесса фокусы увеличиваются, сливаются (инфильтрируют). На месте инфильтраций образуются каверны. Процесс распространяется на средние и нижние отделы легких. Иногда, при прогрессировании диссеминированного туберкулеза, вследствие трофических изменений в легких, появляется распад легочной ткани в виде характерных множественных тонкостенных каверн. Обычно каверны округлы, идентичны по форме и размерам. Поэтому они названы «штампованными». Они могут располагаться цепочкой, нередко симметрично в обоих легких. В происхождении каверн играют роль повреждения кровеносных сосудов, их тромбоз и облитерация. Нарушается питание пораженных участков легких и в них образуется деструкция. Под влиянием химиотерапии температура нормализуется, уменьшаются кашель и количество выделяемой мокроты. Функциональные расстройства устраняются; гемограмма нормализуется, прекращается бацилловыделение. Происходит частичное рассасывание очагов. Положительные результаты при лечении достигаются в течение 9-12 мес.

3. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких
Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких развивается при длительном течении болезни и неэффективном лечении. Сопровождается жалобами на кашель с мокротой, одышку, усиливающуюся при физическом напряжении, слабость, адинамию, лихорадку (субфебрильная температура). Частым предвестником обострения хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких является экссудативный плеврит. Предшествуют или сопутствуют хроническому гематогенно-диссеминированному туберкулезу легких туберкулез почек, костей или других органов.
Физикально в легких, в паравертебральном пространстве выслушиваются рассеянные сухие и мелкопузырчатые, влажные хрипы, шум трения плевры. Характерным является нарушение функции нервной системы и коры головного мозга: лабильность психики, раздражительность, снижение трудоспособности, потеря сна, невротические реакции.
Наблюдаются эндокринные расстройства – гипер- или гипотиреоз. У больных отмечаются кровохарканье и легочное кровотечение, симптомы обструктивного бронхита с явлениями бронхоспазма.
Появляются признаки легочно-сердечной недостаточности: цианоз, тахикардия, одышка, застойные явления в легких, печени, почках, отеки нижних конечностей. В гемограмме ядерный сдвиг нейтрофилов влево, лимфопения, моноцитоз, ускорение СОЭ. Больные становятся.бациллярными

Рис. 3.2.4.7. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких

Рентгенологическая картина хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких (см. рис 3.4.2.7.)
характеризуется уплотнением соединительной ткани легких, неравномерной сетчатостью и грубой тяжистостью легочного рисунка.
На этом фоне, преимущественно в верхних отделах легких, имеются рассеянные, различной полиморфности очаги. В краевых и нижних отделах отмечаются признаки эмфиземы.
При прогрессировании хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза отмечаются нарастание одышки, увеличение количества мокроты, появление кровохарканья.
В легких, над кавернами, на фоне бронхиального дыхания выслушиваются распространенные влажные, среднепузырчатые хрипы.
Присоединяется специфическое поражение верхних дыхательных путей, кишечника, серозных оболочек и других органов.
Под влиянием различных методов лечения (химиотерапии, патогенетического лечения) уменьшается кашель, прекращается бацилловыделение, рассасываются свежие очаги, диссеминации.
Клинико-рентгенологическая картина различных форм диссеминированного туберкулеза напоминает ряд заболеваний, для которых характерна очаговая диссеминация в легких. Это инфекционно-воспалительные заболевания, бактериальные, вирусные, грибковые поражения легких, ретикулезы, коллагенозы, опухоли легких.
Дифференцированный диагноз. Наибольшую группу заболеваний легких, с которыми следует сравнивать диссеминированные формы туберкулеза, составляют лобулярные бронхопневмонии различной этиологии (послекоревые, гриппозные, септические и др.).
Лечение. Острый милиарный туберкулез излечим даже при поражении менингеальных оболочек. Лечение должно быть комплексным, учитывая все патофизиологические расстройства.
Примерные стандартизованные дозы противотуберкулезных препаратов при химиотерапии первичного туберкулеза см. в разделе 5. В результате лечения наступает полное рассасывание очагов с восстановлением нормального легочного рисунка и нормализацией всех функций организма. В некоторых случаях очаги частично рассасываются, а оставшиеся очаги подвергаются уплотнению, обызвествлению. Лечение больных с диссеминированными формами туберкулеза должно быть комплексным. Основное значение имеет химиотерапия, в острой фазе процесса необходимо внутривенное введение антибактериальных препаратов. Показана длительная химиотерапия до полного рассасывания свежих очагов в легких или их уплотнения.
Из патогенетических средств в остром периоде проводится гормональная терапия с назначением кортикостероидов (преднизон, преднизолон).
У больных с подострым и хроническим гематогенно-диссеминированным туберкулезом, при наличии распада, показана коллапсотерапия – наложение пневмоперитонеума.

Дата добавления: 2015-10-28