Клінічна картина.

Первинна аменорея зустрічається рідше, ніж вторинна, і складає 8-10% у структурі аменореї. Первинна аменорея - відсутність менструації після 16 років. Також віковими критеріями первинної аменореї є:

- відсутність вторинних статевих ознак до 14 років;

- відсутність менархе протягом 3-х років від початку появи вторинних статевих ознак;

- невідповідність показників росту й маси тіла хронологічному віку (біологічного календарному). Первинна аменорея часто поєднується з ознаками затримки статевого розвитку, тобто з відсутністю або різким недорозвиненням вторинних статевих ознак, однак може відзначатися при наявності всіх інших ознак статевого розвитку.

Первинна аменорея із затримкою статевого розвитку.

Дисгенезія гонад - гіпергонадотропна форма аменореї - найбільш часта причина первинної аменореї на тлі затримки розвитку вторинних статевих ознак. Частота її становить 30% у структурі первинної аменореї. Це вроджена патологія, при якій відсутня функціонально активна гормонпродукуюча тканина яєчників, на місці яких у періоді ембріонального розвитку формуються сполучнотканинні (фіброзні) елементи у вигляді тяжів, які не містять тканини ні яєчника, ні яєчка або ж містять їхні мізерні елементи. У результаті дефіциту естрогенів у відповідності до механізму негативного зворотного зв'язку підвищується синтез і виділення гонадотропінів.

Причина дисгенезії гонад - різні аномалії статевих хромосом (кількісні або структурні). Класичний варіант кількісної хромосомної аномалії - це моносомія по Х-Хромосомі. Можливі численні мозаїчні варіанти дисгенезії гонад (наприклад, 45Х/46ХХ, 45Х/46ХХХ, 45Х/46ХХ, 47/ХХХ), причому чіткої кореляції між генотипом і фенотипом не прослідковується. Можливі різні клінічні форми дисгенезії гонад.

Для всіх варіантів дисгенезії гонад є характерним гіпергонадотропний гіпогонадизм.

Із практичної точки зору важливо, що наявність У-Хромосоми або її частини в хромосомному наборі різко підвищує ризик малігнізації дисгенетичних гонад. До 30-літнього віку злоякісні пухлини (гонадобластома, дисгермінома) розвиваються з тестикулярних клітинних елементів більш ніж в 70% хворих, тому видалення дисгенетичних гонад у пубертатному віці у всіх хворих, що мають у каріотипі У-Хромосому, обов'язковим. При відсутності в каріотипі У-Хромосоми або після оперативного видалення гонад проводиться замісна гормонотерапія.

Синдром «нечутливості до андрогенів» (синдром тестикулярної фемінізації, синдром Мориса, хибний чоловічий гермафродитизм) - моногенна мутація при каріотипі ХУ. Ця патологія зумовлена структурним дефектом У-Хромосоми. Хворі мають жіночий фенотип. Синдром пов'язаний з відсутністю або структурними дефектами рецепторів до андрогенів і, як наслідок, нечутливістю органів і тканин-мішень до чоловічих статевих гормонів. Внутрішні статеві органи відсутні. Гонади можуть знаходитися в пахових каналах, статевих губах або в малому тазу.

Основний етап лікування - видалення неповноцінних тестикул, кольпопоез, замісна гормонотерапія.

Гіпогонадотропний гіпогонадизм (гіпогонадотропна недостатність яєчників) є причиною 40 – 50% всіх випадків аменореї і обумовлений порушенням центральної регуляції їхньої функції, є наслідком уроджених або набутих захворювань гіпоталамуса або гіпофіза. Причиною цієї форми аменореї може бути порушення функціонального, генетичного й / або органічного характеру. Однак, на відміну від дисгенезії гонад, генетичні порушення стосуються не статевих хромосом, а гонадотропних гормонів.

При гіпогонадотропній аменореї структура статевих хромосом завжди нормальна - каріотип 46 ХХ. У таких хворих яєчники зменшені в розмірах, фолікулярний апарат мізерний, у біоптаті яєчників виявляють примордіальні і преантральні фолікули. Рівні гонадотропінів і естрадіолу в крові знижені.

За клінічними проявами гіпогонадотропний гіпогонадизм подібний до синдрому дисгенезії гонад.

Діагностика

Діагностика первинної аменореї проводиться на підставі даних анамнезу, клінічної картини, огляду й гінекологічного обстеження.

Для діагностики проводять: генетичну консультацію (визначають каріотип), УЗД органів малого тазу, лапароскопію з біопсією гонад, визначають рівень гонадотропінів і статевих гормонів у крові.

Для диференційної діагностики гіпогонадотропного гіпогонадизму і дисгенезії гонад визначають вміст ФСГ і ЛГ в крові: у першому випадку він різко знижений (менше 1 МО/л і 2,5 МО/л), у другому – суттєво підвищений.

Первинна аменорея на фоні симптомів вірілізації розвивається при вродженому порушенні синтезу андрогенів корою наднирників. Як правило, проявляється ще у ранньому віці гіперплазією наднирників і вірілізацією новонароджених дівчинок. У 95% випадків є наслідком вродженої недостатності 21-гідроксилази. Зустрічається з частотою 1 на 5000 народжень.

Обов'язковим при обстеженні хворих з первинною аменореєю є проведення МРТ гіпоталамо-гіпофізарної ділянки або рентгенографії черепа.

Аменорея без затримки полового розвитку.

Аплазія матки (синдром Рокитанського-Кюстера) - зустрічається рідко, 1 раз на 4000 народжених дівчинок. Ця вада розвитку пов'язана з відсутністю росту парамезонефральних (мюллерових) проток в ембріональному періоді. Розвиток яєчників не порушується. Аплазія матки часто сполучається з аплазією піхви. У яєчниках відбувається нормальний фолікулогенез, овуляція й утворення жовтого тіла. Пацієнтку турбує тільки відсутність менструації. Важливо пам'ятати, що в 40% хворих відзначаються вади сечовидільної системи. Діагностика - гінекологічне дослідження, УЗД, визначення каріотипу.

Причиною первинної аменореї при наявності жіночого фено- і каріотипу може бути атрезія гімена або частини піхви. Дана вада розвитку виникає в результаті порушення каналізації нижнього відділу урогенітального синусу в період внутрішньоутробного розвитку. Причини вивчені недостатньо. Пацієнтки скаржаться тільки на біль унизу живота, пов'язану з порушенням відтоку менструальної крові й формуванням гематокольпосу, скупченням крові в матці й трубах. Діагностика не складна.

Лікування первинної аменореї.

Ціль лікування первинної аменореї - створення штучного менструального циклу з метою кращої реабілітації хворої при неможливості відновлення спонтанних менструацій. Лікування важливо почати в періоді статевого дозрівання, тому що саме в цьому віці можна досягти максимального фемінізуючого ефекту. Призначається замісна гормонотерапія, спрямована на:

- фемінізацію фігури, формування вторинних статевих ознак;

- циклічні зміни в ендометрії з менструальноподібною реакцією;

- профілактику естрогендефіцитних станів (остеопороз, метаболічні порушення, серцево-судинні захворювання);

- соціальну адаптацію.

Спочатку протягом 4-6 міс проводять безперервну терапію естрогенами. Із цією метою призначають пероральні препарати: мікрофолін (етінілэстрадіол) - по 0,05 мг на добу або натуральні естрогени-прогінова (естрадіолу валерат) - по 2 мг на добу, естроферм (естрадіол) - по 2 мг на добу. Можливе застосування трансдермальних пластирів, що містять естрадіол (клімара, дерместрил).

Тривалість лікування естрогенами залежить від гормональної насиченості, що визначається рівнем статевих гормонів і даними кольпоцитології. Тільки при досягненні певного рівня естрогенів і відсутності в мазках базальних і парабазальних клітин показана подальша циклічна терапія естрогенами й гестагенами. Перевагу варто віддавати натуральним естрогенам, які призначають протягом 21 дня. Гестагени призначають із 16-го по 25-й день умовного менструального циклу: утрожестан (прогестерон) - по 200 мг на добу, дуфастон (дідрогестерон - по 20 мг на добу, норколут - по 5-10 мг на добу. У віці після 25 років можна призначати комбіновані оральні контрацептиви, переважно трифазні, що імітують фізіологічні коливання гормонів яєчників в організмі (три-регол, тризистон, триквилар). Після 35 років можливе застосування комбінованих естроген-гестагенних препаратів, які використовуються для замісної гормонотерапії в періменопаузальному періоді (дівіна, циклопрогінова, фемостон). Гормонотерапія проводиться тривалий час - до віку менопаузи, тому кожні півроку бажано робити перерви на 1-2 мес із призначенням гепатопротекторів, вітамінів.

Лікування синдрому Рокитанського-Кюстера й атрезії гімена - хірургічне: при аплазії матки, якщо вона сполучається з аплазією піхви, виконується операція створення штучної піхви - кольпопоез. При атрезії гімена або частини піхви виконується розсічення гімена або поперечної перетинки.

Прогноз для життя й здоров'я при проведенні замісної гормонотерапії сприятливий. Відновлення генеративної функції складне, але можливе, з використанням методів допоміжної репродукції шляхом екстракорпорального запліднення з використанням донорської яйцеклітини й переносу ембріона в матку після підготовки ендометрію до імплантації.

Вторинна аменорея

Вторинна аменорея - відсутність менструації протягом 6 міс. і більше після періоду нормального або порушеного менструального циклу. Аменорею вважають вторинною навіть при наявності в анамнезі однієї єдиної менструації. При цій формі аменореї вторинні статеві ознаки розвинені нормально. Психогенна аменорея - аменорея, викликана стресом - відноситься до типової гіпоталамічної аменореї. У результаті психічного стресу блокується секреція ГнРг і відповідно лютеінізувального гормону й при нормальній секреції фолікулостимулювального гормону фолікул не дозріває й не відбувається овуляція. У матці відсутні циклічні зміни й виникає аменорея. Виділяють: аменорею воєнного часу й хибну вагітність (найбільш яскравий прояв психогенної аменореї).

Діагностика не є складною, тому що настання аменореї пов'язане зі стресовою ситуацією.

Лікування - усунення стресового фактора й зниження реакції на нього за допомогою психотерапії й «малих» транквілізаторів. При тривалій аменореї (більше 3-6 міс) показане застосування замісної гормонотерапії естрогенами й гестагенами.

Аменорея на тлі втрати маси тіла в структурі вторинної аменореї серед підлітків займає 25%. Найбільш частими причинами схуднення є дієтичні обмеження, підвищене фізичне навантаження, шлунково-кишкові захворювання або сполучення цих факторів. Іноді захворювання протікає з вираженим психотичним компонентом з установкою на відмову від прийому їжі й штучно викликаною блювотою (нервова анорексія). Ступінь зниження маси тіла може варіювати від незначної до розвитку кахексії. Втрата маси тіла частіше передує припиненню місячних, але в ряді випадків відбувається після настання аменореї. Жирова тканина є місцем синтезу й метаболізму статевих гормонів. У ній відбувається конверсія андрогенів в естрогени під впливом ферменту ароматази. Крім того, зменшення продукції лептину адипоцитами гальмує секрецію гіпоталамусом гонадоліберину. При зниженні маси тіла зменшується й вміст естрону в крові, тому жирова тканина відіграє велику роль у пубертатному розвитку й підтримці необхідного рівня.естрогенів.

Установлено, що для настання менархе необхідна певна маса тіла (44-46 кг), коли кількість жирової тканини становить 17% маси тіла, а для нормального становлення менструальної функції цей відсоток ще більш високий - 22. Швидка втрата 10-15% жирової тканини в пубертатний або постпубертатний період приводить до аменореї.

Діагностика - хронологічний збіг втрати маси тіла й виникнення аменореї.

Лікування повинне бути спрямоване на усунення факторів, що приводять до дефіциту маси тіла (збільшення калорійності дієти, вітамінотерапія, зниження фізичних навантажень, лікування захворювань шлунково-кишкового тракту). Терапія психогенної анорексії вимагає участі психіатра. З огляду на підвищення тонусу дофамінергічної системи гіпоталамуса, може застосовуватися рецепторний антагоніст дофаміну - метоклопрамід (церукал). При відсутності ефекту на тлі відновлення маси тіла показана замісна гормонотерапія з використанням препаратів, які призначаються у постменопаузі (дівіна, клімонорм, клімен, фемостон, премелла-цикл) протягом 2-3 міс.

Синдром резистентних яєчників (СРЯ) - комплекс патологічних симптомів, що виникають у жінок молодше 36 років і який характеризується вторинною аменореєю, безплідністю, нормальним розвитком вторинних статевих ознак, макро- і мікроскопічно незмінними яєчниками й високим рівнем гонадотропінів. Частота СРЯ коливається від 2 до 10% серед всіх форм вторинної аменореї.

Причини розвитку не встановлені. Серед гіпотез обговорюються наступні:

- аутоіммунна теорія;

- резистентність яєчників до підвищеної концентрації ендогенних гонадотропінів дозволяє припустити аномалію молекул фолікулостимулювального гормону або відсутність його біологічної активності;

- передбачається існування у фолікулярній рідині фактора, що гальмує зв'язування фолікулостимулювального гормону з рецепторами на клітинах гранулези- інгібітору зв'язування фолікулостимулювального гормону. Цей фактор є поліпептидом і міститься не тільки у фолікулярній рідині, але й у крові.

Перша менструація в цих хворих, як правило, наступає вчасно. Аменорея з'являється через 10-15 років після менархе, однак в 84% хворих надалі відзначаються епізодичні менструації.

Основні діагностичні критерії синдрому:

- епізодичні припливи й менструальноподібні виділення; високий рівень фолікулостимулювального гормону й лютеінізувального гормону в плазмі крові;

- низький рівень естрогенів у плазмі крові;

- перша проба із прогестероном найчастіше позитивна, друга й третя - негативні;

проба з естрогенами-гестагенами в циклічному режимі позитивна;

- при УЗД й лапароскопії яєчники й матка середніх розмірів або трохи зменшені, визначаються фолікули.

Лікування. Для «нормалізації менструального циклу» і профілактики метаболічних порушень показана двох - або трифазна комбінована замісна гормонотерапія (дівіна, клімен, клімонорм, премелла-цикл, трисиквенс, фемостон). Надалі, у віці старше 50 років, проводять безперервну комбіновану замісну гормонотерапію для виключення менструальноподібної реакції (кліогест, клімодієн, лівіал, премелла-люкс).

Показана щорічна мамографія після 40 років, УЗД внутрішніх статевих органів, денситометрія для виключення остеопорозу, визначення холестерину й ліпопротеінів крові.

Травматичне ушкодження матки - маткова форма вторинної аменореї. До неї відносяться: атрезія цервікального каналу й внутрішньоматкові сінехії (синдром Ашермана). Ці форми аменореї є наслідком травматичного внутрішньоматкового втручання (часте вишкрібання, пологи, операції) або ендометриту. При атрезії цервікального каналу порушується його прохідність, при синдромі Ашермана - ушкоджується базальний шар ендометрія з утворенням сінехій і частковою (рідше повною), облітерацією порожнини матки. Грубі фіброзно-склеротичні зміни в ендометрії можуть бути наслідком туберкульозного ендометриту.

Діагноз установлюють на підставі непрохідності цервікального каналу при зондуванні або виявленні сінехій при УЗД, гістерографії й гістероскопії. Гормональна функція яєчників не порушена, коливання статевих і гонадотропних гормонів у крові в межах фізіологічної норми. Ця форма аменореї має нормогонадотропний характер.

Лікування - хірургічне, проводять гістерорезектоскопію в передбачувані дні менструації з розсіченням сінехій, каутеризацію або впливають лазером.

Раніше для руйнування сінехій уводили внутрішньоматкову спіраль для профілактики їхнього повторного утворення. Надалі від використання спіралі відмовилися, оскільки вона сама по собі може сприяти утворенню сінехій. У післяопераційному періоді призначають антибіотики широкого спектра дії й гормонотерапію естрогенами й гестагенами (2-3 циклу). Якщо причиною захворювання є інфекція, то показана відповідна специфічна антибактеріальна терапія.

Алгоритм клініко-лабораторного обстеження для визначення рівня ураження в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-органи-мішені:

I. Визначення в крові рівня пролактину, тіреотропного гормону, оглядова рентгенографія черепа й турецького сідла. Виявлення гіперпролактинемії означає, що діагностичний пошук закінчений уже на першому етапі. На цьому ж етапі можливе виявлення прихованого гіпотиреозу, при якому рівень Т₃ і Т₄ може залишатися в межах норми, що підтримується підвищеним синтезом тіреотропного гормону, а єдиним клінічним проявом захворювання є аменорея. Курс замісної терапії швидко відновлює менструальний цикл і навіть сприяє овуляції.

II. Проба з гестагенами. Протягом 6 днів внутрішньом’язово вводять по 1 мл 1% прогестерону (або протягом 10 днів застосовують таблетовані гестагенні препарати - дуфастон по 10-20 мг на добу, утрожестан по 100- 200 мг на добу, норколут по 5 мг на добу). Проба оцінюється як позитивна з появою через 2-4 дня після введення препарату менструальної кровотечі, що виключає матковий варіант аменореї й указує на недостатній гестагенний вплив на ендометрій.

Негативна проба (менструальноподібна реакція відсутня) свідчить про естрогенну недостатність або маткову форму аменореї. При негативному результаті проби проводять пробу з естрогенами й гестагенами. Послідовно застосовують мікрофолін по 0,1 мг протягом 10-14 днів, потім по 1мл 1% прогестерону протягом 6 днів. Цю пробу можна проводити з комбінованими естроген-гестагенними препаратами (контрацептивними або препаратами для замісної гормонотерапії). Препарати застосовують за звичайною 21-денною схемою.

Негативна реакція свідчить про наявність органічних змін ендометрія, тобто про маткову форму аменореї або про відсутність матки. У таких хворих діагностичний пошук закінчений на II етапі. У подальшому обстеження проводять із метою встановлення нозологічного діагнозу (синдром Ашермана, туберкульоз ендометрія).

Позитивна проба вказує на вихідну естрогенну недостатність, тобто на зниження функції яєчників, без установлення її причини: Для цього проводять III етап діагностичного пошуку. Його завдання - диференційна діагностика аменореї гонадного й центрального генезу.

Визначають концентрацію гонадотропного гормону в крові. Підвищення рівня ЛГ й ФСГ свідчить про гонадну або гіпергонадотропну аменорею.

Зниження рівня цих гормонів свідчить про гіпогонадотропну аменорею центрального генезу Для уточнення стану фолікулярного апарата яєчників проводять пробу з гонадотропінами.

Гонадотропні препарати (пергонал, меногон і ін.), що містять фолікулостимулювальний і лютеінізувальний гормони в дозі по 75 МО, уводять внутрішньом’язово щодня або через день протягом 7-10 днів під контролем вмісту естрадіолу в крові й щоденного Уз-моніторингу з вимірюванням діаметру домінантних фолікулів і товщини ендометрія.

Позитивна проба (збільшення розмірів фолікулів і досягнення ними преовуляторних розмірів, а також підвищення вмісту естрогенів в крові до преовуляторних значень) свідчить про гіпоталамо-гіпофізарний рівень ураження й збережену функціональну активність яєчників.

Негативна проба свідчить про ураження на рівні яєчників.

Ця проба не диференціює гіпоталамічний і гіпофізарний рівень ураження, тому для диференційної діагностики гіпоталамічного або гіпофізарного генезу аменореї проводять пробу з гонадоліберином - визначають рівень лютеінізувального й фолікулостимулювального гормону через 60-90 хв після внутрішньовенного введення 200-500 мкг гонадоліберину. У нормі відбувається 3-5 кратне підвищення в крові рівня ЛГ й у меншому ступені ФСГ, що вказує на збережену функцію передньої частини гіпофізу.

Відсутність реакції свідчить про первинне ураження гіпоталамусу.

Дата добавления: 2015-10-23