Прегравідарна підготовка при звичному невиношуванні

· Припинення шкідливих впливів (відмова від паління, вживання алкоголю, виключення впливу факторів шкідливого промислового виробництва, уникнення психоемоційних перевантажень та стресів)

· Оздоровлення жінки (нормалізація режиму праці та відпочинку, раціональне харчування, регулярні фізичні навантаження -вранішня гімнастика, плавання прогулянки, тощо; санація екстрагенітальних вогнищ хронічної інфекції, нормалізація маси тіла, щеплення проти краснухи імунонегативних жінок для профілактики вродженої краснухи, вакцинація проти гепатиту В жінок репродуктивного віку групи ризику, що забезпечує профілактику вертикальної передачі інфекції, зменшення ризику печінкової недостатності та цирозу печінки у матері).

· Призначення фолієвої кислоти 400 мкг на день за 3 місяця до зачаття зменшує частоту вад невральної трубки на 2/3.

· Лікування хронічних захворювань підготовка пацієнток з хронічними екстрагенітальними захворюваннями:

- цукровий діабет стійка компенсація вуглеводного метаболізму у продовж трьох місяців до запліднення, та призначення фолієвої кислоти 800мкг на день за 3 місяці до зачаття;

- артеріальна гіпертензія (тримання нормотензії, перехід на антигіпертензивні препарати, дозволені до застосування під час вагітності);

- гіпотиреоз (корекція замісної терапії L-тироксином для досягнення еутиреоїдного стану);

- епілепсія (перехід на проти судомні засоби з меншою негативною дією на плід, збільшення дози фолієвої кислоти до 800мкг на день за 3 місяці до зачаття);

- вади серця (радикальне хірургічне лікування за показаннями);

- хвороби, що потребують постійної антикоагулянтної терапії (відміна тератогенних кумаринових похідних, призначення гепарину);

- інші екстрагенітальні захворювання (хірургічне лікування, корекція терапії, досягнення ремісії хвороби);

- виявлення та лікування ВІЛ інфекції.

Лікування звичного невиношування вагітності.

При встановленні етіологічного фактору невиношування проводять патогенетичне лікування, спрямоване на усунення патології, яка лежить в основі переривання вагітності.

З метою лікування звичного невиношування вагітності необхідно застосовувати лише заходи з доведеною ефективністю.

Лікування станів, які супроводжуються дефіцитом ендогенного прогестерону (недостатність лютеїнової фази, вилікуване безпліддя, вагітність в наслідок допоміжних репродуктивних технологій) є ефективним..

В групі жінок зі звичним викиднем застосування прогестерону з метою профілактики переривання вагітності демонструє статистично достовірне зниження частоти переривання вагітності в порівнянні з плацебо або відсутністю терапії (А).

Методика лікування прогестероном наведена вище.

Схема комбінованої терапії антифосфоліпідного синдрому після чітко встановленого діагнозу.

- Аспірин 75 мг/добу.

Прийом аспірину починають як тільки тест на вагітність стає позитивним та продовжують до пологів.

- Нефракціонований гепарин 5 000 ОД підшкірно кожні 12 годин або низькомолекулярний гепарин у середній профілактичній дозі

Застосування гепарину починають як тільки за допомогою УЗД зареєстрована серцева діяльність ембріону. Застосування гепарину припиняють в 34 тижні вагітності. При застосуванні нефракціонованого гепарину проводять контроль рівня тромбоцитів щотижнево протягом перших трьох тижнів, потім кожні 4 – 6 тижнів.

Якщо при попередніх вагітностях мали місце тромбози терапія може бути продовжена до пологів та в післяпологовому періоді.

Лікування істміко-цервікальної недостатності.

Патогенетичне лікування ІЦН засноване на виявленні причини її формування і проведенні хірургічної корекції (цервікальний церкляж) неспроможності замикальної функції внутрішнього вічка.

Метод, що використовувався раніше, накладення окремих кетгутових швів на ділянку зовнішнього вічка в даний час практично не застосовується.

Існують різні методи і модифікації, направлені на звуження внутрішнього зіву шляхом накладення циркулярного шва. Проте, не дивлячись на їх різноманіття, питання про хірургічну корекцію ІЦН повністю не вирішене. Утворення свищів у ділянці накладення швів, травматизація шийки матки в пологах, недостатня ефективність цієї маніпуляції при пролабировании плодового міхура примушують шукати нові методи лікування ІЦН.

Для хірургічної корекції ІЦН широкого поширення набули різні модифікації методу Широдкара: метод Макдональда, П-подібніі шви по методу Любімової і ін.

Операція проводиться в терміні 13 – 16 тижнів вагітності за наявності нижче вказаних умов:

- живий плід без видимих вад розвитку;

- цілий плідний міхур;

- відсутність ознак хоріонамніоніту;

- відсутність пологової діяльності та/або кровотечі;

- перший або другий ступінь чистоти піхви.

Профілактичний шов на шийку матки показаний:

- жінкам групи високого ризику, які мали в анамнезі два та більше самовільних викидні, або передчасні пологи в другому триместрі вагітності.

Терапевтичний шов на шийку матки показаний жінкам групи ризику з

Наступними УЗ даними:

- -коротка шийка (менше 2‚5 см) без клиноподібної трансформації цервікального каналу;

- коротка шийка (менше 2‚5 см) в поєднанні з прогресуючою в динаміці клиноподібною трансформацією цервікального каналу;

- коротка шийка (менше 2‚5 см) в поєднанні з прогресуючою в динаміці клиноподібною трансформацією цервікального каналу на 40 % та більше при одноразовому дослідженні.

Ургентний або лікувальний шов на шийку матки пропонують жінкам з моменту встановлення діагнозу.

Протипоказання до хірургічної корекції ІЦН:

1. Захворювання, під час вагітності, що є протипоказанням до збереження (важкі форми захворювань серцево-судинної системи, нирок, печінки і т.д.).

2. Підвищена збудливість матки, непіддатлива медикаментозній терапії.

3. Вагітність, ускладнена кровотечею.

4. ВПР плода, наявність вагітності, що не розвивається (за даними ультразвукового, генетичного обстеження).

5. 3-4 ступінь чистоти вагінальної флори, наявність кольпіту.

Передчасні пологи.

Переривання вагітності в терміні 22-37 тижнів називають передчасними пологами (ПП).

КЛАСИФІКАЦІЯ ПЕРЕДЧАСНИХ ПОЛОГІВ

Проводиться на підставі терміну гестації при ПП і перинатального прогнозу для новонародженого. Виділяють:

1. Передчасні пологи в 22-27 тижнів (маса плоду 500-1000 г, несприятливий перинатальний прогноз).

2. Передчасні пологи в 28-33 тижні (маса плоду 1000-1800 г, сумнівний перинатальний прогноз).

3. Передчасні пологи в 34-37 тижнів гестації (маса плоду 1900-2500 г, достатньо сприятливий перинатальний прогноз).

На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення передчасних пологів у спеціалізованих акушерських стаціонарах, у яких є умови для проведення інтенсивної терапії та реанімації новонароджених.

Доцільно забезпечення прав роділлі в залученні близьких до присутності на пологах.

Принципи ведення передчасних пологів:

1. Оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та перинатальної патології з метою визначення рівня надання стаціонарної допомоги.

2. Визначення плану ведення пологів та поінформоване узгодження його з жінкою.

3. Контроль за станом матері та плода у пологах з веденням партограми.

4. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому до 34 тижнів вагітності.

5. Знеболювання пологів за показаннями.

6. Оцінка стану дитини, підтримка теплового ланцюжка, проведення первинного туалету новонародженого, спільне перебування матері та дитини з перших годин після народження, більш широке використовування методу "кенгуру" при виходжуванні дітей з малою вагою.

Діагностика і підтвердження пологів:

Підтвердження пологів:

- у вагітної після 22 тижнів з’являються переймоподібні болі внизу живота та крижах з появою слизово-кров’яних або водянистих (у разі відходження навколоплідних вод) виділень із піхви:

- наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15-20 секунд;

- зміна форми та розташування шийки матки - прогресивне укорочення шийки матки та її згладжування. Розкриття шийки матки - збільшення діаметру просвіту ший­ки матки, вимірюється у сантиметрах;

- поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження)

Діагностика періодів і фаз пологів.

Симптоми і ознаки Період Фаза

Шийка не розкрита Хибні пологи

/відсутність поло­гової

діяльності/

Шийка матки скорочена менш, Загроза передчас­них пологів

ніж 3 см, зовніш­нє вічко

відкрито від 0,5 см до 2,5 см.

Нерегуля­рні переймоподібні

скорочення матки

Довжина цервікального каналу Перший Латентна

менш, ніж 1 см, шийка розкрита

на 3-4 см. Регулярні

переймопо­дібні скорочення матки.

Швидкість розкриття шийки матки

0,8 см/год

Шийка розкрита на 3-9 см. Перший Активна

Швидкість розкриття шийки матки

не більш, ніж 3,5 см/год

Початок опускання голівки плода

Повне розкриття шийки Другий Рання

матки (10 см) Голівка плода у

порожнині тазу

Немає позивів до потуг

Повне розкриття шийки (10 см) Другий Пізня (потужна)

Передлегла частина плода

досягає дна тазу

Роділля починає тужитись

Третій період пологів починається з моменту народження дитини і закінчується вигнанням плаценти.

Послідовність дій при веденні передчасних пологів

1. Під час госпіталізації вагітної (роділлі) в акушерський стаціонар у приймально-оглядовому відділенні (лікар акушер-гінеколог):

- ретельно ознайомлюється із обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагітності та спостереження її у жіночій консультації. Звертається увага на дані загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні показники амбулаторного обстеження вагітної жінки;

- для оцінки стану роділлі здійснюється фізикальне обстеження: загальний огляд, вимірювання температури тіла, пульсу, артеріального тиску, дихання, обстеження внутрішніх органів за органами і системами;

- здійснюється вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота та розмірів тазу. Визначається термін вагітності та дата пологів, очікувана маса плода:

- запитується про відчуття рухів плода самою роділлею та проводиться аускультація серцебиття плода;

- проводиться зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження: визначається положення, позиція та вид позиції плода, характер полової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно площин малого тазу;

Призначення клізми та гоління лобка роділлі не проводиться.

- за даними анамнезу, обмінної карти та результатами фізикального та акушерського обстеження роділлі записують у історію пологів фактори ризику та ступінь прогнозованого перинатального та акушерського ризику за шкалою А.Сооріапсі, приділяючи увагу, насамперед, інтранатальним факторам ризику, встановлюється термін вагітності, акушерський діагноз, визначається тактика ведення вагітної (роділлі);

- до 34 тижнів вагітності при відкритті шийки матки менш ніж 3 см, відсутності амніоніта, прееклампсії, кровотечі, відсутності страждання плода проводиться токоліз — бета-миметиками, або лікування загрози передчасних пологів (токоліз не проводити більш ніж 24-48 годин). Через 2 години після початку токолізу підтвердити діагноз передчасних пологів констатацією згладжування, чи розкриття шийки матки. Якщо передчасні пологи прогресують - токоліз відміняється. Далі пологи ведуться по партограмі;

Профілактика респіраторного дистрес синдрому плоду проводиться:

- при загрозі передчасних пологів в/м введенням дексаметазону по 6 мг кожні 12 годин на курс 24 мг, чи бетаметазону по 12 мг кожні 24 години, на курс 24 мг [А];

- у разі початку передчасних пологів введення дексаметазону в/м по 6 мг кожні 6 годин (на курс 24 мг), бетаметазону по 12 мг через 12 годин (на курс 24 мг) (повторні курси цієї профілактики не проводяться);

- дипроспан по 1,7 мл в/м через 24 години.

Не використовувати кортикостероїди при наявності інфекцій Призначення інтранатальної антибактеріальної терапії проводити у разі наявності ознак інфекції.

Спостереження та допомога роділлі в пологах

З метою динамічного та наглядного спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода, а також з метою своєчасної профілактики можливих ускладнень у пологах використовується запис партограми.

Спостереження за станом роділлі у І періоді пологів включає рутинні процедури, які заносяться акушером-гінекологом до партограми:

1) Оцінюється стан плода:

- підраховуються серцеві скорочення плода за 1 хвилину кожних 15 хвилин протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів, ці показники заносяться до партограми. Для своєчасної діагностики гіпоксії плода використовується дворазова аускультація (до і після перейм або потуг);

- якщо частота серцевих скорочень плода менше 120 чи більше 160 ударів за хвилину, це розцінюється як початок розвитку дистреса плода.

2) Оцінюється загальний стан матері:

- вимірюється температура тіла - кожні 4 години; визначаються параметри пульсу - кожні 2 години; артеріального тиску - кожні 2 години; сеча - визначається кількість -кожні 4 години;

- визначається рівень білка і ацетону за показаннями;

- періодично визначається характер дихання.

3) Ефективність пологової діяльності визначається:

- частотою, тривалістю та інтенсивністю перейм - щогодини у латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі; при нормальній тривалості передчасних пологів є тенденція до збільшення швидкості розкриття шийки матки, яка у латентній фазі складає 0,8 см/год; у активній - 3.5 см.год.

- динаміка внутрішнього акушерського дослідження - кожні 4 години;

- рівнем опускання голівки плода - при проведенні кожного зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження.

4) Якщо відбувся розрив плодового міхура, звертається увага на колір навколоплідних вод:

- наявність густого меконію свідчить про необхідність ретельного спостереження і можливого втручання для надання допомоги у випадку дистреса плода;

- відсутність витікання рідини після розриву плодового міхура вказує на зменшення обсягу амніотичної рідини, що може бути зв’язане з дистресом плода.

Підтримуючий догляд під час пологів і розродження:

1) Персональна психологічна підтримка вагітної від чоловіка, найближчих родичів чи обраного нею партнера під час пологів та розродження;

2) Забезпечується гарне порозуміння та психологічна підтримка медичним персоналом роділлі:

- пояснюється необхідність проведення процедур і маніпуляцій, одержується дозвіл на їх проведення; підтримується підбадьорлива атмосфера при розродженні, поважне відношення до бажань жінки; забезпечується конфіденційність стосунків.

3) Підтримується чистота роділлі та її оточення:

- заохочується самостійне прийняття ванни чи душу жінкою на початку пологів;

- перед кожним піхвовим дослідженням обмиваються зовнішні статеві органи і промежина роділлі, лікарем ретельно миються руки і одягаються стерильні гумові одноразові рукавички.

4) Забезпечується рухливість роділлі:

- жінка заохочується до активної поведінки та вільного ходіння під час пологів;

- допомагають жінці вибрати положення для пологів.

5) Підтримується прийом жінкою їжі і рідини за її бажанням. Прийом невеликої кількості поживної рідини відновлює фізичні сили роділлі.

Знеболювання пологів за погодженням жінки

Якщо роділля страждає від болю під час перейм або потуг:

- психологічно підтримується та заспокоюється;

- пропонується перемінити положення тіла (див. протокол "Ведення нормальних пологів"); заохочується до активних рухів; пропонується партнеру масажувати їй спину, тримати її руку і протирати обличчя губкою між переймами; пропонується жінці дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний видих) - у більшості випадків це зменшує відчуття болю;

Вимоги, які ставляться до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект, відсутність негативного впливу на організм матері і плода, простота та доступність для усіх родопомічних закладів. Для знеболювання пологів використовуються неінгаляційні (системні) та інгаляційні анестетики, регіональна анестезія. Також з цією метою застосовуються системні анальгетики (при розкритті шийки матки не більше 5-6 см).

Наркотичні анальгетики не використовуються.

Надання ручної допомоги у II періоді пологів

У II періоді пологів забезпечується право жінки вибрати положення, яке є зручним, як для неї, так і для медичного персоналу. Медичний персонал приймає пологи у чистому халаті, масці, окулярах та стерильних рукавичках.

У другому періоді пологів ведеться спостереження за загальним станом роділлі, гемодинамічними показниками (артеріальний тиск, пульс - кожні 10 хвилин), станом плода - контроль серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин, просуванням голівки плода по пологовому каналу.

Якщо не відбулося своєчасного вилиття навколоплідних вод, в асептичних умовах проводиться амніотомія.

Рутинна пудендальна анестезія та епізіо-перінеотомія не проводиться.

При передчасних пологах II період пологів ведеться у присутності неонатолога. Після народження дитина передається неонатологу.

Ведення III періоду пологів

З метою профілактики кровотечі протягом першої хвилини після народження плода внутрішньом’язово вводиться 10 ОД окситоцину.

Проводиться контрольована тракція за пуповину тільки за умови наявності ознак відділення плаценти від матки. При цьому однією рукою здійснюється обережне контрольоване потягування за пуповину, а другою рукою, що знаходиться безпосередньо над лобком, утримується матка і дещо відводиться від лона, тобто у протилежному напрямку відносно контрольованої тракції.

За відсутності ознак відшарування плаценти і зовнішньої кровотечі протягом 30 хвилин після народження плода проводиться ручне відокремлення плаценти і виділення посліду.

Масаж дна матки через передню черевну стінку породіллі здійснюється відразу після народження посліду. Після цього жінці пропонується випорожнити сечовий міхур. Катетеризація сечового міхура здійснюється за показаннями.

Після народження посліду пересвідчуються у тому, що плацента, оболонки плодового міхура повністю видалені та матка скоротилася.

Ранній післяпологовий період передбачає: огляд пологових шляхів у дзеркалах, відновлення цілісності промежини у разі проведеної епізіотомії або перінеотомії безперервним або окремими швами полігліколевою ниткою, спостереження за загальним станом матері, скорочувальною функцією матки та кількістю кров’яних виділень кожні 15 хвилин протягом 2-х годин після пологів у пологовій залі і у наступні 2 години у післяпологовій палаті.

Використання міхура з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді не застосовується.

Тема 47. Плацентарна дисфункція. Затримка розвитку плода. Дистрес плода. Патологія періоду новонародженості.

Методи реанімації новонародженого

Плацентарна недостатність

Плацентарна недостатність (ПН) – неспецифічний синдром, який розвивається при ускладненнях вагітності і характеризується комплексом функціональних і морфологічних змін в плаценті з порушенням росту і розвитку плода.

Класифікація

З урахуванням часу початку по відношенню до терміну формування

плаценти:

· первинна ПН - розвивається в ранні терміни вагітності (до 16 тижнів), часто співпадає з вадами та припиненням розвитку плода;

· вторинна ПН - розвивається після 16 тижнів вже при сформованій плаценті, є основною причиною затримки розвитку плода.

За перебігом:

· Гостра ПН - виникає в будь-який термін вагітності і проявляється порушенням газообміну плаценти, що, в свою чергу, призводить до дистресу плода. В розвитку гострої ПН основна роль відводиться порушенням матково-плацентарного та фето-плацентарного кровообігу.

· Хронічна ПН - має тривалий перебіг, супроводжується розладами мікроциркуляції в плаценті, хронічним кисневим голодуванням плода.

В залежності від стану захистно-пристосувальних реакцій:

· Відносна ПН (компенсована, субкомпенсована) – компенсаторні реакції в плаценті збережені, є можливість проводити лікування;

· Абсолютна (некомпенсована, критична) – виснаження компенсаторних механізмів, виникає затримка росту і дистрес плода, може статися загибель плода.

Фактори ризику ПН:

- вік молодше 17 років і старше 35;

- неблагоприємні соціально-побутові умови (недостатнє

харчування);

- токсична і радіаційна дія зовнішнього середовища;

- шкідливі звички (паління, алкоголізм, наркоманія);

- інфекційні захворювання (TORCH-інфекції);

- екстрагенітальні захворювання (нейроендокринні

порушення, гіпертензія, захворювання нирок тощо);

- гінекологічні захворювання (пухлини матки, хронічні

запалення ендометрію);

- неблагоприємний акушерсько-гінекологічний анамнез;

- ускладнення вагітності (ранній гестоз, загроза переривання

вагітності, багатопліддя, прееклампсія, анемія тощо)

Перераховані фактори, насамперед, призводять до порушень матково-плацентарного, а далі до фетоплацентарного кровообігу, розвиваються незворотні морфологічні процеси і порушуються основні функції плаценти.

Патогенез

В розвитку ПН слід відмітити декілька взаємопов’язаних патогенетичних факторів:

- недостатність інвазії цитотрофобласта;

- патологічні зміни матково-плацентарного кровообігу (МПК);

- порушення фетоплацентарного кровообігу (ФПК);

- незрілість ворсинчастого дерева;

- зниження захистно-пристосувальних реакцій;

- ураження плацентарного бар’єра.

Порушення МПК характеризується наступними важливими факторами:

- зниженням притоку до міжворсинчатого простору;

- ускладненням відтоку з міжворсинчатого простору;

- змінами реологічних і коагуляційних властивостей крові;

- розладами капілярного кровотоку в ворсинах хоріону.

Порушення відтоку і притоку крові викликає різке зниження гемоциркуляції у міжворсинчатому просторі із зменшенням газообміну між кров’ю матері і плода.

Патологічні зміни, які відбуваються при плацентарній недостатності, призводять до:

- зменшення матково-плацентарного кровотоку;

- зниження артеріального кровопостачання плаценти і плода;

- зниження газообміну і метаболізму у фетоплацентарному

комплексі;

- порушення процесів дозрівання плаценти;

- зниження синтезу і виникнення дисбалансу гормонів

плаценти.

Всі ці зміни подавляють компенсаторно-пристосувальні можливості системи мати-плацента-плід, затримують ріст і розвиток плода, обумовлюють ускладнений перебіг вагітності і пологів.

Клінічна картина

Клінічними проявами первинної ПН є загроза переривання вагітності.

Гостра ПН проявляється гіпоксією плода у зв’язку з порушенням дихальної і транспортної функції плаценти (передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, передлежання плаценти).

Найбільш характерна ознака хронічної ПН є затримка розвитку плода. Крім того, проявами хронічної ПН є дистрес плода, загроза передчасного переривання вагітності, переношування вагітності, багато- і маловоддя.

Діагностика ПН часто співпадає з діагностикою затримки розвитку та дистресу плода (див. відповідні розділи).

Треба врахувати також данні анамнезу, наявність факторів ризику.

До методів, які безпосередньо визначають порушення функції плаценти, відносять:

1. Визначення рівня гормонів. Ознакою ПН є зниження синтезу гормонів плаценти – етрогенів, прогестерону, плацентарного лактогену.

2. Ультразвукове сканування дозволяє оцінити товщину і структуру плаценти, ступінь її зрілості.

3. Доплерометричне дослідження кровообігу плаценти.

Лікування передбачає вплив на супутню екстрагенітальну та акушерську патологію. Лікуванню підлягає тільки відносна (компенсована) форма ПН. Акушерська тактика при декомпенсованій ПН і розвитку ЗРП надана нижче.

Медикаментозна терапія ПН повинна бути спрямована на:

- покращення МПК і ФПК;

- інтенсифікацію газообміну;

- корекцію реологічних і коагуляційних відхилень крові;

- ліквідацію гіповолемії і гіпопротеїнемії;

- нормалізацію судинного тонусу і скоротливої активності

матки;

- підвищення антиоксидантного захисту;

- оптимізацію метаболічних і обмінних процесів.

Для нормалізації тонусу м’язу матки використовують бета-міметики (гиніпрал, бриканіл).

Для нормалізації реологічних і коагуляційних якостей крові застосовують: трентал (2% розчин 5 мл на 500 мл 5% розчину глюкози, в/в, крапельно або по 0,1 г 3 рази на добу перорально на протязі 4-5 тижнів), або аспірин (з початковою дозою 300 мг на добу і поступовим її зниженням до 60 мг), або фраксіпарин (по 0,3 мл щоденно на протязі 14-30 днів).

З метою нормалізації метаболізму в плаценті застосовують комплекс вітамінів та ферментів (фолієва кислота по 0, 001 г 3 рази на добу, глютамінова кислота по 0,5 г 3 рази на добу, кокарбоксилаза по 0,1 г в/м, вобензим по 3 табл 3 рази на добу).

Для нормалізації структурно-функціональних якостей клітинних мембран рекомендовані антиоксиданти (токоферолу ацетат по 600 мг на добу, солкосеріл по 2 мл в/м, актовегин по 250 мл 10% розчину для инфузій в/в або по 1-2 драже 3 рази на день); мембраностабілізатори (ліпостабіл по 2 капсули 3 рази на день, ессенціале форте по 2 капсули 3 рази на день).

Під час лікування проводять постійний нагляд за станом плода згідно наданій інформації в розділі, присвяченому ЗРП.

Затримка розвитку плода (ЗРП)

Малий для гестаційного віку (МГВ) плід відноситься до таких плодів, які не досягають специфічного біометричного або вагового порогу до відповідного гестаційного віку. Вагова перцентиль найбільш часто використовується для визначення МГВ. Тільки 10 % дітей з найнижчою масою відносяться до плодів, малих для гестаційного віку. Чим нижча перцентиль для визначення МГВ, тим більша імовірність затримки росту плода. При цьому низька маса плода не обов'язково пов'язана з затримкою його росту.

Вагова перцентиль новонародженого і біометричних параметрів плода визначається за допомогою спеціальних діаграм (відповідність маси дитини при народженні і біометричних параметрів плода його гестаційному віку) - рис. 1 або табл. (табл. 1).

Термін вагітності (тижні)

Рис. 1. Вагові перцентилі у відповідності до терміну вагітності

Примітка. 10 перцентиль та менше відповідає малим для гестаційного віку плодам; 50 перцентиль - середнім (нормальним) за масою плодам; 90 перцентиль та більше - великим для гестаційного віку плодам (імовірність крупного плода).

Таблиця 1. Центильна оцінка фізичного розвитку новонародженого

Довжина тіла, см	Значення перцентилей маси тіла, г
P10	P50	90
Недоношений новонароджений
Доношений новонароджений

Класифікація. Виділяють дві форми ЗРП:

1) симетрична - маса і довжина плода пропорційно знижені, всі органи рівномірно зменшені у розмірах;

2) асиметрична - зниження маси плода при нормальних показниках його довжини, непропорційні розміри різних органів плода.

Фактори ризику ЗРП:

1. Медичні:

- хронічна артеріальна гіпертензія;

- цукровий діабет;

- системні захворювання сполучної тканини;

- тромбофілії;

- захворювання нирок;

- прееклампсія вагітних;

- багатоплідна вагітність;

- крововтрата під час вагітності;

- аномалії пуповини та розташування плаценти;

- перинатальні інфекції;

- ЗРП в анамнезі;

- хромосомні та генетичні порушення;

- медикаменти (варфарин, фенітоїн).

2. Соціально-економічні:

- недостатнє харчування;

- тютюнопаління, вживання алкоголю, наркотиків;

- забруднення навколишнього середовища;

- професійні шкідливості.

Діагностика

Біометричні методи:

- визначення висоти стояння дна матки (ВДМ) у II - III триместрах вагітності на основі гравідограми (рис. 2).

В нормі до 30 тижня приріст ВДМ складає 0,7 - 1,9 см на тиждень; в 30 - 36 тиж. - 0,6 - 1,2 см на тиж.; 36 і більше - 0,1 - 0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2 - 3 тиж. при динамічному спостереженні дає підставу запідозрити ЗРП;

Термін вагітності (тижні)

Рис. 2. Гравідограма

- ультразвукова фетометрія включає визначення розмірів голівки, окружності живота та довжини стегна. При визначенні невідповідності одного або декількох основних фетометричних показників терміну вагітності проводиться розширена фетометрія та вираховуються співвідношення лобно-потиличного розміру до біпарієтального, окружності голівки до окружності живота, біпарієтального розміру до довжини стегна, довжини стегна до окружності живота. Найбільш цінним показником є прогнозована (передбачувана) маса плода.

За даними УЗД виділяють три ступеня тяжкості ЗРП:

- I ступінь - відставання показників фетометрії на 2 тижні від гестаційного терміну;

- II ступінь - відставання на 3 - 4 тижні від гестаційного терміну;

- III - відставання більше ніж на 4 тижні.

Дата добавления: 2015-10-23