Дифференциальная диагностика кетоацидотической и гипогликемической ком при сахарном диабете

ПРИЗНАКИ	КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ	ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ
Характер развития, начальные проявления	Постепенный, часто диспепсии (тошнота, боль в животе, рвота)	Быстрый
Состояние кожи	Сухость, тургор снижен	Влажная, тургор в норме
Пульс	Частый, малый	Любой, обычной величины, может быть аритмия
АД	Понижено	Чаще в норме, может быть повышенным или умеренно пониженным
Дыхание	Куссмауля	Обычное
Состояние языка	Сухой, обложенный	Обычной влажности
Тонус глазных яблок	Пониженный	Нормальный
Уровень глюкозы в крови	Гипергликемия (более 16 ммоль/л)	Гипогликемия
Уровень глюкозы в моче	Глюкозурия	Аглюкозурия или умеренная глюкозурия
Реакция мочи на ацетон	Резко положительная	Отрицательная
Причина	Дефицит инсулина	Передозировка инсулина, голод

ОТРАВЛЕНИЯ

(ИНТОКСИКАЦИИ, ОСТРЫЕ ПЕРЕДОЗИРОВКИ)

- патологические состояния, вызванные действием токсических веществ экзогенного происхождения при любых путях их поступления в организм.

Врачу на догоспитальном этапе необходимо:

· Соблюдать «токсикологическую настороженность» (условия

окружающей среды, в которых произошло отравление, наличие посторонних запахов – могут представлять опасность для окружающих);

· Выяснить обстоятельства, сопутствовавшие отравлению у самого

больного или окружающих;

· Собрать вещественные доказательства, биосреды для химико-

токсикологического и судебно-химического исследования;

· Зарегистрировать основные симптомы (синдромы).

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ТОКСИКОСИНДРОМОВ

«СИМПАТИЧЕСКИЕ» ТОКСИКОСИНДРОМЫ:

· «АДРЕНЕРГИЧЕСКИЙ»: мидриаз, зрачки не изменены, гипертензия,

рефлекторная брадикардия, связанная с возбуждением α-адреносистем, тахикардия (при возбуждении β- адреносистем), тоны сердца громкие, ритм галопа, 3-й тон на аорте, верхушке, легочном стволе. Слизистые сухие, кожные покровы бледные, влажные; угнетение перистальтики кишечника, гипертонус мышц, рабдомиолиз.

Токсагенты: кокаин, эфедрон, аминотриптилин (на ранней фазе), средства от насморка на основе адреномиметиков, эуфиллин, кофеин, LSD, МАО, тиреоидные гормоны.

· «СИМПАТОЛИТИЧЕСКИЙ» СИНДРОМ: миоз, гипотензия,

брадикардия, тоны сердца глухие, раздвоены, угнетение дыхания, гипотония мышц, угнетение перистальтики кишечника.

Токсагенты: симпатолитики, клофелин, β- блокаторы, антагонисты кальция, резерпин, опиаты (в поздней фазе действия).

ПАРАСИМПАТИЧЕСКИЕ ТОКСИКОСИНДРОМЫ

· «ХОЛИНЭРГИЧЕСКИЙ»: миоз, спазм аккомодации, брадикардия,

тахикардия, тоны сердца глухие, бронхорея, хрипы в легких, диарея, влажная кожа, слизистые, лакримация, саливация, непроизвольное отхождение мочи и кала, миофибрилляции, судороги.

Токсагенты: ФОС, инсектициды – карбаматы.

· «АНТИХОЛЕНЭРГИЧЕСКИЙ»: возбуждение / ажитация, делирий,

мидриаз, паралич аккомодации, тахикардия, усиление тонов, АД в норме, слизистые и кожные покровы сухие, кожа теплая, розовая, нарушение оттока мочи, перистальтика кишечника снижена.

Токсагенты: антигистаминные, антидерессанты, седативные, нейролептики, холиноблокаторы, белладонна.

МНЕМОНИЧЕСКОЕ ЗАПОМИНАНИЕ ОСНОВНЫХ ПРИЧИН, ВЫЗЫВАЮЩИХ КОМЫ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ ОТ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ (АТОМИК)

А – алкоголь;

Т – травма;

О – отравление;

М – метаболические нарушения;

И – инфекции;

К – окись углерода (карбон).

ХАРАКТЕРНЫЕ ЗАПАХИ:

· Цианиды – горький миндаль;

· Сероводород, тетурам – тухлые яйца;

· Никотин – табак;

· Фосфор, теллур, таллий, мышьяк – чеснок;

· Марихуана, опий – горелая трава;

· Хлороформ, изопропанол, трихлорэтилен, хлористый метил – ацетон;

· Уремия – аммиак;

· Кетоацидоз – фруктовый.

Таблица 17

ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЯДОВ

ОБЩИЙ ХАРАКТЕР ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ	ХАРАКТЕРНЫЕ ЯДЫ
Нервно-паралитическое действие (бронхоспазм, удушье, судороги, параличи)	ФОВ (хлорофос, карбофос и другие), никотин, анабазин, БОВ (Ви-ИКС, зарин и другие)
Кожно-резорбтивное действие (местные воспалительные и некротические изменения в сочетании с общетоксическими резорбтивными явлениями)	Дихлорэтан, гексахлоран, БОВ (иприт, люизит), уксусная эссенция, мышьяк, ртуть (сулема)
Общетоксическое действие (кома, отек мозга, параличи, гипоксические судороги)	Синильная кислота и его производные, угарный газ, алкоголь и его суррогаты, БОВ (хлорциан)
Удушающее действие (токсический отек легких)	Окислы азота, БОВ (фосген, дифосген)
Слезоточивое и раздражающее действие (раздражение наружных слизистых оболочек)	Хлорпикнин, БОВ (Си-Эс, адамсит), пары крепких кислот и щелочей
Психотропное действие (нарушение психической деятельности, сознания)	Наркотики, атропин, БОВ (Би-Зет, ЛСД-диэтиламид)

Таблица 18

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯДОВ

ПО ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ ТОКСИЧНОСТИ

ХАРАКТЕР ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ ТОКСИЧНОСТИ	ХАРАКТЕРНЫЕ ЯДЫ
«Сердечные яды» Кардиотоксическое действие-нарушение ритма и проводимости сердца, токсическая дистрофия миокарда	Сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин), растительные яды (аконит, чемерица, заманиха, хинин и другие), животные яды (тетродотоксин), соли бария, калия
«Нервные яды» Нейротоксическое действие – нарушение психической активнос-ти, токсическая кома, токсические гиперкинезы и параличи	Психофармакопрепараты (наркотические анальгетики, транквилизаторы, снотворные, ФОС, угарный газ, производные изониазида (тубазид, фтивазид), алкоголь и его суррогаты
«Печеночные яды» Гепатотоксическое действие – токсическая дистрофия печени	Хлорированные углеводороды (дихлорэтан и другие), ядовитые грибы (бледная поганка), фенолы и альдегиды
«Почечные яды» Нефротоксическое действие – токсическая нефропатия	Соединения тяжелых металлов, этиленгликоль, щавелевая кислота
«Кровяные яды» Гемотоксическое действие – гемолиз, метгемоглобинемия	Анилин и его производные, нитриты, мышьяковистый водород
«Желудочно-кишечные яды» Гастроэнтеротоксическое действие – токсический гастроэнтерит	Крепкие кислоты и щелочи, соединения тяжелых металлов и мышьяка

ОБЩИЙ АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

1. Обеспечить нормализацию дыхания и гемодинамику (базовая сердечно-легочная реанимация = БСЛР).

2. Антидотная терапия.

3. Прекратить дальнейшее поступление яда в организм.

3.1. При ингаляционных отравлениях – удалить пострадавшего из зараженной атмосферы.

3.2. При пероральном отравлении – промыть желудок, ввести энтеросорбенты, поставить очистительную клизму. Температура воды для промывания желудка и смывания яда с кожи должна быть не более 18 градусов; реакцию нейтрализации яда в желудке проводить нельзя. Наличие крови в промывных водах не является противопоказанием для промывания.

3.3. При накожной аппликации – обмыть раствором антидота или водой.

4. Инфузионная и симптоматическая терапия.

5. Транспортировка больного в стационар.

ОТРАВЛЕНИЕ КЛОФЕЛИНОМ

Симпатолитический синдром (угнетение центральной нервной системы до комы), брадикардия, гипотензия, гипотония мышц, тенденция к миозу, сухость во рту, отсутствие сухости кожи.

· БСЛР

· При угнетении сознания: налоксон по 1-2 мл внутривенно на 20 мл

40% глюкозы или церукал 1-2 таблетки (10-20 мг).

При отсутствии сознания: внутривенно капельно до 100 мг церукала в 400 мл 5% глюкозы.

· При брадикардии – атропин по 1 мг внутривенно на 20 мл 40%

глюкозы.

· При артериальной гипотензии – преднизолон по 30-60 мг внутривенно

до стабилизации АД.

· Инфузионная терапия: внутривенно капельно реополиглюкин 400,0;

физраствор 400,0; аскорбиновая кислота 5% 5-10 мл (струйно).

· Прекратить дальнейшее поступление яда в организм.

· Госпитализация в горизонтальном положении.

В одном шприце можно сочетать атропин с преднизолоном на 20 мл 40%

глюкозы.

ОТРАВЛЕНИЯ ТОКСИЧНЫМИ СПИРТАМИ

(метанол, этиленгликоль, целлосольвами)

Эффект опьянения, снижение остроты зрения (метанол), боли в животе (пропиловый спирт, этиленгликоль, целлосольвы при длительной экспозиции), угнетение сознания до глубокой комы, декомпенсированный метаболический ацидоз.

· Обеспечить нормализацию дыхания.

· Прекратить поступление токсина в организм.

· Фармакологический антидот – этанол. Начальная терапия этанолом

(1 мл 96% этанола на кг массы тела) – при массе тела 80 кг – 80 мл 96% этанола развести водой 1:1, дать выпить или ввести через зонд.

При невозможности приема внутрь 20 мл 96% этанола + 400 мл 5% глюкозы внутривенно 100 капель/ минуту (~ 5 мл раствора в минуту).

При передаче больного в стационар необходимо сообщить дозу, время и путь введения этанола на догоспитальном этапе для обеспечения поддерживающей дозы этанола (100 мг/кг-час).

· Инфузионная терапия: внутривенно капельно натрия гидрокарбонат

4% - 300,0 (400,0), ацессоль 400,0, гемодез 400,0.

ОТРАВЛЕНИЕ ЭТАНОЛОМ

Угнетение сознания до глубокой комы, гипотензия, гипогликемия, гипотермия, нарушения ритма сердца, угнетение дыхания. Гипогликемия и гипотермия приводят к нарушению ритма сердца. При алкогольной коме отсутствие реакции на налоксон может быть следствием черепно-мозговой травмы (субдуральной гематомы).

· БСЛР.

· Антидотная терапия.

· Прекратить поступление токсина в организм.

· При угнетении сознания: налоксон 2 мл + 20-40 мл 40% глюкозы + 2

мл тиамина внутривенно медленно.

· Инфузионная терапия: натрия гидрокарбонат 4% 300-400 мл

внутривенно капельно; натрия тиосульфат 20% 10-20 мл внутривенно медленно; унитиол 5% 10 мл внутривенно медленно; аскорбиновая кислота 5% 5 мл внутривенно; глюкоза 40% 20 мл внутривенно. При возбуждении – реланиум 2 мл в/венно медленно на 20 мл 40% глюкозы.

Стадии острого действия алкоголя (алкогольной интоксикации)

У нетолерантных лиц

Концентрация алкоголя в крови, % масса/объем	Стадии воздействия алкоголя	Клинические проявления
0,01-0,05	Трезвость	Явного воздействия нет. Для обычного наблюдателя поведение нормальное. Слабые изменения выявляются специальными тестами.
0,03-0,12	Эйфория	Легкая эйфория, общительность, говорливость. Повышенная уверенность в себе, ослабление тормозных реакций.
		Ослабление внимания, рассудительности, контроля над собой. В тестах – утрата способности к тонким операциям.
0,09-0,25	Возбуждение	Эмоциональная неустойчивость, ослабление тормозных реакций. Утрата рассудительности, ослабление памяти и понятливости. Ослабление сенсорного ответа, увеличение времени реакции. Легкое нарушение координации движений.
0,18-0,30	Спутанность сознания	Дезориентация, спутанность сознания, головокружение. Повышенная эмоциональность (страх, гнев, печаль и др.). Расстройство сенсорных функций (диплопия и др.), восприятия цветов, форм, движения, размеров. Повышение болевого порога. Нарушение равновесия, довольно выраженное расстройство координации движений, шатающаяся походка, невнятная речь.
0,27-0,40	Ступор	Апатия, общая инертность, приближение паралича. Заметное ослабление реакций на любые стимулы. Утрата координации движений, неспособность ходить и стоять. Рвота, недержание мочи и кала. Помутнение сознания, глубокий сон или ступор.
0,35-0,50	Кома	Полная потеря сознания, анестезия. Подавление или отсутствие рефлексов. Понижение температуры тела. Недержание мочи и кала. Нарушение кровообращения и дыхания.
0,45 и выше	Смерть	Возможен летальный исход. Смерть от паралича дыхательных мышц.

ОТРАВЛЕНИЯ ПСИХОСТИМУЛЯТОРАМИ

(амфетамины – экстази, Ева, Адам, эфедрин, эфедрон, кокаин, фенциклидин, эуфиллин)

Тревожный взгляд, двигательное и психическое возбуждение, мидриаз, гипергидроз, бледность кожи, тахикардия, кардиалгии (кокаин), артериальная гипертензия, гипертермия, судороги.

Могут быть фибрилляция желудочков, субарахноидальное кровоизлияние, злокачественная гипертермия до 40 градусов.

При сверхвысоких дозах «синтетических» амфетаминов (экстази) может развиться особое состояние, когда больной в сознании, но не может говорить и двигаться.

· БЛСР.

· При возбуждении – реланиум 2-4 мл внутривенно до купирования

возбуждения.

· При высоком АД – нитроглицерин (по1-2 таблетке под язык при

горизонтальном положении больного) или коринфар (10-20 мг под язык), или фентоламин (по 0,5 мл на 20 мл 40% глюкозы внутривенно медленно под контролем АД).

Не применять β-блокаторы, клофелин, холиномиметики (аминостигмин), ганглиоблокаторы, натрия оксибутират.

ПРЕПАРАТЫ УГНЕТАЮЩЕГО (ДЕПРИМИРУЮЩЕГО) ДЕЙСТВИЯ

- Холинолитики – атропин, циклодол;

- Антигистаминные препараты – димедрол, пипольфен;

- Нейролептики – аминазин, пропазин, тизерцин, азалептин;

- Барбитураты – фенобарбитал, барбамил;

- Транквилизаторы – диазепам, радедорм;

- Опиаты – морфин, метилфентанил, героин, метадон;

- Противоэпилептические препараты – тегретол, дифенин, вальпроат.

Оказывают угнетение сознания и дыхания, снижают АД.

ОТРАВЛЕНИЯ ХОЛИНОЛИТИКАМИ, АНТИГИСТАМИННЫМИ

ПРЕПАРАТАМИ, НЕЙРОЛЕПТИКАМИ

При отравлении легкой и средней степени тяжести определяется антихолинэргический синдром (интоксикационный психоз, тахикардия, нормотония или гипотензия, мидриаз).

Отравление нейролептиками вызывает ортостатический коллапс, длительную стойкую гипотензию из-за нечувствительности терминального отдела сосудистого русла к вазопрессорам; экстрапирамидный синдром (судороги мышц груди, шеи, верхнего плечевого пояса, протрузия языка, пучеглазие); нейролептический синдром (гипертермия, ригидность мышц).

Холинолитики вызывают ретроградную амнезию, антигистаминные препараты повышают риск развития судорог.

Госпитализация больного в горизонтальном положении.

· БСЛР.

· При возбуждении антидотная терапия антихолинэргическими

препаратами в следующей последовательности:

- препараты короткого действия с быстро наступающим эффектом – галантамина гидробромид (или нивалин) 0,5% 4-8 мл внутривенно;

- препараты длительного действия – аминостигмин 0,1% 1-2 мл внутримышечно;

- при отсутствии антагонистов – противосудорожные средства: реланиум (седуксен) 20 мг + 20 мл 40% глюкозы или натрия оксибутират 2 мл + 20 мл 40% глюкозы внутривенно медленно.

· Прекратить дальнейшее поступление токсичных препаратов в

организм: желудок промывать в горизонтальном положении больного; если больной в коме, промывание желудка только после интубации трахеи.

· Инфузионная терапия:

- реополиглюкин 400 мл + 5% аскорбиновая кислота;

- при выраженной артериальной гипотонии (отравление нейролептиками) ввести норадреналин 4-8 мг в 400 мл 5-10% глюкозы + допмин 200 мг в 400 мл физраствора внутривенно капельно до стабилизации АД на минимально возможном уровне;

- при экстрапирамидных нарушениях (отравление нейролептиками): циклодол (паркопан) 1-4 мг в таблетках или тремблекс по 1 мл внутривенно на 10 мл изотонического раствора, или рибоксин 5% до 50 мл внутривенно медленно; реланиум 20 мг на 20 мл 40% глюкозы внутривенно.

ОТРАВЛЕНИЯ ОПИАТАМИ

Угнетение сознания (до глубокой комы), апноэ, миоз, склонность к брадикардии, следы от инъекций на локтевых сгибах.

· БЛСР.

· Фармакологичекий антидот – налоксон (нарканти) по 2-4 мл

внутривенно до восстановления спонтанного дыхания; при необходимости введение продолжать до появления мидриаза.

· Инфузионная терапия: глюкоза 5% 400 мл, реополиглюкин 400 мл,

натрия гидрокарбонат 4% 300 мл внутривенно капельно. Ингаляции кислорода.

При отсутствии эффекта от налоксона – ИВЛ в режиме гипервентиляции.

Таблица 19

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ (АНТИДОТНАЯ) ТЕРАПИЯ

ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

ПРЕПАРАТ	ТОКСИЧНОЕ ВЕЩЕСТВО, ВЫЗВАВШЕЕ ОТРАВЛЕНИЕ
Активированный уголь	Неспецифический антидот медикаментозных средств (алкалоидов, снотворных препаратов), соединений тяжелых металлов и других токсичных веществ
Атропин	Мухомор, пилокарпин, сердечные гликозиды, ФОС
АТФ, 1% раствор	Пахикарпин
Бемегрид, 0,5% раствор	Барбитураты
Гидрокарбонат натрия, 4% раствор	Кислоты
Гепарин	Укусы змей
Витамин С, 5% раствор	Анилин, калия перманганат
Витамин К (викасол), 1% раствор	Антикоагулянты непрямого действия
Витамин В6, 5% раствор	Тубазид, фтивазид
Витамин В1, 5% раствор	Пахикарпин
Кислород в ингаляции	Окись углерода, сероуглерод
Мекаптид, 40% раствор	Мышьяковидный водород
Метиленовый синий, 1% раствор	Анилин, перманганат калия, синильная кислота
Налоксон 0,4-1,2 мг, до 2 мг; налорфин, 0,5% раствор	Препараты опия (морфин, кодеин и др.), промедол
Натрия нитрит, 1% раствор	Синильная кислота
Пилокарпин, 1% раствор	Атропин
Прозерин, 0,05% раствор	Пахикарпин, атропин
Протамин-сульфат, 1% раствор	Гепарин
Противозмеиная сыворотка	Укусы змей
Реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, 15% раствор 1 мл, изонитрозин, 40% раствор 3 мл)	ФОС
Сульфат магния, 30% раствор	Барий и его соли
Тетацин-кальций, 10% раствор	Мышьяк, сердечные гликозиды, сулема, дихлорэтан, четыреххлористый углерод
Тиосульфат натрия, 10% раствор	Анилин, бензол, йод, медь, синильная кислота, сулема, фенолы, ртуть
Унитиол, 5% раствор	Медь и ее соли, мышьяк, сулема, фенолы, хромпик
Флумазенил, 0.3-0,5 мг, до 2 мг	Бензодиазепины
Хлорид натрия, 2% раствор	Нитрат серебра
Хлорид кальция, 10% раствор	Антикоагулянты, этиленгликоль, щавелевая кислота
Хлорид калия, 0,5% раствор	Сердечные гликозиды
Хлорид аммония, 3% раствор	Формалин (промывать желудок)
Этиловый алкоголь, 30% раствор внутрь, 5% раствор в вену	Метиловый спирт, этиленгликоль

Таблица 1

ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПОДДЕРЖАНИЮ ЖИЗНИ

Таблица 2

Дата добавления: 2015-10-24