Этиопатогенез и патоморфология ХОЗАК.

Облитерирующий атеросклероз артерий конечностей, которые является, как правило, проявлением общего атеросклероза, занимает ведущее место сред ХОЗАК, поражая около 90% больных данной группы в возрасте старше 40 лет, чаще мужчин.

Несмотря на огромный интерес к данному заболеванию, многостороннее его изучение, до сих пор патогенез его остается недостаточно ясным, а этиология - окончательно невыясненной. Есть основание рассматривать атеросклероз, как полиэтиологическое заболевание, в развитии которого играют роль гиперлипидемия, гипертония, избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни, психическое перенапряжение, сахарный диабет, пищевой режим с преимуществом мясной и жирной пищи. Указанные факторы рассматриваются как факторы риска заболевания, особое значение имеют гиперлипидемия, гипертония, курение. Генетическая склонность в сочетании с факторами риска также играет определенную роль.

Для атеросклеротического поражения артерий конечностей характерны следующие отличительные морфологические особенности:

1) патологический процесс, в основном, развивается во внутренней оболочке артерии (интиме), где образовываются атероматозные бляшки, содержащие холестерин, липиды, кальций, и, в отличие от эндартериита, не распространяется на другие слои стенки и периартериально;

2) поражение артерий большого и среднего калибра (брюшная аорта, подвздошные, бедренные, реже - подколенные артерии), чаще заболевание начинается в проксимальных отделах, а потом перемещается дистальнее;

3) характер поражения, как правило, сегментарный;

4) чаще - односторонний характер поражения.

Таким образом, окклюзирующий характер поражения при атеросклерозе - проксимальный, нисходящий, сегментарный, односторонний. Часто сочетается с атеросклеротическим поражением других органов (сердце, мозг).

Указанные морфологические особенности обеспечивают более благоприятные условия для компенсации нарушенного магистрального кровообращения конечности (образование коллатералей) и позволяет говорить об относительно более «доброкачественном» течении атеросклероза в сравнении с эндартериитом (более редкое и более позднее наступление необратимых некробиотических изменений в конечности), а также большие возможности для выполнения реконструктивных сосудистых операций.

Облитерирующий эндартериит возникает в возрасте 20-40 лет, поражает почти исключительно мужчин (95%). Поражаются преимущественно артерии конечностей, особенно нижних, однако заболевание системное, страдают также сосуды сердца, почек, головного мозга, кишечника.

Этиология остается невыясненной. Одной из основных причин развития заболевания на сегодняшний день считается курение (гиперчувствительность к никотину). В возникновении и развитии заболевания имеют значение также и много других факторов: продолжительные повторные охлаждения конечностей, особенно – во влажной среде, травмы, причем не только конечностей, но черепно-мозговая травма, аллергические процессы с аутоиммунными реакциями, нервные механизмы (дегенеративное и воспалительное изменения в симпатических нервных ганглиях, в периферических нервах), эндокринные факторы, в частности, гиперфункция надпочечников - то есть, большое многообразие патогенетических механизмов.

Морфологические особенности эндартериита (в отличие от атеросклероза):

1) патологический процесс начинается в субэндотелиальном слое артерии, где на фоне продолжительного спазма под действием указанных выше факторов развивается пролиферация клеток, которая приводит к постепенному сужению сосуды, то есть интима утолщается за счет гиперплазии субинтимальной ткани, потом присоединяется воспалительный процесс, который носит характер панартериита с переходом на паравазальную клетчатку и последующим фиброзом мышечной оболочки;

2) поражаются сначала дистальные артерии (стопы) со следующим поражением более проксимальных сегментов (артерий голени, подколенной артерии);

3) как правило, характер поражения диффузный;

4) поражаются обе нижние конечности (возможно последовательное поражение), а затем - верхние конечности.

Таким образом, окклюзирующий характер поражения при эндартериите - дистальный, восходящий, диффузный, двухсторонний.

Указанные морфологические особенности облитерирующего эндартериита, обусловливающие практически полное отсутствие условий для развития коллатерального кровообращения, распространенность поражения магистрального артериального русла конечности, приводят к быстро прогрессирующему злокачественному течению заболевания у молодых людей, при которому на протяжении нескольких лет могут развиваться необратимые деструктивные изменения в тканях дистальных отделов конечностей (трофические язвы, некроз, гангрена) и больные, теряя сначала нижние конечности, а потом верхние - гибнут часто до 40 лет.

Несмотря на сходство с облитерирующим эндартериитом считается, что облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) имеет отличия в морфологии и механизмах патогенеза.

Если облитерирующий эндартериит, как уже указывалось, морфологически характеризуется постепенным сужением внутреннего просвета артерии на фоне продолжительного спазма за счет гиперплазии субинтимальной ткани и склероза мышечной оболочки, то есть, ведущим сначала является пролиферативно-дистрофический процесс в артериальной стенке и уже вторично присоединяется длительная и вялотекущая воспалительная реакция как в стенке, так и в паравазальной клетчатке; вены, как правило, не изменены, то облитерирующий тромбангиит из самого начала протекает как выраженный воспалительно-аллергический процесс, который сразу захватывает всю толщу стенки артерии и протекает по типу панартериита с вовлечением паравазальной клетчатки и, главное - с поражением вен. Острый мигрирующий тромбофлебит подкожных вен и острый тромбоз сопровождающих глубоких вен является важным клиническим признаком тромбангиита.

Равно как и эндартериит, характеризуется дистальным, восходящим, диффузным характером окклюзирующего процесса и злокачественным течением с серьезным поражением других органов.

Дата добавления: 2015-07-08