Локальные анестетики

ЭСТЕРЫ

ПРОКАИН (НОВОКАИН) Быстрое начало действия, короткая длительность, низкая мощность, невысокая токсичность. Используется для локальной и спинальной анестезии при краткосрочных хирургических вмешательствах.

ХЛОРПРОКАИН (НЕСОКАИН) Очень быстрое начало действия, краткосрочен, малая мощность и токсичность, быстро гидролизуется плазменной холинэстеразой.Используется для локальной инфильтративной анестезии, периферических блокад, перидуральной анестезии.

ТЕТРАКАИН (ПОНТОКАИН) Медленное начало, действие длительное, умеренная токсичность.Используется для спинальной анестезии. Двигательная и чувстви тельная блокада вызывается в равной степени. Фабричный выпуск: 1% изобарический раствор, либо в виде кристаллов тетракаина в ампулах - 20 мг.

Тетракаин может использоваться в виде гипо-, гипер-, и изобарических растворов.

- Гипербарический раствор - готовится посредством смешивания равных объемов 1% тетракаина и 10% декстрозы.

- Изобарический раствор - смешивают равные объемы 1% раствора анестетика и спинномозговой жидкости.

- Гипобарический раствор - 20 мг кристаллов тетракаина + 20 мл стерильной воды (0,1% раствор).

АМИДЫ

ЛИДОКАИН (КСИЛОКАИН) Быстрое начало действия, умеренная длительность, средняя мощность и токсичность. Используется для всех видов регионарной анестезии наиболее часто.

МЕПИВАКАИН (КАРБОКАИН) Среднее начало действия, длительность, токсичность, мощность - умеренные. Используется для локальной инфильтрации,блокады нервных сплетений, перидуральной анестезии.

БУПИВАКАИН (МАРКАИН,СЕСОРКАИН) Медленное начало действия, высокая мощность, токсичность.Используется для локальной и регионарной анестезии, когда необходима длительная блокада. Чувствительная блокада выражена интенсивнее и длительнее, чем двигательная. При непреднамеренном введении в сосуд => остановка сердца,которая устойчива к ЛСР, особенно у беременных (!).

ЭТИДОКАИН (ДУРОНЕСТ) Быстрое начало действия, большая длительность, высокая мощность, умеренная токсичность.

ФАРМАКОЛОГИЯ ПРЕПАРАТОВ, ДОБАВЛЯЕМЫХ К ЛА:

ЭПИНЕФРИН (адреналин) 1) увеличения длительности анестезии; 2) уменьшения системной токсичности (за счет уменьшения абсорбции, т.о.снижая уровень ЛА в плазме); 3) повысить интенсивность блока; 4) снижение кровоточивости;5) помощь в оценке тест-дозы.

Клиническое применение - используют плановые растворы и растворы с добавлением эпинефрина 1:200000 перед употреблением. Это позволяет использовать растворы с более высоким рН и получение более быстрого блока.

Раствор 1:200000 готовится следующим образом: 20 мл ЛА + 0,1-0,05 мл 0,1% раствора эпинефрина.

Max доза эпинефрина не должна превышать 200-250 мкг у взрослых и 10 мкг/кг у детей.

Эпинефрин не используется для периферических блокад органов и частей тела с бедным коллатеральным кровообращением (пальцев, кистей, стоп, полового члена).

С предосторожностью использовать у больных ИБС, при аритмиях, неуправляемой гипертензии, фетоплацентарной недостаточности.

* NA ГИДРОКАРБОНАТ добавляют к ЛА с целью повышения рН, тем самым повышая неионизированную свободную фракцию и, следовательно, повышая степень диффузии и скорость блока. Чаще всего используют 1 мэкв NaHCO₃ - 1 мл 8,4% или 2 мл 4% раствора на каждые 10 мл лидокаина или мепивакаина. При использовании бупивакаина добавляют не более 0,1 мэкв с целью избегания преципитации.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ:

Местные: развиваются редко, обусловлены ПАБК. Их необходимо отличать от вазовагальных реакций.

Эстеры сенсибилизируют организм к ПАБК, вызывают аллергические реакции. Амиды - нетипичны. Проявления: в виде сыпи, эритемы, отеков, дерматитов.

Системные: развиваются редко, проявляются в виде генерализованной эритемы, тотальных высыпаний, бронхоспазма, гипотензии, коллапса.

Местная токсичность: тканевые поражения - редко, и как правило, при субарахноидальных инъекциях, употреблении больших объемов высоких концентраций раствора, химически грязных растворов.

Системная токсичность: При внутрисосудистых инъекциях, либо передозировке. Непреднамеренная внутрисосудистая инъекция наиболее часто возникает при выполнении блокады в областях, богатых сосудами (аксиллярная артерия и эпидуральные вены). Это может быть предупреждено следующим: 1) аспирацией до инъекции после установления иглы; 2)использованием эпинефрин-содержащих растворов, тест-дозы; 3) применением метода возрастающих дробных доз.

ЦНС-ТОКСИЧНОСТЬ: проявляется онемением языка, губ, головокружениями, зрительными нарушениями, судорожными подергиваниями мышц, бессознательным состоянием, судорогами, комой,остановкой сердца и дыхания. ЦНС-токсичность ЛА уменьшается барбитуратами, бензодиазепинами, ингаляционными анестетиками.

Лечение: при первых признаках - О₂-терапия, диазепам 0,1-0,3 мг/кг, противосудорожные препараты, бензодиазепины мидазолам 1-2 мг, тио-Na 50-200 мг, сукцинил-холин для интубации, но даже после купирования судорог необходимо помнить, что церебральный метаболизм повышен и потребность в О₂ возрастает, т.е. возможна ишемия мозга.

ССС-ТОКСИЧНОСТЬ: ССС более устойчива к токсичности ЛА, чем ЦНС, но если повреждение ССС возникает, то более тяжелое и трудно поддается лечению. Клинические признаки: снижение проводимости, сократимости желудочков, периферическая вазодилатация. Бупивакаин более токсичен, чем лидокаин вследствие стойкой блокады Na-канальцев. Особенно высокий риск развития у беременных, больных гипоксией, при ацидозе, гиперкалиемии. Добавление эпинефрина к ЛА снижает абсорбцию. При непреднамеренном внутрисосудистом введении бупивакаина, этидокаина возникает стойкий ССС-коллапс.

Лечение: О₂-терапия, восполнение ОЦК, инотропы, вазопрессоры, поддержание ССС-сократимости, атропин.

ПРИЛОКАИН нельзя назначать беременным, т.к. возникает угроза развития метгемоглобинемии. Лечение: антидот - метиленовая синька 1-5 мг/кг в/в.

ЛОКАЛЬНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

Вид анестезии	Препарат	Процент %	Средняя длительность анестезии	Средняя доза в мг(мл) на 70 кг веса
	(час)	(час)
Спинальная			с эпинефрином
	лидокаин
- гипербарич.			0,75 - 1,5	0,75 - 1,5	60 мг (1,2 мл)
- изобарич.			1 - 2	1 - 2	60 мг (3 мл)-70мг(3,5мг)
	бупивакаин
- гипербарич.		0,75	2 - 4	2 - 4	9 мг (1,2 мл)
- изобарич.		0,5	2 - 4	2 - 4	15 мг (3 мл)
	тетракаин
- гипербарич.		0,5	2 - 3	3 - 5	12 мг (2,4 мл)
- изобарич.		0,5	3 - 5	5 - 8	15 мг (3 мл)
- гипобарич.		0,1	3 - 5	5 - 8	10 мг (10 мл)
Эпидуральная	хлорпрокаин	2 - 3	0,25 - 0,5	0,5 - 1	20 - 30 мл
	лидокаин	1 - 2	0,5 - 1	0,75 - 1,5	20 - 30 мл
	мепивакаин	1 - 2	0,75 - 1	1 - 2	20 - 30 мл
	бупивакаин	0,25 - 0,75	1,5 - 3	2 - 4	20 - 30 мл
	этидокаин	0,5 - 1,5	1,5 - 3	2 - 4	20 - 30 мл
Периферический	лидокаин	1 - 2	1,5 - 3	2 - 4	40 - 50 мл
нервный блок	мепивакаин	1 - 2	3 - 5	3 - 5	40 - 50 мл
	бупивакаин	0,25 - 0,5	6 - 12	6 - 12	40 - 50 мл
	этидокаин	1 - 1,5	6 - 12	6 - 12	40 - 50 мл
Локальная	прокаин	0,5 - 1	0,25 - 0,5	0,5 - 1,5	1 - 60 мл
инфильтрация	лидокаин	0,5 - 1	0,5 - 2	1 - 3	1 - 50 мл
	мепивакаин	0,5 - 1	0,5 - 2	1 - 3	1 - 50 мл
	бупивакаин	0,75 - 0,5	2 - 4	4 - 8	1 - 45 мл

При спинальной анестезии прокаином – начало эффекта 3 – 5 минут и продолжительность 50 – 60 минут. В США прокаин для спинальной анестезии выпускается в ампулах по 2-мл 10% водного раствора. Когда 10% раствор разводится равным объемом ликвора, получают 5% раствор прокаина, удельный вес которого такой же, как цереброспинальной жидкости, а, когда смешивают с равным объемом 10% глюкозы, получает 5% раствор прокаина, который более тяжелый чем ликвор. Водные растворы 2.5% прокаина легче чем ликвор, которые чаще используют для дифференциальной диагностики, чем для оперативной спинальной анестезии. Прокаин не должен быть введен в концентрации превышающей 5%. Предлагаемая дозировка 50 – 100 mg для промежностной хирургии и хирургии нижних конечностей, 150 – 200 mg для хирургии брюшной полости (Таблица 1).

Лидокаин обеспечивает начало анестезии через 3 – 5 минут и продолжительность, немногим более длительную, чем прокаиновая анестезия – 60 – 90 минут. Лидокаин чаще всего используется в спинальной анестезии в качестве коммерческого раствора 5% лидокаина в 7.5% глюкозы. В США выпускается в концентрации 1.5% в 7.5% глюкозе в ампуле по 2-мл для спинальной анестезии в акушерстве. Обычные дозы 25 – 50 mg для обезболивания во время операций в области промежности и органов малого таза, 75 – 100 mg для анестезии в хирургии брюшной полости (Таблица 1).

Тетракаин (amethocaine), начало на 3 – 6 минуте, обеспечивает более продолжительную анестезию (210-240 минут), чем прокаин или лидокаин. Тетракаин выпускается в ампулах, содержащих 20 mg кристаллического порошка, и в ампулах, содержащих 2 мл 1% водного раствора тетракаина. Растворы 1% тетракаина, разведенного до 0.1% – 0.33% дистиллированной водой, более легкие, чем ликвор. 1% раствор тетракаина, разведенный равным объемом 10% глюкозы (0.5% тетракаина в 5% глюкозе) широко используют в качестве раствора для спинальной анестезии. Он более тяжелый, чем ликвор. Рекомендуемые дозы тетракаиновой спинальной анестезия – 5 mg для промежностной и хирургии нижних конечностей, и 15 mg для хирургии брюшной полости.

Бупивакаин. Начало анестезии через 5 – 8 минут. Анестезия длится приблизительно столько же, сколько и тетракаиновая анестезия. В США бупивакаин для спинальной анестезии выпускается в ампуле по 2-мл, содержащей 0.75% бупивакаина в 8.5% глюкозе. В Австралии и большинстве Европейских стран в виде 0.5% растворов, чистого или с глюкозой, и используется для спинальной анестезии. Простые растворы бупивакаина легче, чем ликвор, но могут применяться, как изобарические растворы. Рекомендованные дозировки бупивакаина для спинальной анестезии: 8 – 10 mg для промежностной и хирургии нижних конечностей, и 15 – 20 mg для хирургии брюшной полости (Таблица 1).

Дибукаин (cinchocaine), подобен тетракаину, начало анестезии через 3 – 6 минут. Анестезия длится 210 – 240 минут. Клиническое двойное слепое изучение глюкозосодержащих растворов 0.25% дибукаина и 0.5% тетракаина продемонстрировало небольшое различие в начале действия, распределении и продолжительности чувствительной анальгезии. Тетракаин вызывал более глубокую двигательную блокаду.

Таблица 1. Препараты для спинальной анестезии

	Доза (mg)	Продолжительность (min)
Препарат и концентрация	L4	T10	T4	Чистый препарат	С 0.2% mg эпинефрина
Прокаин (5%)	50 – 75	100 – 175	150 – 200	40 – 55	60 – 75
Лидокаин (5%)	25 – 50	50 – 75	75 – 100	60 – 75	60 – 70
Тетракаин (0.5%)	4 – 6	6 – 10	12 – 16	60 – 90	120 – 180
Бупивакаин (0.75)	4 – 8	8 – 12	14 – 20	90 – 110	90 – 180
Дибукаин (0.5)	4 – 6	6 – 8	10 – 15	150 – 180	180 – 240

Раствор 0.5% бупивакаина можно использовать в качестве изобарического раствора, который идеален для хирургического вмешательства ниже уровня T10, как, например, при операции на бедре. Двигательный блок нижних конечностей, в этом случае, глубок и длителен. Дозы 10 – 15 mg для уровня L4 и 15 – 20 mg для уровня T10. Тяжелый раствор 0.5% бупивакаина также удобно использовать при хирургических операциях на брюшной полости. Дозы и действие сходно с таковым раствора 0.75%.бупивакаина.

Основные характеристики анестетиков с добавлением адреналина при проводниковом и эпидуральном обезболивании

Препарат	Концентрация (%) при обезболивании	Максимальная однократная доза, мг	Сила действия	Токсичность	Скрытый период мин	Продолжительность действия, ч.
проводниковом	эпидуральном	обычная	абсолютная
Новокаин	1-2						12-18	1-1.5
Лидокаин(ксикаин, ксилокаин)		1-2				1.1	5-8	2.5-4
Тримекаин (мезокаин)	1-1.5	2-3			1.8	1.1	7-9	2-2.5
Дикаин (тетракаин, аметокаин, понтокаин)	0.15-0.25						20-45	5.5-6.5
Прилокаин(цитанест, ксилонест)	1-2	1-2				0.75	10-12	2-4
Мепивакаин(скандикаин, карбокаин)	1-2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ: Распределение растворов локального анестетика в пределах субарахноидального пространства определяет степень невральной блокады, вызванной спинальной анестезией.

В одном крайнем случае распределения раствора локального анестетика, введенного в промежуток L₃ – L₄, вызываемая анестезия может быть ограничена только крестцовыми корешками. В другом крайнем случае распределения раствора локального анестетика, анестезия может распространится на крестцовые, поясничные, грудные и цервикальные корешки, несмотря на то, что анестетик введен в тот же (L₃ – L₄) промежуток. Во всех наблюдениях локальный анестетик, введенный на уровне L₃ – L₄, не распределяется в ликворе гомогенно. Концентрация локального анестетика в цереброспинальной жидкости изменяется в зависимости не от расстояния от места инъекции, а от расстояния от эпицентра наибольшей концентрации локального анестетика. Анестетический раствор, введенный в промежутке L₃ – L₄, может иметь эпицентр наибольшей концентрации в крестцовой области, в месте расположении инъекции, или выше, в грудной области, в зависимости от того, как раствор распределится после инъекции. Детерминанты, определяющие расположение эпицентра концентрации будут обсуждены позднее, но существование снижения концентрации анестетика в ликворе при любом расположении центра максимальной концентрации означает, что поглощение локального анестетика невральными элементами в пределах субарахноидального пространства зависит от концентрации анестетика в ликворе и изменяется на различных уровнях спинного мозга. И как результат: существуют клинически важные зоны разной силы блоков, что будет обсуждаться в последующем разделе о поглощении. По крайней мере 23 фактора были вовлечены для определения, куда и как далеко разносятся растворы локального анестетика в цереброспинальной жидкости (Таблица 2). Не все, однако, имеют доказуемую клиническую значимость. Когда все другие факторы, влияющие на распределение, поддерживаются на одном уровне, не имеют доказуемо значимого влияния: масса больного; состав и циркуляция ликвора; концентрация введенного раствора локального анестетика; диффузия локальных анестетиков в ликворе не зависит от баричности; добавления вазоконстрикторов к раствору локального анестетика.

Таблица 2. Факторы, влияющие на распределение растворов локального анестетика в спинномозговой жидкости

Характеристики пациента (возраст; рост; пол; внутрибрюшное давление; анатомическая конфигурация спинного мозга); позиция больного; место инъекции; направление скоса иглы; скорость введения препарата; диффузия; характеристика ликвора; Характеристика раствора локального анестетика (плотность; удельный вес; баричность (гипобарические; изобарические; гипербарические растворы; количество анестетика; концентрация анестетика; объем инъекции); Вазоконстрикторы

Направление скоса иглы во время инъекции не играет никакой роли в определении куда движется раствор анестетика. Турбуленция, возникающая в ликворе во время инъекции, не влияет на распределение (разве что локально, в месте инъекции). Что турбуленция не имеет значимого эффекта на распределение, доказывается тем фактом, что в контролируемых условиях, различающихся уровнем инъекции анестетика через иглы одного размера, уровень достигнутой анестезии одинаков. Даже преднамеренно вызванная значительная турбуленция барботированием в месте инъекции не изменяет распределения. Наконец, внезапное нарастание давления ликвора, вызванное покашливанием или напряжением, не в состоянии изменить распределение растворов локального анестетика в цереброспинальной жидкости.

Таблица 3. Физическая характеристика растворов спинальных анестетиков при t = 37c

	Плотность	Удельный вес	Баричность
Вода	0.9934	1.0000	0.9931
Ликвор	1.0003	1.0069	1.0000
Тетракаин 0.33% в воде 1.0% в воде 0.5% в 50% ликвора 0.5% в полунормальном физрастворе 0.5% в 5% декстрозе	0.9980 1.0003 0.9998 1.0000 1.0136	1.0046 1.0007 1.0064 1.0066 1.0203	0.9977 1.0000 0.9995 0.9997 1.0133
Дибукаин 0.066% в 0.5% физрастворе	0.9970	1.0036	0.9976
Бупивакаин 0.5% в воде 0.5% в 8% декстрозе	0.9993 1.0210	1.0059 1.0278	0.9990 1.0207
Прокаин 2.5% в воде	0.9983	1.0052	0.9983
Лидокаин 2% в воде 5% в 7.5% декстрозе	1.0003 1.0265	1.0066 1.0333	1.0003 1.0265

Вес спинальных анестетических растворов выражается в терминах плотности. Плотность представляет собой массу в граммах 1-го мл жидкости. Удельная масса раствора представляет собой коэффициент: плотность раствора разделенного аналогичным показателем воды. Баричность спинального анестетического раствора-также коэффициент: плотность анестетического раствора, разведенного ликвором. Так как плотность обратно пропорциональна температуре, при расчете удельной массы или баричности, плотность должна быть измерена при той же температуре (предпочтительно при 37 C, если данные должны быть клинически правдивы). Баричность представляет собой наиболее полезный индекс для определения распределения в ликворе анестетических растворов. Баричность – коэффициент, отражающий отношение плотности анестетического раствора и плотности ликвора, является более прямым и простым индексом, чем расчеты, основанные на удельных массах (каждый из коэффициентов при этом имеет воду в качестве общего знаменателя). Если баричность раствора 1.0, он изобарический; если больше, чем 1.0, он гипербарический, если меньше, чем 1.0, он гипобарический. Плотность нормальной цереброспинальной жидкости: 1.0003 0.0003. Для того, чтобы анестетические растворы были, как и ожидалось, гипобарическими или гипербарическими для всех больных, необходимо, чтобы их баричность была меньше, чем 0.9990 и больше, чем 1.0010.

Гипобарические растворы. Тетракаин и дибукаин представляют собой локальные анестетики, наиболее часто использующиеся для гипобарической спинальной анестезии. Растворы 0.1% – 0.33% тетракаина в воде надежно гипобарические для всех больных (Таблица 3). Из-за высокой анестетической потенции и липидной растворимости тетракаина, даже растворы 0.1% – 0.33% в воде обеспечивают хорошую сенсорную анестезию и двигательную релаксацию до 2 часов. Такие растворы очень легко приготовимы разбавлением имеющихся в распоряжении коммерческих 1% растворов тетракаина для спинальной анестезии стерильной дистиллированной водой без консервантов или других добавок. Имеющийся в распоряжении коммерческий 0.066% раствор дибукаина в 0.5% солевом растворе - в равной мере удовлетворительный. Гипобарические растворы бупивакаина с баричностью, существенно меньшей, чем 0.9990, возможно, будут эффективны, но не были достаточно изучены до настоящего времени. Гипобарические растворы прокаина, лидокаина, и других локальных анестетиков с относительно низкой анестетической потенцией не подходят для оперативной гипобарической спинальной анестезии. При разведении в дистиллированной воде до получения гипобарических растворов, они приближаются к минимальной эффективной концентрации. Тогда дальнейшее разведение ликвором после интратекальной инъекции их концентрация снижается настолько, что мышечная релаксация обычно неполная, а сенсорная анестезия становится слишком короткой для большинства процедур.

Положение больного в течение первых минут после интратекальной инъекции гипобарических растворов определяет распределение в церебро-спинальной жидкости. Если больной находится в положении головой вверх во время инъекции, анестетик восходит в краниальном направлении; если головой вниз – анестетический раствор восходит каудально. Гипобарические растворы особенно удобны для промежностных и ректальных операций, когда пациент находится лицом вниз в положении складного ножа. В таких случаях анестезия выполняется в том же положении какое требуется для хирурга, что позволяет избегать изменения положения больного после индукции в анестезию. Гипобарические растворы также удобны для низкой односторонней анестезии, особенно при операциях на нижних конечностях. Гипобарические растворы не рекомендованы для внутрибрюшных процедур. Положение головой вверх, требующееся для достижения достаточного уровня анестезии, может быть опасным, ввиду обширной сопутствующей денервации. У гиповолемических больных может быть выражена артериальная гипотензия.

Изобарические Растворы. Изобарические растворы тетракаина очень легко приготавливаемы путем смешивания равных объемов коммерческого 1% раствора тетракаина и, либо церебро-спинальной жидкости, либо полунормального физраствора (Таблица 3). 1% раствор тетракаина, собственно, изобарический, но слишком концентрирован для того, чтобы позволить ему достаточно широко распределиться в церебро-спинальной жидкости и вызывать необходимый уровень анестезии, достаточный для большинства процедур. Бупивакаин 0.5% в воде слегка гипобарический (Таблица 3), но это настолько несущественно, что он широко и успешно используется в качестве изобарического раствора. Небольшая гипобаричность 0.5% водных растворов бупивакаина проявляется в том, что поясничная инъекция 0.5% бупивакаина у больных в сидячем положение и у тех, кто остается сидеть следующие 2.5 минуты, приводит к уровням сенсорной анестезии на 1 – 2 сегмента выше, чем у больных, которым то же количество того же раствора введено в латеральном горизонтальном положении или если сразу после инъекции они принимали горизонтальное положение. Изобарические растворы лидокаина или прокаина (Таблица 3) легко приготавливаемы, но имеют ограниченное значение в оперативной спинальной анестезии по тем же причинам, что упомянуты выше в отношении гипобарических растворов. Основное клиническое преимущество изобарического спинального анестетика в том, что положение больного в течение и после инъекции не имеет эффекта на распределение анестетика и, таким образом, никакого эффекта на уровень анестезии. Инъекция может быть сделана больным в любом положении, соответственно, больной может быть размещен на операционном столе как требуется для оперативного вмешательства. Изобарические растворы анестетика особенно удобны, когда требуются уровни анестезии у T₁₀ или ниже. Для достижения среднегрудных или высоких грудных уровней анестезии изобарические растворы требуют больших доз и объемов и используются не так часто.

Гипербарические Растворы. Наиболее простой, наиболее безопасный и широко используемый путь сделать гипербарическими спинальные анестетические растворы – добавление глюкозы. Коммерчески продаваемые гипербарические растворы бупивакаина и лидокаина содержат 5% – 8% глюкозы. Коммерческие растворы 1% тетракаина обычно делают гипербарическими путем смешивания с равным объемом 10% глюкозы, и получают 5% глюкозный раствор для интратекального введения. 5% – 8% растворы глюкозы имеют гораздо большую плотность, чем требуется для гипербаричности (Таблица 3). При баричности раствора выше 1.0010 добавление глюкозы (увеличение концентрации глюкозы в растворе, что приводит к увеличению баричности) не имеет эффекта на распределение. Распределение гипербарических растворов управляется положением больного в течение инъекции и в следующие 20 – 30 минут. После этого срока распределение не должно быть сильно зависимо от положения, однако уровень сенсорной анестезии должен контролироваться дополнительные 10 – 20 минут, поскольку возможны случайные более высокие уровни анестезии. Положение сидя в течение и после инъекции ограничивает распределение нижними поясничными и крестцовыми корешками. Положение вниз головой приводит к грудным уровням анестезии, в зависимости от градуса и продолжительности положения вниз головой.

Концентрация и количество (доза) локального анестетика, введенного вместе с объемом инъектата, имеет, как уже говорилось, влияние на распределение. Выделение индивидуального влияния на распределение каждого из этих трех переменных нелегко. Эта проблема была, однако, решена в двойном слепом изучении Shesky и коллег, в котором возраст, рост, позиция и другие факторы, которые влияют на распределение, были проконтролированы. В этом исследовании 72 пациента, которым был введен бупивакаин без глюкозы, были разделены на 6 групп по 12 больных в каждой с концентрацией (5), инъецированным объемом (мл) бупивакаина, и количеством (mg) введенного бупивакаина. Эти параметры систематически изменялись, как показано в таблице 4. Уровни анестезии были значительно более высокие (T2 – T4) у больных, которым было введено 15 – 20 mg бупивакаина (группы II, III, V, и VI), чем у больных, которым ввели 10 mg (T5 – T8; группы I и IV). Уровни анестезии были аналогичными у больных, которым было введено одинаковое количество бупивакаина (группы I и IV), несмотря на то, что концентрация бупивакаина и введенный объем различался. Больные, которым вводили раствор 0.75% бупивакаина (группа V), имели значительно более высокий уровень анестезии, чем больные, которым вводили 0.5% раствор бупивакаина(группа I), при одинаковом объеме анестетического раствора (2 мл). Авторы сделали вывод, что в определении распределения раствора локального анестетика в церебро-спинальной жидкости, общая дозировка бупивакаина более важна, чем объем или концентрация анестетического раствора. Эти результаты, со слегка гипобарическими растворами бупивакаина, не могут быть прямо применимы к растворам, которые более гипобаричны, определенно изобаричны или сильно гипербаричны. Эти данные демонстрируют, тем не менее, что дозировка значительно влияет на распределение, независимо от совпадающих изменений в баричности и объеме. Отсутствуют доказательства, что концентрация инъектата непосредственно каким то образом влияет на клиническое проявление спинальной анестезии. Концентрация введенного в цереброспинальную жидкость локального анестетика изменяется под действием факторов, определяющих распределение лекарства в пределах цереброспинальной жидкости. Концентрация вводящегося лекарства в шприце не имеет отношения к любым из этих факторов. дозировка более важная, чем объем. Возможно, что объем - также детерминанта распределения, хотя, вероятно, вторичного значения по сравнению с дозой. Таблица 4. Данные исследований Shesky

Группа	концентрация (%)	Объем (мл)	Доза (mg)
I	0.5	2.0
II	0.5	3.0
III	0.5	4.0
IV	0.75	1.3
V	0.75	2.0
VI	0.75	3.7

ПОГЛОЩЕНИЕ: Поглощение локальных анестетиков нервной тканью в субарахноидальном пространстве во время спинальной анестезии находится в зависимости от четырех факторов: концентрации локального анестетика в ликворе, площади поверхности нервной ткани, соприкасающейся с ликвором, содержания липидов в нервной ткани и кровообращения в нервной ткани. Поглощение локальных анестетиков больше там, где концентрация локальных анестетиков в ликворе больше. Так как концентрация локального анестетика в ликворе снижается по мере удаления верх и вниз от места наиболее высокой концентрации, таким же образом изменяется и поглощение нервной тканью.

Площадь поверхности нервных корешков и поглощение ими локальных анестетиков в церебро-спинальной жидкости значительны, пока они пересекают субарахноидальное пространство от спинного мозга до места выхода через dura mater. Спинной мозг также поглощает локальные анестетики двумя путями. Первый: диффузия локального анестетика вдоль градиента концентрации из церебро-спинальной жидкости через мягкую мозговую оболочку прямо в спинной мозг. Это медленный процесс, охватывающий только самые поверхностные отделы спинного мозга. Другой процесс: поглощение через пространства Virchow-Robin (переваскулярные пространства – щелевидные промежутки в наружной оболочке сосудов головного и спинного мозга, сообщающиеся с подпаутинным пространством и являющееся путями циркуляции спинно-мозговой жидкости). Через пространства Virchow-Robin локальные анестетики в церебро-спинальной жидкости имеют доступ к глубжележащим структурам спинного мозга (Рис. 7). Если восприимчивость представляла бы собой только фактор, управляемый тканевыми уровнями локальных анестетиков, концентрация в спинном мозге должна была бы быть ниже, чем аналогичные показатели в нервных корешках, пересекающих субарахноидальное пространство. Это не так: концентрация локальных анестетиков больше в спинном мозге, чем в нервных корешках из-за роли, которую играют липиды в поглощении локальных анестетиков. Поскольку локальные анестетики более растворимы в липидах, чем в воде, сильно миелинизированные ткани в пределах субарахноидального пространства, которые имеют высокое содержание липидов, будут, предположительно, иметь высокие концентрации локальных анестетиков. Это подтверждаться исследованиями Cohen, который подтвердил не только более высокие концентрации локальных анестетиков в нервных трактах в пределах спинного мозга, по сравнению с нервными корешками, но и корреляции между концентрацией локальных анестетиков в трактах спинного мозга и степенью миелинизации волокон в пределах трактов спинного мозга. Тканевой кровоток управляет тканевой концентрацией локальных анестетиков в пределах субарахноидальных нервных тканей потому, что кровоток определяет скорость, с которой локальные анестетики удаляются из ткани. Высоко перфузируемые области спинного мозга могут, таким образом, не всегда иметь высокие концентрации локальных анестетиков, несмотря на то, что они могут содержать больше липидов и больше пространств Virchow-Robin и, таким образом, большую восприимчивость, чем мало перфузированные области.

Во время спинальной анестезии локальные анестетики найдены и в нервных корешках, и в пределах субстанции спинного мозга. Основная причина исчезновения чувствительности и мышечной релаксации в течение спинальной анестезии - это наличие локальных анестетиков в спинальных нервных корешках и в дорсальном корешковом ганглии, но не в спинном мозге. Концентрация локальных анестетиков в нервных корешках - функция расстояния от центра наибольшей концентрации локального анестетика в церебро-спинальной жидкости. Это, совместно с тем фактом, что различные типы нервных волокон имеют различную чувствительность к блокаде локальными анестетиками, дает начало зонам дифференциальной блокады, что имеет огромное клиническое и физиологическое значение. Эти зоны дифференциальной блокады легко выявимы, и в основном, определены ранее. Основной фактор – расположение наиболее высокой концентрации локального анестетика в церебро-спинальной жидкости. Во время спинальной анестезии гипербарическим тетракаином, например, концентрация тетракаина в церебро-спинальной жидкости снижается в краниальном направлении до тех пор, пока не становится достаточно малой, чтобы заблокировать в субарахноидальном пространстве только наиболее чувствительны к локальным анестетикам нервные волокна: преганглионарные симпатические нервы. Традиционно считалось, что зона дифференциальной симпатической денервации во время анестезии достигает двух спинальных сегментов выше уровня чувствительной блокады. Это подразумевает, что с чувствительной анальгезией выше T4 все или приблизительно все звенья симпатической цепи должны быть заблокированы. Однако, результаты работы Bengtsson и др. показали, что степень и интенсивность симпатического блока во время спинальной анальгезии была значительно меньше, чем степень и интенсивность чувствительной анальгезии. Кроме того, продолжительность симпатической блокады была значительно короче, чем чувствительная и двигательная блокады. Автор делает вывод: преганглионарные симпатические -волокна или симпатические пути спинного мозга, или оба, скорее всего, труднее заблокировать, чем А волокна во время спинальной анестезии. Соматические чувствительные афферентные волокна более чувствительны к локальным анестетикам, чем соматические двигательные волокна. Поэтому существует зона дифференциальной двигательной блокады, которая достигает двух спинальных сегментов ниже уровня чувствительной анальгезии. Кроме того, зоны дифференциальной чувствительной блокады существуют потому, что различные типы чувствительных афферентных волокон имеют различную чувствительность к локальным анестетикам. Так, во время спинальной анестезии гипербарическим тетракаином, уровень анальгезии (неспособность ощущать укол) достигает двух спинальных сегментов выше, чем уровень анестезии (неспособность оценить прикосновение).

Функциональное значение наличия локальных анестетиков в пределах спинного мозга во время спинальной анестезии остается недоказанным. Результат, конечно, не химическое поперечное пересечение спинного мозга. Некоторые невральные элементы в пределах спинного мозга не в состоянии абсорбировать достаточное количество локальных анестетиков. Концентрация локальных анестетиков в невральных элементах, которые абсорбируют локальные анестетики, изменяется в широких пределах. Что собственно спинной мозг относительно не подвергается действию анестетиков во время спинальной анестезии подтверждается тем фактом, что часто проявляется сегментарная спинальная анестезия. При наличие глубокой блокады среднегрудных чувствительных и двигательных волокон, часто можно наблюдать сохранение нормальной или почти нормальной двигательной функции и передачи болевой чувствительности в поясничных и крестцовых областях.

Поглощение локальных анестетиков нейронными тканями и кровеносными сосудами в пределах субарахноидального пространства приводит к снижению концентрации локального анестетика в церебро-спинальной жидкости. На рисунке 12 показано снижение концентрации церебро-спинальной жидкости четырех растворов лидокаина в зависимости от времени, прошедшего после инъекции. Наименьшая концентрация через 5 минут после инъекции наблюдалась с изобарическим гипоосмотическим раствором. Через 10 минут, однако, кривая исчезновения лидокаина из церебро-спинальной жидкости становится параллельной к кривым всех растворов в течении следующих 50 минут и не выявляется значительных различий. Начальное крутое падение концентрации представляет собой результат одновременно двух оперативных процессов: распределение лидокаина в церебро-спинальной жидкости от расположения инъекции и поглощение лидокаина из церебро-спинальной жидкости в субарахноидальные ткани. Начальному крутому падению предшествует более постепенное снижение концентрации церебро-спинальной жидкости. Это обусловлено не только продолжающимся тканевым поглощением, но и элиминацией прокаина из субарахноидального пространства. Результат распределения лидокаина (поглощение субарахноидальной тканью и элиминация из субарахноидального пространства) – концентрация лидокаина и глюкозы в церебро-спинальной жидкости снижается и раствор, предварительно гипербарический, приближается к изобаричности. Когда изобаричность достигнута (приблизительно через 30-35 минут с лидокаином), изменения в положении больных с гипербарической спинальной анестезией больше не имеют влияния на распределение анестетического раствора в церебро-спинальной жидкости. Уровень анестезии становится “фиксированным”. Положение больного может быть изменено без изменения уровня анестезии (смотри раздел о Гипербарических Растворах).

Рис. 12

100000

5% Лидокаин в 7,5% глюкозе

5% Лидокаин в стерильной воде

2% Лидокаин в 7,5% глюкозе

2% Лидокаин в стерильной воде

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Время в часах

ЭЛИМИНАЦИЯ: Время, за которое локальные анестетики удаляются или элиминируются из субарахноидального пространства, определяет продолжительность спинальной анестезии. Элиминация не включает обмен веществ локальных анестетиков в пределах субарахноидального пространства. Элиминация - это процесс сосудистого поглощения и отражается в кровяной концентрации интратекально введенных локальных анестетиков. Элиминация путем сосудистого поглощения проявляется в эпидуральном субарахноидальном пространстве. Точно так как локальные анестетики проходят через dura mater в церебро-спинальную жидкость после инъекции в эпидуральное пространство, так же локальные анестетики из церебро-спинальной жидкости пересекают dura mater, двигаясь по градиенту концентрации между церебро-спинальной жидкостью и эпидуральным пространством. Движение лекарств через dura mater не зависит ни от растворимости в липидах, ни от степени ионизации (и таким образом не от рКа). При попадании локальных анестетиков, первоначально введенных в церебро-спинальную жидкость, в эпидуральное пространство, они становятся чувствительными к сосудистому поглощению. Кровоснабжение в эпидуральном пространстве (кровоток (мл) / масса(g) / мин.) больше, чем в субарахноидальном пространстве. Сосудистое поглощение локальных анестетиков из эпидурального пространства представляется как важный процесс элиминации локальных анестетиков из церебро-спинальной жидкости, как и сосудистая реабсорбция из субарахноидального пространства. Сосудистое поглощение в пределах субарахноидального пространства осуществляется в основном сосудами мягкой мозговой оболочки на поверхности спинного мозга и сосудами в пределах спинного мозга. Так как перфузия сосудов спинного мозга изменяется в различных областях, то и уровень элиминации, и таким образом, концентрация локальных анестетиков в спинном мозге, также изменяется от одной области к другой. Время, за которое данная доза локального анестетика устраняется из субарахноидального пространства, частично зависит от абсорбционной площади поверхности сосудов, которая омывается этой дозой. Например, спинальная анестезия с 10 mg тетракаина на уровне T12 длится дольше, чем чувствительная на уровне T3. Это происходит потому, что абсорбционная поверхность, с которой имеет соприкосновение 10 mg тетракаина, больше на уровне T3, чем на T12. Различия в уровне сосудистого поглощения как функция различий абсорбционных поверхностей еще будет доказана фармакокинетически. Burm и др., однако, сделали интересное наблюдение, что время до плазматического пика уровня бупивакаина значительно короче с 15 mg гипербарического бупивакаина, чем с 15 mg изобарического бупивакаина, несмотря на то, что пиковые уровни значительно не различаются. В тоже время, исследования на приматах лидокаиновых спинальных растворов различной баричности показали значительно более короткое время поглощения лидокаина, растворенного в стерильной воде, чем соответствующих растворов в декстрозе, что подтверждает ускорение поглощения из церебро-спинальной жидкости при снижении баричности. Совсем отсутствовали различия в высоте блока или продолжительности до регрессии на два сегмента у контрольных растворов.

Липидная растворимость будет, предполагаем, определять уровень элиминации интратекальных локальных анестетиков. Липидная растворимость локальных анестетиков прямо пропорционально зависима от их продолжительности действия. Чем более тесно локальный анестетик связан с липидом, тем менее чувствителен он должен быть к сосудистому поглощению, и устранению из места его действия. Уровень сосудистого поглощения и, поэтому, плазматический уровень длительно действующего, высоко липидорастворимого локальные анестетика, должен отличаться от плазматического уровня менее липидорастворимого, более коротко действующего локального анестетика, введенного интратекально. Это не имеет, однако, количественного выражения. В самом деле, Burm и др. обнаружили, что время до пикового плазматического уровня интратекального гипербарического лидокаина и бупивакаина было аналогичным, несмотря на большую растворимость в липидах бупивакаина.

Снижение кровотока спинного мозга может вызывать снижение уровня сосудистого поглощения интратекальных локальных анестетиков и, таким образом, продлевать срок спинальной анестезии. Это предлагаемое объяснение более продолжительной спинальной анестезии у стариков, хотя и не имеет количественного доказательства, которое можно было бы получить путем измерения пиковых плазматических уровней локальных анестетиков и времени до пика плазматического уровня в зависимости от возраста.

Продление спинальной анестезии путем добавления вазоконстрикторов таких как, например, эпинефрин и фенилэфрин, объясняется снижением уровня элиминации интратекального локального анестетика в результате интратекальной вазоконстрикции. Однако, Kozody и др. обнаружили, что ни 0.2 mg эпинефрина ни 5 mg фенилэфрина не снижают спинальный кровоток у собак. Фармакокинетически более значимая информация содержится в данных о плазматических уровнях лидокаина после интратекальной инъекции с содержанием или без эпинефрин или фенилэфрин у экспериментальных животных. Во всех этих исследованиях время до пикового уровня и пикового уровня плазматического лидокаина было аналогичным с или без эпинефрина или фенилэфрина. Диспропорция между отсутствием эффекта вазоконстрикторов на пиковый плазматический уровень локальных анестетиков, введенных в церебро-спинальную жидкость, и противоречивые данные об их клинических эффектах нуждаются в дальнейшем изучении. Оказывается, что локальные анестетики введенные в церебро-спинальную жидкость, одновременно и быстро депонируются в невральной и сосудистой ткани. Клинически уровень и количество абсорбции сосудами не подвергается влиянию вазоконстрикторов. Там остается значительное количество локального анестетика, связанного к невральной тканью в равновесном отношении с церебро-спинальной жидкостью, которое должно быть устранено оттуда продолжительным сосудистым поглощением. И так, клинически, такие факторы, как общая доза лекарства, баричность, вазоконстрикторы, спинальное кровообращение и растворимость в липидах могут сыграть роль в интенсивности и продолжительности невральной блокады.

Физиологические реакции: Инъекция растворов локального анестетика в субарахноидальное пространство вызывает существенную и часто распространенную физиологическую реакцию. Понимание этиологии и значения этого физиологического влияния есть ключ к безопасному ведению больных в течение спинальной анестезии и к пониманию признаков и противопоказаний к спинальной анестезии.

Дата добавления: 2015-07-07