I. Острый нефритический синдром (острый гломерулонефрит)

Первая из рассматриваемых группа гломерулярных заболеваний характеризуется воспалительными повреждениями почечных клубочков, а клинически – синдромом острого нефрита. Он характеризуется

• гематурией,
• цилиндрурией (из эритроцитов),
• олигурией,
• азотемией,
• гипертензией (умеренно выраженной),
• протеинурией,
• отеками.

Острый постстрептококковый (пролиферативиый) гломерулонефрит. Это диффузное глобальное воспаление клубочков, которое развивается обычно через 1-4 нед. после стрептококковой инфекции у детей и взрослых. Нефритогенными являются лишь некоторые штаммы β-гемолитического стрептококка группы А (1, 2, 4, 12,18, 25, 49, 55 и другие типы). Постстрептококковый гломерулонефрит – иммунологически обусловленное заболевание.

Латентный период между инфекцией и началом нефрита сравним со временем, необходимым для образования антител. Повышенные титры иммуноглобулинов к антигенам стрептококков обнаруживают у подавляющего большинства пациентов. Наличие иммунных депозитов в ГБМ позволяет предполагать включение в процесс иммунокомплексного механизма. Идентифицированы антигенные компоненты стрептококка, ответственные за развитие иммунной реакции. В пораженных клубочках выявляются цитоплазматический антиген эндострептозин, некоторые катионные антигены, включая протеиназу, связанную со стрептококковым токсином. Они представляют собой внедрившиеся антигены или часть циркулирующих иммунных комплексов, а, может быть, и то и другое. В роли антигенов могут выступать иммуноглобулины и измененные протеины ГБМ, поврежденные стрептококковыми ферментами.

Классическая морфологическая картина представлена многоклеточностью, которая связана с пролиферацией и набуханием эндотелиальных клеток, отложением на эпителиальной стороне ГБМ глыбок иммунных комплексов, присутствием нейтрофилов в просвете капиллярных петель, пролиферацией мезангиальных клеток (см. выше).

Пролиферация и лейкоцитарная инфильтрация имеют диффузный характер и вовлекают в патологический процесс все дольки клубочков, что, в конечном счете, ведет к облитерации просвета капилляров. Помимо этого, в воспалительный процесс вовлекаются интерстиций и канальцы, эпителиальные клетки которых имеют признаки дистрофии, а в просвете содержат цилиндры из эритроцитов. Иммунофлуоресцентная микроскопия выявляет в мезангии и вдоль ГБМ гранулярные депозиты IgG, IgM и С_З-компонента комплемента. Под электронным микроскопом на эпителиальной стороне мембраны видны электронно-плотные депозиты, часто имеющие вид «горба». Таблицы 2 и 3 дают представление о наиболее частых морфологических вариантах острого гломерулонефрита и болезнях, ведущих к развитию острого гломерулонефрита.

Iа. Острый нестрептококковый гломерулонефрит Сходная форма гломерулонефрита возникает в связи с другими бактериальными инфекциями – стафилококковый эндокардит, пневмококковая пневмония, менингококкемия, вирусные заболевания (гепатиты В и C, свинка, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, иммунодефицит человека), паразитарные инфекции (токсоплазмоз, малярия), интоксикация, вакцинация, а также полиситемные заболевания – системная красная волчанка, васкулиты и другие. Небезосновательны указания на роль токсической этиологии (лекарственные, токсические, в т.ч. алкогольные, и промышленные факторы).

Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (с полулуниями) (БПГНп). Он характеризуется прогрессирующим снижением функции почек (нередко с тяжелой олигурией и анурией) в течение нескольких недель или месяцев, обычно приводящим к почечной недостаточности. БПГРп сопровождается формированием эпителиальных полулуний в большинстве почечных клубочков (см. ниже).

Выделяют три группы БПГНп: идиопатический, постинфекционный (постстрептококковый) и при системных заболеваниях. Не существует единого патогенетического механизма, который мог бы объяснить все случаи БПГНп. Так, при системной красной волчанке и в случае постстрептококковых форм развитие БПГНп связано с иммунными комплексами, а БПГНп, ассоциируемый с синдромом Гудпасчера – классический пример антительного нефрита. Циркулирующие при этом заболевании антитела к ГБМ обнаруживают более чем в 95 % случаев. Эти антитела, перекрестно реагирующие с базальной мембраной легочных альвеол, обусловлива ют появление клинической картины легочных кровоизлияний, сопровождающихся почечной недостаточностью. Линейные депозиты IgG и С_З-компоненты комплемента вдоль ГБМ и альвеолярной базальной мембраны (синдром Гудпасчера) можно выявить с помощью иммуногистохимических методов.

Идиопатический быстро прогрессирующий гломерулонефрит встречается примерно в 50-60 % наблюдений. Он может быть связан с различными патогенетическими механизмами: образованием иммунных комплексов, антител к ГБМ, ANCA. Во всех случаях в почках находят выраженные гломерулярные повреждения.

В зависимости от причины повреждения в клубочках могут развиваться фокальный некроз, диффузная или очаговая пролиферация эндотелия и пролиферация мезангия. При гистологическом исследовании видны характерные клеточные фигуры – полулуния. Они образуются в результате пролиферации париетальных клеток и миграции моноцитов и макрофагов в пространство между капсулой и капиллярным клубочком. Полулуния облитерируют указанное пространство и сдавливают почечный клубочек. Между слоями клеток в полулуниях находят отложение фибрина. Под электронным микроскопом иногда выявляют субэпителиальные депозиты, однако во всех случаях наблюдают отчетливые разрывы ГБМ. Со временем большинство полулуний склерозируется.

Таблица 2

Основные клинико-морфологическиехарактеристики гломерулонефритов

№ п/п	Гломерулонефриты	Морфологические признаки	Клинические признаки
1.	Диффузный пролиферативный гломерулонефрит	Увеличение числа клеток в клубочках (инфильтрация нейтрофилами и макрофагами, пролиферация эндотелиоцитов и мезангиальных клеток)	Нефритический синдром (гематурия, гипертензия, протеинурия, отеки, олигурия, возможна ОПН)
2.	Гломерулонефрит с полулуниями	В большинстве клубочков участки фибриноидного некроза, полулуния (клетки париетального эпителия, макрофаги, фибрин)	Нефритический синдром (гематурия, гипертензия, протеинурия, отеки, ОПН)
3.	Мезангиопролиферативный гломерулонефрит	Пролиферация мезангиальных клеток, накопление внеклеточного матрикса	Хроническое воспаление (гематурия, гипертензия, протеинурия, снижение СКФ)
4.	Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный гломерулонефрит)	Диффузная пролиферация мезангиальных клеток, макрофагальная инфильтрация, накопление мезангиального матрикса, утолщение и удвоение мембран	Нефритический и нефротический синдромы, прогрессирующее снижение СКФ
5.	Болезнь минимальных изменений	При световой микроскопии – нормальная картина, при электронной микроскопии – слияние ножек подоцитов	Нефротический синдром
6.	Фокально-сегментарный гломерулосклероз	Сегментарное спадение капилляров, отложение аморфного гиалинового материала, при электронной микроскопии – слияние ножек подоцитов	Нефротический синдром, прогрессирующее снижение СКФ
7.	Фибропластический гломерулонефрит)	Склероз большинства клубочков и интерстиция	Протеинурия, артериальная гипертензия, ХПН
8.	Мембранозный гломерулонефрит	Диффузное утолщение базальной мембраны, субэпителиальные выступы, окружающие отложения иммунных комплексов	Нефротический синдром, снижение СКФ

Таблица 3

Болезни, приводящие к развитию острого нефритического синдрома

· Иммунокомплексные поражения:

§ Идиопатический гломерулонефрит,

§ Пролиферативный гломерулонефрит,

§ Экстракапиллярный гломерулонефрит,

§ Мезангиопролиферативный гломерулонефрит.

· Постинфекционный гломерулонефрит, включая инфекционный эндокардит и инфицированные шунты:

§ Волчаночный эндокардит,

§ Криоглобулинемия,

§ lgA-нефропатия,

§ Геморрагический васкулит,

§ Фибриллярный гломерулонефрит,

§ Абсцессы внутренних органов.

· Антительный гломерулонефрит:

§ Синдром Гудпасчера.

· Иммунонегативный гломерулонефрит:

§ Гранулематоз Вегенера,

§ Идиопатический экстракапиллярный гломерулонефрит,

§ Микроангиит.

· Прочие:

§ Злокачественная гипертония,

§ Гемолитико-уремический синдром,

§ Тромботическая тромбоцитарная пурпура,

§ Интерстициальный нефрит,

§ Почечный склеродермический криз,

§ Преэклампсия,

§ Атероэмболия,

§ Отравление алкоголем.

Таблица 4

Основные виды первичных гломерулонефритов

№ п/п	Заболевание	Клиническое течение	Патогенез	Световая микроскопия	Флуоресцентная микроскопия	Электронная микроскопия
1.	Постстрептококковый гломерулонефрит	Острый нефрит	Антительный, опосредуемый ЦИК или внедрившимися антигенами	Диффузная пролиферация и инфильтрация лейкоцитами	Гранулы IgG и С3 в ГБМ и мезангии	Субэпителиальные «горбы»
2.	Синдром Гудпасчера	Быстро прогрессирующий	Антиген против ГБМ	Пролиферация; полулуния	IgG и С3 вдоль ГБМ, фибрин в полулуниях	Разрывы ГБМ, отсутствие депозитов
3.	Идиопатический быстро прогрессирующий гломерулонефрит	Быстро прогрессирующий	Иммунокомплексы против ГБМ	Пролиферация; фокальный некроз, полулуния	IgG и С3 вдоль ГБМ; гранулы IgG или IgА (+/-)	Депозиты (+/-)
4.	Мембранозная гломерулопатия	Нефротический синдром	Внедрившиеся in situ антитела; неизвестный антиген	Диффузное утолщение стенки капилляров	гранулы IgG и С3, локализованные диффузно	Субэпителиальные депозиты
5.	Болезнь «минимальных изменений»	Нефротический синдром	Не известен; потеря анионов клубочками; повреждение подоцитов	Норма. Наличие липидов в канальцах	Отсутствие свечения	Слияние ножек подоцитов; депозиты (-)
6.	Фокалльный сегментарный гломерулосклероз	Нефротический синдром, нефротическая протеинурия	Не известен. Отсутствие нефропатии. Плазменные факторы (?). Повреждение подоцитов	Фокальный и сегментарный склероз и гиалиноз	Фокально IgМ и С3	Оголение эпителия, слияние ножек подоцитов.
7.	Мембранознопролиферативный гломерулонефрит	Нфротический синдром	Иммунные комплексы	Пролиферация мезангия; толстая и расслоенная ГБМ	IgG + С3, СIg + С4	Субэндотелиальные отложения
8.	Болезнь плотных отложений	Гематурия, ХПН	Аутоантитела; активация комплемента альтернативным путем	Пролиферация мезангия; толстая и расслоенная ГБМ	С3 + IgG	Плотные депозиты
9.	IgА - нефропатия	Рекуррентная гематурия или протеинурия	Не известен	Фокальный пролиферативный гломерулонефрит; пролиферация мезангия	Наличие IgА + IgG, IgМ и С3 в мезангии	Плотные депозиты в мезангии и парамезангии
10.	Хронический гломерулонефрит	ХПН	Многообразен	Гиалинизация клубочков	Гранулы +/-	Нет данных

Таблица 5

Причины нефротического синдрома

I	Первичные гломерулярные болезни
1.	Мембранозная гломерулопатия
2.	Болезнь минимальных изменений
3.	Фокальный сегментарный гломерулосклероз
4.	Мембранопролиферативные гломерулонефриты
5.	Другие пролиферативные гломерулонефриты (фокальные, мезангиальные и т.п.)
II	Системные болезни
1.	Сахарный диабет
2.	Амилоидоз
3.	Системная красная волчанка
4.	Лекарственные формы (нестероидные противовоспалительные препараты и др.)
5.	Инфекционные формы (сифилис, гепатиты, ВИЧ и др.)
6.	Опухолевые формы (карциномы, лимфомы и т.п.)
7.	Прочие (инсектицидная аллергия, наследственные нефриты)

Дата добавления: 2015-07-08