Ситуационная задача № 41

Девочка 13 лет, предъявляет жалобы на слабость и быструю утомляемость в течение недели; в последние 2 дня сонливость, головокружение…

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Основной диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, острая язва луковицы 1,5*1,7 см, ассоциированная с Нр – инфекцией

Осложнение: язвенное кровотечение, постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.Диагноз обоснован:

• Жалобами больной на слабость, утомляемость в течение недели, с ухудшением состояния до коллапса в последние 2 дня. В течение недели очень темный стул.

• Данными анамнеза: боли в эпигастрии в течение 2,5 лет, типичный ритм болей (появляются утром натощак, при голодании, ночью, купируются приемом пищи), отрыжка, изжога. Неблагоприятен генеалогический анамнез: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у отца, язвенная болезнь желудка у деда (по линии матери), гастрит у матери (вероятна внутрисемейная персистенция геликобактер пилори). • Данными осмотра: тяжелое состояние больной с симптомами гиповолемического шока (выраженная астения, бледность кожи и слизистых, ЧСС 116 ударов в мин, хлопающий I сердечный тон на верхушке и в точке Боткина, АД 85/50 мм рт.ст.), болезненность при пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области.

• Результатами лабораторных исследований: гипохромная гиперрегенераторная анемия (гемоглобин 72 г/л, эритроциты 2,8*l012/л, ц.п. 0,77, ретикулоциты 50‰, гематокрит - 29%); железо 7 мкмоль/л; реакция Грегерсона резко положительная (+++).

• Результатами эзофагогастродуоденофиброскопии: по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки округлая язва 1,5*1,7 см с глубоким дном и выраженным воспалительным валом, из дна язвы видна поступающая в просвет кишки струйка крови, на передней стенке луковицы линейный рубец 0,5 см, слизистая луковицы ДПК отечна, гиперемирована. В желудке слизистая пестрая с плоскими выбуханиями в теле и антральном отделе, с очаговой гиперемией и отеком в антруме.

• Этиология заболевания подтверждена результатом уреазного биопсийного теста на HP- (+++).• Обострения 3-4 раза в год провоцируются особенностями образа жизни: не соблюдение режима питания.• Какую схему терапевтического лечения ребенка Вы предлагаете?Основа терапии – антисекреторные препараты, оптимально – ингибиторы протонного насоса – омепразол по 20 мг 2 раза в сутки, рабепразол по 10 мг 2 раза в сутки или эзомепразол по 20 мг 2 раза в сутки. Первые 2-3 суток желательно парентеральное введение препаратов (например, лосек в/м по 20 мг 2 раза в сутки) – до остановки кровотечения. Обязательно проведение эрадикационной терапии: к выбранному ингибитору протонной помпы подключаются антибактериальные препараты - кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки – не менее 7 дней.

Дополнительно - цитопротекторы (сукральфат по 500 мг 4 раза в день) – 4 недели.

Антациды – вспомогательная терапия, применяются «по требованию» - например, маалокс по 1 дозировочной ложке при болях.

3. Какие современные антисекреторные препараты Вы знаете, их положительные и отрицательные свойства?

Требование к антисекреторным препаратам: обеспечивать снижение кислотного потенциала слизистой желудка не менее чем на 90% от исходного на протяжении не менее 18 часов, при этом показатель рН в течение всего времени действия препарата должен сохраняться выше 3,0.

Применяются 2 основные группы препаратов:

• Ингибиторы протонного насоса (ИПП) – наиболее эффективные препараты, избирательно действуют только на желудочную секрецию, подавляют продукцию соляной кислоты на 95-100%, секреция соляной кислоты восстанавливается через 4-5 дней после отмены, отсутствует феномен «рикошета». Разрешены для применения в эрадикационной терапии. Препараты: омепразол(лосек, ультоп, хелол, гастрозол),лансопразол (у детей не применяется),рабепразол (париет) – наиболее эффективный препарат из ИПП, является активным метаболитом, эзомепразол (нексиум) – активный метаболит омепразола.

• Блокаторы Н2-рецепторов гистамина- дозозависимо подавляют синтез соляной кислоты на 90-98% от исходного, действуют 12-24 часа, повышают образование простагландинов, снижают продукцию пепсина, быстро купируют болевой синдром, сокращают сроки рубцевания язвы, эффективны в качестве монотерапии. Не применяются в эрадикационной терапии. Побочные эффекты – бронхоконстрикция в ответ на гистамин, угнетение окислительной системы цитохром Р-450 в печени, феномен «рикошета» – вследствие изменения плотности рецепторов или их сродства к гистамину. Синдром «уклонения» рецепторов – при длительной терапии снижается чувствительность рецепторов. Препараты:циметидин (тагамет – у детей не применяется),ранитидин(зантак и др.) – в обычных дозах не дает побочных эффектов,фамотидин(квамател и др.) – наиболее эффективен в данной группе, продолжительность действия до 20 часов,низатидин(аксид),роксатидин – не имеют преимуществ перед фамотидином.• Блокаторы М-холинорецепторов - устраняют вагусные холинергические влияния в основном на базальную секрецию на 50% (поэтому не применяются у взрослых и не разрешены к применению в эрадикационной терапии), являются спазмолитическими препаратами. Холинолитики не сокращают сроки рубцевания язвы, не применяются как монотерапия. Назначаются больным с ваготонией, у которых повышена базальная секреция. В настоящее время используются редко. Препараты: неселективные (атропин, препараты красавки, платифиллин), селективные (гастроцепин).

4. Какова должна быть тактика наблюдения за больным после выписки из стационара?После окончания эрадикационной терапии – продолжение лечения ингибиторами протонного насоса в поддерживающей дозе (20 мг/сутки) в течение 2 недель.Диспансерное наблюдение до передачи больной под наблюдение терапевтом. Осмотры - в первый год после обострения 4 раза в год, со второго года – 2 раза в год. Методы контроля – ФГДС (по показаниям), тесты на НР-инфекцию (первый контрольный тест – через 6 недель после эрадикации).Противорецидивное лечение в период ремиссии: профилактический прием ИПП или Н2- гистаминоблокаторов «по требованию» и за 1-2 недели до ожидаемого весеннее-осеннего обострения в поддерживающей дозе (1 таблетка в сутки) – 2 недели. При выраженном обострении с новой язвой – тактика первого эпизода.

Дата добавления: 2015-07-10