|
Читайте также: |
Знати: теоретичні та практичні основи техніки резекції тонкої кишки, показання і послідовність виконання резекції кишки, способи формування анастомозів “кінець в кінець”, “бік в бік” та кукси кишки, в тому числі у дітей.
Вміти: виконати резекцію кишки, накласти куксу та різні види анастомозів, в тому числі у дітей.
Завдання для самостійної позааудиторної роботи
1. Перерахуйте основні джерела артеріального кровопостачання та венозного відтоку тонкої кишки.
2. Намалюйте схему побудови аркад тонкої кишки.
3. Перерахуйте показання до резекції тонкої кишки.
4. Складіть перелік головних етапів резекції тонкої кишки з залежності від виду анастомозу.
5. Вкажіть види мобілізації кишки в залежності від показань.
6. Намалюйте схему основних видів анастомозів.
7. Перечисліть послідовність формування анастомозів та шви, які при цьому накладаються.
Контрольні питання:
1. Мета та показання до резекції тонкої кишки.
2. Основні етапи операції резекції тонкої кишки.
3. Мобілізація кишки та способи її виконання.
4. Види кишкових анастомозів. Техніка операції накладання анастомозу “кінець в кінець”.
5. Послідовність формування анастомозу “бік в бік”.
6. Способи формування кукси тонкої кишки та попередження ускладнень.
7. Клінічна порівняльна характеристика кишкових анастомозів, їх переваги і недоліки. Застосування у дітей.
Обсяг самостійної роботи на занятті
Дві бригади студентів на препараті виконують резекцію тонкої кишки з формуванням кишкових анастомозів “кінець в кінець” та “бік в бік”.
ІНСТРУКЦІЯ
до виконання практичної роботи.
1. Резекція тонкої кишки з формуванням анастомозу “кінець в кінець”.
Після серединної лапаротомії (1) та виконання ревізії (2), хірург разом з І асистентом виведіть в рану петлю тонкої кишки і мобілізуйте (3) її за допомогою зігнутих затискачів Більрота або голки Дешана. Для цього поблизу кишки через зроблені в брижі отвори, в ділянці проходження прямих судин, на брижу поетапно накладіть затискачі, пересічіть її та перев’яжіть. За другим методом голкою Дешана підведіть подвійну лігатуру перев’яжіть та розсічіть прямі судини. Після цього виконайте власне резекцію кишки (4). Хірург: з двох боків від уявного патологічного процесу в косому напрямку (під кутом 45о) накладіть по 2 кишкових жоми (жорсткий та еластичний). Намічену ділянку видаліть, пересікаючи кишку скальпелем по жорстких жомах.
Формування анастомозу (5) почніть із накладання швів – тримачів. Хірург: обидва кінці кишки зшийте між собою шовковими вузловими серозно-м’язовими швами за 3 мм від брижових і протибрижових кутків. І асистент зав’яжіть кожен з них, а кінці лігатур зафіксуйте кровоспинними затискачами. ІІ асистент захопіть затискачі зі швами і зорієнтуйте просвіти кишки на хірурга. Хірург: між швами-тримачами накладіть ряд серозно-м’язових вузлових шовкових швів на задню губу анастомозу на відстані 0,3-0,5 см один від другого. І асистент кінці швів зав’яжіть і відітніть на відстані 2 мм від вузлів, за винятком тримачів.
Після цього х ірург: довгою кетгутовою ниткою через 3–5 мм накладіть безперервний обвивний шов на задню губу анастомозу, починаючи з протилежного кутка розтину кишки. І асистент початок шва зав’яжіть, захопіть кровоспинним затискачем разом з тримачем і передайте ІІ асистентові, а потім кожен з витків шва анатомічним пінцетом фіксуйте у затягнутому стані. При закінченні обвивного шва останній виток проведіть у петлю для фіксації, а пізніше цією ж лігатурою скорняжним швом Шмідена зашийте передню губу (див. інструкцію до теми №9). Кінець лігатури зв’яжіть з її початком. Зніміть еластичні жоми. Після закриття просвіту кишки змініть або обробіть інструменти, замініть обкладання операційного поля, рукавички і приступіть до “чистого” етапу операції.
Хірург: накладіть ряд серозно-м’язових шовкових швів на передній губі анастомозу. При цьому перші шви накладіть так, щоб при їх зав’язуванні серозними оболонками було прикрито шви-тримачі. Перед зав’язуванням цих швів відітніть шви-тримачі. Прохідність анастомозу перевірте пальпацією через стінку кишки (6). Зашийте отвір в брижі (7) і пошарово рану черевної стінки.
2. Резекція тонкої кишки з формуванням анастомозу “бік в бік”.
Ревізію і мобілізацію кишки виконайте за раніше описаними способами. Після цього виконайте власне резекцію і формування кукси за спеціальними методиками:
А. Лігатурний спосіб Дуайена:
Хірург: на границю кишки, яка видаляється, накладіть кровоспинний затискач, зніміть його і це місце перев’яжіть кетгутовою лігатурою. Потім на віддалі 0,75 см від лігатури в бік ділянки кишки, яка видаляється знову накладіть затискач, а на відстані 1,5 см від лігатури на ділянку кишки, що залишається, накладіть шовковий кисетний шов, але не затягуйте його. Під кишку в місці формування кукси підкладіть марлеву серветку і скальпелем по краю накладеного раніше затискача, видаліть ділянку кишки, разом із затискачем. Слизову оболонку кишки обробіть 5% спиртовим розчином йоду.
І асистент: правою рукою захопіть куксу анатомічним пінцетом в місці її перев’язки кетгутовою ниткою. Ножицями відріжте кінці цієї нитки на віддалі 0,5 см від вузла. Лівою рукою, підтримуючи кінець кишки, занурюйте куксу в просвіт до моменту, поки кисетний шов не обхопить пінцет.
Хірург: плавно затягніть кисетний шов. Асистент: заберіть анатомічний пінцет, після чого хірург затягніть шов до кінця і зав’яжіть другий вузол. Поверх кисетного шва накладіть ще один кисетний або вузлові серозно-м’язові шви.
Б. Спосіб Мойнігена:
Хірург: на границі ділянки, що видаляється, поперечно накладіть два кровоспинні затискачі або кишкові жоми. При цьому з боку кишки, яка залишається – затискач типу Більрота або жорсткий кишковий жом. Після відсікання кишки накладіть кетгутовою ниткою крайовий безперервний обвивний шов, який захоплює кінець кишки разом з жомом. Стібки шва не затягуйте до видалення жому. І асистент: обережно відкрийте і витягніть жом із обвивного шва. Хірург: повністю стягніть шов за кінець і початок лігатури і зв’яжіть між собою, а петлю занурте в кисетний шов.
Приступайте до формування анастомозу “бік в бік”. Хірург: петлі кишки зведіть між собою боковими поверхнями ізоперистальтично,на привідне і відвідне коліно тонкої кишки накладіть еластичні жоми. На відстані 2 см від кукс, накладіть серозно-м’язові шви-тримачі на початку і в кінці майбутнього анастомозу. Оптимальна відстань між ними дорівнює двом діаметрам кишки плюс 1 см. ІІ асистент кінці швів-тримачів зафіксуйте кровоспинними затискачами і лінію швів зорієнтуйте на хірурга. Подібно як при анастомозі кінець в кінець накладіть ряд швів Ламбера на задню губу анастомозу. Після цього обкладіть поле навколо кишки серветками. Гострим скальпелем розкрийте просвіти привідного і відвідного колін кишки, відступивши від лінії серозно-м’язових швів на 0,3-0,5 см. Довжина розтину повинна на 0,5 см не доходити до кінців серозно-м’язового шва.
Хірург разом з асистентами: продовжіть формування анастомозу і завершення операції як описано вище.
Тести для самоконтролю знань.
1. Які види кишкових анастомозів та показання до кожного з них:
1 ______; 2 ______; 3 ______?
2. Які основні етапи резекції тонкої кишки з накладанням анастомозу “кінець в кінець”: 1____, 2____, 3____, 4____, 5____, 6____, 7____.
3. Які види мобілізації застосовуються з приводу травматичного розриву кишки, некрозу обумовленого защемленням петлі, тромбозом магістральних судин брижі та при злоякісних пухлинах?
4. З якого боку накладають жорсткі жоми при резекції тонкої кишки?
а) зі сторони місця патології; б) на тонку кишку не накладаються;
в) зі сторони незміненої кишки; г) не має суттєвого значення;
д) взагалі не накладаються
5. Яка віддаль повинна бути між жомами при накладанні на кишку при її резекції?
6. Який напрямок розташування “губок” жомів по відношенню до ходу кишки при формуванні різних анастомозів?
7. Як запобігти звуженню анастомозу “кінець в кінець”?
8. Які моменти формування анастомозу “кінець в кінець” та види швів, що при цьому накладаються?
9. Яка “губа” анастомозу тонкої кишки ушивається двохрядним швом Альберта? Як називаються окремі ряди швів, що входять до його складу?
10. Чи є якась принципова відмінність в техніці мобілізації та резекції тонкої кишки у випадках формування анастомозу "бік в бік"?
11. Які способи формування кукси кишки під час резекції:
1 _____; 2 _____; 3 _____?
12. Який спосіб формування анастомозу є найбільш оптимальний для молодого хірурга?
а) “бік в бік”; б) не має суттєвого значення; в) типу “кінець в кінець”;
г) типу “кінець в бік”; д) “Т-подібний”.
Розв'яжіть ситуаційні задачі:
1. При лапаротомії (у дитини) виявлена поздовжня різана рана тонкої кишки довжиною 8 см. Обґрунтуйте спосіб оперативного втручання.
2. При операції (у хлопчика) з приводу защемленої пахвинної грижі в грижовому мішку виявлено 2 петлі тонкої кишки. Яка тактика хірурга, вкажіть критерії показання до резекції кишки?
3. В результаті проведеної експрес - біопсії діагностовано злоякісну пухлину тонкої кишки. Метастази не знайдені. Яке оперативне втручання та мобілізація показані? Обґрунтуйте, які особливості етапів операції зумовлені поставленим діагнозом?
4. При лапаротомії з приводу кишкової непрохідності виявлено тромбоз судин тонкої кишки і темно-синюшний колір стінки на протязі 17 см. В черевній порожнині ексудат. Обґрунтуйте спосіб оперативного лікування.
5. При лапаротомії з приводу кишкової непрохідності виявлено атрезію тонкої кишки. В черевній порожнині ексудат. Обґрунтуйте спосіб оперативного лікування.
ЛІТЕРАТУРА
Основна:
1. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Практикум по оперативной хирургии. – М., 1964.
2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. /Під ред. К.І. Кульчицького. - К.: Вища школа, 1994.
3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. В.В.Кованова. – М.: Медицина, 1985.
4. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста /Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. – М.: Медицина, 1989.
5. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии – М.: Медицина, 1995.
Додаткова:
1. Литтман И. Брюшная хирургия. - Будапешт,1970.
2. Попович Ю.Л., Діамантопуло К.О. Техніка хірургічних операцій. – Івано-Франківськ, 2005.
3. ПугачевЛ Г.Финкильсон Е. Н. Закрытые повреждения органов брюшной полости у детей. - М.: Медицина, 1981.
4. Шалимов А.А., Саенко В. Ф. Хирургия кишечника. - К.: Здоров’я, 1975.
5. Шевчук М. Г. и др. Неотложные оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии. – К.: Здоров’я, 1988.
Методична вказівка для студентів до практичного заняття №11
Тема: ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТОВСТОЇ КИШКИ ТА ОПЕРАЦІЇ НА НІЙ. КАЛОВІ НОРИЦІ ТА АПЕНДЕКТОМІЯ. ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ ВАД ТОВСТОЇ КИШКИ У ДІТЕЙ.
Актуальність теми. Знання топографічної анатомії товстої кишки потрібні лікареві для постановки топічного діагнозу гострого апендициту, а педіатрам ще й вад товстої кишки та хірургам для виконання операцій на товстій кишці, в тому числі апендектомії.
Навчальна мета:
Знати: знати особливості топографічної анатомії товстої кишки для топічної діагностики патології товстої кишки, педіатрам їх вади; види, показання та принципи виконання операцій на товстій кишці; зокрема, техніку виконання апендектомії та накладання калової нориці.
Вміти: розпізнати топографо-анатомічні взаємовідношення товстої кишки і особливості у дітей різного віку, виконати апендектомію та колостомію.
Завдання для самостійної позааудиторної роботи
1. Намалюйте і позначте схему ходу товстої кишки і варіанти будови у дітей.
2. Вкажіть відношення до очеревини кожного з відділів товстої кишки.
3. Намалюйте і позначте схему кровопостачання товстої кишки.
4. Назвіть особливості анатомії товстої кишки, які відрізняють її від тонкої.
5. Вкажіть особливості виконання операцій, їх відмінності від таких же на тонкій кишці.
6. Перечисліть види калових нориць залежно від локалізації та анатомічної будови.
7. Вкажіть головні етапи формування калової нориці, протиприроднього заднього проходу та виконання апендектомії.
8. Назвіть головну відмінність між каловою норицею та протиприроднім заднім проходом.
9. Відмітьте види та способи апендектомії.
Контрольні питання:
1. Топографічна анатомія товстої кишки: поділ на відділи, відношення до очеревини, кровопостачання, венозний та лімфатичний відтік, іннервація. Відмінності від тонкої кишки. Особливості у дітей разного віку.
2. Види операцій на товстій кишці та їх особливості.
3. Ушивання ран товстої кишки: показання, техніка операції.
4. Резекція товстої кишки: показання, її види.
5. Калові нориці: показання, класифікація, техніка накладання трубчастої та губоподібної нориць.
6. Операція накладання протиприроднього відхідника (заднього проходу): показання, види, техніка.
7. Хірургічна анатомія сліпої кишки та червоподібного відростка.
8. Апендектомія: показання, види, техніка, основні етапи операції. Особливості у ді тей.
9. Хірургічна анатомія вроджених вад товстої кишки і операції при них.
Обсяг самостійної роботи на занятті
Одна операційна бригада на препараті формує трубчасту калову норицю, а друга виконує апендектомію.
ІНСТРУКЦІЯ
до виконання практичної роботи.
1. Накладання калової нориці виконайте у відповідності з вказівками у підручнику “Оперативна хірургія і топографічна анатомія” під ред. К.І. Кульчицького стор. 242. Зверніть увагу на етапність:
1. Доступ косий перемінний.
2. Перитонізація операційної рани черевної стінки (шляхом підшиВання парієтальної очеревини до шкіри).
3. Виведення в рану товстої кишки і колопексія (підшивання стінки кишки до парієтальної очеревини).
4. Відстрочене розкриття просвіту товстої кишки.
5. Підшивання стінки кишки до шкіри.
2. Апендектомія. (Виконайте у відповідності з вказівками у підручнику “Оперативна хірургія і топографічна анатомія” під ред. К.І. Кульчицького стор. 240-242). Зверніть увагу на етапність:
1. Доступ – правобічний косий перемінний за Д’яконовим-Волковичем.
2. Мобілізація відростка: накладання затискачів, перев’язка і перетинання брижі з судинами.
3. Накладання кисетного шва на сліпу кишку поблизу основи відростка.
4. Перетискування відростка затискачем, перев’язка і видалення відростка.
5. Занурення кукси в кисетний та Z-подібний шви.
6. Ревізія місця апендектомії та дна порожнини малого тазу.
7. Ушивання рани.
Тести для самоконтролю знань.
1. Чому на товсту кишку накладають трирядний шов?
а – наявність гаустр, б – наявність жирових підвісок,
в – наявність трьох стрічок,
г – відсутність поздовжнього шару, д – великий діаметр кишки.
2. Чому при операціях на товстій кишці необхідні розвантажувальні операції?
а – наявність гаустр, б – грубий вміст, в – наявність трьох стрічок,
г – відсутність поздовжнього шару, д – великий діаметр кишки
3. Якими швами ушивають товсту кишку: 1_____; 2 _____; 3 _____?
4. Чому при відповідних показаннях виконують геміколектомію, а не економну резекцію товстої кишки?
а – наявність гаустр, б – наявність жирових підвісок,
в – велика довжина судинних дуг і незначна кількість радіальних судин, г – відсутність поздовжнього шару, д – великий діаметр кишки.
5. Чим відрізняються операції: колостомія від протиприроднього заднього проходу?
6. Які технічні прийоми, при накладанні двоствольного протиприродного відхідника, запобігають попаданню калу в операційну рану та у відвідну петлю сигмоподібної кишки:
1 – колопексія, 2 - накладання шпори, 3 - перитонізація рани,
4 – накладання лапаротомних серветок, 5 – виведення кишки в рану?
7. Як визначити проекцію червоподібного відростка:
а – між медіальною 1/3 і латеральними 2/3 пупково-спінальної лінії справа;
б – посередині пупково-спінальної лінії справа;
в - між латеральною 1/3 і медіальними 2/3 пупково-спінальної лінії справа;
г – посередині біспінальної лінії;
д – між правою 1/3 і лівою 2/3 біспінальної лінії.
8. Які є варіанти положення червоподібного відростка в черевній порожнині та види апендектомій в залежності від цього?
9. Вкажіть як вкрита очеревиною висхідна частина ободової кишки:
а) з однієї сторони; б) з двох сторін; в) з трьох сторін;
г) з усіх сторін; д) не покрита.
10. Вкажіть основне джерело кровопостачання висхідної частини ободової кишки:
а) верхня брижова артерія; б) нижня брижова артерія; в) черевний стовбур; г) верхня прямокишкова артерія; д) клубова артерія.
11. Вкажіть точку проекції основи червоподібного відростка на передньобокову стінку живота:
а) Мак-Бурнея; б) Пирогова; в) Ортнера; г) Д’яконова; д) Кера.
12. Який наступний етап виконують після ревізії, при типовій апендектомії?
а) резекцію відростка, з формуванням кукси;
б) накладання кисетного шва; в) мобілізацію відростка;
г) накладання Z-подібного шва; д) перев’язку відростка.
13. Назвіть вроджені вади товстої кишки.
Розв’яжіть ситуаційні задачі:
1. У хворого з неоперабельною пухлиною прямої кишки наростають явища кишкової непрохідності. Яке втручання йому показано?
2. Під час операції з приводу непрохідності товстої кишки хірург підшив парієтальну очеревину до шкіри, вивів в рану сигмоподібну кишку і пришив її до шкіри, а через декілька діб розітнув її. Як називається операція, яку виконав хірург?
3. Під час пробної лапаротомії хірург виявив неоперабельну пухлину лівої половини товстої кишки. До перитонізованої рани він підшив сліпу кишку, в яку ввів гумову трубку і зафіксував її кисетним швом. Яке втручання і з якою метою виконав хірург?
4. Хворий скаржиться на болі у правій клубовій ділянці, які посилюються при пальпації в точці Мак-Бурнея. Відмічається незначне підвищення tо, лейкоцитоз в крові та напруження м’язів у болючій точці. Поставте попередній діагноз, запропонуйте доступ та оперативне лікування.
5. Під час апендектомії (у дитини 10 років) червоподібний відросток не вдається знайти. Які орієнтири допоможуть його відшукати?
ЛІТЕРАТУРА
Основна:
1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. /Під ред. К.І. Кульчицького. - К.: Вища школа, 1994.
2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. В.В.Кованова. – М.: Медицина, 1985.
3. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста /Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. – М.: Медицина, 1989.
4. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии – М.: Медицина, 1995.
5. Попович Ю.Л., Діамантопуло К.О. Техніка хірургічних операцій. – Івано-Франківськ, 2005.
Додаткова:
1. Балтайтис Ю.В. Обширные резекции толстой кишки. - Киев, 1990.
2. Колесов В.Й. Клиника и лечение острого аппендицита. - Л., 1972.
Методична вказівка для студентів до практичного заняття №12.
Тема: ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ І ХІРУРГІЯ ШЛУНКУ
У НОВОНАРОДЖЕНИХ ТА ДІТЕЙ РІЗНОГО ВІКУ.
ГАСТРОСТОМІЯ, УШИВАННЯ ПРОРИВНОЇ ВИРАЗКИ.
Актуальність теми. Хвороби шлунку складають важливий розділ медицини; виразкова хвороба, нерідко ускладнюється перфорацією, при якій життя хворого залежить від правильної діагностики і своєчасного лікування; гастростомія рятує від голодної смерті при непрохідності стравоходу; топічна діагностика та виконання операцій на шлунку не мислиме без знання його топографічної анатомії. Серед операцій, які виконують на шлунку значне місце займають резекційні і органозберігаючі операції, знання показань та принципів виконання яких потрібні для кожного лікаря, а особливо для хірургів.
Навчальна мета.
Знати: топографічну анатомію шлунку у дітей різного віку, види операцій на шлунку і показання до них, принципи виконання гастростомій, показання, принципи виконання радикальних та паліативних операцій при виразці та раку шлунку.
Вміти: розпізнати топографічну анатомію шлунку, виконати ушивання проривної виразки і ракової пухлини, накласти гастростому за Вітцелем, Топровером, Кадером, вибрати правильну тактику лікування виразкової хвороби шлунку.
Завдання для самостійної позааудиторної роботи
1. Намалюйте схему шлунку та його зв’язок.
2. Схематично зобразіть зони синтопії передньої і задньої поверхні шлунку із сусідніми органами.
3. Намалюйте схеми кровопостачання та іннервації шлунку.
4. Вкажіть шляхи венозного та лімфатичного відтоку від шлунку.
5. Перечисліть показання до розсічення, ушивання, накладання нориці шлунку.
6. Назвіть показання до резекції шлунку.
7. Намалюйте схеми операції за Більрот-1, Більрот-2 в модифікації Гофмейстера-Фінстерера.
8. Перечисліть види органозберігаючих операцій на шлунку.
Контрольні питання:
1. Топографічна анатомія шлунку: скелето-, голо- та синтопія (у дітей різного віку).
2. Зв’язки, кровопостачання, венозний і лімфатичний відтоки та іннервація шлунку.
3. Оперативні доступи до шлунку та класифікація операцій.
4. Гастротомія: показання і техніка виконання.
5. Гастростомія: показання, види, техніка виконання за Вітцелем, Кадером, Топровером. Відмінності між трубчастою та губоподібною гастростомами.
6. Тактика хірурга при перфорації виразки шлунку та ракової пухлини.
7. Принципи хірургічного лікування виразкової хвороби шлунку.
8. Резекція шлунку: показання, основні етапи операції за Більрот-1, Більрот-2 в модифікації Гофмейстера-Фінстерера.
9. Органозберігаючі операції шлунку (ваготомія, пілоропластика, гастроентероанастомози): показання, види, принципи виконання.
10. Принципи хірургічного лікування операбельного раку шлунку.
Обсяг самостійної роботи на занятті
Окремі бригади по черзі на ізольованому шлунку виконують операцію накладання трубчастої та губоподібної гастростом, ушивають імітовану перфоративну виразку.
ІНСТРУКЦІЯ
до виконання практичної роботи.
1. За Вітцелем формується тимчасова трубчаста гастростома.
Хірург: після доступу накладіть на передню стінку шлунку гумову трубку, інвагінуйте шлунок, наклавши 5-7 серозно-м’язових швів. Трубку через невеличкий отвір, поблизу дна шлунку, занурте в просвіт і фіксуйте напівкисетним швом. Проведіть перитонізацію інфікованого шва рядом вузлових серозно-м’язових швів. Передню стінку шлунку підшийте до парієтальної очеревини (гастропексія), а дистальний кінець виведіть назовні через рану або додатковий трансректальний розріз, де фіксуйте до шкіри. Рану ушийте.
2. За способом Штама-Сена-Кадера сформуйте серозний тунель для трубки, яку занурте в просвіт шлунку, шляхом почергового накладання і наступного затягування 3-х кисетних швів, починаючи з центрального. Виконайте гастропексію. Рану ушийте. Після видалення трубки фістула, накладена за вище згаданими методами, закривається самостійно.
3. Губоподібну норицю за Топровером формуйте затягуванням таких же кисетних швів, починаючи від периферії. При цьому стінку шлунку підтягніть вверх так, щоб сформувався конус, а слизову оболонку підшийте до шкіри. Стінку шлунку на рівні зовнішнього кисету підшийте до очеревини, середнього - до м’язів, внутрішнього - до шкіри. Для закриття фістули потрібне повторне втручання.
4. Ушивання перфоративної виразки. На ізольованому шлунку виконайте його ревізію і знайдіть перфоративний отвір. Область перфорації відмежуйте від черевної порожнини лапаротомними серветками. На перфоративний отвір накладіть дворядний серозно-м’язовий вузловий шов так, щоб лінія шва була поперечною по відношенню до осі шлунку і не проникала в слизову оболонку. Перший ряд кетгутових серозно-м’язових швів накладіть і затягніть їх помірно, щоб шви не прорізались. Другим рядом шовкових серозно-м’язових швів фіксуйте частину великого сальника для ліпшої герметизації та реваскуляризації.
Тести для самоконтролю знань.
1. Чим представлений зв’язковий апарат шлунку і які артерії пересікаються при його мобілізації по великій і малій кривизні?
2. Вкажіть судини, які можуть бути пошкоджені у печінково-шлунковій зв’язці при її пораненні:
а) права та ліва шлунково-сальникові артерії та вени;
б) загальна печінкова артерія і ворітна вена;
в) права і ліва шлункові артерії та вени;
г) короткі артерії та вени шлунку; д) права і ліва печінкові артерії і вени.
3. Через яку вену відтікає венозна кров від шлунку при портальній гіпертензії? Як зупинити кровотечу при її пошкодженні?
4. Які паліативні хірургічні методи можна застосувати при наростаючому схудненні (кахексії) у хворого з неоперабельним раком кардіального відділу шлунку?
5. Якою може бути тактика хірурга при перфоративній виразці шлунку в залежності від часу перфорації, віку хворого та кваліфікації хірурга?
6. Які Ви знаєте резекційні та нерезекційні методи операцій при виразковій хворобі шлунку, після безуспішного консервативного її лікування?
7. У хворого встановлена 1-стадія ракового переродження виразки шлунку. Вкажіть методи оперативного лікування:
а) резекція шлунку; б) гастректомія; в) постійна гастростомія;
г) ваготомія; д) гастроентероанастомоз.
8. Які лімфовузли будуть збільшені, в першу чергу, при метастазуванні раку малої кривизни шлунку?
а) біля воріт селезінки; б) вздовж тіла та хвоста підшлункової залози;
в) в пілоричні лімфовузли;
г) лімфовузли малого сальника; д) черевного стовбура.
9. Оберіть техніку ушивання рани шлунку після гастротомії:
а) перший ряд – шов Шмідена, другий ряд – шви Ламбера;
б) два ряди серозно-м’язових швів Ламбера;
в) шов Шмідена;
г) П-подібними швами з захопленням сальника на ніжці;
д) перший ряд: кисетний шов, другий ряд – Z-подібний шов.
10. Який спосіб формування анастомозу використаєте при резекції шлунку за методом Більрота І:
а) “бік в бік” задній; б) “кінець в бік”; в) “бік в кінець”;
г) “кінець в кінець”; д) “бік в бік” передній.
Розв’яжіть ситуаційні задачі:
1. Який спосіб хірургічної допомоги запропонуєте хворому з неоперабельною пухлиною кардіального відділу шлунку?
2. В 20-літнього хворого діагностовано проривну виразку. Яку операцію виконаєте?
3. В епігастральній ділянці (у хлопчика 12 років) виявлена проникаюча різана рана величиною 3 см, з пошкодженням обидвох стінок шлунку. Яка тактика хірурга?
4. При лапаротомії з приводу проривної виразки шлунку у підпечінковій щілині виявлено шлунковий вміст, однак виразки і отвору на передній стінці шлунку не виявлено. Яким чином вміст шлунку потрапив під печінку і яка тактика хірурга?
5. Довготривала виразка шлунку призвела до різкого стенозу пілорусу і схуднення хворого. Визначіть тактику хірурга.
6. Хворий молодого віку більше 5 років страждає виразкою шлунку на фоні гіперацидного гастриту. Обґрунтуйте найбільш раціональний метод лікування.
ЛІТЕРАТУРА
Основна:
1. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Практикум по оперативной хиругии. - М., Медицина, 1988.
2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. /Під ред. К.І. Кульчицького. - К.: Вища школа, 1994.
3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. В.В.Кованова. – М.: Медицина, 1985.
4. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста /Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. – М.: Медицина, 1989.
5. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии – М.: Медицина, 1995.
Додаткова:
1. Макаренко Т.В., Богданов А.В. Свищи желудочно-кишечного тракта.- М.:Медицина, 1988.
2. Попович Ю.Л., Діамантопуло К.О. Техніка хірургічних операцій. – Івано-Франківськ, 2005.
3. Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия (Атлас) – М.: Медицина, 1977.
4. Шалимов А.А, Саенко В.Ф. Хирургия желудка и 12-перстной кишки.- К.: Здоров’я, 1977.
5. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. - М.:Медицина,1962.
Методична вказівка для студентів до практичного заняття №13
Тема: ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ПЕЧІНКИ, ЖОВЧНОГО МІХУРА
І ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ У ДІТЕЙ РІЗНОГО ВІКУ. ОПЕРАЦІЇ НА НИХ.
Актуальність теми. Складність топографічної анатомії, доволі висока частота варіантів норми (у дітей) значно ускладнюють топічну діагностику патологій та травм печінки, жовчного міхура, жовчних шляхів та виконання операцій на них; пошкодження печінки часто супроводжуються смертельними кровотечами, що вимагає від лікаря (педіатра) своєчасної діагностики і вибору адекватної тактики лікування.
Дата добавления: 2015-07-10; просмотров: 145 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Навчальна мета. | | | Навчальна мета. |