Навчальна мета. Знати: загальні принципи абдомінальної хірургії, види кишкових швів

Знати: загальні принципи абдомінальної хірургії, види кишкових швів, топанатомію тонкої кишки, тактику хірурга при пораненнях тонкої кишки.у дорослих і дітей.

Вміти: розпізнати топографічну анатомію тонкої кишки і виконати її ревізію, накласти різні види кишкових швів, ушити рану тонкої кишки у дорослих і дітей.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Перечисліть принципи абдомінальної хірургії.

2. Вкажіть які анатомічні передумови забезпечують міцність та гер­ме­тич­ність кишкового шва.

3. Складіть класифікацію кишкових швів за: способом та пристосуван­нями накладання стібків; кількістю рядів; захопленими шарами; матері­алом; функціональним призначенням.

4. Вкажіть тактику ушивання рани кишки в залежності від її форми та величини.

5. Намалюйте схеми накладання кишкових швів: серозно-м’язового за Ламбером, ввертаючого за Шміденом, кисетного та Z-подібного.

Контрольні питання:

1. Загальні принципи абдомінальної хірургії.

2. Кишкові шви: класифікація, вимоги до кишкових швів, техніка накладання. Поняття про механічний шов на кишку.

3. Топографічна анатомія тонкої кишки, особливості кровопостачання, іннервації та лімфовідтоку.

4. Хірургічна анатомія кореня брижі тонкої кишки, брижових судин та їх індивідуальна мінливість.

5. Техніка ревізії тонкої кишки за Губарєвим.

6. Принципи ПХОР та тактика хірурга при ушиванні рани тонкої кишки в залежності від її форми і величини.

7. Поняття про єюно- та ілеостомію.

Обсяг самостійної роботи на занятті

На анатомічному препараті хірургічні бригади виконують ревізію тонкої кишки, потім на ізольованих препаратах тонкої кишки одна бригада зашиває колоту і поперечну рани, а друга - поздовжню.

ІНСТРУКЦІЯ

до виконання практичної роботи.

1. Ревізія (огляд) тонкої кишки.

Після серединної лапаротомії при наявності значної внутрішньої черевної кровотечі спочатку виявіть її джерело і зупиніть кровотечу. Тільки після цього приступіть до ревізії тонкої кишки.

Ревізію за способом Губарєва розпочніть з певних орієнтирів: з дванадцятипало-порожнього згину - при низхідній ревізії, з клубово - товстокишкового кута - при висхідній або від будь-якої петлі при низхідно-висхід­ній.

Для знаходження дванадцятипало-порожнього згину і підвішуючої (Трейцової) зв’язки дванадцятипалої кишки тильну поверхню пальців лівої руки покладіть на натягнуту брижу поперечної ободової кишки і проведіть ними назад до хребта. Брижа кишки фіксована до передньої поверхні другого поперекового хребця. Вказівним пальцем опустіться на ліву поверхню цього хребця і знайдіть фіксовану до неї підвішуючу зв’язку дванадцятипалої кишки. Цей орієнтир особливо важливий для ревізії тонкої кишки при її пораненні. Для знаходження ілеоцекального кута у правій брижовій пазусі пройдіть по кореню брижі тонкої кишки до її переходу у сліпу кишку. Будь-яку петлю кишки виведіть в рану і накладіть на неї еластичний кишковий жом чи дві різноколірні лігатури, проведені через брижу кишки і захопіть кровоспинними затискачами. Після цього ретельно і послідовно виконайте ревізію тонкої кишки. Кожну виявлену пошкоджену петлю виведіть з черевної порожнини, обгорніть вологою серветкою та ізолюйте її від сусідніх ділянок еластичним кишковим жомом. Продовжуйте огляд кишки до кінця і лише після цього приступайте до ліквідації пошкоджень.

2. Зашивання колотої рани.

Хірург: на привідний і відвідний відділи петлі тонкої кишки, виведеної з черевної порожнини, накладіть еластичні жоми. За допомогою круглої голки на відстані 0,3 см від краю рани накладіть серозно-м’язовий кисетний шов, так щоб стібки шовного матеріалу проходили всередині кишкової стінки. Зав’яжіть кінці нитки першим вузлом і при його затягуванні асистент закритим анатомічним пінцетом занурте краї рани в просвіт кишки, а хірург затягніть вузол. Чистою круглою голкою поверх кисетного шва накладіть серозно-м’язовий Z – подібний шов. Перед його затягненням захопіть вузол кисетного шва анатомічним пінцетом, на відстані 0,3 см від нього обріжте кінці нитки кисетного шва, а вузол занурте пінцетом в Z-подібний шов.

3. Зашивання поздовжньої рани кишки в поперечному напрямі.

Хірург: посередині і на 0,5 см від бокових країв рани накладіть по одному вузловому шовковому серозно-м’язовому шву - тримачу. Кінці кожного із них захопіть кровоспинними затискачами і натягуванням в попереч­ному до осі напрямку переведіть округлу чи поздовжню рану в поперечну та передайте 2 асистенту. 2-й асистент: при допомозі швів-три­мачів розтягніть рану і зорієнтуйте в поперечному до хірурга напрямі.

Хірург: круглою голкою з кетгутовою ниткою довжиною (25-30 см) з боку віддаленого шва-тримача на 0,3 від кута рани проколіть кишкову стін­ку в сторону просвіту кишки, підтягніть нитку так, щоб залишився кі­нець нитки 8-10 см. І асистент: початок шва зав’яжіть подвійним вузлом на серозній оболонці кишки і дайте початок нитки разом із швом-три­ма­чем 2 асистен­ту. Кінчиком анатомічного пінцета захопіть нитку біля самої кишкової стінки.

Хірург: кожний наступний стібок накладіть на відстані 0,5 см один від одного проколом зі сторони слизової оболонки і пінцетом натягуйте його до того часу, поки І асистент не перехопить нитку біля кишкової стінки. І асистент: при затягуванні хірургом наступного стібка погрузіть фіксовану анатомічним пінцетом нитку разом з краєм рани кишки під протилежний край, після чого перехопіть нитку, зафіксовану хірургом, біля самої кишкової стінки. Хірург: останні 2-3 стібки шва Шмідена не затягуйте відразу, за­ли­шіть від кожного стібка петлі 2-3 см. Після завершення накладання швів залишені петлі затягніть послідовно так, як попередні. Кінець нитки зав’я­жіть з останньою петлею або швом-тримачем.

Хірург: поверх попереднього, інфікованого шва накладіть 2-й ряд вузлових серозно-м’язових швів, які доручіть зав’язати І асистенту. Перші два серозно-м’язові шви накладіть для занурення швів – тримачів, які їх замінюють. На відстані 0,3 – 0,5 см від вузла шва-тримача накладіть серозно-м’язовий стібок шва в поперечному до лінії швів напрямку, перекиньте нитку на другу стінку лінії швів і зробіть другий такий же шов. Зав’яжіть, але не затягуйте шов, поки І асистент не відріже шов – тримач.

І асистент: захопіть кінчиком анатомічного пінцета вузол шва - тримача і відсічіть нитку на відстані 0,2-0,3 см від вузла. Занурте вузол в стінку кишки і тримайте до моменту затягування серозно - м’язового шва. Кінці останнього шва дайте ІІ асистенту, як нові тримачі. Аналогічно накладіть всі проміжні вузлові серозно-м’язові шви на відстані 0,3 – 0,5 см один від одного.

Тести для самоконтролю знань.

1. Які хірургічні голки та шовний матеріал використовуються при накладанні наскрізного шва при зашиванні кишкових ран?

а) атравматична з полімерною; б) ріжуча з кетгутом;

в) колюча з кетгутом; г) ріжуча з шовком; д) колюча з шовком.

2. Які рани тонкої кишки ушиваються кисетним і Z-подібним швами, а які ввертаючими швами (Шмідена) і вузловими серозно-м’язовими (Ламбера)?

а) колоті; б) поперечні більше ½ периметра;

в) поздовжні більше 2/3 діаметра; д) поздовжні менше 2/3 діаметра;

г) поперечні менше ½ периметра.

3. Чому поздовжню рану тонкої кишки при ушиванні потрібно переводити в поперечну?

а) для герметизації; б) для перитонезації; в) для кращого гемостазу;

г) щоб не звузити просвіт кишки; д) для зручності ушивання.

4. З’єднання яких шарів кишкової стінки забезпечує герметичність та гемостатичність при зашиванні рани?

а) серозного; б) серозного і м’язового; в) всіх шарів;

г) серозного, м’язового і підслизового; д) слизового і підслизового шарів.

5. Які затискачі (жоми) накладаються на петлі кишки під час зашивання ран?

а) Більрота; б) Мікулича; в) еластичний; г) жорсткий; д) Окснера.

6. Як уникнути порушення прохідності тонкої кишки при зашиванні ран?

а) захоплювати менше шарів кишки; б) накладати менше швів;

в) не захоплювати слизову оболонку; г) ушивати кишку поздовжньо;

д) ушивати кишку поперечно.

7. Для ушивання кишки хірург застосував кишковий шов. Яка з вказаних характеристик не притаманна для кишкових швів?

а) герметичність; б) гемостатичність; в) атромботичність;

г) астенотичність; д) атравматичність.

8. Для ушивання кишки хірург застосував шов Шмідена. Яким за своєю суттю є даний шов?

а) однорядний серозно-м’язовий; б) безперервний наскрізний обвивний;

в) безперервний наскрізний ввертаючий;

г) безперервний наскрізний вивертаючий;

д) безперервний наскрізний матрацний.

10. Для ушивання кишки хірург застосував наскрізний шов. Який найбільш вживаний матеріал для цього шва?

а) шовк; б) лавсан; в) кетгут; г) медичний клей; д) капрон.

11. Для ушивання кишки хірург застосував Z-подібний шов. До якого виду швів належить даний шов за захопленими шарами?

а) серозно-серозний; б) серозно-м’язовий; в) слизово-підслизовий; г) наскрізний; д) серозно-м’язово-підслизовий.

12. При операції на кишці дотримуються принципу лапаротомності. В чому він полягає? У:

а) розсіченні всіх шарів стінки живота; б) розсіченні очеревини;

в) обкладанні операційного поля стерильною білизною;

г) обкладанні рани стінки живота із захопленням очеревини;

д) обкладанні рани стінки живота із захопленням шкіри.

Розв’яжіть ситуаційні задачі:

1. При ревізії порожньої кишки (у дитини) знайдено дві колоті рани на відстані 7 см одна від одної. Які види швів доцільно застосувати?

2. У потерпілого (хлопчика 14 років) на передній черевній стінці є 5 вхідних отворів діаметром 3 мм від дробинок, рани розміщені на 3-7 см нижче пупка, черевна стінка напружена, симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Обґрунтуйте тактику хірурга, якщо відомо, що у хворого розлитий перитоніт (запалення очеревини).

3. У хворого (хлопчика 13 років) з ножовим пораненням живота при ревізії тонкої кишки виявлена поздовжня рана довжиною 1,7 см. Яка тактика хірурга?

4. У потерпілого на тонкій кишці виявлено колоту рану діаметром 0,4см. Обґрунтуйте тактику хірурга, якщо діаметр тонкої кишки в місці поранення становить 3см.

5. У пораненого з пошкодженням кишки виникла внутрішня кровотеча. У якій послідовності буде виконуватися операція?

ЛІТЕРАТУРА

Основна:

1. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Практикум по оперативной хирургии.

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. /Під ред. К.І. Куль­чи­цького. - К.: Вища школа, 1994.

3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. В.В.Кованова. – М.: Медицина, 1985.

4. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. Ю.Ф. Исакова. – М.: Медицина, 1989.

5. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии – М.: Медицина, 1995.

6. Попович Ю.Л., Діамантопуло К.О. Техніка хірургічних операцій. – Івано-Франківськ, 2005.

Додаткова:

1. Кирпатовский Й.Д. Кишечний шов. - М., 1964.

2. Литтман И. Брюшная хирургия. - Будапешт,1970.

3. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. – К.: Здоров’я, 1987.

4. Симчич П. Хирургия кишечника. – Бухарест, Мед. Из-во, 1979.

Методична вказівка для студентів до практичного заняття №10.

Тема: РЕЗЕКЦІЯ ТОНКОЇ КИШКИ 3 ФОРМУВАННЯМ АНАСТОМОЗІВ “КІНЕЦЬ В КІНЕЦЬ” ТА “БІК В БІК” У ДОРОСЛИХ І ДІТЕЙ.

ФОРМУВАННЯ КУКСИ КИШКИ.

Актуальність теми. Резекція тонкої кишки часто виконується за не­відкладними показаннями при ряді патологічних станів (пораненні, тромбозі, защемленій грижі, кишковій непрохідності), а у дітей при атрезії, тому кожен лікар (педіатр) повинен вміти своєчасно їх діагностувати та вибрати правильну тактику лікування.

Дата добавления: 2015-07-10