Реальную жизнь за пределы психотерапии

При проработке проблемы используется один или несколько методов психотерапии, описанных в разд. 8.1-8.7. Их выбор определяется характером проблемы, структурой личности пациента и его способностями. При этом работа должна быть как можно более тесно увязана с проблемой. Задача психотерапевта — внимательно и осторожно снова и снова ориентировать пациента на проблему, определение которой уже было осуществлено ранее. При этом следует подавлять две тенденции к: 1) расширению проблематики психотерапии, когда обсуждению подвергаются вновь и вновь возникающие важные проблемы; 2) избеганию обсуждения пациентом главной проблемы. Испытывая страх перед предстоящими изменениями, пациент пытается избежать обсуждения главной проблемы и говорит о вещах, далеких от главной проблемы. Учитывая краткосрочность ПО-терапии, лучше бывает ограничиться одной или несколькими проблемами, чем заниматься многими, на решение которых времени попросту не хватает.

То, что было сказано о психотерапии в целом, относится и к отдельным психотерапевтическим сессиям. И здесь рекомендуется ограничиться одной темой или одним аспектом проблемы, а не заполнять одно занятие рассмотрением многих проблем. Не принесет вреда многократная, повторная проработка одного и того же критического аспекта проблемы в рамках одной или нескольких, следующих друг за другом сессий.

Для успеха процесса учения определенная мера избыточности даже необходима. Новые взгляды, новые установки, новые стратегии решения проблем становятся эффективными и устойчивыми лишь в результате их многократного обдумывания и опробования на практике.

Рекомендуется также постоянно возвращаться к первоначальному определению проблемы, чтобы проверить, какие достигнуты успехи на пути к решению проблемы. В некоторых случаях приходится давать новое определение проблеме, чтобы оно больше соответствовало новым шагам в психотерапии.

Другим не менее важным, чем концентрация на определении проблемы, аспектом проработки проблемы является перенос пациентом тех изменений, которых удалось добиться в ходе психотерапии, в реальную жизнь, вне рамок психотерапии.

Это положение противоречит образу действий, принятому в длительной аналитической психотерапии, где психодинамические процессы ограничиваются отношениями пациент-психотерапевт и дается указание ничего не говорить о содержании психотерапии третьим лицам. В противоположность этому в ПО-терапии стараются как можно раньше переносить полученные результаты из психотерапии в реальную жизненную ситуацию. Пациента следует побуждать (вне психотерапии) к демонстрации новых взглядов, новых установок, новых стратегий решения проблем даже в тех случаях, когда они представляют собой лишь частичные решения. Конечно, при назначении пациенту так называемых домашних заданий следует избегать перегрузки, т. е. движение вперед должно осуществляться малыми шагами, чтобы маленькие переживания успеха могли способствовать успеху психотерапии.

В интересах использования достижений психотерапевтического процесса в реальных жизненных ситуациях пациента, мы не только не запрещаем ему говорить со значимыми для него лицами о содержании психотерапии, но и активно побуждаем его к этому. Большинство пациентов делает это по своей собственной инициативе.

Хотя ПО-терапии и является индивидуальной психотерапией, определенные аспекты проблемы пациента могут обсуждаться им с соответствующими людьми, например, в разговоре с партнером или с членами семьи. С этой целью с пациентом заранее договариваются, какие аспекты его проблемы следует обсуждать и какова цель таких обсуждений. Конечно, нужно быть очень гибким, предлагая пациенту вести подобные разговоры, в ходе которых могут выявиться новые данные, заставляющие вносить изменения в определение проблемы, и тем самым давать основания для изменения стратегии психотерапии.

Часто при проработке проблемы не удается добиться полного решения ранее сформулированной проблемы или решения всех составляющих проблемы. Даже при интенсивной и последовательно осуществляемой психотерапии не всегда удается ускорять психологические процессы изменения. Основополагающая цель проработки проблемы — добиться такого понимания своей проблемы пациентом и овладеть такими стратегиями преодоления, которые позволят ему после завершения психотерапии более успешно справляться с испытываемыми им трудностями и самостоятельно работать над своими проблемами. Другими словами, он учится быть своим собственным психотерапевтом. А это предполагает, что пациент становится равноценным партнером психотерапевта, ему доверяется самостоятельное ведение "психотерапевтической" работы, и психотерапевт поощряет его к этому. Поэтому "прозрачности психотерапии" в ПО-терапии придается большое значение. Подробное изложение отдельных психотерапевтических методов и показания к их практическому применению даются в разд. 7.2 и 8.1-8.7.

5.6. Шестая ступень: завершение психотерапии

Наряду с теми проблемами, которые приводят пациента к психотерапии, особое значение в краткосрочной психотерапии имеет также проблема расставания, проработка которой требует особого внимания, чтобы травма, вызванная расставанием с психотерапевтом, не свела на нет все достижения психотерапевтического процесса.

Разговор о предстоящем процессе расставания пациента с психотерапевтом нельзя откладывать на заключительную сессию. Обсуждение этой проблемы назначают заранее, во всяком случае не позже середины курса психотерапии. При каждом удобном случае к ней возвращаются снова и снова. Завершение психотерапии и расставание пациента с психотерапевтом становятся главной темой 3, 4 последних сессий.

Часто этому оказывают существенное сопротивление как пациент, так и психотерапевт. Пациент по-прежнему желает, чтобы психотерапевт продолжал выполнять свою роль человека, оказывающего ему помощь. Он может выражать это желание, выдвигая все новые и новые проблемы или утверждая, что уже рассматривавшиеся проблемы все еще не решены до конца или даже демонстрировать ремиссию. Психотерапевт может остаться недовольным результатом психотерапии и/или не соглашаться с тем, что он становится ненужным. Тогда оба начинают заниматься всеми возможными проблемами только для того, чтобы избежать действительно актуальной проблемы, какой является предстоящее расставание. В такой ситуации психотерапевт сознательно и в активной форме берет на себя осуществление процесса завершения психотерапии. Для этого он снова и снова центральной темой разговора с пациентом делает предстоящее расставание. При этом другие проблемы, предлагаемые к обсуждению пациентом, не отвергаются. Пациенту предлагается работать над их решением самостоятельно. Признается его компетенция в психотерапии.

Но нельзя оставлять пациента один на один с чувствами, возникающими в ходе процесса расставания и связанными с отношением пациент-психотерапевт. Эти чувства присущи обоим участникам процесса, и их проработку они должны осуществить совместно. Для этого необходима определенная работа, осуществить которую на протяжении одной сессии невозможно. Наряду с уместной печалью возможны проявления регрессивно-депрессивных настроений и/или агрессивных чувств, частично порожденных вновь возвращающимся страхом или обидами, испытанными прежде. Важно при этом, чтобы психотерапевт установил связь этих чувств с предстоящим завершением психотерапии и, если возможно, с болезненными переживаниями расставаний, испытанными пациентом ранее. Психотерапевт может также сообщать о своих собственных, связанных с данной ситуацией, чувствах. Он может сказать, например, что и ему расставание дается нелегко. Высказывания такого рода облегчат пациенту выражение собственных чувств без "потери лица" и избавят его от самокритики по поводу того, что он не может справиться с расставанием самостоятельно. Если проблематика расставания прорабатывается сознательно и откровенно, то пациент начинает ориентироваться на поведение психотерапевта, служащее для него моделью.

Как показывает опыт, активному отношению пациента к проблематике расставания способствует также предоставляемое ему психотерапевтом право самому решать, сколько еще психотерапевтических сессий им предстоит провести совместно (общее число сессий не должно превышать 20). Таким образом, пациент может принять участие в формировании процесса завершения психотерапии и сам определить финальную дату. При этом чувство ответственности за себя подчеркивает его самостоятельность и не дает ему ощущать себя жертвой.

Подводя итоги, следует еще раз подчеркнуть, неполноценное завершение психотерапии, недостаточное время, отведенное для расставления, может свести на нет все ее положительные результаты. Часто задаваемый вопрос о необходимости дальнейших психотерапевтических мероприятий следует, если это возможно, сначала оставить без ответа, и вернуться к нему лишь после определенной психотерапевтической паузы. О такой будущей психотерапии следует говорить не как о продолжении, а как о чем-то новом даже в тех случаях, когда она строится на полученных в ходе ПО-терапии результатах. Говоря другими словами:

Необходимо со всей четкостью и определенностью заявить о завершении текущего процесса психотерапии.

(О психотерапевтических отношениях и завершении психотерапии см. также разд. 4).

Дата добавления: 2015-07-10