Наиболее часто встречающиеся

ЛЕКЦИЯ

Тема: «Реанимация и интенсивная терапия при острых экзогенных отравлениях».

Керчь 2006.

ПЛАН:

1. Понятие острого экзогенного отравления.

2. Синдромы острых экзогенных отравлений.

3. Общие принципы лечения острых экзогенных отравлений

4. Методы детоксикации.

5. Наиболее часто встречающиеся острые экзогенные отравления.

6. Укусы ядовитых змей и членистоногих.

Острое экзогенное отравление развивается вследствие попадания токсического вещества (яда) из внешней среды в организм, вызывая патологический процесс, сопровождающийся нарушением гомеостаза.

Тяжесть отравления зависит от дозы яда, попавшего в организм, его концентрации, путей попадания и скорости выведения яда из организма.

Пути попадания яда в организм: пищеварительный тракт, дыхательные пути, кожа, слизистые оболочки.

По силе действия токсического вещества на организм различают следующие дозы:

· Токсическая доза – это минимальное количество яда, которое вызывает минимальные нарушения в организме

· Минимальная летальная доза – количество токсического вещества, которое может привести к смерти

· Средняя летальная доза – это количество токсического вещества, которое вызывает смерть в 50% случаев.

По действию на органы и системы организма различают яды нейротоксического действия, кардиотоксического (непосредственно на миокард), гепатотоксического (на печень), нефротоксического (на почки), метиловый спирт действует на зрительный нерв, вызывая его некроз (слепота). Помимо избирательного действия на органыц и ткани, все яды обладают резорбтивным действием, т.е. общетоксическим действием на организм.

Клиника. Различают яды быстрого действия – клиника проявляется в течении минут и часов и яды медленного действия, когда признаки отравления проявляются через сутки и более.

В клинике отравлений выделяют 4 периода:

1. скрытый – нет признаков отравления

2. нарастания резорбтивного (общего) действия яда – появление и нарастание симптомов отравления

3. максимального действия яда – когда проявляются и ярко выражены все симптомы отравления

4. восстановительный период – все симптомы отравления идут на спад – период выздоровления

Как правило, при остром отравлении, прежде всего поражается ЦНС, органы кровообращения, дыхания, пищеварения и почки.

Синдромы острых экзогенных отравлений.

1. Синдром поражения ЦНС. Головная боль. Атаксия. Менингиальные симптомы. Судороги. Нарушение сознания – оглушение, а в тяжелых случаях психомоторное возбуждение, галлюцинации, токсическая кома. Нарушение терморегуляции (барбитураты, наркотики).

2. Синдром нарушения кровообращения. Возникает вследствие прямого действия ОВ на миокард, изменения тонуса и проницаемости сосудов, снижении ОЦК, угнетение сосудодвигательного центра. АД может снижаться вплоть до развития экзотоксического шока (барбитураты, нитраты, резерпин, кислоты). Уменьшается ЧСС (ФОС, производные опия, барбитураты) или увеличивается АД и ЧСС (адреналин, свинец, никотиновая кислота, эфедрин, атропин).

3. Синдром поражения органов дыхания. ОДН развивается у большинства отравленных и обуславливается расстройством газообмена в легких, крови и тканях. Причины развития ОДН при действии ядов:
1) нарушение проходимости дыхательных путей (кислоты, щелочи) – ларингоспазм, отек гортани, западение языка (в коме)
2) угнетение дыхательного центра (наркотики, барбитураты)
3) повреждение паренхимы легких (аспирационный синдром, токсический отек легких)
4) расстройство передачи возбуждения на дыхательные мышцы.

4. Синдром поражения органов пищеварения. Наблюдается у большинства отравленных. Отмечается тошнота, рвота, боль в животе, гастроэнтерит, понос (щелочи, ФОС, бледная поганка, мухомор).

5. Синдром печеночно-почечной недостаточности. Наблюдается при отравлении хлорированными углеводородами, сулемой, тяжелыми металлами, нитратами и др. Они обладают избирательным действием на почки. Развивается ОПН. Вследствие гепатотоксического действия ОВ на печень появляется боль в печени, нарастает желтуха. Может наступить кома. Развивается печеночно-почечная недостаточность.

6. Судорожный синдром. Развивается при отравлении ФОС, столбнячным токсином, стрихнином, может возникать вследствии гипоксии ЦНС, гипогликемии, гипокальциемии и пр. При судорогах значительно возрастает потребность головного мозга в кислороде, значительно возрастает затрата энергетических ресурсов организма

7. Гипертермический синдром. Этот синдром развивается вследствие токсического действия яда или гипоксии на гипоталамус, в котором расположен центр терморегуляции. Отмечается повышение температуры тела, иногда до 41-42°, нарастает гипоксия. Чаще всего этот синдром развивается при пищевых токсикоинфекциях.

8. Гипотермический синдром. Возникает спонтанное снижение температуры тела, что является признаком ухудшения периферической циркуляции крови (спазм сосудов, охлаждение кожи). Этот синдром развивается при отравлении опиатами (опий, морфин, кодеин, фентанил, омнопон, промедол), нитратами (нитрат натрия, нитроглицерин, неорганические нитраты).

Наличие определенного синдрома дает возможность поставить предварительный диагноз и немедленно начать симптоматическую терапию.

Диагноз острого отравления устанавливают на основании данных анамнеза, клиники и лабораторных исследований. Необходимо помнить, что все, что было подозрительного около больного – остатки пищи, таблетки или жидкость, упаковки от лекарств и флаконы – учесть, упаковать и передать в лабораторию для исследования. При обследовании больного обращают внимание на цвет кожи, слизистых, запах изо рта, запах рвотных масс.

При всех видах отравления обязательное лабораторное исследование трех сред – кровь, моча, содержимое желудка (рвотные массы, промывные воды). Материал фельдшер или сестра берет в стерильные пробирки, закупоривает, подписывает с обязательным указанием даты и времени взятия материала.

Общие принципы лечения острых экзогенных отравлений.

1. Выведение яда из организма. Это применение методов удаления части яда, которая еще не всосалась в кровь – промывание желудка, кишечника, очистительные клизмы, искусственная рвота. Для выведения из организма всосавшегося в кровь яда ичспользуют метод форсированного диуреза, обменного переливания крови, гемосорбции, гемодиализа, плазмофереза.

Промывание желудка. Это один из наиболее эффективных методов удаления яда, который еще не всосался. Особенно он эффективен в первые 6 часов. Применяют промывание через зонд (при отравлении прижигающими ядами берут мягкий тонкий зонд). Промывают водой комнатной температуры, используя 5-15 л воды. В безсознательном состоянии промывание желудка проводят только после интубации трахеи. Промывание желудка опасно у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (возможен инсульт, коллапс), у беременных (может спровоцировать родовые схватки). Беззондовое промывание (если невозможно зондовое) заключается в том, что пострадавший выпивает как можно больше воды, затем раздражают стенку глотки, корень языка, чтобы вызвать рвоту – нельзя проводить, если больной в коме и при отравлении кислотами, щелочами, бензином, керосином, скипидаром (возможна перфорация пищевода, желудка).

При применении очистительных клизм необходим строгий учет введенное и выведенной жидкости, чтобы не возникла гипергидратация, которая может вызвать отек мозга.

При значительном угнетении сознания и отравлениями ядами, которые выводятся легкими, пострадавших переводят на ИВЛ.

Форсированный диурез. Это метод выведения яда из организма при отравлении ядами, которые выводятся почками. Этот метод широко и эффективно применяется в клинике. Заключается он в водной нагрузке больного с последующим введением мочегонных средств. Вводят 2-4л 5% раствора глюкозы, натрия хлорида 0,9% в/вено, затем 15% раствор манитола 1-1,5 г/кг, или 40-80 мг (2-4мл) лазикса. При этом соблюдается правило трех катетеров – катетер в мочевом пузыре, в желудок, в вену. Строгий контроль введенной и выведенной жидкости. Постоянный контроль ЧСС, ЦВД, АД.

Форсированный диурез нельзя проводить у больных в состоянии шока, коллапса, при отравлении нефротоксическими ядами (дихлорэтан, ртуть) – поражают почечную ткань.

Гемосорбция. Метод, который применяется при отравлении барбитуратами, другими снотворными и седативными. Заключается он в наложении артериовенозного шунта (если нет специальной аппаратуры) и кровь из артерии проходит через колонку гемосорбционной системы и уже очищенная возвращается в венозное русло.

Гемодиализ (искусственная почка). Проводят в случаях отравления дихлорэтаном, антифризом, метанолом, антибиотиками, анилином и др. ядами, применяют этот метод и при ОПН. Метод заключается в наложении артериовенозного шунта – берется лучевая артерия в нижней 1/3 предплечья и вена предплечья, шунт разъединяется и подсоединяется к аппарату, кровь проходя через мембраны (омывается диализирующим раствором) в аппарате возвращается очищенной в венозное русло.

2. Нейтрализация яда. Этот антидотная терапия. Суть ее состоит в том, что определенные вещества, способные обезвреживать определенные яды – это антидоты. Различают физические антидоты – этоактивированный уголь, который применим при всех видах отравления (1г/кг), реже применяют крахмал, тальк, мел, белая глина (категорически запрещается применять их в сухом виде). Эти антидоты дают больному после промывания желудка. Эти вещества являются адсорбентами – и действие их основано на том, что они осаждают на себе токсические вещества, препятствуя их всасыванию в кровь.

Физиологические антидоты (аминитрат, натрия нитрат, этанол). Антитоксическое действие их заключается в том, что они вступают во взаимодействие с биоструктурами, на которые направлено непосредственное действие яда, препятствуя их повреждению.

Химические антидоты. Это вещества, которые вступая в реакцию с токсическим веществом, нейтрализуют его – это унитиол, калия пермангонат, натрия тиосульфат, атропин и многие другие.

3. Симптоматическая терапия. Она зависит от тяжести клинических проявлений. При угнетении сердечной деятельности применяют адреномиметики – изадрин 0,05% - 0,3-0,5 мл или эфедрина гидрохлорид 5% - 0,5-0,7мл, мезатон 1% - 0,3-1 мл в/в, 1-2 мл 4% дофамина в 400 мл 5% раствора глюкозы. Вводят осторожно под контролем АД. Вводят глюкокортикоиды – преднизолон 15-30 мг, дексамезатон 8-12 мг, гидрокортизон 50-100 мг. При снижении ОЦК – плазмозаменители, плазма.

При психомоторном возбуждении вводят транквилизаторы – седуксен (реланиум) 5-10 мг, натрия оксибутират 20% - 10-20 мл в/в медленно. При судорогах – седуксен (реланиум), тиопентал-натрий 1% - 20-50 мл в/в медленно.

При нарушении дыхания обеспечивают проходимость дыхательных путей – аспирация слизи, введение воздуховода, интубация трахеи. Оксигенотерапия, ВВЛ, ИВЛ. При этом категорически запрещается введение дыхательных аналептиков (кордиамин, лобелин, цититон) – они истощают дыхательные центры.

При гипертермическом синдроме для нормализации центральных механизмов терморегуляции вводят ненаркотические анальгетики (анальгин 50% - 2 мл), нейролептики (дроперидол 2,5% - 1-2 мл), антигистаминные (димедрол, дипразин 1-1,5 мг/кг).

При болевом синдроме вводят промедол 2% - 1,0.

Наиболее часто встречающиеся

Дата добавления: 2015-07-10