АГ при хронических заболеваниях почек (наиболее распространенная форма).

Наблюдается практически при всех паренхиматозных поражениях почек, при ХПН у 80-100% больных.

Критерии ХЗП:

Ø наличие морфологических признаков изменений почек или соответствующих изменений при лабораторных или визуализирующих методах исследования

Ø снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до уровня < 60 мл/мин/1,73 м² в течение 3 месяцев и более вне зависимости от наличия или отсутствия других признаков повреждения почек.

Этиология:

• заболевания, протекающие с первичным поражением клубочков: ХГН, подострый гломерулонефрит;

• заболевания, протекающие с первичным поражением канальцев и интерстиция: хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, радиационный нефрит, балканская нефропатия;

• обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы;

• первичные поражения сосудов: злокачественная гипертензия, стеноз почечных артерий, гипертоническая болезнь;

• диффузные болезни соединительной ткани: СКВ, системная склеродермия;

• системные васкулиты: некротизирующие васкулиты (узелковый периартериит, микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера), геморрагический васкулит, эссенциальная смешанная криоглобулимемия

• болезни обмена веществ: сахарный диабет, амилоидоз, подагра, нарушения обмена кальция;

• врожденные заболевания почек: поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони, синдром Альпорта и др.

Профилактика основана на своевременном лечении инфекций мочевыводящих путей и любых воспалительных процессов.

Патогенез заключается в активации почечных прессорных механизмов, развитии в связи с этим гиперальдостеронизма → задержка натрия и воды, повышение ОПСС на фоне снижения депрессорных факторов → повышение внутриклубочкового давления → гломерулосклероз и усугубление почечной гемодинамики.

Неимунные механизмы поражения почек:

ü Гемодинамические нарушения (гиперперфузия почечных клубочков → внутрикапиллярная гипертензия и гиперфильтрация)

ü Протеинурия

ü Метаболические нарушения (дислипидемия, пуриновый обмен).

Клиника:

1. может длительно протекать бессимптомно, проявляясь лишь изредка при повышении АД головной болью и головокружением и одышкой.
2. отеки (чаще на лице и утром)
3. дизурические явления при инфекции мочевыводящих путей или нефролитиазе
4. повышение температуры пи воспалительной природе процесса
5. боль в пояснице при обструкции мочевыводящих путей конкрементом, перерастяжении почечной капсулы, при острой ишемии почечной ткани
6. суставной синдром при ДЗСТ
7. диспепсия при ХПН
8. диабетические проявления при диабетической нефропатии.

Диагностика основывается на выявлении ведущего синдрома (мочевой, нефротический, гипертонический, ХПН), уточнении этиологии, определении степени активности хронического заболевания почек и функционального состояния почек.

Синдромно-нозологический подход диагностики больных с ХЗП:

1. Выявление ведущего синдрома или совокупности синдромов.

2. Установление нозологической основы обнаруженного синдрома, дифференциальная диагностика.

3. Определение степени активности нефропатии.

4. Уточнение функционального состояния почек.

Физикальное обследование направлено на выявление отеков, геморрагических изменений, нефроптоза.

Лабораторная диагностика:

1. протеинурия и микроальбуминурия
2. мочевой осадок (гематурия, лейкоцитурия, цилиндурия, бактериурия)
3. определение концентрации в крови креатинина, мочевины, мочевой кислоты, глюкозы, калия
4. определение СКФ.

Лабораторные признаки ХБП:

ü протеинурия

ü изменения мочевого осадка (гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, бактериурия)

ü снижение относительной плотности мочи

ü гиперкреатинемия

ü гиперурикемия

ü гиперкалиемия.

Инструментальная диагностика:

1. УЗИ почек
2. экскреторная урография (размер почек, форма чашечно-лоханочной системы, кисты, опухоли и конкременты)
3. радиоизотопное исследование почек (оценка суммарной и раздельной функции почек)
4. КТ, МРТ
5. при неясной этиологии биопсия почки.

Синдромы поражения почек:

ü Мочевой: гематурия (чаще микрогематурия), лейкоцитурия, умеренная протеинурия, сочетание гематурии с протеинурией.

ü Нефротический: массивная протеинурия (выше 3,0-3,5 г/сут, у детей выше 50 мг/кг в сут), гипоальбуминемия – альбумин < 30 г/л, отеки, часто гиперлипидемия, часто симптомы гиперкоагуляции крови.

ü Гипертонический: артериальная гипертензия, включая ее злокачественный вариант.

ü Остронефритический: сочетание мочевого и гипертонического синдромов, иногда присоединение нефротического синдрома и признаков почечной недостаточности. Внезапное возникновение или нарастание: отеков, олигурии, гематурии, протеинурии, ↓СКФ, АГ (возникает или прогрессирует).

ü Острая почечная недостаточность (ОПН): преренальная, ренальная, постренальная, гепаторенальный синдром.

ü Хроническая почечная недостаточность: латентное течение, терминальная уремия.

ü Канальцевые нарушения: полиурия, никтурия, снижение относительной плотности мочи, нефрогенная остеопатия, нарушения электролитного баланса, ацидоз.

Стадии диабетической нефропатии:

Ø Стадия микроальбуминурии – экскреция альбумина с мочой от 30 до 300 мг/сут

Ø Стадия протеинурии с сохраненной фильтрационной функции почек

Ø Стадия хронической почечной недостаточности.

Клинические формы хронического гломерулонефрита:

Ø 1. Латентный - 44% (возможна умеренная АГ)

Ø 2. Гематурический – 6%

Ø 3. Нефротический – 22%

Ø 4. Гипертонический – 21%

Ø 5. Смешанный (нефротически-гипертонический) – 7%.

Лечение:

Цель лечения – воздействие на факторы развития и прогрессирования болезней почек, обеспечение нефропротекции (предупреждение или замедление развития ХПН) и достижение целевых уровней АД (снижение риска развития ССО).

Госпитализация при резистентности к проводимой терапии, высокой активности процесса и нарастании почечной недостаточности.

Немедикаментозное лечение:

1. ограничение потребления соли
2. отказ от курения
3. нормализация массы тела
4. гиполипидемическая диета
5. уменьшение потребления алкоголя
6. низкопуриновая диета (при нарушении обмена мочевой кислоты).

Медикаментозное лечение:

1. патогенетическая терапия – снижение иммуновоспалительного компонента
2. гипотензивная терапия – препараты основного ряда длительного действия; целевой уровень АД – 130/80 мм.рт.ст.; препараты выбора – ИАПФ, БРА и недигидропиридиновые АК (обладают нефропротективным действием) + один дигидропиридиновый АК (лерканидипин; остальные дигидропиридины расширят больше приносящую артериолу), также можно использовать бета-блокаторы, диуретики (предпочтительно петлевые), агонисты имидазолиновых рецепторов.

Хирургическое лечение по показаниям – опухоли, нарушение мочевого оттока и др.

Вазоренальная (реноваскулярная) артериальная гипертензия.

Это форма вторичной АГ, обусловленная развитием гемодинамически значимых (более 60-70%) стенозов (одно- или двусторонних) почечных артерий. Возникает нарушение кровоснабжения почки → активация РААС → повышение ренина и ангиотензина → гиперальдостеронизм. Следовательно почти все случаи реноваскулярной гипертонии ренинзависимы.

Клиника зависит от этиологии:

1. атеросклероз: самая частая причина (70-80%), обычно у пожилых мужчин и односторонне. Частая локализация – устья и средней части. Практически всегда обнаруживаются атеросклеротические поражения других артерий. Может осложниться тромбозом или эмболией. Длительную ишемию почек называют ишемической болезнью почек или ишемической нефропатией. Для этого вида поражения почечной артерии характерно нарастание ХПН и тяжелая АГ.
2. фибромышечная дисплазия: вторая по частоте причина реноваскулярной гипертонии (14-25%). Заболевание характеризуется неравномерной очаговой гиперплазией стенки почечной артерии; чаще одностороннее. Поражается преимущественно средняя оболочка. Почечная артерия в виде нитки жемчуга или четок. Преимущественная локализация – средняя или дистальная часть почечной артерии. Страдают чаще молодые женщины в возрасте 20-25 лет.
3. неспецифический аортоартериит: 10-15% случаев реноваскулярной гипертонии. В основном наблюдается поражение множества артериальных бассеинов с развитием ишемии органов, однако бывает и изолированное поражение почечных артерий. Локализация поражения – устья почечных артерий и чуть дистальнее (1,5-2см) Отмечается общая воспалительная реакция. Болеют чаще молодые и женщины. Повышается в основном САД.
4. врожденные аномалии – зависит от выраженности.
5. опухоли и кисты – сдавление органов и объемное образование само по себе.

Состояния требующие исключения ИБП:

ü Атеросклероз коронарных артерий

ü Атеросклероз периферических артерий

ü Шумы, выслушиваемые в проекции магистральных артерий

ü Повышение креатинина сыворотки часто при минимальных изменениях в общих анализах мочи

ü Повышение креатинина сыворотки при лечении иАПФ

ü Распространенный атеросклероз у пожилых.

Диагностика:

1 этап: выявление клинических признаков заболеваний (вазоренальной гипертонии)

2 этап: установление стеноза почечных артерий и установление зависимости между стенозом и АГ

3 этап: определение этиологии стенозирования почечных артерий.

Клинические признаки заболевания:

1. наличие у молодых высокой стабильной АГ (особенно, злокачественной и резистентной терапии)
2. развитие злокачественной гипертонии в возрасте ≥ 60 лет
3. внезапное развитие АГ после эпизодов болей в почках
4. ухудшение функции почек на фоне терапии ИАФП или БРА
5. резкое озлокачествление течения АГ.

Физикальное обследование:

1. систолический шум над брюшным отделом аорты (выслушивается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком) и латеральным отделом передней брюшной стенки
2. асимметрия АД и пульса на верхних конечностях
3. наличие градиента давления на верхних и нижних конечностях
4. асимметрия АД на конечностях и наличие систолического шума над почечными артериями.

Лабораторная диагностика:

1. оценка функциональности почек, уровня калия крови (гипокалиемия)
2. при нефросклерозе или ишемическом сморщивании возможна протеинурия
3. при выраженной почечной недостаточности ухудшение азотовыделительной функции почек.

Инструментальная диагностика:

1. УЗИ почек (разница в размерах почек по длине более 1,5 см)
2. УЗДГ почечных артерий (особенно при стенозе в устье артерии; важен показатель внутрипочечной сосудистой резистентности – индекс резистентности, важен для транслюминальной ангиопластики)
3. ренография с I¹³¹-гиппураном, динамическая нефросцинтиграфия с Т^с99м; возможно усилить ценность исследования при совместном использовании с каптоприлом 25-50 мг (оценка функционального резерва почки)
4. внутривенная экскреторная урография – оценка асимметрии почек.
5. рентгеноконтрастная ангиография (золотой стандарт), МРТ (особенно с гадолинием) и спиральная КТ информативны для диагностики стеноза почечных артерий (чувствительность близка к 100%).

Диагностические критерии стеноза почечной артерии (АСС, АНА):

1. возникновение АГ до 30 лет или тяжелая АГ после 55 лет - IB
2. быстропрогрессирующая, резистетнтная ли злокачественная АГ- IB
3. вновь азотемия или ухудшение функций почек после приема ИАПФ или БРА - IB
4. необъяснимая атрофия почек или разница в размере более 1,5 см - IB
5. внезапный необъяснимый отек легких - IB
6. необъяснимая почечная недостаточность - IIB
7. мультисосудистая ИБС - IIbB
8. необъяснимая СН - IIbC
9. рефрактерная стенокардия - IIbC.

Для оценки связи между выявленным стенозом и АГ необходимо оценить функциональную значимость стеноза. С этой целью проводят селективную катетеризацию почечных вен с определением концентрации ренина (на стороне стеноза уровень ренина выше, чем в нижней полой вене, соотношение более 1,5 считается значимым).

В настоящее время для выявления реноваскулярной гипертензии наиболее широко используются два класса тестов. Оба они основаны на том, что при функционально значимом стенозе ИАПФ, устраняющие или существенно ослабляющие констрикцию эфферентных артериол, индуцируют падение СКФ (рис. 1.). Первое - снижение СКФ, вызванное ИАПФ, приводит к снижению доставки хлорида натрия к macula densa, что стимулирует секрецию ренина. Таким образом, при реноваскулярной гипертензии активность ренина плазмы (АРП) после применения ИАПФ существенно возрастает. Второе - при реноваскулярной гипертензии в условиях действия ИАПФ и снижения СКФ почечный кровоток сохраняется и (в связи с устранением эфферентной вазоконстрикции) даже возрастает (рис. 1). Он обеспечивает сохранную доставку радиофармпрепарата в почку, хотя время прохождения канальцевой жидкости по нефрону при этом удлиняется. Таким образом, в этих условиях имеет место нормальная секреция радиофармпрепарата при его замедленном клиренсе. Следствием этих индуцируемых ИАПФ функциональных сдвигов являются характерные изменения ренограммы, которые при функциональной реноваскулярной гипертензии могут быть выявлены с помощью маркеров почечного плазмотока или СКФ [1] (рис. 1).

Какие-либо специальные требования к солевому режиму при выполнении теста отсутствуют, но прием антигипертензивных препаратов (за исключением лабеталола и блокаторов кальциевых каналов) и диуретиков должен быть прекращен не менее чем за 10 дней. Каптоприл дается внутрь в дозе 50 мг, в измельченном виде. Кровь на АРП берется через 1 час после приема каптоприла. Тест считается положительным, если ее уровень превышает 5,7 нг/мл/час.

Требования к проведению каптоприлового теста:

· Пациент должен иметь среднюю или высокую вероятность реноваскулярной гипертонии.

· Исключаются больные с креатинином сыворотки > 2,5 мг/дл, нестабильной гемодинамикой, отеками.

· Специальные ограничения употребления соли не требуются.

· Антигипертензивные препараты и диуретики следует отменить за 10 дней до теста или заменить на лабеталол и/или антагонисты кальция.

· Антигипертензивные препараты в день исследования исключаются.

· Сидя, больной должен принять 50 мг размельченного каптоприла, запивая водой.

· Контроль АД.

· Через 60 мин после приема каптоприла взять кровь на АРП.

· Убедиться, что нет ортостатического эффекта, измерив АД стоя.

· Тест считается положительным, если АРП возрастает более чем до 5,7 нг/мл/час.

Современная скрининговая программа вазоренальной АГ: дуплексное сканирование почечных артерий, при выявлении патологии МРТ или МСКТ-ангиография, при недостаточной степени информативности - рентгеноконтрастная аортоангиография; при отсутствии убедительных данных за стеноз повторное УКЗИ сосудов почек через 4 месяца.

Пример диагноза: Двусторонний стеноз почечных артерий. Вазоренальная артериальная гипертензия.

Лечение:

Цель лечения – своевременное устранение стеноза почечных артерий, предотвращение ХПН и сердечно-сосудистых осложнений.

Есть три подхода к лечению:

1. лекарственная терапия: гипотензивная терапия, коррекция нарушения липидного обмена при атеросклерозе и устранение воспалительного процесса при неспецифическом аортоартериите. Гипотензивная терапия пи предоперационной подготовке, при резидуальной АГ после пластики артерий, при развитии сердечно-сосудистых осложнений, при отказе больного от радикального лечения; используют АК, бета-блокаторы, диуретики, агонисты имидазолиновых рецепторов. ИАПФ или БРА можно лишь при резистентности к другим гипотензивным ЛС и под контролем функции почек. При атеросклеротическом генезе добавляем статины и аспирин.
2. ангиопластика: эндоваскулярная баллонная дилатация и со стентированием; плюс в малой травматичности и возможности проведения у тяжелых больных. Исследования STAR и ASTRAL показали отсутствии разницы в прогнозе между активной медикаментозной терапией и ангиопластикой, но есть мнения по недочету данных исследований; идет исследование CORAL. По последним рекомендациям ангиопластика делается при злокачественной, тяжелой АГ или прогрессировании поражения почек из-за стеноза почечных артерий.
3. хирургическое лечение: различные реконструктивные операции; противопоказания: ХПН, наличие нарушений мозгового или коронарного кровообращения давностью менее 3 месяцев. Предпочтительны при сопутствующим сосудистых патологиях и невозможности эндоваскулярной ангиопластики. Выполняется в стадии ремиссии через 3 месяца после нормализации всех показателей.

После пластики требуется диспансерное наблюдение с контролем АД и проходимости почечных артерий (УЗИ, МРТ и др.).

Артериальная гипертензия при гиперальдостеронизме:

Минералокортикойдоной активностью обладают несколько кортикостероидов, но наиболее выраженное действие имеет альдостерон. Имеются формы с повышением или понижением активности РААС, соответственно с повышенным или нормальной активностью ренина плазмы. Низкорениновый (первичный – при низкой активности РААС) гиперальдостеронизм развивается на фоне опухолевых или неопухолевых изменений в коре надпочечников.

Основные низкорениновые формы АГ на фоне гиперальдостеронизма:

1. первичный гиперальдостеронизм (альдостерома или карцинома коры надпочечников – синдром Конна): обычно доброкачественная, односторонняя и диаметром 1,5-2 см. Наиболее частая причина низкоренинового гиперальдостеронизма. Чаще у женщин 30-40 лет.
2. идиопатический (псевдопервичный) гиперальдостеронизм (двусторонняя гиперплазия коры надпочечников): возникает диффузная или диффузно-узелковая гиперплазия коры надпочечников, практически всегда двусторонняя, двусторонняя адреналэктомия не дает эффекта
3. первичная (односторонняя) гиперплазия коры надпочечников: преимущественно односторонняя с гиперфункцией клубочковой зоны; односторонняя адреналэктомия эффективна.
4. семейный гиперальдостеронизм 1 типа, коррегируемый ГКС: аутосомно-доминантный тип наследования; на фоне приема ГКС происходит нормализация АД и уровня калия. Причина – химерный ген, обладающий альдостеронсинтетазной активностью. Но регулирует АКТГ вместо ангиотензина, что вызывает повышение продукции альдостерона на фоне гиперплазии коры надпочечников. ГКС снижают АКТГ и соответственно альдостерон.Повышение уровня гибридных стероидов (18 – oxo – кортизол). Семенйный гиперальдостеронизм 2 типа не коррегируется ГКС и имеет сложный полигенный механизм.

Клиника:

1. АГ, часто кризового течения
2. нейромышечные симптомы: мышечная слабость, парестезии, судороги
3. почечные симптомы: полиурия, никтурия, гипоизостенурия, щелочная реакция мочи, умеренная альбуминурия, сухость во рту
4. сердце: брадикардия – пароксизмальная тахикардия, кардиалгия.

Диагностика:

1 этап: скрининг пациентов с гиперальдостеронизмом; нуждающихся в исследовании РАСС; это больные с гипокалиемией, метаболическими изменениями на ЭКГ.

2 этап: исследование функционального состояния надпочечников: определение концентрации альдостерона и ренина в плазме крови (в идеале отменяем ИАПФ, БРА, β-блокаторы, дирутики и спиронолактон за месяц до теста) в покое и после нагрузки (ренин снижен (кроме случаев ангиотензинзависимых альдостером), альдостерон повышен, зависимость от АКТГ, после 4 часовой ходьбы АКТГ ниже, чем в 8 утра), а также геномное типирование.

3 этап: топическая диагностика альдостеромы и структуры надпочечников.

Лабораторная диагностика и пробы:

Для первичного выявления низкорениновго гиперальдостеронизма оцениваем соотношение КАП/АРП (достоверно > 20 нг/мл/ч или 50 по европейским рекомендациям). В идеале АРП < 1 нг/мл/ч, КАП > 120 нг/дл.

При альдостероме нет влияния РАС, вследствие чего КАП не зависит от проб (ортостатической, 4-ехчасовой ходьбы и не подчиняется суточному ритму; утрення КАП больше КАП в 12-13.00, укладывая при этом в суточный ритм АКТГ) в отличие от первичного или идиопатического гиперальдостеронизма (после нагрузки активируется РАС и возрастае КАП на 50-60%). При пробах, направленных на увеличение ОЦК (солевая диета, ИТ, ДОКА, флюдрокортизон), при альдостероме альдостерон не снижается, а при неопухолевых формах значительно снижается. Такую же закономерность (отсутствие влияния РАС на альдостерому) показыват каптоприловая проба: в норме и при неопухолевых формах каптоприл снижает АД на 20-30%, а при альдостероме не снижает.

Инструментальная диагностика:

1. УЗИ надпочечников (редко эффективно, так как размер опухоли чаще 8-20 мм)
2. радиоизотопная диагностика с помощью меченного холестерина (локализация опухоли и функциональность надпочечников, ценность повышается на фоне проведения дексаметазонового теста)
3. КТ, МРТ
4. брюшная аортография (не всегда ценно)
5. флебография с раздельной катетеризацией вен надпочечников с определением концентрации альдостерона (особенно необходимо перед планируемы хирургическим лечением).

Группа больных для скрининга первичного гиперальдостеронизма:

• Рефрактерная или тяжелая АГ, особенно у лиц моложе 40 лет,

особенно у женщин

• АГ+ гипокалиемия (< 3,6 ммоль/л; < 3,9 ммоль/л на терапии иАПФ)

· АГ+ инциденталома.

Скрининговая программа для первичного гиперальдостеронизма: определение КАП/АРП → при положительном результате пробы (солевая диета или ИТ или каптоприловый тест или флюдрокортизон) → при положительном результате КТ надпочечников.

Лечение:

Цель лечения – нормализация АД и гипокалиемии в предоперационном периоде с последующей радикальной коррекцией.

Медикаментозное лечение:

1. конкурентный антагонист альдостерона – спиронолактон
2. селективный антагонист альдостероновых рецепторов – эплеренон
3. калийсберегающие препараты
4. АК при недостаточном гипотензивном эффекте
5. ГКС при семейном гиперальдостеронизме.

Хирургическое лечение: удаление альдостеромы приводит к снижению АД у 50-70% больных.

Показания к назначению спиронолактона при лечении АГ:

1. Низкорениновый гиперальдостеронизм с сопутствующей

гипокалиемией:

- у больных с альдостеромой (синдромом Конна)

* при подготовке к хирургическому лечению с целью устранения

гипокалиемии и профилактики нарушений ритма сердца

* в качестве предиктора послеоперационного гипотензивного

эффекта.

- у больных с гиперплазией коры надпочечников, при отсутствии

показаний к хирургическому лечению - длительная терапия

2. Вторичные формы гиперальдостеронизма с гипокалиемией

в комплексе с другими гипотензивными препаратами

3. Эссенциальная гипертония, преимущественно низкорениновая

форма (при сохранной функции почек)

4. Гипокалемия на фоне терапии диуретиками - для коррекции

содержания калия в плазме крови.

АГ при гиперсекреции глюкокортикоидов (синдром и болезнь Иценко-Кушинга):

Обусловлена эндогенными причинами (гормонпродуцирующую опухоли или гиперпластические процессы в гипофизе или надпочечниках), а также связанно с экзогенными воздействиями или ятрогенными формами заболевания.

Выделяют АКТГ-зависимые и АКТГ-независимые формы.

АКТГ-зависимые формы:

1. болезнь Иценко-Кушинга: опухоль гипофиза или гиперплазия аденоматозных клеток, секретирующих АКТГ. Это приводит к продукции гормонов надпочечников.
2. АКТГ-эктопированный синдром наблюдается при опухолях эндокринной и неэндокринной системы, секретирующих кортикотропин-релизинг фактор и/или АКТГ. Наиболее часто при опухолях грудной клетки, поджелудочной железы и щитовидной железы, при феохромоцитоме или опухолях ЖКТ.

АКТГ-независимые опухоли:

1. синдром Иценко-Кушинга: опухоль коры надпочечников (доброкачественная кортикостерома или злокачественная кортикобластома)
2. синдром Иценко-Кушинга, обусловленный юношеской дисплазией коры надпочечников (дети и молодые)
3. синдром Иценко-Кушинга при макроузловой гиперплазии первично-надпочечникового генеза, не связанные с функцией гипофиза или гипоталамуса; содержание АКТГ у таких больных очень низкое
4. субклинический синдром Кушинга: при «неактивных» опухолях надпочечников (слабая степень секреции кортизола)
5. экзогенный гиперкортицизм (лекарственный или ятрогенный)
6. функциональный гиперкортицизм: при ожирениигипоталамическом синдроме, пубертатно-юношеском диспитуаризме (гипотоламо-гипофизарные растройства с ранним созраванием подростком и клиникой схожей с болезнью Иценко-Кушинга), СД, алкоголизме, заболеваниях печени, беременности и депрессии.

Клиника:

1. диспластическое ожирение
2. трофические изменения кожи
3. АГ
4. кардиомиопатия
5. нарушение углеводного обмена
6. системный остеопороз
7. нефролитиаз
8. энцефалопатия
9. эмоционально-психические расстройства.

Диагностика:

1 этап: определение гиперкортизолемии

2 этап: дифференциальная диагностика этиологий заболевания

3 этап: установление локализации и характера основного места заболевания.

Лабораторная диагностика:

1. концентрация кортизола в крови
2. ритм суточной экскреции кортизола и АКТГ в плазме крови
3. суточная экскреция свободного кортизола с мочой (вероятен при значении более 110 нмоль/л)
4. экскреция 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) в суточной моче (менее информативно)
5. проба с дексаметазоном.

Тесты:

Дексаметазоновый тест. Уже давно в качестве скрининг-теста при синдроме Кушинга используют определение уровня кортизола в плазме в 7-8 ч утра на следующий день после приема 1 мг дексаметазона внутрь в 11-12 ч вечера. У большинства здоровых людей утренний уровень кортизола в плазме падает до 5 мкг% и ниже, тогда как у большинства больных с негипофизарным синдромом Кушинга секреция кортизола не подавляется.

Малый дексаметазоновый тест: кортизол определяется в 8 часов, в 23 часа 1 мг дексаметазона, на следующее утро в 08.00 повторно определяем кортизол крови. В норме кортизол снижается, а при болезни Иценко-Кушинга или АКТГ-эктопированном синдроме не снижается.

Большой дексаметазоновый тест: определяем концентрацию кортизола в суточной моче, далее даем 2 мг дексаметазона каждые 6 часов в течение 2 суток, на вторые сутки опять определяем концентрацию кортизола в суточной моче. Есть вариант этого теста, когда в 08.00 определяем кортизол крови, в 24 часа дают 8 мг дексаметазона, на следующее утро опять определяем кортизол крови. Используем для диффернецировке болезни Иценко-Кушинга (снижается кортизол) от синдрома Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопированного синдрома (кортизол не снижается).

У здоровых людей прием дексаметазона внутрь по 0,5 мг каждые 6 ч в течение 2 дней ("низкая доза") приводит к торможению секреции АКТГ. В результате экскреция свободного кортизола с мочой на вторые сутки падает ниже 10 нг/сут. У больных с болезнью Кушинга секреция АКТГ относительно резистентна к подавлению и поэтому экскреция свободного кортизола с мочой не будет столь явно снижаться. При увеличении дозы дексаметазона до 2 мг внутрь каждые 6 ч в течение 2 дней ("высокая доза") экскреция свободного кортизола с мочой падает по крайней мере на 50% от исходной. У больных с опухолью надпочечника продукция кортизола не зависит от АКТГ и поэтому дексаметазон не оказывает тормозящего эффекта. У больных с эктопическим АКТГ-синдромом продукция АКТГ негипофизарной опухолью почти совсем не реагирует на дексаметазон и вследствие этого содержание стероидов в моче не меняется. С помощью дексаметазонового теста разграничивают гипофизарную патологию и другие формы синдрома Кушинга.

Более чувствительный вариант теста заключается во внутривенном введении дексаметазона с постоянной скоростью 1 мг/ч в течение 7 ч. При болезни Кушинга концентрация кортизола в плазме падает при этом к седьмому часу не менее чем на 7 нг%. У больных с опухолью надпочечника или эктопическим АКТГ-синдромом такой эффект отсутствует.

Если дексаметазоновый тест указывает на опухоль надпочечника или эктопический АКТГ-синдром, то эти два состояния можно разграничить, определяя концентрацию АКТГ в плазме. При эктопическом АКТГ-синдроме уровень этого гормона в плазме должен быть существенно повышенным (обычно более 200 пг/мл), а при синдроме Кушинга вследствие опухоли надпочечника - сниженным настолько, что не поддается определению (за исключением тех редких случаев, когда опухоль надпочечника продуцирует АКТГ). При болезни Кушинга уровень АКТГ в плазме обычно умеренно повышен (75-200 пг/мл). На эктопическую секрецию АКТГ в качестве причины синдрома Кушинга указывают и другие лабораторные данные, в том числе гипокалиемический алкалоз с уровнем К+ ниже 3,0 мэкв/л и концентрацией НСО3+ выше 30 мэкв/л, содержание кортизола в сыворотке в 9 ч утра выше 200 мкг% и экскреция свободного кортизола с мочой выше 450 мкг/24 ч.

Полезную информацию об этиологии синдрома Кушинга часто дает ночной метирапоновый тест. При болезни Кушинга, обусловленной гипофизарной гиперпродукцией АКТГ, уровень соединения S (11 -дезоксикортизола) в плазме значительно возрастает, а при опухоли надпочечника или эктопическом АКТГ-синдроме такой прирост отсутствует. Необходимо определять общее количество продуцируемых стероидов, поскольку метирапон блокирует 11-гидроксилирование кортизола. Поэтому, чтобы убедиться в том, что метирапон стимулировал общую продукцию стероидов, а не просто привел к замене кортизола на 11-дезоксикортизол, определяют уровни кортизола и соединения S вместе.

Менее информативным дифференциально-диагностическим тестом при синдроме Кушинга является проба со стимуляцией АКТГ. При болезни Кушинга инфузия 50 ЕД АКТГ в течение 8 ч приводит к 2-5-кратному повышению экскреции кортизола с мочой, поскольку имеют место двусторонняя гиперплазия надпочечников и их гиперчувствительность из-за хронического избытка экзогенного АКТГ. Однако стимуляция АКТГ вызывает явное и подчас значительное повышение уровня кортизола в плазме и моче и в примерно 50% случаев аденом надпочечника. Раковая опухоль надпочечников, как правило, не реагирует на АКТГ.

С помощью КРГ-теста обычно разграничивают гипертицизм, связанный с эктопической секрецией АКТГ или гиперсекретирующей опухолью надпочечника, при котором реакция отсутствует, и гипофизарную форму болезни Кушинга, при которой эта реакция нормальна или усилена. Однако результаты КРГ-теста иногда оказывается трудно интерпретировать из-за сильного перекрывания показателей в норме и патологии. Наиболее информативен этот тест в сочетании с положительными результатами теста с дексаметазоном на ингибирование секреции.

Инструментальная диагностика:

1. УЗИ надпочечников
2. рентгенологическое исследование турецкого седла
3. КТ, МРТ мозга и надпочечников.

Лечение:

Цель лечения – коррекция проявлений (симптоматическая терапия) и устранение причины заболевания (радикальное устранение источника).

Медикаментозное лечение:

1. гипотензивная терапия (все классы, но вследствие развития гиперволемии предпочтение диуретикам со спиронолактоном)
2. растворы электролитов
3. коррекция углеводного обмена и др.

Радикальное лечение:

1. трансфеноидальная аденомэктомия
2. одно- или двустороння адреналэктомия
3. лучевая терапия (протонная пушка, гамма-терапия)
4. хирургическое удаление эктопированных АКТГ-продуцирующих опухолей.

Феохромоцитома:

Это гормонально активная опухоль, продуцирующая катехоламины. В 90% случаев развивается из хромаффинных клеток, расположенных в мозговом веществе надпочечников, реже – из экстраадреналовой ткани в симпатических ганглиях и параганглиях различной локализации. Вненадпочечниковые опухоли из хромаффинной ткани часто именуются параганглиомами. В 80% случаев доброкачественная опухоль надпочечника; злокачественная может давать метастазы. В 7-10% случаев семейная форма заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования; может быть частью наследственных синдромов: синдром множественного эндокринного аденоматоза типа 2 (МЭН 2), болезнь Хиппеля-Линдау (аутосомно-доминантное заболевание с поражением множества органов, особенно, сетчатки и свойственны гемангиобластомы), нейрофиброматоз 1 типа, наследственные параганглиомы.

В связи с гиперсекрецией катехоламинов (преимущественно норадреналина) возникает гиперкинетический тип кровообращения, вазоконстрикция и формирование гиповолемической формы АГ. Основа патогенеза – повышение ОПСС.

Феохромоцитомы иногда способны секретировать не только катехоламины, но и серотонин, АКТГ, ВИП, соматостатин, опиоидные пептиды, кальцитонин, нейропептид Y (вазоконстриктор). Это сильно разнообразит клиническую картину.

Клиника:

1. АГ, злокачественной течение в 20-80% случаев
2. есть несколько вариантов течения:

А) бессимптомное латентное течение: АД повышается редко, возможны ГК, приводящими к ССО;

Б) кризовое (пароксизмальное) течение: ГК у 50% больных, у части из них на фоне нормального или повышенного АД; резкое (минуты) повышение АД до 250-300/130-150 мм.рт.ст. длительностью 30-60 мин (бывает до 2 дней); частота кризов от 1-2 раза в месяц до 30 раз в сутки; криз купируется обычно внезапно, кожа розовеет и профузное потоотделение

В) постоянное (стабильное) течение без ГК постоянное повышение АД.

3. Хроническая гиперсекреция катехоламинов способствует тахикардии, нарушению ритма сердца и развитию некоронарогенных некрозов миокарда.

Типичный катехоламиновый ГК характеризуется:

1. головной болью пульсирующего характера (чаще лобной или затылочной локализации, сопровождается тошнотой и рвотой)
2. выраженное сердцебиение (тахикардии может и не быть)
3. чрезмерная потливость
4. чувство безотчетного страха
5. длится 30-60 минут, начинается резко с повышением АД до значительных цифр и заканчивается также резко с диффузным потоотделением, порозовением кожи.

Диагностика:

1 этап: обнаружение признаков, позволяющих предположить наличие феохромоцитомы (установление гиперпродукции катехоламинов)

2 этап: локализация опухоли и дифференциальный диагноз.

Показания для обследования больных с АГ для выявления возможно феохромоцитомы:

1. кризовое течение АГ с характерной симптоматикой
2. тяжелая стойкая резистентная АГ
3. эпизодические головные боли, пароксизмы тахикардии, избыточное потоотделение
4. некоторые наследственные заболевания, сочетающиеся с феохромоцитомой: синдром множественной эндокринной неоплазии (МЭН) IIА и IIБ типа, нейрофиброматоз
5. сердечно-сосудистые пароксизмы при физических или эмоциональных нагрузках
6. возможная причинно-следственная связь повышения АД и приема ЛС: гипотензивного характера (бета-блокаторы, гидралазин, гуанетидин, ганглиоблокаторы)
7. лихорадка неясного генеза в анамнезе
8. объемное образование в надпочечниках, выявленное при МРТ или КТ.

Физикальное исследование:

1. бледность
2. холодные и влажные конечности
3. худые и возбужденные больные
4. внешние признаки наследственных заболеваний
5. пальпация объемного образования в области шеи или живота может вызвать ГК.

Лабораторная диагностика:

1. экскреция катехоламинов и их метаболитов (ванилинминдальной кислоты) в моче (за сутки или 3 часа)
2. содержание катехоламинов в крови
3. содержание свободных метанефринов (метанефрин и норметанефрин - неактивные продукты метилирования адреналина и норадреналина) в крови и/или фракционированных метанефринов в моче (лучший лабораторный метод)
4. проба с празозином: значимое снижение АД – более 30% САД и 25% ДАД
5. проба с клонидином на снижение экскреции катехоламинов
6. стимулирующие пробы на катехоламины (гистамин, глюкагон, тирамин) с последующим введением α-адреноблокаторов – опасны!
7. вытянутые формы тромбоцитов («биполярные» тромбоциты).

Комбинация катехоламиов крови более 2000 пг/мл и метанефрины мочи более 1,8 мг/сутки имеет диагностическую ценность (98%)! Комбинация катехоламинов крови менее 500 пг/мл обычно исключает феохромоцитому.

Инструментальная диагностика:

1. УЗИ (при размере опухоли более 2 см)
2. КТ
3. МРТ (могут быть инседенталомами)
4. сцинтиграфия с мета-¹²³I-бензилгуанидином (схож с норадреналином) – специфичность – 100%, чувствительность – 78%
5. ПЭТ (высокочувствительный метод)
6. Трансфеморальная брюшная аортография (выявление феохромоцитомы надпочечниковой локализации и параганглиомы по ходу аорты и её бифуркации).

Пример диагноза: Феохромоцитома правого надпочечника. Артериальная гипертензия кризового течения.

Лечение:

Хирургическое удаление опухоли – единственный радикальный метод. В качестве предоперационного ведения используют альфа- и бета-блокаторы с карведилолом, АК. Для купирования ГК при феохромоцитоме используют нитропруссид натрия, фентоламин в/в.

Послеоперационный контроль рецидивов заключается в контроле АД и метанефринов в крови или в моче.

Псевдохромоцитома – это состояние, при котором происходит раздражение мозгового слоя надпочечников и изменение концентрации катехоламинов, но опухоли мозгового слоя нет! Например, при опухолях коры надпочечников, кистах надпочечников, опухолях забрюшинного пространства.

Артериальная гипертензия, обусловленная поражением крупных артериальных сосудов.

Бывает по типу церебро-ишемической (при поражении сосудов головного мозга) или при коарктации аорты.

Дата добавления: 2015-07-10