Рекомендации по выбору ЛС для лечения больных с АГ в зависимости от клинической ситуации.

ПОМ
ГЛЖ	БРА, ИАПФ, АК
Бессимптомный атеросклероз	АК, ИАПФ
МАУ	ИАПФ, БРА
Поражение почек	ИАПФ, БРА
АКС
Предшествующий МИ	Любые
Предшествующий ИМ	Бета-блокаторы, ИАПФ, БРА
ИБС	Бета-блокаторы, ИАПФ, АК (длительные)
Аневризма аорты	Бета-блокаторы
ХСН	Диуретики, бета-блокаторы, ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона
МА пароксизмальная	ИАПФ, БРА
МА постоянная	Бета-блокаторы, недигидропиридиновые АК
Почечная недостаточность/протеинурия	ИАПФ, БРА
Заболевания периферических артерий	АК, ИАПФ
Особые клинические случаи
ИСАГ	АК, диуретики
МС	БРА, ИАПФ, АК
СД	БРА (особенно кандесартан и валсартан), ИАПФ
Беременность	АК, метилдопа, бета-блокаторы

Из ИАПФ доказательно самый эффективный в плане предотвращения ОНМК и сердечно-сосудистой смерти при ИБС – периндоприл. Среди сартанов только для телмисартана доказана способность снижать частоту развития всех ССО при отличной переносимости лечения.

Преимущественные показания определённых групп препаратов:

ИАПФ	ХСН, дисфункция ЛЖ, ИБС, СД, МС, ГЛЖ, нефропатии, атеросклероз сонных артерий, перенесенный ИМ, ФП
БРА	Тоже как и при ИАПФ, кроме СД и рекомендуется при непереносимости ИАПФ
Бета-блокаторы	ИБС, перенесенный ИМ, ХСН, тахиаритмия, глаукома, беременность
АК дигидропиридиновые	ИСАГ, ИБС, ГЛЖ, атеросклероз артерий, беременность
АК недигидропиридиновые	ИБС, атеросклероз сонных артерий, синусовая тахикардия
Диуретики тиазидные	ИСАГ, ХСН
Диуретики петлевые	ХСН, конечная стадия ХПН
Диуретики антагонисты альдостерона	ХСН, перенесенный ИМ

Противопоказания определенных антигипертензивных ЛС:

Препарат	Абсолютные	Относительные
Диуретики	подагра	МС, НТГ, беременность, гиперкальциемия, гипокалиемия
Бета-блокаторы	АВ-блокада 2-3 степени, БА	Заболевания периферических артерий, МС, НТГ, спортсмены и физически активные люди, ХОБЛ
АК дигидропиридиновые		Тахиаритмии, ХСН
АК недигидропиридиновые	АВ-блокады, ХСН
ИАПФ	Беременность, стеноз почечных артерий, гиперкалиемия, выраженная ХПН, тяжелый аортальный стеноз, повышенная чувствительность (ангионевротический отек, тяжелый кашель и др.)	Детородные женщины
БРА	Тоже, кроме ангионевротического отека и кашля
Диуретики антагонисты альдостерона	Гиперкалиемия, ХБП с СКФ<30 мл/мин.

На выбор группы гипотензивных препаратов влияет:

1. наличие ФР
2. ПОМ
3. АКС
4. Сопутствующие заболевания
5. Предыдущий опыт употребления лекарств
6. Вероятность взаимодействия в другими препаратами
7. Социально-экономические факторы.

Существует 2 варианта стартовой терапии: монотерапия и низкодозовая комбинированная.

Комбинации антигипертензивных средств:

1. Рациональные:

*ИАПФ + диуретик,

*БРА + диуретик,

*ИАПФ + АК (очень эффективно – иссл. ASCOT & ACCOMPLISH),

*БРА + АК,

*дигидропиридиновый АК + бета-блокатор,

*АК + диуретик,

*бета-блокатор (небиволол, карведилол или бисопролол) + диуретик (ГХТ желательно не более 6,25 мг/сут или индапамид; лучше избегать при МС или СД),

*бета-блокатор + альфа-блокатор

1. Возможные:

*АК + АК,

*ИАПФ + бета-блокатор,

*БРА + бета-блокатор,

*альфа-блокатор + ИАПФ или БРА или АК или диуретик

1. Нерациональные: одноклассовые, ИАПФ + БРА, бета-блокатор + недигидропиридиновый АК, ИАПФ + калийсберегающий диуретик, бета-блокатор + препарат центрального действия
2. Возможные тройные:

*ИАПФ + АК + диуретик,

*БРА + АК + диуретик,

*ИАПФ + диуретик + бета-блокатор,

*БРА + диуретик + бета-блокатор,

*дигидропиридиновый АК + диуретик + бета-блокатор.

Исследование Пифагор III: самые назначаемые комбинации – ИАПФ с диуретиком – 90%, бета-блокатор с диуретиком – 52%, АК с ИАПФ или бета-блокатором – 50%.

ИАПФ лучше не с тиазидами, а индапамидом (вазодилятация, повышение ПГЕ₂, улучшение эндотелиальной функции и меньше побочных эффектов).

По рекомендации ESC 2013 самыми рациональными комбинациями признаны: ИАПФ или БРА + диуретик или АК, диуретик + АК, АК + ИАПФ или БРА.

На практике лучше при ИБС и/или ХСН сразу давать ИАПФ с бета-блокаторами.

Сопутствующая терапия:

1. коррекция дислипидемии (при ИБС, МС, СД и высоком и очень высоком риске – ОХС <4,5, а ЛПНП < 2,5 ммоль/л)
2. коррекция нарушения углеводного обмена – глюкоза <6 ммоль/л, а гликированный гемоглобин <6,5%.
3. аспирин при ИБС, МИ, ТИА, пожилым (> 50 лет) при повышении креатинина или высоком риске ССО.

Основные компоненты нефропротективной стратегии, приводящей к стабилизации СКФ:

• Малобелковая диета

• Коррекция метаболических нарушений:

- контроль гликемии

- коррекция обмена мочевой кислоты

• Блокада РААС

- и АПФ

- БРАТ₁

• Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил)

• Статины.

Исследование COOPERATE показало, что совместное использование ИАПФ и БРА в нефропротективной цели при недиабетической этиологии поражения почек безопасно и более эффективно, чем просто ИАПФ.

Контроль функций почек на фоне терапии ИАПФ и БРА:

ü Учитывать возможное транзиторное снижение СКФ в начале лечения (10-14 дней)

ü Снижение СКФ > 30% от исходного уровня – коррекция дозы

ü При повышении креатинина сыворотки > 50% от исходного или > 265 мкмоль/л (3 мг/дл) – отмена терапии.

Нефропротективная эффективность АК у больных АГ:

• Коррекция функциональной почечной вазоконстрикции на ранних

стадиях АГ.

• При проявлениях гипертонической нефропатии,

особенно, когда имеются побочные реакции или противопоказания

к применению иАПФ: 2 - сторонние стенозы почечных артерий

(препараты: ОСМО-Адалат, Лаципил, Верапамил, Дилтиазем).

• Препятствуют развитию циклоспориновой нефротоксичности -

устраняют индуцированную циклоспорином вазоконстрикцию

(лацидипин, нитрендипин).

• Улучшают почечный кровоток (ПК, СКФ) у больных со сниженной

функцией почек (лацидипин, верапамил SR).

• БКК - препараты выбора при гиперкалиемии,в особенности

ассоциированной с приемом иАПФ.

Доказательная база возможности замедления поражения почек: BENEDICT, IRMA-2, RENAAL, IDNT. Эффективность комбинированной терапии ИАПФ + БРА при СД и микроальбуминурии доказано в исследовании - CALM.

Профилактика ГБ:

Немедикаментозная:

1. достижение и сохранение нормального веса
2. отказ от курения и избыточного употребления алкоголя
3. соблюдение режима труда и отдыха
4. умеренная физическая активность
5. ограничение потребления поваренной соли с пищей
6. достаточное потребление фруктов и овощей.

Медикаментозно: исследование TROPHY показало эффективность применения кандесартана у больных с предгипертонией (↓относительного риска развития ГБ в течение 2 лет).

Диуретики при АГ и ХПН:

1. СКФ > 50 мл/мин: Тиазидные диуретики (ТД) или ТД+ амилорид или триамтерен или спиронолактон
2. СКФ < 30 мл/мин: Петлевые диуретики – Фуросемид, Этакриновая кислота, Торасемид.

Индапамид уменьшает альбуминурию – NESTOR study.

Особые группы:

А) При гипертонии белого халата и низком или умеренном риске рекомендовано немедикаментозное лечение - IIa C, при высоком риске возможно медикаментозное лечение – IIb C. Диагноз подтверждается за период наблюдения 3-6 месяцев.

Б) При маскированной АГ целесообразно начать не только с немедикаментозной, но и с медикаментозной терапии – IIa C. Риски при маскированной АГ выше в 2 раза, чему нормотоников.

В) При плохой переносимости снижения гипотензивной терапии снижение АД осуществляется в несколько этапов: за каждый этап снижаем на 10-15% за 2-4 недели, делаем перерыв для адаптации, а потом новый этап и так до целевых значений.

Д) У пожилых больных при снижении АД следует избегать чрезмерного снижения ДАД и тем самым повышение пульсового АД. Также особо осторожно у пожилых и у больных, перенесших ИМ и имеющих нарушения мозгового кровообращения. При тяжелом состоянии пожилого пациента (>80 лет) решение о целесообразности антигипертензивной терапии остается за лечащим врачом – I C. При изолированной систолической АГ у пожилых рекомендованы АК и диуретики.

Е) женщины: ГЗТ не рекомендуется в качестве профилактики ССЗ – III A.

Ё) Беременные: Если гипотензивная терапия шла и до беременности, то продолжаем. Классификация АГ при беременности: 1. Хроническая АГ, диагностированная до беременности или до 20 недель беременности; 2. Гестационная АГ, развивающаяся после 20 недель беременности, не сопровождается протеинурией; 3. Преэклампсия/эклампсия – возникает после 20 недель беременности и определяются наличием АГ и протеинурией; 4. Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ. Степени повышения АД при беременности: умеренная (140-149/90-99 мм.рт.ст.) и тяжелая (более 160/110 мм.рт.ст.).При АД>160/110 мм.рт.ст. рекомендуется медикаментозная терапия – I C. Также медикаментозная терапия может быть целесообразна при стойком повышении АД≥150/95 мм.рт.ст. или ≥140/90 мм.рт.ст. при наличии гестационной АГ, субклинического ПОМ или симптомов – IIb C. При изначальном высоком риске преэклампсии рекомендуется назначать малые доза аспирина с 12 недели беременности вплоть до родов при низком риске ЖКК – IIb B. ИАПФ и БРА строго противопоказаны. Для снижения АГ рекомендовано использовать метилдопу, лабеталол (в неотложных ситуациях препарат выбора), нифедипин, нитроглицерин, нитропруссид натрия, магний, а также с осторожностью диуретики. Наличие в анамнезе преэклампсии увеличивает риск ССЗ и ССО в последующем.

Ж) СД: рекомендовано ДАД 80-85 мм.рт.ст., а САД также <140/90 мм.рт.ст. Предпочтительней начинать с комбинированной терапии. Предпочтительны ИАПФ и БРА. Целевые значения гликированного гемоглобина <7,0% - I B (иссл. ADVANCE и ACCORD), для ослабленных больных 7,5-8,0% - IIa C.

З) ОНМК: в первую неделю рекомендуется избегать или очень осторожно проводить антигипертензивную терапию, при очень высоких значениях снижать АД – III B. Пациентам, в анамнезе у которых ТИА или ОНМК, рекомендуется антигипертензивная терапия, даже при САД 140-159 мм.рт.ст. – I B, при этом целевые значения АД изначально теже – IIa B, но у пациентов старческого возраста могут коррегироваться – IIb B.

И) ИБС: препараты выбора – бета-блокаторы, ИАПФ, БРА, можно пролонгированные АК. После перенесенного ИМ доказана эффективность анатагонистов альдостерона.

М) ХСН: диуретики, ИАПФ, БРА, бета-блокаторы и антагонисты альдастерона. Можно дигидропиридиновые АК. При диастолической дисфункции ЛЖ – ИАПФ, БРА.

Й) Заболевания легких: препараты выбора – БРА и АК, но можно кардиоселективные бета-блокаторы и ИАПФ (часто вызывают кашель), диуретики при необходимости. Петлевые и тиазидные диуретики осторожно! При изолированной ХОБЛ допускается прием ИАПФ, БРА, АК, тиазидных диуретиков и высокоселективных бета-блокаторов, а при сочетании ХОБЛ с БА лишь БРА, АК и тиазидные диуретики. При приступе астмы лучше ипратропия бромид и ИГКС. β2-агонисты осторожно с тиазидами – риск гипокалиемии!

К) СОАС. На СОАС должны быть обследованы больные с: АГ и ожирением, резистентность к АГТ по данным СМАД. Признаки СОАС: беспокойный и неосвежающий сон, никтурия, разбитость, головные боли по утрам, снижение памяти внимания, храп, эпизоды апноэ во сне, нарастание массы тела и импотенция. Для первичной диагностики СОАС используется опросник “Epworth Sleepiness Scale”. Вторым этапом диагностики – кардиореспираторное мониторирование, но золотой стандарт – полисомнографическое исследование. Оценка тяжести СОАС по индексу апноэ/гипопноэ: легкое течение – 5-15, средней тяжести – 15-30, тяжелое течение – более 30 за час. Лечение: снижение массы тела, отказ от курения и приема транквилизаторов и снотворных, освобождения носовых путей, позиционное лечение, CPAP-терапия. Синдром Z – сочетание МС и СОАС. Проведение СРАР-терапии дает скромной гипотензивный эффект. Для оценки влияния СРАР-терапии на прогноз требуются дальнейшие исследования. СОАС значимо влияет на ССЗ лишь при тяжелой степени.

Л) дислипидемия: польза гиполипидемической терапии у данной группы больных доказана (исследования ASCOT и JUPITER). Статины рекомендованы при АГ не только на фоне ИБС или значимого периферического атеросклероза, но и при умеренном и высоком сердечно-сосудистом риске c целевыми значениями ЛПНП <3,0 ммоль/л – I A. При наличии сопутствующей ИБС целевые значения ЛПНП <1,8 ммоль/л – I A.

М) антитромбоцитарная терапия: профилактический прием аспирина рекомендован больным с АГ, уже перенесшим сердечно-сосудистые события – I A, с нарушением функции почек или высоким сердечно-сосудистым риском – IIa B. Больным с АГ, имеющим низкий или умеренный сердечно-сосудистый риск прием аспирина в профилактических целях не рекомендован – III A.

Регулярность наблюдения: после назначения антигипертензивной медикаментозной терапии необходимо наблюдать больного с интервалом 2-4 недели до достижения целевых значений и стабилизации АД, далее раз в несколько месяцев. Переоценка ФР и ПОМ рекомендовано производить раз в год. Пациентов с гипертонией белого халата рекомендовано наблюдать не реже 1 раза в год.

Вторичная АГ.

От 5% до 25% распространенность, чаще молодые люди, отличается тяжестью течения и резистентностью к лечению.

Этиологическая классификация вторичных форм АГ:

1. симптоматическая почечная АГ: а) хронические заболевания почек: хронический гломеруло- и пиелонефрит, диабетическая нефропатия, хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит, анальгетическая нефропатия, поликистоз почек, поражение почек при системных васкулитах, амилоидоз почек, туберкулез почек, опухоли и травмы почек, нефропатия беременных, врожденные аномалии б) вазоренальная АГ: атеросклероз, фибромышечная дисплазия, неспецифический аортоартериит, гематомы и опухоли, сдавливающие почечные артерии, и врожденные аномалии
2. симптоматическая эндокринная АГ (гиперсекреция минералокортикойдов, глюкокортикойдов, поражение мозгового вещества надпочечников, нарушение функции щитовидной железы, поражение гипофиза – болезнь Иценко-Кушинга и акромегалия)
3. симптоматическая АГ при крупных артериальных сосудов (атеросклероз, коарктация аорты, стенозирующее поражение аорты и брахиоцефальных артерий при неспецифическом аортоартериите) или сердца
4. нейрогенная симптоматическая АГ, обусловленная органическим поражением ЦНС, а также повышением ВЧД, СОАС, интоксикации свинцом и порфирии.
5. АГ на фоне лекарственных средств и экзогенных веществ: гормональные противозачаточные, кортикостероиды, симпатомиметики, минералокортикойды, кокаин, пищевые продукты, содержащие тирамин или ингибиторы моноаминоксидазы, НПВС, циклоспорин, эритропоэтин.

Для вторичных форм АГ характерно:

Дата добавления: 2015-07-10