И тромбэктомия

Обнаружение обтурируюгцего тромба в синусе у больных с отогеп-ным сепсисом является абсолютным показанием для вскрытия сину­са и удаления тромба. Техника этой операции различна в зависимо­сти от исходного состояния и характера тромба. При некрозе наруж­ной стенки синуса ее следует иссечь ножницами до здоровых тканей. При наличии свища в стенке синуса его расширяют скальпелем или ножницами в проксимальном и дистальном направлениях и наруж­ную стенку синуса соответственно иссекают. В случаях, когда вы-стоящая в рану стенка синуса сохранена, в ней целесообразно пред­варительно сделать скальпелем небольшое отверстие. Если через не­го виден тромб и нет кровотечения, то поступают так же, как и в предыдущем случае, т. е. отверстие над тромбом расширяют нож­ницами или скальпелем в проксимальном и дистальном направлени­ях и стенку синуса соответственно иссекают (рис. 224).

В зависимости от патологических изменений синуса, особенностей тромба и клиники заболевания стенку синуса в переднезаднем на­правлении можно иссекать до непосредственной границы ее с твер­дой мозговой оболочкой черепной ямки, в проксимальном и дисталь­ном направлениях —- до границы с неизмененными тканями. Костный навес в соответствующем месте целесообразно снять и тем самым расширить дефект кости над синусом за пределы дефекта его стенки.

Обнажение синуса перед извлечением тромба всегда необходимо завершать дополнительным отслаиванием его стенки от кости на глу­бину 0,5—1 см. Образующаяся между костью и синусом ниша пред­назначена для введения в нее тампонов с целью остановки кровоте­чения из синуса или профилактической его тампонады.

При всем многообразии клинических проявлений отогенного сеп­сиса у конкретного больного на фоне тромбоза сигмовидного синуса всегда следует стремиться удалить по возможности весь инфициро­ванный тромб. Техника удаления тромба из синуса достаточно про­ста. После вскрытия и иссечения наружной стенки синуса выстоя-щую в рану расплавленную или сохранившуюся часть тромба извле­кают пинцетом или окончатыми щипцами. Иногда при этом удаляют весь тромб или большую его часть. Чаще же тромботические массы из просвета синуса приходится удалять ложечкой соответствующего размера или кюреткой (рис. 225). Удобным инструментом, который применяют для этой цели, в некоторых случаях является катарак-

тальная глазная петля. Периферические отделы тромба удаляют из синуса обычно раздельно: вначале верхний, затем нижний.

Извлечение тромба из просвета всегда следует производить не то­ропясь, медленно. Форсированные движения инструментом в просве­те синуса часто вызывают кускование тромба и влекут за собой трав­му внутренней поверхности стенки синуса. В случае глубокого рас­пространения тромба следует произвести дополнительное удаление кости в нужном направлении и с большой осторожностью повторно попытаться освободить синус.

Достоверным признаком полного удаления тромба является насту­пающее вслед за этим кровотечение из просвета синуса, часто зна­чительное. Кровотечение останавливают введением марлевого тампо­на в нишу между костью и стенкой синуса (рис. 226). Для быстрого и эффективного выполнения этого ответственного этапа операции следует заранее приготовить несколько тампонов в виде куколки разной величины. Для гемостаза обычно достаточно одного такого тампона, надежно фиксирующего наружную стенку синуса к внут­ренней. При остановке кровотечения из синуса следует обращать внимание на соответствие величины тампона и ниши, в которую его вводят. Очень тугая тампонада синуса излишне большим тампоном может повлечь за собой дополнительную травму, сдавление и нару­шение питания окружающих тканей, в том числе и вещества мозга (рис. 227). Использование небольшого тампона опасно тем, что он может выпасть из ниши и откроется кровотечение из синуса.

У некоторых больных полностью удалить тромб из синуса не уда­ется. Как показывает клиническая практика, прилагать особые уси­лия во всех этих случаях для обязательного удаления тромба не сле­дует. Элиминация первичного гнойного очага в ухе, частичная тромб­эктомия из синуса и проведение общей комбинированной терапии в большинстве случаев приводят к выздоровлению больного.

Если же болезнь продолжает прогрессировать, что становится до­статочно ясным уже через 1—3 дня после операции, то необходимо более радикальное хирургическое вмешательство на венозных сину­сах, чаще поперечном, или внутренней яремной вене, включая ее луковицу.

Удаление тромба из поперечного синуса обычно не представляет больших трудностей. Этого достигают дополнительным расширением костной бреши в верхнезаднем направлении по ходу синуса и при­менением тех же технических приемов, как и при извлечении тром­ба из сигмовидного синуса.

Дата добавления: 2015-07-10