Критерии дифференциальной диагностики генеза АГ по результатам СМАД

Лабильная артериальная гипертензия на фоне ВД:

· средние значения САД и/или ДАД находятся в диапазоне 90-95 процентиля для соответствующих ростовых показателей.

· индекс времени гипертензии САД и/или ДАД находится в диапазоне от 25 до 50%;

· вариабельность САД и/или ДАД находится на верхней границе нормы и выше 15 мм рт. ст.;

· суточный индекс в 80 % соответствует категории dipper в 20% — категории non-dipper;

· утренний подъем не превышает 10 мм рт. ст./час.

Лабильная АГ на фоне избыточной массы тела и/или ожирения:

· средние значения САД и/или ДАД находятся в диапазоне 90-95 процентиля и выше для соответствующих ростовых показателей;

· индекс времени гипертензии САД и/ или ДАД находится в диапазоне от.50до 75 %;

· вариабельность САД и/или ДАД на­ходится на верхней границе нормы и выше ±15 мм рт. ст.;

· суточный индекс в 60 % соответствует категории dipper, в 40% — категории non-dipper;

· утренний подъем не превышает 10 мм рт. ст./час.

Стабильная АГ на фоне патологии по­чек:

· средние значения САД и/или ДАД выше 95 процентиля для соответствую­щих ростовых показателей;

· индекс времени гипертензии САД и/ или ДАД выше 75 %;

· вариабельность САД и/или ДАД со­ответствует нормальным значениям (не выше ±12-14 мм рт. ст.);

· суточный индекс в 20 % соответствует категории dipper, в 80% — категории non-dipper и/или night-peaker («ночная гипертензия»);

· утренний подъем может превышать 10 мм рт. ст./час.

Феномен «АГ белого халата»:

· на графике суточного профиля АД отмечаются кратковременные подъемы АД выше должностных норм (чаще при контакте с медперсоналом или про­ведении каких-либо диагностических манипуляций), в то время как средние значения за сутки САД и/или ДАД нахо­дятся в диапазоне нормальных значений 50-90 процентиля для соответствую) ростовых и возрастных показателей;

· индекс времени гипертензии CAJ или ДАД не более 30 %;

· вариабельность САД и/или ДА| превышает нормы (±12-14 мм рт. ст.)

· суточный индекс соответствует категории dipper;

· утренний подъем не превышает 10 мм рт. ст./час.

Лабильная артериальная гипотензия фоне ВД:

· средние значения САД и/или ДАД находятся в диапазоне менее 50 процентиля для соответствующих ростовы показателей;

· индекс времени гипертензии С/ или ДАД менее 10 %;

· вариабельность САД и/или, менее 10 мм рт. ст.;

· суточный индекс соответствует категории dipper;

· утренний подъем не превышает 6 мм рт. ст./час.

При анализе полученных в процессе исследования данных СМАД изучены критические минимальные и максимальные изменения АД в зависимости от времени суток. Нами выявлено, что критические периоды снижения АД в дневное время в группе детей с артериальной гипотензией следовали по времени четко после критических периодов повышения АД, также как и в группе детей с лабильной АГ на фоне ВД. Это отражает волнообразный характер регуляции тонуса сосудов под действием ВНС в течение суток.

В работе получены также данные, свидетельствующие о том, что снижение АД в ночное время у всех пациентов с ЭАГ было недостаточным и недостоверно отличалось по этому показателю от результатов АД у детей контрольной группы. У всех детей с артериальной гипотензией снижение АД в ночное время было достаточным. Утренний АД в период с 4.00 до 10.00 у детей с ЭАГ был достоверно выше, чем в контрольной группе. Это важно для принятия адекватной тактики ведения категорий пациентов.

Таким образом, в настоящее время метод СМАД в педиатрической практике так же необходим, как и у взрослых пациентов.

АГ при редких синдромах и заболеваниях

АГ может наблюдаться при различных наследственных, семейных и приобретенных редких заболеваниях и синдромах.

Синдром Лиддля (псевдоальдостеронизм)

Это редкое заболевание, представляющее собой наследуемый случай АГ. При данном заболевании дети рождаются с низкой массой тела и часто госпитализируются в клинику на 1-ом году жизни с явлением гастроэнтерита, который может протекать с высокой температурой, рвотой. В то же время при клиническом осмотре зачастую не удается обнаружить никаких существенных симптомов, за исключением АГ с выраженным повышением систолического и диастолического АД. При лабораторном исследовании обычно выявляют: гипокалиемию и задержку натрия; угнетение активности ренина в плазме; низкий уровень альдостерона в моче; показатели кортизола в плазме крови не изменены.

Синдром Робертсона-Кихара

При этом синдроме опухоль юкстагломерулярных клеток почки продуцирует ренина (первичный ренинизм), что способствует раннему развитию АГ.

Синдром Баре-Массона

Связан с образованием в сосудистом рус­ле небольших опухолей, расположенных в коже, слизистых оболочках, костях, мышцах, внутренних органах. Опухоли синтезируют вещество, которое вызывает повышение АД, тахикардию, повышение температуры тела, приступы удушья, психоэмоциональные нарушения.

Синдром Гордона

Представлен сочетанием ряда симпто­мов: артериальная гипертензия, гипер-калиемия, сниженная активность ренина и низкая концентрация альдостерона в плазме. Наиболее вероятной причиной этих изменений считают избыточную реабсорбцию ионов хлора и натрия в восходящем колене петли Генле.

Синдром Фабри

Диффузная ангиокератома (телеангиэктазии в сочетании с гиперкератозом). Поражаются в основном почки, кожа. При прогрессировании поражения почек развивается АГ.

Синдром Найл-Паталлы

Клинические проявления: хроническая почечная недостаточность, АГ, дисплазия ногтей, отсутствие коленной чашеч­ки, иногда поражения глаз.

Синдром Гренбланд-Страндберга

Синдром Гренблад-Страндберга (эласти­ческие псевдоксантомы) — наследствен­ное системное заболевание с деструкцией эластической ткани и поражением кожи, глаз, сердечно-сосудистой и других си­стем. При этом синдроме отмечаются мелкие желтоватые папулы, располо­женные на боковых поверхностях шеи, в подмышечных, паховых складках, на животе, бедрах, на сетчатке глаз — по­лосы, представляющие собой трещины и надрывы в эластическом слое стекло­видной пластинки, АГ систолическая и/ или диастолическая.

Синдром Турнера

Сочетание целого ряда врожденных дефектов (хромосомные аномалии). Синдром включает в себя гипогенитализм или крипторхизм, глухоту, АГ (гипоренинемия за счет избыточного образования минерало-кортикоидов), у 1/3 — коарктация аорты.

Другие синдромы и заболевания, сопровождающиеся АГ

АГ также может наблюдаться при болезни Реклингхаузена (нейрофиброматоз), синдроме Киммельстила-Уилсона (у детей с сахарным диабетом), синдроме Альпорта, болезни Мошковича, синдроме Гассера.

Кроме вышеуказанных причин, сим­птоматические АГ могут быть обусловле­ны неблагоприятными экологическими воздействиями, отравлениями солями тяжелых металлов (свинец, кадмий). Следует выделять также и группу ятрогенных АГ. Необходимо помнить о том, что прием ряда лекарственных средств также может способствовать развитию артериальной гипертензии.

Группы препаратов, прием которых провоцирует и способствует АГ: гормо­ны щитовидной железы; пероральные контрацептивы (девочки-подростки); нестероидные или стероидные противо­воспалительные препараты; наркоти­ческие средства, в частности, кокаин, различные токсины.

Лечение АГ у детей и подростков

Целью лечения АГ у детей и подростков является не только достижение нормальных значений АД, но и коррекция выявленных модифицируемых факторов риска с оптимальным снижением возможности развития ранних сердечно сосудистых осложнений.

Тактика лечения детей с АГ определяется степенью повышения АД и е стабильностью, наличием поражения органов-мишеней, сопутствующей патологией (ожирение, сахарный диабет др.), психологическими особенностям пациента.

Общие принципы ведения детей с АГ приведены в таблице 17.4.

Лечение АГ предусматривает два основных направления — немедикаментозное и медикаментозное. Немедикаментозное лечение может быть самостоятельным или являться фоном для проведения лекарственной терапии.

Общие принципы ведения детей и подростков с АГ

№	Рекомендации ВНОК и АДКР 2003г.
1.	При выявлении у подростков АД, соответствующего понятию «высокое нормальное АД», медикаментозная терапия не проводится. Рекомендуется немедикаментозное лечение и наблюдение.
2.	При выявлении у подростка АД, соответствующего понятию «артериальная гипертензия 1 степени», медикаментозная терапия назначается при неэффективности немедикаментозного лечения в течение 6-12 месяцев.
3.	При выявлении у ребенка или подростка артериальной гипертензии 2 степени медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией.
4.	Если у подростка 16 лет и старше выявляется высокая группа риска, медикаментозная терапия назначается одновременно с немедикаментозной независимо от степени АГ.
5.	Перед началом медикаментозного лечения желательно проведение суточного мониторирования АД. Если при СМАД выявлено, что индекс времени АГ в дневное или ночное время превышает 50%, то это служит показанием кпроведению медикаментозного лечения. Если индекс времени АГ не превышает 50%, целесообразно продолжить немедикаментозную терапию.
6.	Выбор препарата осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний (ожирение, сахарный диабет, состояние вегетативной нервной системы, гипертрофия миокарда левого желудочка, функциональное состояние почек и др.)
7.	Лечение начинают с минимальной дозы одного лекарственного препарата для уменьшения неблагоприятных побочных эффектов. Если отмечается недостаточный гипотензивный эффект при хорошей переносимости препарата, целесообразно увеличить дозировку данного лекарственного средства.
8.	При отсутствии гипотензивного эффекта и плохой переносимости лекарственного средства проводится замена на препарат другого класса.
9.	Желательно использование препаратов длительного действия, обеспечивающих контроль АД в течение 24 часов при однократном приеме.
10.	При неэффективности монотерапии возможно применение сочетаний нескольких лекарственных препаратов, желательно в малых дозах.
11.	Оценка эффективности гипотензивного средства проводится через 8-12 недель от начала лечения.
12.	Оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная продолжительность медикаментозного лечения – 3 месяца, предпочтительнее – 6-12 месяцев.
13.	При адекватно подобранной терапии после 3 месяцев непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата до полной его отмены с продолжением немидикаментозного лечения при стабильно нормальном АД. Контроль над эффективностью немедикаментозного лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца.

Немедикаментозная терапия

Немедикаментозная терапия включает: организацию рационального распорядка дня с достаточным временем сна; ограничение потребления поваренной соли (4-6 г в сутки), включение в пищевой рацион продуктов, содержащих калий, магний, кальций, достаточное количество белка, коррекцию пищевого рациона при ожирении.

Пациентам следует организовать адекватную физическую активность: рекомендовать динамические спортивные нагрузки (волейбол, баскетбол, плавание, велосипед, лыжи, коньки, ходьба быстрым шагом), исключить статические виды спорта (тяжелая атлетика, культуризм, бокс, борьба. Ограничения в занятиях спортом касаются подростков с АГ II степени. Им рекомендовано занятие по про­грамме подготовительной группы на уроках физкультуры в школе, отказ от вредных привычек, особенно — от курения, психологическая коррекция с элементами аутогенной тренировки в сочетании с мышечной релаксацией. Немедикаментозная терапия прово­дится в течение 3-4 месяцев в случае, если позволяет состояние больного и уровень АД.

Детям и подросткам с АГ, развив­шейся на фоне гиперсимпатикотонии, проводится терапия по коррекции ве­гетативной дисфункции. В этом плане рекомендуется фитотерапия седативной направленности, водные процедуры (лечебные ванны и души), назначение курсов лечения ноотропными препа­ратами, особенно в случае наличия в анамнезе перинатальной патологии со стороны ЦНС.

Медикаментозная терапия

В практической работе педиатров при­менение гипотензивных препаратов значительно затрудняют часто отсут­ствие указаний от производителей о возможности их применения в детском и подростковом возрасте и четких воз­растных формулярных рекомендаций. В соответствии с рекомендациями ВНОК и Ассоциации детских кардиологов 2008 года, для лечения АГ у детей и под­ростков могут быть использованы пять классов гипотензивных препаратов: ин­гибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), в-адреноблокаторы, диуретические препараты, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты ре­цепторов ангиотензина.

Ингибиторы АПФ

Одним из основных гипотензивных действий препаратов этой группы является снижение общего перифери­ческого сопротивления. Это связано с уменьшением образования мощного вазоконстриктора ангиотензина II, что снижает спазм почечных сосудов и уменьшает секрецию альдостерона. Ингибиторы АФП подразделяются на группы в зависимости от особен­ностей химического строения. По продолжительности антигипертензив­ного эффекта ингибиторы АПФ можно разделить на три группы: препараты короткого действия (каптоприл), препараты средней продолжительности действия, которые принимают 2 раза в сутки (эналаприл), препараты длительного действия, обеспечивающие круглосуточный контроль уровня АД при приеме один раз в сутки (лизиноприл).

При назначении препаратов этой группы следует помнить о возможном проявлении их побочных эффектов: сухой кашель, дисфония, аллергические реакции (отек Квинке), «гипотензия первой дозы», гиперкалиемия, азотемия (редко). Ингибиторы АПФ показаны детям и подросткам в следующих ситуациях: АГ в сочетании с синдромом Рейно, АГ с клиническими признаками нарушений углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе), АГ у лиц сдислипидемией, АГ, сопровождающаяся гипертрофией миокарда, АГ в сочетании с аритмиями на фоне дефицита калия и магния.

Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ: аортальный стеноз, стеноз почечной артерии, беременность (девочки-подростки), гиперкалиемия.

Используемые препараты этой группы:

· Каптоприл (капотен, таблетки по 25 мг). Дозы: новорожденным детям 0,05-0,1 мг/кг перорально 1-3 в сутки (максимально 2 мг/кг/сутки); детям младшего возраста — 0,1-0,5 мг/кг 2-3 раза в сутки (максимально 6 мг/кг/сутки); подросткам — 12,5-25 мг 2-3 раза в сутки.

· Эналаприл (берлиприл, энам, энап; таблетки по 5, 10 и 20 мг). Дозы: новорожденным детям — 0,05-0,1 мг/кг перорально 1-3 раза в сутки (максимально 0,3 мг/кг/сутки); детям до 14 лет — 0,1-0,2 мг/кг/сутки за 1-2 приема (максимально 0,5 мг/кг/сутки); подросткам от – 10 до 40 мг (по показаниям) в сутки перорально в 1-2 приема.

· Фози ноприл (моноприл; таблетки по 10, 20 мг. Назначается пациентам старше 16 лет. Доза подбирается индивидуально: от 5 до 10 мг в сутки.

· Лизиноприл (лизорил, диротон). Обычно назначается пациентам старше 16 лет, 1 раз в сутки. Доза подбирается индивидуально. Форма выпуска: таблетки по 2,5, 5, 10 мг.

· Рамиприл (тритаце) также назначается пациентам старше 15 лет. Принимается 1 раз в день. Форма выпуска: таблетки по 2,5, 5, 10 мг.

Бета-адреноблокаторы

Препараты этой группы показаны детям и подросткам, у которых АГ обусловлена гиперкинетическим типом кровообращения, а также при наличии персимпатикотонии и тахиаритмии. Однако препараты этой группы нередко вызывают ряд побочных эффектов, что ограничивает их применение: си­нусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада, обострение синдрома Рейно, бронхоспастические реакции. Они обладают влиянием на ЦНС, вызывая депрессию, бессонницу, по­вышенную утомляемость, эмоциональ­ную лабильность. Длительный прием препаратов этой группы способствует развитию гиперлипидемии, наруше­нию потенции у юношей и молодых людей, нередко вызывают мышечную слабость. Препараты данной группы противопоказаны пациентам, стра­дающим обструктивными заболева­ниями легких, сахарным диабетом, нарушениями проводимости сердца, депрессивными состояниями.

Препараты:

· Пропранолол (таблетки по 10 и 40 мг). Дозы: новорожденные — 0,25 мг/кг через рот 3-4 раза в сутки (максимально 5 мг/ кг/сутки); дети и подростки — 0,5-1 мг/ кг/сутки через рот в 2-3 приема (мак­симально 8 мг/кг/сутки).

· Бисопролол (таблетки по 5,0 мг). Дозы: подростки — 2,5-5,0 мг в 1-2 приема.

· Метопролол (таблетки 25, 50, 100 мг). Дозы: подростки — 25-50 мг 1-2 раза в сутки.

· Атенолол (таблетки по 50 мг). Дозы: дети — от 0,8 до 1,0 мг/кг/сутки через рот в 1— 2 приема; подростки — 25— 50 мг в сутки за 1—2 приема.

Блокаторы кальциевых каналов

Эти средства блокируют кальциевые каналы, уменьшают концентрацию ионизированного кальция в крови, что способствует периферической вазодилятации и гипотензии. При этом увеличи­вается почечный кровоток, уменьшается реабсорбция натрия в почечных каналь­цах, уменьшается агрегация тромбоцитов и выраженность гипертрофии миокарда. Антагонисты кальция — это неодно­родная по химической структуре группа лекарственных препаратов: производные фенилалниламина (верапамил), произ­водные дигидропиридина (нифедипин), производные бензотиазепина (дилтиазем).

Возможные побочные действия этих препаратов: головокружение, бради­кардия, атриовентрикулярные блокады, реже желудочно-кишечные расстрой­ства, отеки нижних конечностей, нару­шения психоэмоционального состояния. Показанием к назначению препаратов этой группы является: сочетание АГ с бронхообструктивными заболеваниями, с легочной гипертензией, гипертониче­ские кризы.

· Нифедипин. Дозы подбирают индиви­дуально от 5 до 10 мг 3-4 раза в день. Форма выпуска: таблетки по 10 и 20 мг; желатиновые капсулы по 10 и 20 мг. Для быстрого купирования гипертонического криза показан сублингвальный прием препарата.

· Верапамил. Доза подбирается инди­видуально: от 1-5 мг на кг массы тела в сутки (желательно в 2-3 приема) детям младшего возраста; подросткам — от 20 до 40-80 мг в сутки. Форма выпу­ска: таблетки, драже, капсулы по 40 и 80 мг.

· Амлодипин (таблетки по 5 и 10 мг). Дозы: младший возраст — 0,3 мг/кг/ сутки за 1 прием; подростки — от 5 до 10 мг 1 раз в сутки.

Противопоказания к назначению нифедипина: стеноз устья аорты, сни­жение сократительной способности миокарда, гипертрофическая кардио-миопатия. Верапамил противопоказан при наличии антриовентрикулярной блокады II-III степеней, при выра­женной брадикардии, сердечной недо­статочности, при синдроме слабости или дисфункции синусового узла, при стенозе устья аорты.

Диуретические препараты

Препараты этой группы назначают при гипертонических кризах (петлевые диуретики) и при стабильной АГ, чаще симптоматического генеза. Диуретики (тиазидные и тиазидоподобные) можно назначать в комбинации с гипотензив­ными препаратами. При назначении диуретических препаратов, хотя и до­статочно редко, но возможно развитие побочных эффектов: ортостатическая гипотензия, гипокалиемия, гиперлипидемия, гипергликемия. Используются препараты:

· Фуросемид (таблетки по 40 мг). На­чальная доза составляет 2 мг/кг массы тела (1 мг/кг — при парентеральном введении).

· Гидрохлортиазид (таблетки по 25 мг). Дозы: дети — от 1 до 3 мг/кг/сутки через рот за 2 приема; подростки — от 12,5 до 25 мг в сутки, через рот.

· Индапамид (таблетки по 2,5 мг). Назначается пациентам старше 15лет| дозе 2,5 мг 1 раз в сутки.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Антагонисты рецепторов ангиотензина II — это класс препаратов, применение которых в педиатрии пока ограничено. Эти препараты могут быть использованы в тех случаях, когда лечение ингибиторами АПФ сопровождается побочна эффектами, например, навязчивым кашлем. Противопоказанием к назначению антагонистов рецепторов ангиотензина II является гиперкалиемия, гиперчувствительность, беременность. Следует осторожно использовать эти препараты при стенозе почечных артерий и при нарушении функции печени и почек. Рекомендуемые препараты:

· Лозартан (козаар) назначают подросткам по 25-50 мг 1 раз в сутки.

· Теветен (эпросартан) также назначается только в подростковом возрасте в дозе 300 мг 1 раз в сутки утром.

Медикаментозная терапия пациентам с ЭАГ должна проводиться до стойкой нормализации показателей АД. При отсутствии эффекта от монотерапия возможна комбинированная терапия: можно комбинировать с диуретическими препаратами, с антагонистами кальция с ß-адреноблокаторами. После достижения стабильной нормализации показателей АД гипотензивные препараты постепенно (под контролем АД) отменяют, а эффект от лечения следует закрепить продолжением седативной терапии, занятиями с психотерапевтом, поддержанием рационального режима жизни, питания, категорического отказа от курения и в целом системой общего «здорового» образа жизни пациента.

Дата добавления: 2015-07-10