Гипертонический криз

Гипертонический криз – это внезапное ухудшение состояния, обусловленное резким повышением АД (систолического и/или диастолического выше 5-99 перцентиля), сопровождающееся клиническими симптомами со стороны жизненно важных органов и/или нейровегетативными реакциями, требующими немедленного его снижения. Гиперто­нические кризы чаще всего возникают при симптоматических АГ (острый гломерулонефрит, системные заболевания соединительной ткани, реноваскулярная патология, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы и др.).

Патогенез кризов

Гипертонический криз может быть обусловлен двумя основными механиз­мами.

Кардиальный механизм – увеличение сердечного выброса за счет повышения частоты сердечных сокращений, объема циркулирующей крови (ОЦК), сократи­мости миокарда.

Сосудистый механизм – повышение общего периферического сопротивле­ния за счет увеличения вазомоторного (нейрогуморальное влияние) и базального (при задержке натрия) тонуса ар­териол. В зависимости от особенностей центральной гемодинамики различают гиперкинетический и гипокинетический типы кризов.

· Гипертонический криз I типа (гиперкинетический вариант) развивается на фоне хорошего или удовлетворительного общего самочувствия, без предвестни­ков. Очень быстро появляется резкая головная боль, головокружение, тош­нота, мелькание перед глазами, может возникнуть рвота. Больные возбуждены, ощущают чувство жара, дрожь во всем теле, ощущение страха. На коже шеи, лица, груди появляются красные пятна, кожа на ощупь влажная. Может возни­кать усиленное сердцебиение, ощущение тяжести за грудиной, тахикардия, АД повышается преимущественно систоли­ческое (более 150 мм рт. ст.), диастолическое давление повышается умеренно (более 95 мм рт. ст.), пульсовое давление увеличивается.

· Гипертонический криз II типа (гипокинетический вариант) развивается у подростков при недостаточно эффектив­ном лечении, нарушении ритма жизни. Клинические проявления развиваются более медленно, но интенсивно. В тече­ние нескольких часов нарастает резкая головная боль, появляется тошнота, рвота, вялость, ухудшаются зрение и слух. Пульс остается нормальным или отмечается склонность к брадикардии. Наряду с повышением систолического давления значительно повышается и диастолическое АД.

Купирование гипертонического криза

Основная цель купирования гиперто­нического криза — контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Из-за опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не рекомен­дуется быстро снижать АД. Обычно снижение АД до нормального уровня (ниже 95-го процентиля для данного пола, возраста и роста) осуществля­ется поэтапно: в первые 6-12 часов АД снижают на 1/3 от планируемого снижения; в течение первых суток АД снижают еще на 1/3; в течение последующих 2-4 дней достигают полной нормализации АД.

В целях купирования гипертонического криза необходимо соблюдать следующие условия: уложить больного с припод­нятым головным концом и обеспечить проходимость верхних дыхательных путей; создать максимально спокойную обстановку; оксигенотерапия; прием седативных и гипотензивных препаратов.

Экстренная помощь при гиперто­нических кризах у детей и подростков зависит от типа криза.

· При гипертонических кризах перво­го типа рекомендуется прием бета-блокаторов: пропранолол 0,5-1 мг/кг/ сутки перорально за 2-3 приема (макси­мально 640 мг/сут); атенолол 25-50 мг; метапролол 50-100 мг; бисопролол 2,5 мг (предпочтение отдается селек­тивным ß-блокаторам). Наряду с этим показано применение реланиума внутрь в таблетках по 5 мг или внутримышечно в растворе по 1-2 мл, а также адаптола в дозе 300 мг. Подросткам 17-18 лет при отсутствии эффекта можно дать клофелин в дозе 0,002 мг/кг (в 1 таблетке 0,075 и 0,150 мг) под язык. Паренте­рально: 0,01 % раствор клофелина в дозе 0,3-0,5-1,0 (в зависимости от возраста) в/м или в/в на 0,9 % растворе натрия хлорида медленно в течение 5-7 минут. Во время парентерального введения и в течение 1,5-2 ч после него, больной должен находиться в положении лёжа (во избежание ортостатических явле­ний).

· При гипертонических кризах второ­го типа показан прием ингибиторов-АПФ: каптоприл — 12,5-25 мг под язык; эналаприл 5-20 мг. У подростков старше 16 лет при данном типе гипер­тонического криза хороший эффект оказывают антагонисты кальция: нифе­дипин 0,25-0,5 мг/кг под язык; амлодипин — 5-10 мг. При неэффективности приема вышеуказанных препаратов показано введение диуретиков: фуросемид—1-3 мг/кг парентерально. В каче­стве вспомогательного средства может использоваться 1 % раствор дибазола в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни в/м или в/в.

Лечение заболеваний, вызывающих большинство вторичных АГ, чаще хи­рургическое (коарктация аорты, феох­ромоцитома, альдостерома, аномалии развития почек и почечных сосудов): До проведения хирургической коррекции этих болезней обычно проводится курс гипотензивной терапии.

Для оказания экстренной помощи при гипертонических кризах, обусловленных вторичной (симптоматической) артериальной гипертензией, выбор препаратов зависит от этиологии гипертензии:

· При гиперальдостеронизме весьма эф­фективен спиронолактон (верошпирон) 25-50 мг — разовая доза.

· При вазоренальной гипертензии наиболее эффективны ингибиторы АПФ. Следует помнить, что при их приеме, в случаях двустороннего стеноза почечных артерий, крайней степени одностороннего стеноза, либо стеноза артерии единственной почки или почечного трансплантата (тогда альтернативой могут стать антагонисты кальция – нифедипи, амлодипин) у пациента может развиться острая почечная недостаточность.

· АГ при феохромоцитоме наиболее чувствительна к фентоламину.

Фентоламин – неселективный бетаадреноблокатор, вызывает кратковременную и обратимую блокаду как постсинаптических α₁-адренорецепторов, так α₂-адренорецепторов. Фентоламин является эффективным антигипертензивным препаратом с кратковременно действием. Препарат применяется для лечения гипертонического криза при феохромоцитоме. Побочные эффекты связаны с блокадой α₂-адренорецепторов (сердцебиение, синусовая тахикардия, тахиаритмии, тошнота, рвота, диарея и др.). Фентоламин вводится внутривенно капельно или медленно струйно в 20 мл физиологического раствора хлористого натрия (2 мг, но не более 10 мг, каждые 5 минут) до нормализации АД.

· При кризовом течении АГ, в основе которого лежит выброс катехоламинов, целесообразно использование селективного α-адреноблокатора празозина. Препарат характеризуется относительно коротким гипотензивным действием, быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте (период полураспада 2-4 часа). Начальная доза 0,5 мг на прием. Следует учитывать, что при приеме первой дозы препарата может отмечаться наиболее выраженное его терапевтическое действие, проявляющееся ортостатической дизрегуляцией. В связи с этим, после приема препарата больной должен полежать около 30 минут.

· В случае почечной паренхиматозной гипертензии, сопровождающейся задержкой натрия и воды, препаратами выбора являются диуретики: гидрохлортиазид 12,5-25 мг; фуросемид — 1-3 мг/кг парентерально.

· Допустимо применение вазодилататоров при резистентной АГ у подростков: можно применять гидралазин — вазодилататор прямого действия, наиболее эффективен при внутривенном введении, при этом достигается немедленный эффект, при внутримышечном введении эффект наступает через 15-30 минут. Препарат не влияет на почечный кровоток, редко приводит к ортостатической гипотензии. Используется в начальной дозе 0,15-0,2 мг/ кг внутривенно. При отсутствии эффекта доза может быть уве­личена каждые 6 часов, до максимальной 1,5 мг/кг. Нитропруссид натрия — артериолярный и венозный дилататор. Он увеличивает почечный кровоток, оказывая минимальное воздействие на сердечный выброс, контролирует АД при внутривенном введении. Начальная доза у детей и подростков 0,5-1 мкг/кг/минуту с последовательным повы­шением дозы до 8 мкг/кг/минуту. При длительном применении (> 24 часов) возможно возникновение метаболиче­ского ацидоза.

Профилактика АГ у детей и подростков

1. Раннее выявление детей с АГ. АД не­обходимо измерять детям, начиная уже с 3-х летнего возраста: перед оформлением их в детское дошкольное учреждение, перед проведением профилактических прививок, при плановом (или по обра­щаемости) посещении поликлиники. В последующем АД обязательно измеря­ется в 6-7 летнем возрасте, то есть при оформление ребенка в школу. В школь­ном возрасте АД измеряют в периоды углубленного медицинского осмотра 1-2 раза в год.

2. Выяснение причин возникновения АГ и уточнение диагноза (обследование в стационаре или в поликлинике).

3. Адекватная, дифференцированная терапия: немедикаментозная и меди­каментозная (по показаниям, с учетом изложенной выше информации).

4. Этапное лечение: поликлиника — ста­ционар - санаторий — поликлиника.

5. Диспансерное наблюдение. Его цель — проведение оздоровительных и лечебных мероприятий, направленных на нормализацию АД, предупреждение прогрессирования АГ. Особая группа риска — пациенты из семей с АГ.

К детям из семей с наследственной отягощенностью по АГ необходим дифференцированный (индивидуали­зированный) подход для максимально раннего выявления факторов риска раз­вития АГ:

а. В зависимости от варианта наследственной отягощенности:

· в семьях, где больны АГ оба родителя, особого внимания в плане прогноза развития болезни требуют все дети, уже начиная с 11-12 летнего возрас­та;

· в семьях, где АГ страдает мать, наи­более подвержены этому заболеванию мальчики, несколько реже и в более поздние возрастные периоды АГ мо­жет развиться и у девочек (девушек);

б. Особого внимания требуют дети из се­мей, в которых наблюдалось повышение АД у матери в периоде беременности, а также имели место нарушения в анте- и (или) перинатальном периодах развития ребенка.

Группу риска составляют также дети и подростки с высокими показателями физического развития.

Все пациенты с проявлениями ВД требуют особого внимания.

Диспансеризация должна включать в себя контроль за АД, а также пред­ложенный ранее функционально-диагностический комплекс: КИГ, РВГ, ЭКГ, лабораторный контроль за пока­зателями липидного спектра сыворотки крови (холестерин, триглицериды, фос-фолипиды, ЛПВП и др.).

Всем пациентам с АГ следует ре­комендовать коррекцию питания: ис­ключить или уменьшить прием соленой пищи, ограничить крепкий чай, кофе, копченые и острые продукты питания, пряности. Хорошо, если в семье ща­дящий психоэмоциональный режим. Можно рекомендовать курсы лечения (2-3 недели) легкими седативными пре­паратами (валериана, пустырник и др.).

Дети и подростки с отягощенной на­следственностью по ЭАГ (эссенциальная артериальная гипертензия), а также с высоким нормальным АД должны осма­триваться врачом-педиатром не реже 1 раза в 6 месяцев с обязательным трех­кратным измерением АД.

При наличии у пациента ЭАГ или симптоматической АГ, он должен наблюдаться не реже 1 раза в квартал.

По показаниям — проводятся контрольные осмотры пациентов и (или) назначаются консультации узких специалистов (невролог, окулист, нефролог, эндокринолог, психолог, психотерапевт).

Для повышения качества жизни пациентов, можно рекомендовать для прак­тического использования и в индивидуальном плане — занятия по принципам «Школы ЭАГ».

Основные принципы обучения контролю АД в «Школе ЭАГ»:

· Признайте свою болезнь.

· Понятие «рабочее давление» не, верно, давление должно быть не вы" 130/85 мм. рт. ст.; с помощью врача выберите путь к этому и самостоятельно неотступно действуйте.

· Любое значение АД выше 130/851рт. ст. опасно и «сегодня» и особенно «завтра».

· Приобретите аппарат для измеренй АД, можно — автоматический.

· Научитесь правильно измерять АД, проверьте это умение.

· Узнайте, как часто и когда надо измерять АД, как правильно регистрировал полученные данные и оценивать их. Незабывайте периодически проверять свой аппарат.

· Заведите дневник для записи результатов контроля АД.

· Научитесь правильно питаться, контролировать и уменьшать калорийность пищи, рассчитывать степень избытка массы тела. Добейтесь ликвидации лишней массы тела.

· Научитесь расслабляться, посоветуйтесь с психологом.

· При необходимости существенного ограничения питания, обусловленного (избыточной массой тела, не забудьте (посоветоваться с врачом о включении в рацион пищевых добавок с микроэле­ментами, витаминами, пищевыми во­локнами.

· Научитесь ограничивать содержание соли в пище.

· Начните адекватно, советуясь с вра­чом и контролируя свое давление, уве­личивать физическую активность.

· Признайте целесообразность полного отказа от вредных привычек (особенно табакокурение, употребление пива и др.).

· Строго соблюдайте рекомендации врача по приему медикаментов.

· Тщательно изучите инструкции пре­паратов от повышенного АД, которые Вы принимаете, и обсудите с врачом все возникшие вопросы, выписав их в свой дневник.

· Считайте, что регулярное самостоя­тельное измерение АД с оценкой изме­нения его под влиянием нового режима жизни, приема лекарств — одно из важ­нейших дел Вашей жизни.

· Следует помнить, что только СМАД специальным аппаратом с определением не только дневных, но и, что особенно важно, ночных значений АД позволяет объективно оценить эффективность кон­троля АГ.

Дата добавления: 2015-07-10