Суточное мониторирование АД

Суточное мониторирование АД (СМАД) – это метод оценки суточного ритма АД в естественных условиях с использованием переносных мониторов. При СМАД в течение суток происходит около 100-110 измерений САД и ДАД. По полученным результатам оценивают и рассчитывают ряд показателей, которые позволяют получить наиболее полную информацию о профиле АД в течение суток у данного конкретного пациента в условиях его обычной жизнедеятельности.

Первые аппараты для проведения СМАД появились около 40 лет назад. Практическое пользование метода началось в 90-х годах прошлого века. Необходимость данной разработки была продиктована тем, что при однократном измерении АД сложно провести дифференциальную диагностику изменений АД. Для сравнения можно охарактеризовать однократное измерение АД как «стоп-кадр» при обычной фотографии, а СМАД – как 24-часовую видеозапись, что, естественно, повышает информативность и диагностическую значимость этого метода в несколько раз. СМАД является уникальным методом для получения истинных показателей профиля АД в течение суток при различном состоянии пациента (во время сна, бодрствования, физической нагрузки и т.д.). Изменение АД выше или ниже нормальных значений, выявленное при обычных рутинных методах измерения, не всегда позволяет провести дифференциальную диагностику этих изменений. Так, выявленные впервые повышенные значения АД могут быть симптомом как лабильной, так и стабильной формы АГ, а могут быть случайны за счет эмоционального напряжения пациента на приеме у врача (феномен «гипертензии белого халата»). Такая же вероятность получить нормальные значения АД у пациента с наличием в действительности лабильной АГ на фоне ВД. Выявление впервые низких значений АД также требует уточнения степени его снижения и стабильности низких показателей в течение суток.

Диагностика вторичных АГ. Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с предполагаемой вторичной АГ.

Болезни	Лабораторные и диагностические процедуры
Заболевание почек	Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Аддису-Каковскому, Амбурже, проба Зимницкого; уровень креатинина в сыворотке крови, клиренс креатинина, уровень белка в суточной моче, уровень ренина в сыворотке крови; экскреторная урография с обязательной рентгенограммой в ортоположении, почечная ангиография; радиоизотопная ренография; динамическая сцинтиграфия; ультразвуковое исследование почек. По показаниям КТ почек.
Заболевания сердца и сосудов	Эхокардиография с допплеровским исследованием сердца и сосудов, ангиография.
Заболевания щитовидной железы	Уровень ТТГ, Т3, (свободный), Т4, (свободный) в сыворотке крови; антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции. По показаниям – КТ ЩЖ.
Феохромоцитома	Уровень метанефрина или катехоламинов в крови и суточной моче; УЗИ надпочечников; компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) надпочечников.
Синдром Иценко-Кушинга	Уровень АКТГ и кортизола в сыворотке крови, свободного кортизола в суточной моче; проба с дексаметазоном; МРТ головного мозга и надпочечников.
Первичный гиперальдостеронизм	Уровень калия в сыворотке крови, ренина и альдостерона в плазме; раздельное исследование ренина и альдостерона в крови из правой и левой почечной и надпочечниковой вен; проба с дексаметанозоном.
Гиперпаратиреоидизм	Уровень кальция и паратгормона в сыворотке крови; рентгенография костей кисти.

СМАД является уникальным методом определения профиля ночного АД. Многими исследователями показана прямая корреляция недостаточного ночного снижения АД или ночной гипертензии и поражения органов мишеней. Несомненным преимуществом СМАД является определение вариабельности АД в течение суток. Вариабельность АД, по данным ряда исследований, связана с положительной корреляционной связью с массой миокарда левого желудочка, аномальной геометрией левого желу­дочка, уровнем креатинина сыворотки и тяжестью ретинопатии. Метод СМАД является незаменимым для определения времени повышения или понижения АД в течение суток, что особенно важно для диагностического поиска причины заболевания и оценки эффективности терапии.

Показания для проведения СМАД у детей

Показаниями для проведения СМАД у детей являются значительные колебания показателей АД во время одного или не­скольких амбулаторных измерений, по­дозрение на гипертензию «белого халата» («white coat hypertension»). СМАД проводится при обнаружении клинических симптомов, позволяющих заподозрить наличие гипотонических эпизодов, а также при стойкой АГ, резистентной к проводимому медикаментозному лечению, при оценке эффективности терапии и др.

Противопоказаний к проведению СМАД у детей и подростков нет. Возмож­ные осложнения — это отек предплечья и кисти, петехиальные кровоизлияния, контактный дерматит. Они кратковременны, могут возникнуть и при обычном измерении АД традиционным способом и не несут угрозы здоровью.

Условия проведения обследования

В зависимости от задач исследования могут быть использованы следующие режимы дня пациента:

· амбулаторное СМАД в течение «ти­пичного рабочего дня» для оценки про­филя АД в реальных условиях жизнедея­тельности пациента;

· СМАД в режиме умеренной физиче­ской и психоэмоциональной нагрузки (в условиях стационара) для оценки ис­ходного профиля АД;

· контроль СМАД для оценки эффекта терапии (в условиях стационара);

· режим резкого ограничения физиче­ских и психоэмоциональных нагрузок для выявления аномальных, эндогенных колебаний и ритмов АД (в условиях стационара);

· СМАД в условиях дополнительных нагрузок для оценки выраженности реакций на характерные прессорные факторы.

Методика проведения СМАД

Для проведения СМАД используются мониторы, работающие преимуще­ственно по осциллометрическому принципу. Монитор программируется для измерения АД в дневное время (8.00 — 22.00) каждые 15 минут, а в ночное время (22.00 — 8.00) — каждые 30 минут. При необходимости временной интервал дня и ночи и кратность измерений для каждого отдельного пациента устанавливается индивидуально. Перед программированием монитора выбирается соответствуй размер манжетки, отключается звуковой сигнал и показания измеренного АД на дисплее, чтобы снизить повышенное внимание пациента и избежать волнений от полученных высоких или низких значений АД. Монитор помещается в футляр и закрепляете на поясе пациента.

После установки монитора проводится инструктаж пациента, в котором объясняются правила поведения во время обследования и демонстрируется одно измерение. О начале измерения пациент узнает по сдавливанию плеча вследствие нарастания давления в манжете. В этот момент пациент должен остановиться, опустить руку с манжетой вдоль туловища, максимально расслабить мышцы руки, не шевелить пальцами. При неудачных измерениях, монитор после снижения давления, вновь накачивает воздух в манжету. При появлении приступа головных болей или других неприятных ощущений пациент может сам нажать кнопку монитора для дополнительного принудительного измерения АД. В ночное время монитор снимается с пояса и помещается рядом с пациентом на кровать, чтобы избежать случайной компрессии кнопок прибора. Пациенту запрещается поворачиваться на бок и сдавливать руку, на которой находилась манжета, во избежание получения ложных показаний АД.

Анализ полученных результатов СМАД

При анализе данных, полученных при СМАД, рассчитывают следующие параметры:

· Средние значения систолического, диастолического, среднего гемодинамического и пульсового АД за сутки, день и ночь.

Эти показатели дают главное представление об уровне АД у больного и наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии, чем однократные измерения. При однократном амбулаторном измерении АД полученные показатели у детей обычно сравнивают с должными в соответствие с полом, возрастом и ростом (центильные таблицы).

· Индекс времени (ИВ) гипертензии.

Это время, в течение которого за сутки АД было выше нормы. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальное АД за 24 часа и отдельно для каждого времени суток, в норме он не должен превышать 25%.

· Вариабельность АД (ВАД).

Этот показатель рассчитывается как стандартное отклонение от среднего значения АД и отражает разброс колебаний максимального АД от среднего в течение суток. В норме он колеблется от 12 до 14 мм. рт. ст., но не должен превышать 15 мм. рт. ст.

· Суточный индекс (СИ).

Этот показатель характеризует степень ночного снижения АД и дает представление о циркадной организации суточного профиля АД. Он рассчитывается как разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины. Для большинства здоровых детей в 85% случаев характерно ночное снижение АД на 10-20% по сравнению с дневным средним АД. По величине суточного индекса выделяют следующие варианты:

– Dipper – суточный индекс колеблется от 10 до 20% – нормальное снижение АД в ночное время;

– Non-dipper – суточный индекс менее 10% – недостаточное снижение АД в ночное время;

– Over- dipper – суточный индекс более 20% – чрезмерное снижение АД в ночное время;

– Night-peakers – суточный индекс менее 0% (имеет отрицательные значения) – подъем АД в ночное время или «ночная гипертензия». Такой вариант суточного индекса характерен для детей с симптоматической АГ.

· Утренний подъем АД (УП).

Это величина и скорость подъема АД в период с 4 до 10 часов утра. Этот показатель рассчитывается как разность между максимальным и минимальным значением АД в период с 4 до 10ч утра, деленная на 6. В норме утренний подъем АД не должен превышать 10 мм рт. ст./час. В результате ряда исследований установлено, что при АГ характерна большая величина и скорость утреннего пика АД, в сравнении со здоровыми лицами, и именно в это время, по наблюдениям некоторых авторов, регистрируется наибольшее количество инсультов и инфарктов у взрослых.

Дата добавления: 2015-07-10