Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Замещение участка мочеточника участком подвздошной кишки

Читайте также:
  1. Алоэ Вера в лечении язвенной болезни желудка и двеннадцатиперстной кишки
  2. Алоэ Вера и язва двенадцатиперстной кишки
  3. Анатомия толстой кишки
  4. Асчет пропускной способности однопутного участка
  5. БРИТЬЕ КОЖИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ИЛИ ПОВРЕЖДЕННОГО УЧАСТКА
  6. БРИТЬЕ КОЖИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ИЛИ ПОВРЕЖДЕННОГО УЧАСТКА
  7. Випадання прямої кишки

В ряде случаев приходится удалять значительный участок мочеточника из-за его лучевого пораже­ния и/или хронического воспаления. После та­кой операции не стоит пытаться соединить с мо­чевым пузырем суженный, облученный и воспа­ленный участок мочеточника. В таких случаях при условии, что имеется относительно здоровая поч­ка, есть возможность выполнить три различные реконструктивные операции: 1) чрескожную не- фростомию; 2) трансуретероуретеростомию; или 3) заместить участок мочеточника участком под­вздошной кишки (уретероилеонеоцистостомию). Последняя операция имеет преимущество, так как используются чистые, необлученные ткани.

Физиологические последствия. Основные из­менения состоят в устранении обструкции мо-

МЕТОДИКА:

1 Выбирают сегмент терминального отдела подвздошной кишки. До рассечения киш-ки внимательно, с просвечиванием изуча­ют сосудистую сеть брыжейки. Разрез выпол­няют в малососудистой зоне Трейтца, медиаль-нее a. ileocolica. Этот отдел кишечника не яв­ляется единственно возможным вариантом; можно использовать сегмент проксимального отдела подвздошной кишки или даже дисталь-ный отдел тощей кишки.

 

С помощью швов или скобок накладыва­ют анастомоз между участками подвздош­ной кишки.

 

Иссечен весь пораженный мочеточник. На данном рисунке показаны культи мо­четочников, исходящие из почечной ло­ханки и из мочевого пузыря. Хирург должен без колебаний выполнять цистостомию и полнос­тью иссекать пораженный мочеточник, если это необходимо.

 

Проксимальный участок мочеточника вскрыт продольным разрезом для предот­вращения радиальной контрактуры в об­ласти анастомоза. Эластичный двухсторонний J-образный катетер одним концом введен в по­чечную лоханку.


четочника и спасении почки. Потеря участка подвздошной кишки длиной 10-15 см не имеет значительных последствий. Если приходится удалять больший участок кишки, то в дальней­шем следует постоянно принимать витамин В12. Предупреждение. Необходимо удалить весь пораженный участок мочеточника. Вверху уча­сток подвздошной кишки можно соединить не­посредственно с почечной лоханкой, а внизу — с мочевым пузырем. Зачастую в этом нет необ­ходимости, поскольку проксимальный отдел мочеточника обычно не попадает в зону облу­чения и остается нормальным. Как и при всех предшествующих операциях, в мочеточник сле­дует ввести эластичный катетер с J-образными концами.

 

Сегмент подвздошной кишки подведен на нужную позицию. Мочеточниковый катетер другим J-образным концом вве­ден в просвет кишки. Узловыми рассасываю­щимися синтетическими швами сформиро­ван анастомоз между мочеточником и под­вздошной кишкой.

 

Эластичный катетер проведен вниз по кишке до мочевого пузыря.

 

Показано формирование анастомоза меж­ду кишкой и дистальным отделом моче­точника. Катетер стоит в нужном месте. К области анастомоза необходимо подвести ас-пирационный дренаж. Как дренаж, так и кате­тер можно удалить через 2-3 недели.


168


169


ПЛАСТИКА СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЛОСКУТОМ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА (МЕТОД «РАКОВИНЫ»)


Для лечения онкогинекологических заболева­ний часто используют лучевую терапию. В норме мочевой пузырь способен без особых послед­ствий выдерживать дозы облучения в 7000 рад. У некоторых пациентов даже после таких доз возникает постлучевой фиброз. Мочевой пузырь сморщивается, его емкость значительно умень­шается, что приводит к повышению внутрипу-зырного давления и, в конечном итоге, к пол­ному недержанию мочи. У этих пациентов низ­кое внутриуретральное давление сочетается с высоким внутрипузырным. Обычные урогине-кологические операции по принципу подвеши­вания (Marshall-Marchetti-Krantz, Burch) не спо­собны устранить те изменения (лучевой фиб­роз мочевого пузыря), которые вызывают не­держание мочи.

Для увеличения емкости мочевого пузыря в его стенку можно пересадить участок не по­врежденной облучением, хорошо кровоснаб-жаемой ткани. Это способно облегчить стра­дания пациента.

У некоторых пациентов, не получавших лу­чевых нагрузок, появляется тяжелая нестабиль­ность детрузора, проявляющаяся его сильными и некоординированными сокращениями и при­водящая к полному недержанию мочи. Рассече­ние мочевого пузыря в продольной плоскости приводит к частичной денервации и уменьше-


нию нестабильности. Дополнительная пересад­ка лоскута стенки желудка в область рассечения стенки мочевого пузыря называется методом «ра­ковины» и может устранить недержание мочи.

Физиологические последствия. Удаление ма­лого участка стенки желудка в области боль­шой кривизны если и приводит к каким-либо физиологическим последствиям, то к весьма незначительным. Пересадка же лоскута стенки желудка в рассеченную стенку мочевого пузы­ря приводит к серьезным физиологическим из­менениям. Емкость пузыря значительно увели­чивается. Обычно емкость облученного пузы­ря составляет около 100 мл, а после пересадки лоскута она увеличивается до 300—500 мл.

Стенка желудка продуцирует кислоту. Это приводит к закислению мочи и созданию небла­гоприятных условий для роста бактерий.

Лоскут желудочной стенки хорошо растя­жим. Благодаря этому в наполненном мочевом пузыре создается невысокое давление, обычно 30—40 мл водного столба. Если давление в урет­ре обычно равняется 70—80 мм водного столба, то эта разница обеспечивает хорошее удержа­ние мочи. При снижении давления в уретре можно улучшить способность к удержанию мочи путем операции по Goebell-Stoeckel (раздел 2, стр. 115), выполненной одновременно с гаст-роцистопластикой методом «раковины».


171


ПЛАСТИКА СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЛОСКУТОМ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА (МЕТОД «РАКОВИНЫ»)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)


МЕТОДИКА:

1 На рисунке показаны пищевод, желудок, селезенка и сальник. Показана также пи- тающая лоскут левая желудочно-сальни-ковая артерия, хотя питание происходит и по правой артерии. В брыжейке, между короткими желудочными ветвями артерии, созданы отвер­стия, каждая артерия пересечена и перевязана. Правую желудочно-сальниковую артерию от­секают в месте соединения с двенадцатиперст­ной кишкой, все ее ветви пересекают и перевя­зывают. Аппарат для формирования желудоч­но-кишечных анастомозов (ЖКА) накладыва­ют поперек стенки желудка на глубину около 6 см. Основание треугольного лоскута должно быть равно 6 см.

 

Правая желудочно-сальниковая артерия пересечена (внизу). Правая сторона об­разовавшегося в стенке желудка дефекта прошита и пересечена. На левую сторону на­ложен аппарат ЖКА, который пересечет сразу обе стенки желудка: и переднюю, и заднюю.

 

Показан образовавшийся дефект в стен­ке желудка. С обеих сторон от него, дис-тально и проксимально сделаны неболь­шие гастротомические отверстия.

 

Аппарат для ЖКА введен в маленькие от­верстия на большой кривизне желудка. Аппарат сближает края дефектов и затем соединяет их, при этом восстанавливается целостность полости желудка.


 

 

Оставшиеся маленькие отверстия ушива­ют линейным сшивающим аппаратом. Избыток тканей иссекают.

 

Если нужно, на желудок накладывают га-стростома для возможной последующей декомпрессии и энтерального питания. Эту манипуляцию начинают с наложения ап­парата, автоматически накладывающего кисет­ные швы, на стенку желудка, приблизительно на 8 см проксимальнее резецированного и вос­становленного участка.

 

В центре прошитого участка сделан ма­ленький разрез. Округлой формы отвер­стие сделано и в левом верхнем квадран­те живота. Через него в полость желудка введен катетер Малекота (Malecot) номер 22.

 

На рис. 8 показана полость желудка, брюшная стенка и гастростома со сто­ящим в ней катетером Малекота. Висце­ральную брюшину желудка фиксируют к пари­етальной брюшине, чтобы желудочный сок не попадал в брюшную полость, пока края раны не закроются мезотелием.


172


173


ПЛАСТИКА СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЛОСКУТОМ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА (МЕТОД «РАКОВИНЫ»)

(ОКОНЧАНИЕ)


 

Правая желудочно-сальниковая артерия вдоль большой кривизны желудка, явля­ющаяся ветвью чревной артерии, отсече­на и перевязана. Видны пересеченные и пере­вязанные короткие ветви левой желудочно-саль-никовой артерии. Участок сальника с лоскутом желудочной стенки располагается левее нисхо­дящей толстой кишки. Он должен быть разме­щен в левом боковом канале брюшной полос­ти. Лоскут стенки желудка с прилегающим уча­стком сальника низведен в малый таз. В ниж­ней части рисунка показана линия предполага­емого разреза мочевого пузыря, который после рассечения примет форму морской раковины. Этот линейный разрез мочевого пузыря сфор­мирует широкий дефект, который вызовет час­тичную денервацию. В результате у пациенток с тяжелой нестабильностью детрузора ослабе­ют или прекратятся неконтролируемые сокра­щения мочевого пузыря.

10 На рис. 10 показана левая желудоч- но-сальниковая артерия, питающая лоскут стенки желудка через корот­кие желудочные ветви. Все скобки должны быть полностью удалены. Их присутствие будет спо­собствовать образованию камней в мочевом пузыре. Треугольный лоскут раскрыт и теперь имеет форму ромба.

11 Показан раскрытый продольным разрезом мочевой пузырь, описыва- емый как имеющий форму морской раковины. Лоскут стенки желудка вшивают в дефект стенки мочевого пузыря. Шовный ма­териал должен быть синтетическим и расса­сывающимся.


 

1

2 Внизу виден лоскут стенки желудка в форме ромба, вшитый в стенку мочевого пузыря, а вверху — восста­новленный желудок с линией скобок. В мо­чевом пузыре, подвергшемся пластике, мы ча­сто размещаем два катетера Фолея. Через урет­ру вводим катетер номер 16 с манжетой объе­мом 5 мл. Второй катетер вводится через над-лонный разрез, ведущий в мочевой пузырь в стороне от пересаженного лоскута. Такое двойное дренирование предохраняет от повы­шения внутрипузырного давления вследствие закупорки катетера желудочной слизью и со­путствующей угрозы расхождения швов. К месту пластики со стороны передней брюш­ной стенки необходимо подвести аспирацион-ный дренаж. Катетеры Фолея могут находить­ся в пузыре около 2-х недель. Дренаж извле­кают после прекращения по нему оттока. Па­циентки должны периодически, каждые 4-6 часов, делать попытки мочеиспускания. По­скольку ночью во время сна они этого не де­лают, то следует делать попытки опорожне­ния мочевого пузыря сразу после пробужде­ния. Обычное питание разрешают только пос­ле восстановления хорошей кишечной пери­стальтики. Тогда же безопасно удалить и же­лудочный катетер Малекота.


174


175


Дата добавления: 2015-07-10; просмотров: 182 | Нарушение авторских прав


Читайте в этой же книге: ФОРМИРОВАНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ВЛАГАЛИЩА ИЗ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ | Мочевой пузырь и мочеточники | И BURCH | АНАСТОМОЗА | И С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ | ОПЕРАЦИЯ ПЕРЕСАДКИ МОЧЕТОЧНИКА В МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ | ПЕРЕСАДКА МОЧЕТОЧНИКА В МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА | ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ В ТОНКУЮ КИШКУ | ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ В ТОНКУЮ КИШКУ | ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ В ТОНКУЮ КИШКУ |
<== предыдущая страница | следующая страница ==>
ЧРЕСКОЖНАЯ НЕФРОПИЕЛОСТОМИЯ| БИОПСИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.009 сек.)