Анатомия толстой кишки

Толстая кишка - дистальный отдел пищеварительной трубки, который начинается от илеоцекального отдела и заканчивается наружным отверстием заднепроходного канала. Общая длина толстой кишки 175 – 200 см. В ней различают два основных отдела - ободочную (длина 150 – 175 см) и прямую (длина 15- 20 см) кишку. Поперечные размеры отделов ободочной кишки, расположенные выше сигмовидной, составляют в среднем 5,5- 6 см, а сигмовидной -3,5-4 см. Цвет толстой (ободочной) кишки сероватый в отличие от розового оттенка тонкой кишки. Стенка тонкой кишки по сравнению с толстой значительно толще.
Для толстой кишки характерны многочисленные бухтообразные выпячивания - гаустры, которых нет на тонкой кишке. Ободочная кишка имеет неравномерно выраженный слой продольных мышечных волокон, в результате чего образуются три линии (teniae). Эти линии «гофрируют» противобрыжеечный край ободочной кишки и тем самым способствуют образованию гаустр. Вследствие наличия гаустр значительно увеличивается всасывательная и секретирующая поверхность слизистой оболочки толстой кишки; благодаря выраженности циркулярного мышечного слоя на границе каждой из гаустр происходит продвижение каловых масс по ободочной кишке. Потеря гаустрации, например при воспалительном процессе, приводит к грубому нарушению моторной и эвакуаторной деятельности толстой кишки, что обусловливает патологические изменения секреторной и экскреторной ее функций.
На всем протяжении ободочной кишки при рентгенологическом и эндоскопическом (колоноскопия) исследованиях отмечаются физиологические сужения ее просвета. Такие сужения обусловлены наличием в этих местах так называемых сфинктеров толстой кишки, возникших в результате гипертрофии ее циркулярного мышечного слоя (рис. 1). Эти образования расположены: 1) в месте впадения подвздошной кишки в толстую (сфинктер Варолиуса); 2) на границе слепой и восходящей кишок (сфинктер Бузи); 3) на границе средней и верхней трети восходящей кишки (сфинктер Гирша); 4) на границе правой и средней трети поперечной ободочной кишки (сфинктер Кеннона-Бема); 5) посередине поперечной ободочной кишки (сфинктер Хорста); 6) в левом (селезеночном) изгибе ободочной кишки (левый сфинктер Кеннона); 7) в области нижней границы левого изгиба (сфинктер Пайра-Штрауса); 8) в месте перехода нисходящей кишки в сигмовидную (сфинктер Бадди); 9) в средней трети сигмовидной кишки (сфинктер Росси-Мутье); 10) в дистальной трети сигмовидной кишки (сфинктер О’Берна-Пирогова-Мутье). Клиническое значение сфинктеров толстой кишки в том, что при некоторых патологических состояниях наступает их спастическое сокращение, сопровождающееся сильными болевыми ощущениями, нарушением моторно-эвакуаторной функции.

Рис. 1. Сфинктеры толстой кишки

Слепая кишка и червеобразный отросток представляют собой начальный отдел толстой кишки, они расположены в правой подвздошной ямке. Размеры слепой кишки непостоянны и колеблются в широких пределах: длина (высота) ее составляет 1- 13 см (у взрослого человека в среднем 5 - 7 см), ширина (диаметр) - 5- 10 см (средний размер 6,5 см). Длина червеобразного отростка различна, чаще всего 7- 9 см.
Источником артериального кровоснабжения илеоцекальной зоны кишки является подвздошно-ободочная артерия - самая крупная ветвь верхней брыжеечной артерии (рис. 2).
Восходящая ободочная кишка располагается в правой боковой области живота. Она является непосредственным продолжением вверх слепой кишки и в области правого подреберья образует правый (печеночный) изгиб. Границей между восходящей и слепой кишками следует считать место впадения в слепую кишку подвздошной. Справа восходящая кишка предлежит к правому боковому каналу, а слева - к правому мезентериальному синусу, т. е. к корню брыжейки тонкой кишки.
Правый изгиб ободочной кишки расположен либо интраперитонеально (чаще), либо мезоперитонеально. В этой области имеется правая диафрагмально-ободочная связка. Она, начинаясь от реберной поверхности диафрагмы, прикрепляется к наружной поверхности ободочной кишки и фиксирует ее в обычном положении. Длина связки 4 – 8 см. Кровоснабжение восходящего отдела ободочной кишки и ее правого изгиба осуществляется ветвями подвздошно-ободочной артерии, правой и средней ободочными артериями из бассейна верхней брыжеечной артерии (рис. 2).
Поперечная ободочная кишка является непосредственным продолжением правых отделов ободочной кишки. Начальной отдел ее расположен в правом подреберье, затем она проходит в собственно подчревной области, а в левом подреберье формирует левый изгиб ободочной кишки.
Корень брыжейки поперечной ободочной кишки расположен в несколько косом направлении: справа он соответствует уровню II поясничного позвонка, а слева расположен на один позвонок выше. Он является анатомической границей верхнего и нижнего этажей брюшной полости.
Поперечная ободочная кишка у большинства взрослых людей расположена интраперитонеально, т. е. окружена брюшиной со всех сторон и имеет хорошо выраженную брыжейку; крайне редко она лишена брюшинного покрова и расположена мезоперитонеально. Длина брыжейки в направлении справа налево в среднем 12 см. Поперечная ободочная кишка снабжается кровью из нескольких источников - средней и левой ободочных артерий (рис. 2).
Левый изгиб ободочной кишки находится выше правого, он частично прикрыт селезенкой. Хорошо выражена диафрагмально-ободочная связка, благодаря чему левый изгиб ободочной кишки фиксирован значительно лучше, чем правый. Кровоснабжение осуществляется восходящей ветвью левой ободочной артерии (рис. 2), а венозный отток - в бассейн нижней брыжеечной вены (портальная система).
Нисходящая ободочная кишка расположена в левой половине брюшной полости и в забрюшинном пространстве, образуя одну из стенок (наружную) левого бокового канала. Начальный ее отдел находится несколько глубже по сравнению с симметричным отделом восходящей кишки. Спереди и с боковой поверхности она прикрыта петлями тонкой кишки и частью большого сальника. Этот отдел толстой кишки у большинства людей расположен мезоперитонеально. Непосредственно к кишке предлежит незначительное количество клетчатки, покрытой собственной фасцией (параколон, собственное клетчаточное пространство нисходящей кишки). Фасция отделяет параколон от забрюшинного клетчаточного пространства.
Кровоснабжение нисходящего участка ободочной кишки осуществляется артериями, являющимися ветвями левой ободочной артерии, а также восходящей ветвью первой сигмовидной артерии (рис. 2). Вены сопровождают эти артерии, они участвуют в формировании воротной системы.
Сигмовидная ободочная кишка, являющаяся продолжением нисходящего отдела ободочной, находится в левой половине живота. Однако положение ее крайне изменчиво. Наиболее часто она расположена в левой подвздошной и надлобковых областях, но нередко (в зависимости от выраженности брыжейки) помещается и полости малого таза или в правой подвздошной области. Начальный ее отдел находится на уровне гребня подвздошной кости, а нижней границей следует считать мыс крестца, где сигмовидная кишка теряет свою брыжейку и переходит в прямую кишку. Средняя длина сигмовидной кишки 40 см (от 12 до 84 см). Кровоснабжение сигмовидной кишки осуществляется за счет нескольких (2-4) сигмовидных артерий, отходящих от нижней брыжеечной артерии (рис. 2).

Рис. 2. Артериальное кровоснабжение толстой кишки.

Прямая кишка представляет собой дистальный отдел толстой кишки, расположенный в полости малого таза и заканчивающийся в области промежности. Область перехода сигмовидной кишки в прямую расположена несколько ниже мыса крестца и носит название ректосигмоидный отдел. На этом уровне исчезает брыжейка сигмовидной кишки, а продольный мышечный слой равномерно распределяется по всей окружности прямой кишки, т. е. в ней отсутствуют три выраженные мышечные линии (тении), типичные для вышележащих отделов толстой кишки. Изменяется направленность сосудов: они расположены не поперечно, как в ободочной кишке, а продольно. Кишка значительно расширяется.
Выделяют два основных отдела прямой кишки: тазовый и промежностный; граница между ними проходит в месте прикрепления мышцы, поднимающей задний проход. В первом (тазовом) отделе в свою очередь выделяют небольшой по протяженности участок - надампулярную часть (она вместе с конечным отделом сигмовидной кишки образует тазовую кишку) и ампулярный отдел - самый широкий и самый большой по протяженности участок прямой кишки. Промежностный отдел прямой кишки называют также заднепроходным (анальным) каналом; 3/5 общей длины прямой кишки приходится на ампулярный отдел, 1/5 - на надампулярную часть и столько же - на заднепроходный канал (рис. 3).
Прямая кишка имеет несколько изгибов во фронтальной и сагиттальной плоскостях: она повторяет ход крестца и копчика. Наиболее важными в практическом отношении, например при проведении ректороманоскопии, представляются два изгиба в сагиттальной и один во фронтальной плоскостях. Верхнеампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной с трех сторон; по направлению книзу она постепенно теряет брюшинный покров, а на уровне IV крестцового позвонка брюшиной покрыта только передняя поверхность кишки. На этом уровне прямая кишка тесно прилежит к близлежащим органам; у мужчин - к задней поверхности мочевого пузыря, у женщин - к матке. Таким образом, нижняя часть ампулы прямой кишки расположена под брюшиной. Кнаружи от боковых поверхностей прямой кишки имеются углубления, где проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов. Сверху в эти углубления спускаются петли тонкой кишки. К передней поверхности прямой кишки у мужчин предлежат ампулы семявыносящих протоков и семенные пузырьки, а несколько ниже - задняя поверхность предстательной железы, у женщин - задняя стенка влагалища. Задняя поверхность прямой кишки, повторяя ход крестца и копчика, прилежит к ним; здесь между собственной фасцией прямой кишки (фасция Амюсса) и надкостницей имеется жировой слой, выраженность которого подвержена индивидуальным колебаниям.
Наиболее информативным диагностическим методом при различных заболеваниях толстой кишки является ректороманоскопия, во время которой в первую очередь обращают внимание на состояние слизистой оболочки прямой и дистальной трети сигмовидной кишки. У здоровых людей слизистая оболочка прямой кишки образует складки: ближе к заднепроходному каналу - продольные, а выше - поперечные. Продольные складки называют заднепроходными (анальными, морганьевыми) столбами, между которыми находятся заднепроходные (анальные, морганьевы крипты) пазухи, ограниченные снизу полулунными заднепроходными заслонками. Из складок, имеющих поперечное направление, наиболее выражены три - верхняя, средняя и нижняя, находящиеся в ампулярной части кишки. Верхняя и нижняя складки расположены на левой полуокружности прямой кишки, а средняя - на правой (рис. 3).
Кроме постоянных (анатомических) складок, имеющих поперечное направление, в перистальтирующей кишке при ректороманоскопии или колоноскопии можно обнаружить множество временных (физиологических) складок, имеющих продольное направление. В общем рисунок слизистой оболочки толстой кишки подчинен общему закону влияния функции на строение и форму органа. В правых отделах толстой кишки, выполняющих функцию перемешивания химуса и формирования кала, складки слизистой оболочки имеют поперечное направление, а в левых - продольное. При ректороманоскопии верхнюю границу прямой кишки, точнее, место перехода сигмовидной кишки в прямую, определяют по «хаустоновой заслонке», представляющей собой поперечно расположенную складку слизистой оболочки. Мышечные слои прямой кишки представлены мощным продольно расположенным наружным слоем и системой круговых волокон, расположенных ближе к слизистой оболочке.

Рис. 3. Отделы и поперечные складки прямой кишки

Заднепроходный канал представляет собой переходную зону между наружным отверстием заднего прохода и прямой кишкой. Его протяженность 2- 4 см от кожи до аноректальной (зубчатой) линии (рис. 4). Канал покрыт переходным эпителием, который содержит потовые железы и волосяные фолликулы. Этот эпителий истончается и заканчивается около зубчатой линии. В пассивном состоянии просвет заднепроходного канала закрыт вследствие тонического сокращения его мышц (внутренний сфинктер).
Ось заднепроходного канала направлена к пупку в противоположность оси прямой кишки, направленной к мысу крестца. Разнонаправленность осей определяется развитием пуборектальной мышцы, имеющую пращевидную форму. Именно она фиксирует прямую кишку в этом положении и способствует осуществлению функции держания. У женщин эта мышца развита слабее, вследствие чего может возникнуть ректоцеле, у маленьких детей направление обеих осей практически совпадает; это обстоятельство при определенных условиях может быть одной из причин выпадения прямой кишки.
В анальном канале циркулярные волокна выражены особенно сильно. Они образуют внутренний сфинктер заднего прохода, длина которого 3 – 4 см, а толщина 1 см. Волокна внутреннего сфинктера (гладкая мускулатура) окружены кольцом наружного сфинктера (поперечнополосатая мышца). Выделяют и третий мышечный жом – скопление гладких мышечных волокон (мышца Гепнера) - расположенный на глубине 8 – 10 см от перианальной кожи.

Рис. 4. Строение анального канала

Большинство исследователей ведущую роль в осуществлении запирательной функции отводят наружному сфинктеру. По мнению других 30 – 60% силы тонического сокращения обеспечивает внутренний сфинктер. А.В. Вишневский (1903), изучая физиологию замыкательного аппарата прямой кишки, пришел к выводу о том, что его основная функция – активное сокращение – осуществляется при помощи мышц наружного сфинктера. Внутренний сфинктер играет роль пассивного замыкателя и способствует тоническому смыканию стенок заднепроходного канала.
Наружный сфинктер является самой поверхностно расположенной из всех мышц промежности. Он окружает дистальный отрезок прямой кишки широким мышечным кольцом, высота (ширина) которого составляет 2,5–3см.
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется одной, непарной артерией - верхней прямокишечной и двумя парными - средней прямокишечной (ветви внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной (ветвь внутренней половой артерии). Верхняя прямокишечная артерия, являющаяся как бы продолжением нижней брыжеечной артерии, - основной артериальный сосуд прямой кишки.
Артериальные стволы имеют продольное по отношению к стенке кишки направление в отличие от таковых в расположенных выше отделах толстой кишки.
Венозный отток от прямой кишки осуществляется в две венозные системы - нижней полой и воротной вен. При этом образуются три венозных сплетения - подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение расположено в области наружного сфинктера прямой кишки. Наиболее выражено подслизистое венозное сплетение в самом нижнем отделе прямой кишки, в зоне продольных складок слизистой оболочки. Это сплетение состоит из клубков вен, залегающих между пучками циркулярных мышц и образующих так называемую геморроидальную зону. Подфасциальное венозное сплетение расположено между продольным мышечным слоем и собственной фасцией кишки. От 2/з прямой кишки венозная кровь оттекает по верхним прямокишечным венам в нижнюю брыжеечную (система воротной вены), а от нижней трети - в систему нижней полой вены.
Поскольку основным артериальным стволом прямой кишки является верхняя прямокишечная артерия, при хирургической мобилизации этого органа, прежде чем приступать к его выделению, перевязывают двумя лигатурами и пересекают между ними верхнюю прямокишечную артерию и вену. После этого острым путем выделяют прямую кишку и пересекают боковые связки Джонеско, в толще которых расположены средние прямокишечные артерии, хирург кровотечения не отметит, так как диаметр этих артерий в непосредственной близости от стенки кишки мал и при пересечении происходит «скручивание» их интимы и быстрое тромбообразование. Поэтому утверждение некоторых авторов о необходимости во всех случаях при экстирпации прямой кишки перевязывать внутренние подвздошные сосуды неверно. При возникновении такой необходимости кровотечение останавливают со стороны промежности путем прошивания мышечных порций.
Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими и парасимпатическими (двигательными и чувствительными) волокнами. Симпатические волокна, исходящие из нижнего брыжеечного и аортального сплетений, достигают прямой кишки либо по ходу прямокишечной артерии, либо в составе обоих подчревных нервов, участвующих в образовании одноименных сплетений. Промежностный отдел прямой кишки иннервируется половым нервом, который содержит двигательные и чувствительные волокна.
Отток лимфы из прямой кишки осуществляется по четырем основным направлениям: 1) от анального канала лимфа оттекает либо в паховые, либо в регионарные лимфатические узлы, расположенные под собственной фасцией прямой кишки (узлы Герота); 2) из верхних отделов прямой кишки лимфа поступает в крестцовые лимфатические узлы; при этом от передних ее отделов лимфа оттекает еще и в подчревные коллекторы, а также в лимфатические узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии. Таким образом, имеется четыре основных направления оттока лимфы: 1) в паховые лимфатические узлы (нижние отделы прямой кишки), 2) в верхние прямокишечные, 3) в крестцовые лимфатические узлы, 4) в нижние подвздошные артериальные коллекторы.
Основными клетчаточными пространствами среднего «этажа» полости малого таза являются: 1) пристеночное (с обеих сторон); 2) предпузырное; 3) позадипрямокишечное; 4) пельвиоректальное и 5) околоматочное. Основным клетчаточным пространством нижнего «этажа» полости таза является ишиоректальная ямка, заполненная жировой тканью. Ее границами являются: сверху - нижняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, покрытая 1.1. Анатомия толстой кишки

Толстая кишка - дистальный отдел пищеварительной трубки, который начинается от илеоцекального отдела и заканчивается наружным отверстием заднепроходного канала. Общая длина толстой кишки 175 – 200 см. В ней различают два основных отдела - ободочную (длина 150 – 175 см) и прямую (длина 15- 20 см) кишку. Поперечные размеры отделов ободочной кишки, расположенные выше сигмовидной, составляют в среднем 5,5- 6 см, а сигмовидной -3,5-4 см. Цвет толстой (ободочной) кишки сероватый в отличие от розового оттенка тонкой кишки. Стенка тонкой кишки по сравнению с толстой значительно толще.
Для толстой кишки характерны многочисленные бухтообразные выпячивания - гаустры, которых нет на тонкой кишке. Ободочная кишка имеет неравномерно выраженный слой продольных мышечных волокон, в результате чего образуются три линии (teniae). Эти линии «гофрируют» противобрыжеечный край ободочной кишки и тем самым способствуют образованию гаустр. Вследствие наличия гаустр значительно увеличивается всасывательная и секретирующая поверхность слизистой оболочки толстой кишки; благодаря выраженности циркулярного мышечного слоя на границе каждой из гаустр происходит продвижение каловых масс по ободочной кишке. Потеря гаустрации, например при воспалительном процессе, приводит к грубому нарушению моторной и эвакуаторной деятельности толстой кишки, что обусловливает патологические изменения секреторной и экскреторной ее функций.
На всем протяжении ободочной кишки при рентгенологическом и эндоскопическом (колоноскопия) исследованиях отмечаются физиологические сужения ее просвета. Такие сужения обусловлены наличием в этих местах так называемых сфинктеров толстой кишки, возникших в результате гипертрофии ее циркулярного мышечного слоя (рис. 1). Эти образования расположены: 1) в месте впадения подвздошной кишки в толстую (сфинктер Варолиуса); 2) на границе слепой и восходящей кишок (сфинктер Бузи); 3) на границе средней и верхней трети восходящей кишки (сфинктер Гирша); 4) на границе правой и средней трети поперечной ободочной кишки (сфинктер Кеннона-Бема); 5) посередине поперечной ободочной кишки (сфинктер Хорста); 6) в левом (селезеночном) изгибе ободочной кишки (левый сфинктер Кеннона); 7) в области нижней границы левого изгиба (сфинктер Пайра-Штрауса); 8) в месте перехода нисходящей кишки в сигмовидную (сфинктер Бадди); 9) в средней трети сигмовидной кишки (сфинктер Росси-Мутье); 10) в дистальной трети сигмовидной кишки (сфинктер О’Берна-Пирогова-Мутье). Клиническое значение сфинктеров толстой кишки в том, что при некоторых патологических состояниях наступает их спастическое сокращение, сопровождающееся сильными болевыми ощущениями, нарушением моторно-эвакуаторной функции.

Рис. 1. Сфинктеры толстой кишки

Слепая кишка и червеобразный отросток представляют собой начальный отдел толстой кишки, они расположены в правой подвздошной ямке. Размеры слепой кишки непостоянны и колеблются в широких пределах: длина (высота) ее составляет 1- 13 см (у взрослого человека в среднем 5 - 7 см), ширина (диаметр) - 5- 10 см (средний размер 6,5 см). Длина червеобразного отростка различна, чаще всего 7- 9 см.
Источником артериального кровоснабжения илеоцекальной зоны кишки является подвздошно-ободочная артерия - самая крупная ветвь верхней брыжеечной артерии (рис. 2).
Восходящая ободочная кишка располагается в правой боковой области живота. Она является непосредственным продолжением вверх слепой кишки и в области правого подреберья образует правый (печеночный) изгиб. Границей между восходящей и слепой кишками следует считать место впадения в слепую кишку подвздошной. Справа восходящая кишка предлежит к правому боковому каналу, а слева - к правому мезентериальному синусу, т. е. к корню брыжейки тонкой кишки.
Правый изгиб ободочной кишки расположен либо интраперитонеально (чаще), либо мезоперитонеально. В этой области имеется правая диафрагмально-ободочная связка. Она, начинаясь от реберной поверхности диафрагмы, прикрепляется к наружной поверхности ободочной кишки и фиксирует ее в обычном положении. Длина связки 4 – 8 см. Кровоснабжение восходящего отдела ободочной кишки и ее правого изгиба осуществляется ветвями подвздошно-ободочной артерии, правой и средней ободочными артериями из бассейна верхней брыжеечной артерии (рис. 2).
Поперечная ободочная кишка является непосредственным продолжением правых отделов ободочной кишки. Начальной отдел ее расположен в правом подреберье, затем она проходит в собственно подчревной области, а в левом подреберье формирует левый изгиб ободочной кишки.
Корень брыжейки поперечной ободочной кишки расположен в несколько косом направлении: справа он соответствует уровню II поясничного позвонка, а слева расположен на один позвонок выше. Он является анатомической границей верхнего и нижнего этажей брюшной полости.
Поперечная ободочная кишка у большинства взрослых людей расположена интраперитонеально, т. е. окружена брюшиной со всех сторон и имеет хорошо выраженную брыжейку; крайне редко она лишена брюшинного покрова и расположена мезоперитонеально. Длина брыжейки в направлении справа налево в среднем 12 см. Поперечная ободочная кишка снабжается кровью из нескольких источников - средней и левой ободочных артерий (рис. 2).
Левый изгиб ободочной кишки находится выше правого, он частично прикрыт селезенкой. Хорошо выражена диафрагмально-ободочная связка, благодаря чему левый изгиб ободочной кишки фиксирован значительно лучше, чем правый. Кровоснабжение осуществляется восходящей ветвью левой ободочной артерии (рис. 2), а венозный отток - в бассейн нижней брыжеечной вены (портальная система).
Нисходящая ободочная кишка расположена в левой половине брюшной полости и в забрюшинном пространстве, образуя одну из стенок (наружную) левого бокового канала. Начальный ее отдел находится несколько глубже по сравнению с симметричным отделом восходящей кишки. Спереди и с боковой поверхности она прикрыта петлями тонкой кишки и частью большого сальника. Этот отдел толстой кишки у большинства людей расположен мезоперитонеально. Непосредственно к кишке предлежит незначительное количество клетчатки, покрытой собственной фасцией (параколон, собственное клетчаточное пространство нисходящей кишки). Фасция отделяет параколон от забрюшинного клетчаточного пространства.
Кровоснабжение нисходящего участка ободочной кишки осуществляется артериями, являющимися ветвями левой ободочной артерии, а также восходящей ветвью первой сигмовидной артерии (рис. 2). Вены сопровождают эти артерии, они участвуют в формировании воротной системы.
Сигмовидная ободочная кишка, являющаяся продолжением нисходящего отдела ободочной, находится в левой половине живота. Однако положение ее крайне изменчиво. Наиболее часто она расположена в левой подвздошной и надлобковых областях, но нередко (в зависимости от выраженности брыжейки) помещается и полости малого таза или в правой подвздошной области. Начальный ее отдел находится на уровне гребня подвздошной кости, а нижней границей следует считать мыс крестца, где сигмовидная кишка теряет свою брыжейку и переходит в прямую кишку. Средняя длина сигмовидной кишки 40 см (от 12 до 84 см). Кровоснабжение сигмовидной кишки осуществляется за счет нескольких (2-4) сигмовидных артерий, отходящих от нижней брыжеечной артерии (рис. 2).

Рис. 2. Артериальное кровоснабжение толстой кишки.

Прямая кишка представляет собой дистальный отдел толстой кишки, расположенный в полости малого таза и заканчивающийся в области промежности. Область перехода сигмовидной кишки в прямую расположена несколько ниже мыса крестца и носит название ректосигмоидный отдел. На этом уровне исчезает брыжейка сигмовидной кишки, а продольный мышечный слой равномерно распределяется по всей окружности прямой кишки, т. е. в ней отсутствуют три выраженные мышечные линии (тении), типичные для вышележащих отделов толстой кишки. Изменяется направленность сосудов: они расположены не поперечно, как в ободочной кишке, а продольно. Кишка значительно расширяется.
Выделяют два основных отдела прямой кишки: тазовый и промежностный; граница между ними проходит в месте прикрепления мышцы, поднимающей задний проход. В первом (тазовом) отделе в свою очередь выделяют небольшой по протяженности участок - надампулярную часть (она вместе с конечным отделом сигмовидной кишки образует тазовую кишку) и ампулярный отдел - самый широкий и самый большой по протяженности участок прямой кишки. Промежностный отдел прямой кишки называют также заднепроходным (анальным) каналом; 3/5 общей длины прямой кишки приходится на ампулярный отдел, 1/5 - на надампулярную часть и столько же - на заднепроходный канал (рис. 3).
Прямая кишка имеет несколько изгибов во фронтальной и сагиттальной плоскостях: она повторяет ход крестца и копчика. Наиболее важными в практическом отношении, например при проведении ректороманоскопии, представляются два изгиба в сагиттальной и один во фронтальной плоскостях. Верхнеампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной с трех сторон; по направлению книзу она постепенно теряет брюшинный покров, а на уровне IV крестцового позвонка брюшиной покрыта только передняя поверхность кишки. На этом уровне прямая кишка тесно прилежит к близлежащим органам; у мужчин - к задней поверхности мочевого пузыря, у женщин - к матке. Таким образом, нижняя часть ампулы прямой кишки расположена под брюшиной. Кнаружи от боковых поверхностей прямой кишки имеются углубления, где проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов. Сверху в эти углубления спускаются петли тонкой кишки. К передней поверхности прямой кишки у мужчин предлежат ампулы семявыносящих протоков и семенные пузырьки, а несколько ниже - задняя поверхность предстательной железы, у женщин - задняя стенка влагалища. Задняя поверхность прямой кишки, повторяя ход крестца и копчика, прилежит к ним; здесь между собственной фасцией прямой кишки (фасция Амюсса) и надкостницей имеется жировой слой, выраженность которого подвержена индивидуальным колебаниям.
Наиболее информативным диагностическим методом при различных заболеваниях толстой кишки является ректороманоскопия, во время которой в первую очередь обращают внимание на состояние слизистой оболочки прямой и дистальной трети сигмовидной кишки. У здоровых людей слизистая оболочка прямой кишки образует складки: ближе к заднепроходному каналу - продольные, а выше - поперечные. Продольные складки называют заднепроходными (анальными, морганьевыми) столбами, между которыми находятся заднепроходные (анальные, морганьевы крипты) пазухи, ограниченные снизу полулунными заднепроходными заслонками. Из складок, имеющих поперечное направление, наиболее выражены три - верхняя, средняя и нижняя, находящиеся в ампулярной части кишки. Верхняя и нижняя складки расположены на левой полуокружности прямой кишки, а средняя - на правой (рис. 3).
Кроме постоянных (анатомических) складок, имеющих поперечное направление, в перистальтирующей кишке при ректороманоскопии или колоноскопии можно обнаружить множество временных (физиологических) складок, имеющих продольное направление. В общем рисунок слизистой оболочки толстой кишки подчинен общему закону влияния функции на строение и форму органа. В правых отделах толстой кишки, выполняющих функцию перемешивания химуса и формирования кала, складки слизистой оболочки имеют поперечное направление, а в левых - продольное. При ректороманоскопии верхнюю границу прямой кишки, точнее, место перехода сигмовидной кишки в прямую, определяют по «хаустоновой заслонке», представляющей собой поперечно расположенную складку слизистой оболочки. Мышечные слои прямой кишки представлены мощным продольно расположенным наружным слоем и системой круговых волокон, расположенных ближе к слизистой оболочке.

Рис. 3. Отделы и поперечные складки прямой кишки

Заднепроходный канал представляет собой переходную зону между наружным отверстием заднего прохода и прямой кишкой. Его протяженность 2- 4 см от кожи до аноректальной (зубчатой) линии (рис. 4). Канал покрыт переходным эпителием, который содержит потовые железы и волосяные фолликулы. Этот эпителий истончается и заканчивается около зубчатой линии. В пассивном состоянии просвет заднепроходного канала закрыт вследствие тонического сокращения его мышц (внутренний сфинктер).
Ось заднепроходного канала направлена к пупку в противоположность оси прямой кишки, направленной к мысу крестца. Разнонаправленность осей определяется развитием пуборектальной мышцы, имеющую пращевидную форму. Именно она фиксирует прямую кишку в этом положении и способствует осуществлению функции держания. У женщин эта мышца развита слабее, вследствие чего может возникнуть ректоцеле, у маленьких детей направление обеих осей практически совпадает; это обстоятельство при определенных условиях может быть одной из причин выпадения прямой кишки.
В анальном канале циркулярные волокна выражены особенно сильно. Они образуют внутренний сфинктер заднего прохода, длина которого 3 – 4 см, а толщина 1 см. Волокна внутреннего сфинктера (гладкая мускулатура) окружены кольцом наружного сфинктера (поперечнополосатая мышца). Выделяют и третий мышечный жом – скопление гладких мышечных волокон (мышца Гепнера) - расположенный на глубине 8 – 10 см от перианальной кожи.

Рис. 4. Строение анального канала

Большинство исследователей ведущую роль в осуществлении запирательной функции отводят наружному сфинктеру. По мнению других 30 – 60% силы тонического сокращения обеспечивает внутренний сфинктер. А.В. Вишневский (1903), изучая физиологию замыкательного аппарата прямой кишки, пришел к выводу о том, что его основная функция – активное сокращение – осуществляется при помощи мышц наружного сфинктера. Внутренний сфинктер играет роль пассивного замыкателя и способствует тоническому смыканию стенок заднепроходного канала.
Наружный сфинктер является самой поверхностно расположенной из всех мышц промежности. Он окружает дистальный отрезок прямой кишки широким мышечным кольцом, высота (ширина) которого составляет 2,5–3см.
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется одной, непарной артерией - верхней прямокишечной и двумя парными - средней прямокишечной (ветви внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной (ветвь внутренней половой артерии). Верхняя прямокишечная артерия, являющаяся как бы продолжением нижней брыжеечной артерии, - основной артериальный сосуд прямой кишки.
Артериальные стволы имеют продольное по отношению к стенке кишки направление в отличие от таковых в расположенных выше отделах толстой кишки.
Венозный отток от прямой кишки осуществляется в две венозные системы - нижней полой и воротной вен. При этом образуются три венозных сплетения - подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение расположено в области наружного сфинктера прямой кишки. Наиболее выражено подслизистое венозное сплетение в самом нижнем отделе прямой кишки, в зоне продольных складок слизистой оболочки. Это сплетение состоит из клубков вен, залегающих между пучками циркулярных мышц и образующих так называемую геморроидальную зону. Подфасциальное венозное сплетение расположено между продольным мышечным слоем и собственной фасцией кишки. От 2/з прямой кишки венозная кровь оттекает по верхним прямокишечным венам в нижнюю брыжеечную (система воротной вены), а от нижней трети - в систему нижней полой вены.
Поскольку основным артериальным стволом прямой кишки является верхняя прямокишечная артерия, при хирургической мобилизации этого органа, прежде чем приступать к его выделению, перевязывают двумя лигатурами и пересекают между ними верхнюю прямокишечную артерию и вену. После этого острым путем выделяют прямую кишку и пересекают боковые связки Джонеско, в толще которых расположены средние прямокишечные артерии, хирург кровотечения не отметит, так как диаметр этих артерий в непосредственной близости от стенки кишки мал и при пересечении происходит «скручивание» их интимы и быстрое тромбообразование. Поэтому утверждение некоторых авторов о необходимости во всех случаях при экстирпации прямой кишки перевязывать внутренние подвздошные сосуды неверно. При возникновении такой необходимости кровотечение останавливают со стороны промежности путем прошивания мышечных порций.
Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими и парасимпатическими (двигательными и чувствительными) волокнами. Симпатические волокна, исходящие из нижнего брыжеечного и аортального сплетений, достигают прямой кишки либо по ходу прямокишечной артерии, либо в составе обоих подчревных нервов, участвующих в образовании одноименных сплетений. Промежностный отдел прямой кишки иннервируется половым нервом, который содержит двигательные и чувствительные волокна.
Отток лимфы из прямой кишки осуществляется по четырем основным направлениям: 1) от анального канала лимфа оттекает либо в паховые, либо в регионарные лимфатические узлы, расположенные под собственной фасцией прямой кишки (узлы Герота); 2) из верхних отделов прямой кишки лимфа поступает в крестцовые лимфатические узлы; при этом от передних ее отделов лимфа оттекает еще и в подчревные коллекторы, а также в лимфатические узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии. Таким образом, имеется четыре основных направления оттока лимфы: 1) в паховые лимфатические узлы (нижние отделы прямой кишки), 2) в верхние прямокишечные, 3) в крестцовые лимфатические узлы, 4) в нижние подвздошные артериальные коллекторы.
Основными клетчаточными пространствами среднего «этажа» полости малого таза являются: 1) пристеночное (с обеих сторон); 2) предпузырное; 3) позадипрямокишечное; 4) пельвиоректальное и 5) околоматочное. Основным клетчаточным пространством нижнего «этажа» полости таза является ишиоректальная ямка, заполненная жировой тканью. Ее границами являются: сверху - нижняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, покрытая фасцией; снизу - волокна наружного сфинктера прямой кишки, а с боков - боковые стенки таза.
Жировая ткань этого пространства сообщается с клетчаточными пространствами среднего «этажа» полости малого таза в тех случаях, когда происходит разрушение фасциального покрова и волокон мышцы, поднимающей задний проход. Вдоль внутренних половых сосудов клетчатка нижних отделов через малое седалищное отверстие может сообщаться с клетчаточными пространствами среднего «этажа» таза.

фасцией; снизу - волокна наружного сфинктера прямой кишки, а с боков - боковые стенки таза.
Жировая ткань этого пространства сообщается с клетчаточными пространствами среднего «этажа» полости малого таза в тех случаях, когда происходит разрушение фасциального покрова и волокон мышцы, поднимающей задний проход. Вдоль внутренних половых сосудов клетчатка нижних отделов через малое седалищное отверстие может сообщаться с клетчаточными пространствами среднего «этажа» таза.

Дата добавления: 2015-07-10