| Таблица 42.2. Лечение сахарного диабета на разных стадиях беременности
|
| Стадия
| Задачи лечения
| Желаемый уровень глюкозы в капиллярной крови натощак, ммоль/л
|
| До зачатия
| Нормализовать уровень глюкозы в крови
| 4,4—6,6
|
| I триместр
| Предупредить самопроизвольный аборт.
Снизить риск пороков развития.
Не допускать кетонемии
| < 8,8
|
| II триместр
| Снизить риск макросомии плода.
Периодически измерять уровни лейцина, треонина и свободных жирных кислот в сыворотке
| < 7
|
| III триместр
| Снизить риск болезни гиалиновых мембран.
Снизить риск мертворождения.
Не допускать кетонемии и диабетического кетоацидоза
| < 7
|
| Послеродовой период
| Добиться нормальной лактации.
Наблюдать за новорожденным.
Применять контрацепцию
| < 10
|
| Таблица 42.3. Планирование режима инсулинотерапии
|
| Расчет суточной потребности в инсулине
Инсулинозависимый сахарный диабет: до зачатия и в I триместре — 0,5 ед/кг идеального веса, во II и в III триместрах — 0,7 ед/кг идеального веса
Инсулинонезависимый сахарный диабет и диабет беременных: если вес превышает идеальный более чем на 35%, удвоить расчетную дозу инсулина
|
| Распределение суточной дозы
2/3 суточной дозы — перед завтраком; соотношение инсулин короткого действия: инсулин NPH = 1:2
1/3 суточной дозы — перед ужином; соотношение инсулин короткого действия: инсулин NPH = 1:1
Пример: при весе 60 кг общая суточная доза = 0,7 ´ 60 = 42 ед: перед завтраком вводят 9 ед инсулина короткого действия и 19 ед инсулина NPH, перед ужином — 7 ед инсулина короткого действия и 7 ед инсулина NPH
|
| Интенсивная инсулинотерапия (при весе 60 кг)
|
| Исходные дозы
|
| Перед завтраком
| Перед обедом
| Перед ужином
| Перед сном
|
| Инсулин короткого действия, 9 ед
| Инсулин короткого действия, 8 ед
| Инсулин короткого действия, 8 ед
| Инсулин NPH, 17 ед
|
| Калорийность и состав диеты
|
| Общая калорийность: 35 ккал ´ 60 кг = 2100 ккал
Доля углеводов: 45%
Содержание углеводов: 237 г
|
| Распределение углеводов, г
|
| Завтрак
| Второй завтрак
| Обед
| Полдник
| Ужин
| Прием пищи перед сном
|
|
|
|
|
|
|
|
| Рекомендуемое соотношение количеств углеводов и доз инсулина, г/ед
|
| Завтрак
| Обед
| Ужин
|
| 5:1
| 7:1
| 7:1
|
| Коррекция доз инсулина в зависимости от уровня глюкозы в крови
|
| Уровень глюкозы в крови натощак, ммоль/л
| Изменение дозы инсулина короткого действия, ед; (–) — отнять, (+) — прибавить
|
| < 3,3
| – 3
|
| 3,3—4,4
| – 2
|
| 4,5—5,5
| Исходная доза
|
| 5,6—7,2
| + 1
|
| 7,3—8,8
| + 2
|
| 8,9—10,5
| + 3
|
| 10,6—12,2
| + 4
|
| > 12,2
| + 5
|
| | | | | | | | | | | | |
| Таблица 42.4. Сахарный диабет у беременных: риск врожденных пороков развития
|
| Порок развития
| Относительный риск(а)
| Самый поздний срок появления, недели после менструации
|
| Синдром каудальной дисплазии
|
|
|
| Анэнцефалия
|
|
|
| Позвоночные расщелины, гидроцефалия или другие дефекты ЦНС
|
|
|
| Пороки сердца
|
|
|
| Транспозиция магистральных артерий
|
|
|
| Дефекты межжелудочковой перегородки
|
|
|
| Дефект межпредсердной перегородки
|
|
|
| Атрезия прямой кишки и заднего прохода
|
|
|
| Аномалии почек
|
|
|
| Агенезия
|
|
|
| Кистозная почка
|
|
|
| Удвоение мочеточника
|
|
|
| Situs inversus
|
|
|
| (а) Отношение частоты среди детей беременных с сахарным диабетом к частоте среди детей беременных без сахарного диабета.
J Kucera. Rate and type of congenital anomalies among offsprings of diabetic women. J Reprod Med 7:61, 1971; JL Mills, L Baker, AS Goldman. Malformations in infants of diabetic mothers occur before the seventh gestational week: Implications for treatment. Diabetes 28:292, 1979.
|
| Таблица 42.5.Беременность при инсулинозависимом и инсулинонезависимом сахарном диабете: профилактика врожденных пороков развития
|
| Источник
| Нормализация уровня глюкозы в крови путем интенсивной инсулинотерапии до зачатия
| Лечение сахарного диабета после установления беременности
|
| Общее число новорожденных
| Число новорожденных с пороками развития
| %
| Общее число новорожденных
| Число новорожденных с пороками развития
| %
|
| Fuhrmann, 1983, 1984
|
|
| 1,1
|
|
| 6,6
|
| Goldman, 1986
|
|
|
|
|
| 6,5
|
| Damm, 1989
|
|
| 1,0
|
|
| 8,2
|
| Steel, 1990
|
|
| 1,4
|
|
| 10,4
|
| Kitzmiller, 1991
|
|
| 1,2
|
|
| 10,4
|
| Всего
|
|
| 1,1
|
|
| 7,8
|
| Затраты на уход за новорожденными с пороками развития
| $400 260
| $3 430 900
|
| Таблица 42.6.Правила инфузии инсулина короткого действия во время родов
|
| А. Начало инфузионной терапии
1. При уровне глюкозы в крови > 7,2 ммоль/л: раствор Рингера с лактатом, 125 мл/ч
2. При уровне глюкозы в крови < 7,2 ммоль/л: раствор Рингера с лактатом и 5% глюкозы, 125 мл/ч
Б. Начало инфузии инсулина: добавляют 25 ед инсулина короткого действия к 250 мл 0,9% NaCl (0,1 ед/мл)
В. Коррекция скорости инфузии инсулина
|
| Уровень глюкозы в крови, ммоль/л
| Скорость инфузии инсулина, ед/ч
| Индивидуальная доза
|
| < 3,9
| 0,0
|
|
| 3,9—5,0
| 0,5
|
|
| 5,1—6,1
| 1,0
|
|
| 6,2—7,2
| 2,0
|
|
| 7,3—8,3
| 3,0
|
|
| 8,4—9,4
| 4,0
|
|
| 9,5—10,5
| 5,0
|
|
| > 10,5
| Измерить уровень кетоновых тел в моче
|
|
