Инфаркт миокарда

Основной причиной развития инфаркта миокарда у лиц старших возрастных групп чаще всего является стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, осложняющийся тромбозом. Этиологическая же роль спазма этих артерий, коронаритов, врожденных аномалий венечных артерий в возникновении инфаркта миокарда с возрастом резко снижается и не имеет существенного значения, поскольку частота возникновения указанной патологии у пожилых людей довольно низкая.

Инфаркту миокарда у больных старших возрастных групп в большинстве случаев предшествуют изменения характера приступов стенокардии, т.е. переход ее в нестабильную форму. С возрастом повышается роль артериальной гипертензии, особенно ее осложнений (гипертонический криз), в развитии инфаркта миокарда, а также значение физических перегрузок, операций; роль нервного напряжения, согласно данным Д.Ф. Чеботарева, снижается.

Увеличению у пожилых людей частоты встречаемости инфаркта миокарда, существенному изменению его клинической картины способствуют выраженные атеросклеротические нарушения в сочетании с возрастными факторами, развитие одновременно ряда заболеваний.

Клиническая картина. Клиника инфаркта миокарда у больных старших возрастных групп имеет свои особенности. [2, 67]

Во-первых, инфаркт миокарда в пожилом и старческом возрасте реже начинается с типичной классической ангинозной картины. Кроме того, у пожилых людей при инфаркте миокарда боль может возникнуть не только за грудиной или в прекардиальной области, но и в нижней челюсти, плечевых суставах, грудной клетке, эпигастральной области и других местах. Лишь через какое-то время она может локализоваться в области сердца, но и это бывает не всегда. Поскольку, согласно результатам исследований, интенсивность болевого синдрома при инфаркте миокарда определяется не его тяжестью, а темпом развития (чем медленнее развивается коронарный тромбоз, тем слабее боль), можно утверждать, что болевые ощущения у лиц старших возрастных групп незначительные (мнение большинства исследователей). Коронарный тромбоз у них развивается медленнее в связи с тем, что довольно развито коллатеральное кровообращение. Кроме того, в данном случае имеют значение и возрастные изменения психики больного.

Во-вторых, у больных пожилого и старческого возраста чаще встречаются аритмическая, астматическая, абдоминальная, церебральная и другие атипичные формы инфаркта миокарда, в том числе безболевая форма, диагностика которой может основываться только на данных ЭКГ и динамического наблюдения. С возрастом при инфаркте миокарда нарастает частота различных нарушений ритма сердечной деятельности. Так, по данным Е.И. Чазова, если в возрасте до 40 лет мерцательная аритмия отмечается только у 3,2% больных инфарктом миокарда, то в возрасте старше 60 лет — у 15,5%. О.В. Коркушко выявил блокаду сердца у 11,4% больных среднего возраста, у 26,9% — пожилого, у 35,6% — старческого.

В-третьих, у больных пожилого возраста к инфаркту миокарда присоединяются многочисленные как ранние, так и поздние осложнения, особенно кардиогенный шок, возникающий при мелкоочаговых инфарктах миокарда, тромбоэмболии различных сосудистых областей (наиболее часто — ветвей легочной артерии), отек легких, разрывы миокарда, аневризмы сердца, острые нарушения кровообращения, а также инсульт, пневмонии, хроническая недостаточность кровообращения и др.

В-четвертых, течение инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста нередко носит затяжной рецидивирующий характер. Такое течение типично прежде всего для больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий и обусловливается определенным состоянием коллатерального кровообращения: при недостаточной компенсации кровообращения, через сеть анастомозов, возникают новые очаги некроза. Это может проявляться клиническими, электрокардиографическими и биохимическими признаками, характерными для инфаркта миокарда, либо атипично, без болевого синдрома, что особенно свойственно больным старших возрастных групп. Наиболее часто затяжной инфаркт миокарда протекает по типу острой левожелудочковой недостаточности или нарушения ритма сердца.

В-пятых, инфаркт миокарда у больных пожилого и старческого возраста в большинстве случаев сопровождается приступами стенокардии, что связано с наличием хронической коронарной недостаточности, обусловленной стенозирующим атеросклерозом. Постинфарктная стенокардия может возникать сразу после прекращения острых ангинозных болей или несколько позже и протекать либо по классической схеме, либо атипично.

Диагностика. Диагностика крупноочагового инфаркта миокарда у пожилых обычно не вызывает затруднений, так как он проявляется на ЭКГ характерными изменениями комплекса QRS, сегмента SТ и зубца Т.

Трудности возникают при диагностике инфаркта миокарда, развивающегося на фоне нарушений сердечного ритма и проводимости, особенно блокад ножек пучка Гиса, у больных с искусственным водителем ритма, а также при мелкоочаговом инфаркте миокарда у пациентов с электро-кардиографическими признаками хронической коронарной недостаточности. В таких случаях необходимо динамическое сопоставление ЭКГ с клиническими данными и результатами лабораторных исследований.

Затруднения бывают и при диагностике атипичных, безболевых, затяжных вариантов инфаркта миокарда. Здесь врач должен обращать внимание на ухудшение самочувствия больных, появление у них нарушений ритма сердца, усиление одышки и другие жалобы, которые могут оказаться клиническими масками инфаркта миокарда в пожилом и старческом возрасте. [ 2, 119]

Кроме того, при диагностике инфаркта миокарда у пожилых следует учитывать, что у них бывает менее выраженная температурная реакция, а нередко она вообще отсутствует. При инфаркте миокарда у больных старших возрастных групп изменения крови (увеличение числа лейкоцитов, СОЭ) могут быть незначительными, а при оценке периферической гемограммы необходимо помнить, что повышение СОЭ могут вызывать сопутствующие заболевания. Важное значение в диагностике инфаркта миокарда имеет исследование таких ферментов крови, как аспартатаминотрансфераза (АСТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и ее изофермент (ЛДГ1), креатинфосфокиназа (КФК) и ее изофермент МВ, миоглобин и др. В последние годы в качестве биохимических маркеров повреждения (некроза) миокарда используется определение сердечных тропонинов Т и I, которые более специфичны, чем традиционно определяемые КФК и ее МВ-формы. Повышенный уровень тропонинов Т или I указывает на некроз клеток миокарда, т. е. развитие инфаркта миокарда. При оценке содержания в крови биохимических маркеров повреждения миокарда необходимо учитывать и время по отношению к болевому приступу. Миоглобин является относительно ранним маркером, тогда как повышение МВ-фракции КФК и тропонина отмечается позже. Тропонины могут быть повышенными в течение одной—двух недель. Надо также помнить, что у больных старших возрастных групп, согласно данным Д. Ф. Чеботарева, при инфаркте миокарда типичные изменения на ЭКГ регистрируются только в 50—65%, а повышение уровня ферментов выявляется в 85—90% случаев.

Итак, клинические проявления стенокардии и инфаркта миокарда у пожилых людей могут быть разнообразными, и эти особенности необходимо учитывать при диагностике.

Дата добавления: 2015-10-24