Клиника ИБС и ее формы

Нестабильная стенокардия — это преходящая ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда. На ЭКГ нет подъемов сегмента ST. Термины «острый коронарный синдром без подъема сегмента ST» и «нестабильная стенокардия» могут использоваться как взаимозаменяемые.

Основными причинами приступов стенокардии в пожилом и старческом возрасте являются физическая нагрузка, резкая перемена метеоусловий, переедание (в первую очередь жирная пища) и отчасти отрицательные эмоции. Патогенетическая же роль спазма коронарных артерий снижается, поскольку они в большинстве случаев становятся ригидными и спазм в них не может возникнуть, особенно при стенозирующем атеросклерозе. Поэтому в пожилом возрасте спонтанная стенокардия в классическом варианте (стенокардия Принцметала) встречается редко, чаще бывают ее эквиваленты, когда в неизмененных участках коронарных артерий возникает спазм, в результате чего на фоне стенокардии напряжения наступают ангинозные приступы в покое.

Клиническая картина. По данным О.В. Коркушко, приступ стенокардии в пожилом и старческом возрасте проявляется менее резкими, но более длительными болями. Порой они бывают незначительными или вообще не ощущаются, появляется лишь чувство тяжести, сдавления, стеснения преимущественно в верхней части грудины, слева от грудины, в перикардиальной области. Нередко такие больные жалуются на неприятное чувство, дискомфорт в грудной клетке. В отличие от приступа в молодом возрасте, когда развивается ряд симптомов вегетативного характера (частое поверхностное дыхание, чувство страха смерти, бледность кожных покровов), у больных пожилого и старческого возраста приступ начинается не столь остро, эмоциональная окраска его менее яркая, признаки вегетативных нарушений выражены гораздо слабее или вообще отсутствуют. Важной особенностью стенокардии в таком возрасте является необычная иррадиация болей — они могут распространяться на левую половину шеи, челюсть, затылок, правое плечо, оба плеча и т.д. Восстановительный период приступа стенокардии в пожилом возрасте замедленный, после него у больных нередко длительное время отмечаются общая слабость, головная боль и другие нарушения общего состояния. Атипичное проявление стенокардии у больных старших возрастов может выражаться болью, возникающей преимущественно в покое либо в эпигастрии, остро развившимся расстройством пищеварения, нарастанием одышки.

Диагностика. При диагностике стенокардии в пожилом возрасте надо оценивать лишь те болевые ощущения, которые возникают после физической нагрузки, носят кратковременный характер, уменьшаются в покое или после приема антиангинальных средств. При этом следует помнить, что не все боли в грудной клетке, особенно длительные, являются признаками стенокардии. Однако при болях в грудной клетке, шее, в левом плечевом суставе необходимо предполагать нарушение коронарного кровообращения, тем более что, как указывает Д.Ф. Чеботарев, иногда просто затруднение глотания, чувство давления в области шеи, остановка пищи в пищеводе, неприятные ощущения за грудиной могут быть признаками стенокардии. Особого внимания в плане исключения острой коронарной патологии требует внезапное появление у пожилых пациентов слабости, прострации, ментальных нарушений, снижения АД, нарушений ритма сердца. [1, 95]

У лиц старших возрастных групп стенокардия часто сочетается с различными формами кардиалгий. Это в первую очередь заболевания желудочно-кишечного тракта и органов брюшной полости, спондилоартрозы. Следует помнить, что нестенокардитические боли в большинстве случаев локализуются в эпигастральной области, в грудной клетке, по ходу позвоночника. Они всегда бывают длительными, нередко весьма интенсивными, не исчезают после снятия физической нагрузки, часто связаны с определенным положением тела, не купируются нитроглицерином.

Диагностика стенокардии основывается на тщательном изучении анамнеза, особенностей болевого синдрома. Однако, поскольку у больных старших возрастов боли развиваются сравнительно редко и носят атипичный характер, в диагностике большое значение имеют также результаты инструментальных исследований и нагрузочных проб.

На ЭКГ, снятой в момент приступа стенокардии, может отмечаться снижение (по сравнению с нормой) сегмента ST, а при спонтанной (вариантной) стенокардии — его подъем. По данным О. В. Коркушко, на высоте ангинозного приступа на ЭКГ может быть не смещение этого сегмента, а лишь изменение его формы — он часто становится корытообразным. На ЭКГ, снятой во время приступа и после него, часто отмечаются уменьшение амплитуды зубца Т, его уплощение, двухфазность, изредка увеличение.

Данные ЭКГ решающие не только для диагностики, но и для определения прогноза. У больных с депрессией сегмента ST на ЭКГ риск последующих коронарных осложнений выше, чем у больных, у которых единственным изменением на ЭКГ является инверсия зубца Т.

Еще более информативны результаты нагрузочных проб или суточное мониторное наблюдение (холтеровское мониторирование), непрерывная регистрация ЭКГ в течение 24 часов в амбулаторных условиях при обычном для больного режиме. Эти исследования позволяют выявить преходящие признаки ишемии миокарда и различные нарушения ритма сердца, часто не ощущаемые самими больными. Безболевые эпизоды ишемии миокарда встречаются у 10—30% больных старших возрастов. [1, 115]

Непрерывное мониторирование сегмента ST не только имеет диагностическое значение, но и несет дополнительную прогностическую информацию и полезно для оценки влияния лечения на ишемию миокарда.

Дата добавления: 2015-10-24