Основные группы препаратов для лечения ИБС.

При лечении ХИБС в пожилом и старческом возрасте используют три основных группы антиангинальных препаратов:

1. Нитраты.

2. Антагонисты кальция.

3. b-адреноблокаторы.

Нитраты ­ это основное средство для купирования приступов стенокардии и их предупреждения. Главным механизмом действия препаратов этой группы является уменьшение работы сердца за счет периферической вазодилатации, депонирования крови на периферии и снижения венозного возврата, т.е. уменьшения объемной нагрузки (преднагрузки). Одновременно снижается сопротивление систолическому выбросу крови в аорту (постнагрузка). В результате снижаются напряжение миокарда и потребность его в кислороде. Кроме того, нитраты обладают также прямым коронародилатирующим эффектом. [ 7, 200]

Нитроглицерин является препаратом выбора при стенокардии и в гериатрической практике. Его следует назначать в небольших дозах (по 0,2­0,3 мг, обычно 1/2 табл.) сублингвально, что, как правило, приводит к купированию ангинозной боли. Однако, иногда для купирования приступа может потребоваться прием 1­2 табл. В течение 15 минут. Нитроглицерин можно назначать и в виде 1% спиртового раствора (2­4 капли раствора наносят на кусочек сахара, который держат под языком, либо непосредственно на язык).

Каждого больного необходимо тщательно обучить правилам применения нитроглицерина. Следует предупредить, что нитро-
глицерин может вызывать ощущение полноты, давления в голове, головную боль, головокружение, прилив крови к лицу, что связано с расширением сосудов. Однако эти ощущения при продолжительном приеме нитроглицерина обычно ослабевают. Если прием 2 табл. В течение 5­-10 мин не приносит облегчения, нужно выполнить ЭКГ-исследование, т.к. это состояние может быть связано с развитием острого инфаркта миокарда.

Больным следует рекомендовать принимать нитроглицерин также профилактически: утром, когда они покидают дом, особенно в холодную ветренную погоду, после обильной еды, перед половым сношением, перед предстоящей физической или психоэмоциональной нагрузкой.

Следует помнить, что прием нитроглицерина может вызвать у людей старших возрастов головокружение, резкое падение артериального давления, обморочное состояние и даже коллапс, что объясняется повышением чувствительности сонного синуса к препарату в старости.

Для купирования приступа стенокардии возможно применение амилнитрита:несколько капель препарата из разбитой ампулы наносят на кусочек ваты или марли и вдыхают.

Приступ стенокардии также можно купировать приемом молсидомина. Кроме того, многие больные с успехом используют горчичники на область сердца. [7, 94]

При тяжелых, некупирующихся приступах стенокардии успешно применяется внутривенное введение нитроглицерина, изосорбида динитрата (изокета).

В гериатрической практике наибольшее распространение получили препараты нитроглицерина пролонгированного действия: сустак -мите и форте, сустонит -форте, нитронг, нитромак, нитродерм (накожный пластырь), тринитролонг (полимерные пластинки для аппликации на слизистую оболочку полости рта), нитроглицериновая мазь. Кроме того, широко применяют изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет и др.), изосорбида мононитрат, нитранол (метамин, нитралит) и др. Создана также долгодействующая форма нитросорбида ­ динитросорбилонг (аппликаторы на слизистую оболочку десны, содержащие 40 мг депо-нитросорбида).

Отмечено, что при длительном применении нитропрепаратов антиангинальный эффект уменьшается, и больному приходится значительно увеличивать их дозу. Устранить эту клиническую толерантность можно, используя интермиттирующий режим приема.

При использовании нитратов могут наблюдаться побочные эффекты: головная боль, артериальная гипотензия, тахикардия, а также ухудшение периода реполяризации на ЭКГ ­ феномен “обкрадывания” в связи с часто встречающимися выраженными органическими возрастными и атеросклеротическими изменениями венечных артерий у больных пожилого возраста. [7, 89]

Не следует назначать нитраты при повышенном внутричерепном давлении, остром нарушении мозгового кровообращения, выраженном варикозном расширении вен нижних конечностей. При исходном артериальном давлении 105/60 мм рт.ст. и ниже, ЧСС более 80 в 1 мин нитраты редко эффективны. Кроме того, при артериальной гипотонии увеличивается вероятность возникновения побочных явлений. Однако, если больному нельзя назначить другие антиангинальные препараты, например в связи с сопутствующими заболеваниями, нитраты могут использоваться в сочетании с препаратами, нивелирующими их побочное действие, в частности, с b-адреноблокаторами, верапамилом, амиодароном, сердечными гликозидами. Доза каждого препарата подбирается индивидуально.

Свойство пролонгированных нитратов обеспечивать объемную разгрузку левого желудочка делает предпочтительным их назначение больным при недостаточности кровообращения. Следует подчеркнуть, что, используя нитраты длительного действия, в большинстве случаев удается решить проблему лечения больных ИБС. Однако, нередко бывает целесообразна их комбинация с другими антиангинальными препаратами, чаще всего с b-адреноблокаторами.

Антагонисты кальция (АК). Препараты, блокирующие вход ионов кальция в клетку, имеют несколько названий ­ блокаторы медленных кальциевых каналов, блокаторы входа кальция, антагонисты кальция. Последний термин, по мнению экспертов ВОЗ, является предпочтительным в силу исторических и практических причин. В настоящее время для лечения ИБС используют 3 класса антагонистов кальция: 1) производные 1,4−дигидропиридина (нифедипин, никардипин, нимодипин, нисолдипин, нитрендипин, риодипин и др.); 2) производные фенилалкиламина (верапамил); 3) производные бензотиазема (дилтиазем). [7, 115]

Антиангинальное действие АК у больных ИБС обусловлено дилатацией как крупных, так и мелких венечных артерий (в том числе и коллатералей), предотвращением или устранением их спазма, увеличением кровотока в зоне ишемии, снижением постнагрузки левого желудочка, снижением потребления кислорода миокардом. Кроме того, АК улучшают диастологическое расслабление левого желудочка, функция которого нарушается уже на ранних этапах заболевания и, особенно, в период ишемии миокарда. Вазодилатирующие свойства АК проявляются на уровне мелких артерий и артериол. Благодаря этому улучшается микроциркуляция в различных сосудистых бассейнах. Кроме того, АК уменьшают вязкость крови, тормозят агрегацию тромбоцитов, продукцию тромбоксана, увеличивают продукцию простациклина эндотелиоцитами артериол, повышают фибринолитическую активность крови, благоприятно влияют на перекисное окисление липидов. Все это является дополнением к их положительному гемодинамическому эффекту, особенно у людей пожилого и старческого возраста, т.к. указанные изменения наблюдаются уже при физиологическом старении и усугубляются при развитии ХИБС.

АК оказывают положительное влияние на функцию почек, снижая почечное сосудистое сопротивление, увеличивают клубочковую фильтрацию, почечный кровоток и эффективный почечный плазмоток. Под их влиянием увеличивается мозговой кровоток, что предупреждает развитие ишемических повреждений мозга. Этот механизм также заслуживает особого внимания в гериатрической практике.

В последние годы, помимо антиангинального, установлен антиатеросклеротический эффект АК, что имеет немаловажное значение для больных ХИБС. Механизм его связан с периферическими гемодинамическими эффектами, торможением переноса липидов через эндотелий, влиянием на содержание кальция в эндотелиальных клетках, ингибированием миграции и пролиферации гладкомышечных клеток, хемотаксиса нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов, влиянием на метаболизм липидов. Наблюдается индукция рецепторов к липопротеидам низкой плотности и активация лизосомального катаболизма эфиров холестерина без одновременного изменения липидемии. В последнее время эти экспериментальные данные нашли подтверждение в клинике.

Способность АК блокировать различные кальциевые каналы неодинакова. Так, действие дигидропиридиновых производных, в основном, коронарное и периферическое вазодилатирующее, тогда как отрицательное ино-, хроно-, дромотропное действие выражено слабо. Кардиодепрессивный эффект этой группы АК может не проявляться в связи с повышением тонуса симпатической нервной системы в результате периферической вазодилатации. Более того, сократимость миокарда может даже несколько повышаться. В противоположность этому отрицательный ино-, хроно-, и дромотропный эффекты верапамила и в меньшей степени дилтиазема преобладают над их вазодилатирующим действием. Поэтому верапамил с успехом применяется для восстановления сердечного ритма при тахикардии, экстрасистолии. [7, 150]

Анализ литературных данных и собственные исследования позволяют рекомендовать больным старших возрастов следующие эффективные суточные дозы препаратов для монотерапии: нифедипин (коринфар, кордафен, фенигидин, адалат, кордипин) ­ 30­40 мг/сут, риодипин (форидон) ­ 30­40 мг/сут, верапамил (изоптин, финоптин) ­ 120­240 мг/сут, дилтиазем (кардил, дилзем, кардизем, дилакор) ­ 120­240 мг/сут, фендилин (сензит) ­150­200 мг/сут. У больных молодого возраста эффективная суточная доза часто в два раза больше. В целях поддержания эффективной терапевтической концентрации препарата в крови его следует принимать 3 раза в сутки.

Проведение монотерапии АК следует рекомендовать больным хронической ИБС в следующих случаях: 1) при наличии противопоказаний к назначению b-адреноблокаторов; 2) повышенном артериальном давлении (чаще используют нифедипин, дилтиазем), 3) нарушениях сердечного ритма (верапамил), 4) облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей (сензит).

Терапия больных ХИБС антагонистами кальция может быть непрерывной, длительной (в течение многих лет). В то же время отмечено, что при длительном (2 мес и более) приеме нифедипина и других дигидропиридиновых производных (нитрендипин, нимодипин, др.) обнаруживается снижение их антиишемического эффекта. В противоположность этому при длительном приеме верапамила или дилтиазема антиангинальный эффект не только не ослабевает, но нередко даже усиливается. Это связано с тем, что фармакокинетика верапамила и дилтиазема при длительном приеме существенно меняется: снижается их клиренс, а биодоступность повышается вследствие насыщения и инактивации ферментов, разрушающих их при первом прохождении через печень. Учитывая, что с возрастом изменяются фармакокинетика и фармакодинамика, этому факту необходимо уделять особое внимание, т.к. параллельно с усилением антиангинального эффекта могут нарастать и побочные явления.

Если обнаруживается исчезновение или снижение антиангинального эффекта применяемого препарата, вариантами лечебной тактики являются замена его другим препаратом или назначение комбинированной терапии. Что касается стремления к увеличению дозы, то в таких случаях чаще всего обнаруживаются побочные эффекты при отсутствии антиангинального. При необходимости отмены АК рекомендуется постепенное прекращение приема, т.к. в случае резкой их отмены (особенно верапамила, дилтиазема) может наблюдаться увеличение частоты приступов стенокардии, эпизодов ишемии миокарда. Это связано с активацией симпатического влияния на венечные сосуды и миокард в результате высвобождения катехоламинов из надпочечников, симпатических нервных окончаний, которые были ингибированы приемом АК.

Согласно накопившимся за последние годы клиническим наблюдениям применение нифедипина не рекомендуется при острой коронарной недостаточности, а также у больных со сниженной сократимостью левого желудочка. [11,68]

Основные побочные эффекты АК разделяют на три группы: 1) связанные с вазодилатацией (головная боль, головокружение, гиперемия кожи, сердцебиение, периферические отеки, преходящая гипотония); 2) отрицательные ино-, хроно- и дромотропный эффекты, из-за которых АК (в первую очередь, верапамил и дилтиазем) противопоказаны при тяжелой дисфункции левого желудочка, синдроме слабости синусового узла, A­V-блокаде II­III степени; 3) желудочно-кишечные эффекты (запор, тошнота, др.).

При одновременном назначении нифедипина и дилтиазема наблюдается усиление эффекта. Для верапамила и нифедипина, напротив, характерно антагонистическое взаимодействие. Совместное применение АК и антиангинальных препаратов других групп приводит к увеличению выраженности антиангинального эффекта. Заслуживает внимания комбинация АК (нифедипин или его аналоги) и b-адреноблокаторов. Это обусловлено тем, что первые увеличивают доставку к ишемизированному миокарду кислорода, а вторые снижают потребность в нем. Однако необходимо всегда учитывать, что b-адреноблокаторы и АК потенцируют гипотензивное действие друг друга. Также может усиливаться отрицательное ино- и хронотропное действие b-адреноблокаторов. Это особенно важно при комбинации последних с верапамилом. Неконтролируемое совместное применение нитратов и нифедипина у больных пожилого и старческого возраста может вызвать серьезные побочные эффекты (резкое снижение артериального давления, коллапс). [ 7, 97]

Бета-адреноблокаторы наряду с нитратами, нашли наибольшее клиническое применение для лечения ИБС. Они уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет отрицательного хроно- и инотропного действия, реализуемого через блокаду b-адренорецепторов сердца. Тем самым у больных ИБС выравнивается баланс между доставкой кислорода и потребностью в нем.

Благодаря применению b-блокаторов многие больные избавляются от стенокардии, у начительной части пациентов число приступов заметно уменьшается, повышается переносимость физических нагрузок, психоэмоциональных стрессов.

B-адреноблокаторы в гериатрической практике чаще, чем при лечении больных среднего возраста, оказываются препаратами выбора еще и потому, что могут использоваться не только как антиангинальные средства, но и для коррекции нарушений сердечного ритма, частота которых с возрастом увеличивается. [11, 190]

Использование b-адреноблокаторов у пожилых и старых людей ограничивает также частое наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, артериальная гипотензия, слабость синусно-предсердного узла, нарушения проводимости, сердечная недостаточность).

При необходимости назначения b-адреноблокаторов больным пожилого возраста с нарушениями обмена липидов следует рекомендовать кардиоселективные препараты. Целесообразно при этом сочетать их с гиполипидемическими средствами. Однако при выраженных нарушениях липидного обмена длительный прием b-адреноблокаторов нежелателен.

Противопоказания к назначению b-адреноблокаторов: недостаточность кровообращения IIБ­III стадии; предсердно-желудочковая блокада II­III степени; синдром слабости синусового узла; бронхиальная астма, выраженный обструктивный бронхит; облитерирующий атеросклероз или эндартериит нижних конечностей, синдром Рейно; язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения; инсулинзависимый сахарный диабет; депрессивные состояния; клинически выраженные формы аллергических состояний.

Хорошие результаты при лечении ХИБС у больных пожилого возраста даёт амиодарон (кордарон). Механизм его действия окончательно не выяснен, однако известно, что он уменьшает адренергическое влияние на миокард, повышает объемную скорость коронарного кровотока и обладает антиаритмическим, периферическим вазодилатирующим действием. Выраженный терапевтический эффект возникает при достаточной кумуляции его в миокарде, проявлением чего является уменьшение ЧСС, снижение амплитуды и уширение зубца Т на ЭКГ. Время наступления этого эффекта может быть различным и зависит от индивидуальных особенностей организма, величины дозы. Так как кордарон влияет на активность синусового узла и предсердно-желудочковую проводимость, в процессе лечения необходим ЭКГ-контроль. У больных ИБС пожилого и старческого возраста терапевтический эффект обычно достигается при назначении кордарона в дозе 200 мг 2 раза в день. В дальнейшем, через 1­2 недели от начала лечения, в зависимости от клинического эффекта переходят на поддерживающую дозу 100­200 мг в день. Чаще всего кордарон назначают больным ИБС с нарушениями ритма ­ экстрасистолией, пароксизмальной тахикардией, мерцательной аритмией. [11, 201]

Также нецелесообразно применение для лечения больных ИБС в пожилом и старческом возрасте пуриновых соединений (теофиллин, эуфиллин, аминофиллин, диафиллин, синтофиллин), производных хинолина (но-шпа, папаверин), в основе механизма действия которых лежит увеличение коронарного кровотока за счет вазодилатации при одновременном повышении поглощения кислорода миокардом.

Чаще всего пуриновые препараты в гериатрической практике назначают больным ИБС при кардиальной астме, сопровождающейся бронхоспазмом, при хроническом обструктивном бронхите, сердечно-легочной недостаточности, недостаточности мозгового кровообращения. В последние годы используют препараты теофиллина пролонгированного действия (теопек, ретафил, теодур и др.). Применяют также и комбинированные препараты теофиллина с никотиновой кислотой ­ ксантинола никотинат (компламин, ксавин и др.), которые чаще всего назначают больным стенокардией напряжения, имеющим сочетанное поражение атеросклерозом других сосудистых областей ­ нижних конечностей, мозга, а также диабетическую ангиопатию. [11, 200]

В лечении больных ИБС пожилого возраста заслуживает внимания молсидомин (сиднофарм, корватон). Его клинический эффект в основном связывают с уменьшением потребности миокарда в кислороде в связи со снижением пред- и постнагрузки

Особого внимания в гериатрической практике заслуживают препараты, повышающие способность миокарда переносить гипоксию. Для этой цели предлагается пиридоксинил-глиоксилат (глио-6, глио-сиз), однако эффективность его пока не доказана. Чаще всего этот препарат назначают в сочетании с другими антиангинальными средствами ­ нитропрепаратами пролонгированного действия, b-адреноблокаторами. Глиоксилат пожилым обычно назначают по 100 мг (1 капс.) 3 раза в день или внутримышечно по 200 мг 2 раза в день. Парентеральное введение не имеет преимущества перед приемом внутрь.

В целях профилактики тромбозов у больных ХИБС следует назначать на длительное время препараты, обладающие антиагрегантным действием ­ аспирин, клофибрат, продектин, пентоксифиллин (агапурин), тиклид и другие.

Не теряют значения при лечении больных ИБС старших возрастных групп седативные средства, транквилизаторы, психотерапия.

Дифференцированный подход при назначении антиангинальной терапии предполагает учет стадии, тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, факторов риска, что позволяет избежать полипрагмазии, развития нежелательных эффектов. Так, больным со сниженной сократительной функцией миокарда, брадикардией (являющейся чаще проявлением дисфункции синусового узла), облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, нарушениями липидного и углеводного обменов, хроническими обструктивными заболеваниями легких противопоказаны неселективные b-адреноблокаторы без ВСА, нежелательны также и кардиоселективные b-адреноблокаторы. В таких ситуациях лучше использовать нитраты пролонгированного действия либо антагонисты кальция. Антиангинальные средства из группы периферических вазодилататоров особенно показаны пожилым больным с проявлениями сердечной декомпенсации, поскольку они уменьшают пред- и постнагрузку и улучшают условия работы сердца.

У больных с сопутствующими нарушениями сердечного ритма (экстрасистолия, пароксизмальные тахикардия и тахиаритмия) наиболее эффективными являются b-адреноблокаторы без ВСА (пропранолол, тимолол), антагонисты кальция (верапамил), а также амиодарон (кордарон).

При наличии артериальной гипертензии у больных с хроническими формами ИБС рекомендуется прием антагонистов кальция, b-адреноблокаторов с ВСА (вискен).

При нарушениях липидного обмена, высоком уровне холестерина в крови из группы b-адреноблокаторов следует также предпочесть препараты, обладающие ВСА, поскольку b-адреноблокаторы без ВСА при длительном применении повышают уровень атерогенных фракций липопротеидов в крови. Вискен не оказывает заметного влияния на углеводный обмен, поэтому его можно назначать и больным сахарным диабетом.

Существенное значение имеет определение индивидуальных особенностей вегетативной регуляции сердечной деятельности. В последние годы для ее оценки используют математические методы анализа сердечного ритма. Наши наблюдения показывают, что при симпатикотонии целесообразно назначать b-адреноблокаторы без ВСА, при нормотонической регуляции или преобладании парасимпатических влияний ­ антагонисты кальция или нитраты. В-адреноблокаторы с ВСА (вискен) можно применять независимо от исходного вегетативного тонуса.

Вопрос о длительности фармакотерапии решается индивидуально в зависимости от течения ИБС и многих других факторов, поэтому у некоторых больных лечение проводится лишь в периоды обострения, а у других ­ постоянно.

Устранение факторов риска и лечение атеросклероза должны входить в программу лечения ХИБС у лиц пожилого и старческого возраста наряду с лечением сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия) и осложнений (застойная сердечная недостаточность, аритмия).

При решении вопроса о санаторно-курортном лечении больных хронической ИБС необходимо тщательно оценить общее состояние пациента. Учитывая снижение функциональных возможностей стареющего организма, трудность процессов адаптации и реадаптации, больным старших возрастов в большей мере показано лечение в местных кардиологических санаториях. Однако показания к санаторно-курортному лечению определяются в каждом конкретном случае индивидуально.

Дата добавления: 2015-10-24