ИБС. Особенности у пожилых людей

В основе развития ИБС в большинстве случаев лежит атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Причем у больных ИБС старших возрастов особенно часто встречается стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, поражающий обычно 2—3 главные артерии, в первую очередь — переднюю межжелудочковую артерию. Обычно ИБС клинически проявляется при наличии не менее 50% стенозирования коронарных артерий. В отдельных случаях ишемия миокарда начинается вследствие спазма коронарных артерий, который может развиваться при неизмененных или малоизмененных коронарных артериях. Иногда резкий спазм коронарных артерий может возникать у лиц с выраженным стенозированием артерий. В основе спазма в большинстве случаев лежит дисфункция эндотелия сосудов, обусловленная нарушением равновесия между такими вазоактивными веществами, как оксид азота и эндотелин. [1, 35]

ИБС протекает с периодами стабильного течения заболевания и обострений. В последние годы период обострения коронарной болезни сердца предложено обозначать как острый коронарный синдром. Этот термин включает в себя острый инфаркт миокарда, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема ST, инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и нестабильную стенокардию.

В основе острых коронарных синдромов (нестабильной стенокардии и развивающегося инфаркта миокарда) лежит общий анатомический субстрат. Данные патоморфологических, ангиографических и биологических наблюдений показали, что нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда — разные клинические проявления единого патофизиологического процесса — тромбоза различной степени выраженности над разрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия и последующих дистальных тромбоэмболий. Разрыв бляшки встречается у 37% женщин и 18% мужчин.

Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST проявляется болями в области сердца и стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ или впервые возникшей либо предположительно впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. В таких ситуациях необходимо быстрое и стойкое восстановление просвета сосудов. С этой целью используются тромболитические препараты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика. Стойкий подъем сегмента ST характерен для развивающегося инфаркта миокарда. Преходящий подъем сегмента ST может быть при вазоспастической стенокардии (стенокардия Принцметала). [2, 67]

Стенокардия Принцметала, или вариантная стенокардия, — синдром, характеризующийся эпизодами преходящей острой ишемии миокарда с наличием типичной боли в грудной клетке или без нее, сопровождающийся преходящим подъемом сегмента ST на ЭКГ. Боль в грудной клетке и преходящий подъем сегмента ST продолжаются несколько минут и проходят спонтанно или от приема нитроглицерина.

Вариантная стенокардия характеризуется наличием фаз повышения и снижения активности заболевания. На самом деле у больных может быть множество эпизодов ишемии миокарда за сутки в течение короткого промежутка времени, за которым следует продолжительный период видимости выздоровления с отсутствием симптомов или безболевой ишемией миокарда. Предполагают, что эпизоды повышения и снижения активности являются следствием изменения степени локальной гиперчувствительности или изменения интенсивности малопонятных стимулов, провоцирующих спазм сосуда.

Механизм, вызывающий спазм, до сих пор неясен. Есть мнение, что в его развитие вовлечена локальная гиперреактивность гладкомышечных клеток коронарной артерии к различным стимулам (факторам, выделяемым эндотелиоцитами, тромбоцитами, изменениям тонуса автономной нервной системы), воздействующим на разные поверхностные рецепторы.

У больных без инфаркта миокарда в анамнезе диагноз вариантной стенокардии может быть заподозрен при наличии преходящих подъемов сегмента ST на ЭКГ, сопровождающихся или не сопровождающихся типичной загрудинной болью, и быстром исчезновении симптомов и изменений на ЭКГ после приема нитроглицерина внутрь или введения его внутривенно. Однако такую же клинику дает преходящая тромботическая окклюзия на месте бляшки, не закрывающей просвет сосуда. Мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет выявить эпизоды ишемии миокарда, возникающие без значительных изменений ЧСС, что предполагает первичное снижение доставки кислорода к миокарду, т.е. вазоконстрикцию как причину ишемии. Нагрузочная проба у больных с вариантной стенокардией может быть отрицательной или положительной, как с депрессиями, так и с подъемами сегмента ST на ЭКГ. Подъемы сегмента ST сразу после нагрузки предполагают наличие коронарного спазма, но могут иметь место и при критическом сужении коронарной артерии. [1, 98]

При ангиографии могут быть выявлены почти нормальные или значительно суженные сосуды. Типичная картина вариантной стенокардии отчетливо выражена у больных с нормальными или почти нормальными коронарными артериями на ангиограммах.

Специфическими и надежными методами определения наличия коронарного спазма у больных с клиническими и ангиографическими указаниями на его причинную роль в ишемии миокарда являются провокационные пробы с эргоновином и гипервентиляцией. Провокационные тесты следует проводить больным, имеющим стенокардию покоя и отрицательные результаты нагрузочных тестов, особенно если не удалось зафиксировать подъемы ST на ЭКГ во время боли. Также применяют тест с гипервентиляцией, но он менее чувствителен, чем тест с эргоновином.

Во время повышенной активности болезни у пациентов с вариантной стенокардией высок риск развития инфаркта миокарда и внезапной смерти. Частота смертей от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 0,5%, а риск инфаркта миокарда — 1,2% в год.

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST проявляется болями в сердце и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. На ЭКГ у таких больных может быть депрессия ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. В отдельных случаях ЭКГ может быть нормальной. Для лечения таких больных тромболитические препараты неэффективны и не применяются, а для устранения ишемии миокарда используются нитраты, β-блокаторы, гепарины (нефракционированные и низкомолекулярные), аспирин. [1, 156]

Клинические признаки острых коронарных синдромов разнообразны. Классические проявления типичной ишемической сердечной боли хорошо известны. Однако нередко, особенно у пожилых людей, острые коронарные синдромы протекают атипично. Атипичные проявления нестабильной стенокардии включают боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастрии, внезапные и острые расстройства пищеварения, колющую боль в грудной клетке, усиливающуюся при дыхании, нарастание одышки. В многоцентровом исследовании болей в грудной клетке (Multicenterchest Pain Study) при наличии острых или колющих болей острая ишемия миокарда была у 22% больных, при болях в грудной клетке, напоминающих поражение плевры, — у 13%. Иногда при приступах ишемии миокарда возникают преходящие блокады ножек пучка Гиса.

Дата добавления: 2015-10-24