Лікарська хвороба

На сьогоднішній день лікар і провізор володіють величезною кількістю лікарських препаратів, які виліковують і повертають до життя мільйони людей. Проте їх широке застосування, призначення підтримуючих і безперервних терапій при деяких захворюваннях (колагенози, захворювання крові) зумовило появу безлічі побічних ефектів ліків, кандидозів, мікозів і нових ще мало відомих патологічних станів, які називають лікарською хворобою (ЛХ).

Термін ЛХ був вперше запропонований в 1901 році Ю.А. Аркіним (він звернув увагу, що при втиранні сірчано-ртутної мазі у хворого одночасно з висипом з'явилися важкі ознаки ураження всього організму - анорексія, лихоманка, диспепсичні розлади). Велика різноманітність ускладнень лікарської терапії не дозволяє привести їх до єдиної нозологічної форми, але абсолютно очевидно, що дія ліків на організм - це складне біологічне явище, обумовлене багатьма механізмами, тобто виникло поняття про побічну дію ліків, яку трудно відділити від лікарської хвороби. Над точним її визначенням дискутують і досі.Треба думати, що це хвороба в різних проявах, викликана меди­каментом.

Лікарська хвороба – це своєрідна, стійка неспецифічна реакція організму, що виникає при застосуванні терапевтичних або дозволяючих (малих) доз медикаментів і проявляється різноманітними клінічними синдромами. Частота ЛХ за даними вітчизняних авторів складає 7-15%, за даними зарубіжних авторів 18-50%. Відмінністю лікарської хвороби від станів, які викликаються прийомом лікарських препаратів полягають у тому, що вона зустрічається при лікуванні терапевтичними (дозволяючими, нетоксичними) дозами і не має нічого спільного з дисбактеріозом, передозуванням чи інтоксикацією препаратом, які легко визначаються, обчислюються з огляду на функціональний стан органів виділення людини і мають кожен з них свою характерну клінічну картину.

Етіологія. Будь-який лікарський препарат може привести до лікарської алергії. Найчастішою причиною ЛХ є антибіотики (33%). З них на частку пеніцилінів доводиться близько 58,7%, біцилінів - 18,5%, стрептоміцину 15%, на другому місці – сироватки і вакцини – 22,8%, на третьому – транквілізатори 13,6%, далі — гормони і анальгетики. Частота ураження ліками, крім самих лікувальних властивостей препарату і відповіді організму при їх застосуванні, залежить від багатьох інших чинників: безконтрольного застосування лікарських препаратів як лікарями, так і самими хворими; від відповіді на препарат організму, вже зміненого захворюванням, тобто від реактивності хворого, організму; поліпрагмазії, яка створює умови для полівалентної сенсибілізації; харчування і характеру їжі, яка може змінювати переносимість лікарських препаратів; віку - висока чутливість дітей до барбітуратів і саліцилатів, у немолодих – до серцевих глікозидів; генетичних змін і уражень; від шляхів введення ліків - місцеві аплікації й інгаляції найчастіше викликають сенсибілізацію, при ввнутрішньовенному введенні сенсибілізація організму менша, ніж при внутрішньом’язовому й підшкірному введеннях.

Патогенез. Отже, ЛХ – це одна з клінічних форм лікарської алергії. Більшість лікарських препаратів – це прості хімічні з'єднання. Вони є неповноцінними антигенами (гаптенами), здатними реагувати в організмі з антитілами тільки після зв'язку з білками тканин організму. При цьому утворюються комплексні антигени, які і викликають сенсибілізацію організму. При повторному введенні в організм ці гаптени часто з'єднуються з антитілами, які можуть виявитися однаковими у різних лікарських препаратів. Тому при сенсибілізації до одного препарату, можуть виникнути алергічні реакції і на всі інші ліки (т.з. перехресна алергія). Наприклад, пеніцилін (природні, напівсинтетичні – оксацилін, карбеніцилін), цефалоспорини мають бета-лактамне кільце. Якщо у хворого позитивна алергічна реакція на природні пенициліни, то йому не можна призначати бета-лактами (цепорин і др). Аналогічно з новокаїном, парааміносаліциловою кислотою, сульфаніламідами чи пероральними гіпоглікемічними препаратами (бутамід, букарбан, хлорпропамід), тіазидовими діуретиками (гіпотіазид, фуросемід) й інгібіторами карбоангідрази (діакарб). Отже, для розвитку ЛХ (алергії) необхідні 3 ступені:

1. Перетворення лікарського препарату в таку форму, яка може реагувати з білками;

2. Утворення повноцінного антигена з білками організму;

3. Імунна реакція організму на цей комплекс, що став чужорідним у вигляді утворення антитіл через утворення імуноглобулінів.

Розрізняють алергічні реакції негайного і сповільненого типів. Реакція негайного типу пов'язана з наявністю в крові циркулюючих антитіл. Це реакція виникає через 30-60 хв після введення лікарського препарату і характеризується гострим проявом: місцевим лейкоцитозом, еозинофілією. Реакція сповільненого типу обумовлена наявністю антитіл в тканинах і органах, супроводиться місцевим лімфоцитозом, виникає через 1-2 доби після прийому лікарського препарату.

Класифікація ЛХ. За гостротою виникнення виділяють 2 форми:

1. Гострі форми - анафілактичний шок, бронхіальна астма, гостра гемолітична анемія, набряк Квінке, вазомоторний риніт.

2. Затяжні форми - сироваткова хвороба, лікарські васкуліти, синдром Лайела, Стівенса-Джонсона і ін.

За тяжкістю перебігу розрізняють 3 ступені:

1. легкий (атопічний дерматит, набряк Квінке, кропив'янка) - симптоми зникають через 3 дні після призначення антигістамінних препаратів;

2. середньої тяжкості (кропив'янка, екзематозний дерматит, багатоформна еритема, лихоманка до 39^о, полі- або моноартрит, токсико-алергічний міокардит). Симптоми зникають через 4-5 днів, але вимагають призначення глюкокортикоїдів в середніх дозах (20-40 мг);

3. важка форма виявляється анафілактичним шоком, ексфоліативним дерматитом, синдромом Лайєла, приєднуються ураження внутрішніх органів (міокардит з розладами ритму, нефротичний синдром). Всі симптоми зникають через 7-10 днів після поєднаного призначення не тільки глюкокортикоїдів, але й імуномодуляторів, антигістамінних засобів.

Клініка. Ранні прояви ЛХ дуже різноманітні і мало специфічні, що нерідко затруднює їх правильну оцінку. Серед них спостерігається загальне погіршення самопочуття, слабкість, головний біль, диспепсичні розлади і т.д.

Клінічні прояви анафілактичного шоку й інших алергічних реакцій вже описаний у відповідних підрозділах.

Ураження шкіри – це найчастіша форма ЛХ, характеризується різними ураженнями: свербіж, еритематозний, макулопапульозний, кореподібний, екземоподібний висип, ексудативна багатоформна еритема, ексфоліативний дерматит, синдром Лайєла і ін. Звичайно висипання з'являються на 7-8 добу після початку прийому ліків. Частіше за все вони викликаються сульфаніламідними препаратами, еритроміцином, гентаміцином, барбітуратами, препаратами золота. Висип зникає через 3-4 дні після відміни препарату.

Синдром Лайела – це токсичний епідермальний некроліз – важке бульозне захворювання з тотальним ураженням шкіри і слизових. Захворювання починається гостро протягом декількох годин або днів після прийому ліків (аспірин, букарбан, антибіотики, анальгетики), іноді раптово як гостре гарячкове інфекційне захворювання. З'являються міхурі величиною з волоський горіх, які тріскають, утворюючи ерозії, надалі зливаються, займають великі ділянки на шкірі тулуба, кінцівок. Некротизований епітелій, відпадаючи, утворює великі ділянки без захисного покриву епітелію з розвитком токсемії і загибелі хворих від сепсису.

Синдром Стівенса–Джонсона відноситься до важких системних алергічних реакцій сповільненого типу (імунокомплексних) і є важким варіантом перебігу багатоформної еритеми, при якій разом з ураженням шкіри пошкоджується слизова оболонка як мінімум двох органів. Продромальний грипоподобний період триває від 1 до 14 днів і характеризується лихоманкою, загальною слабкістю, кашлем, болем в горлі, головним болем, артралгією.

Ураження шкіри і слизових оболонок розвивається нестримно, зазвичай через 4–6 днів, може локалізуватися де завгодно, але характерніші симетричні висипання на розгинальних поверхнях предпліч, гомілок, тилу кистей і стоп, статевих органах, на слизових оболонках. З'являються набряклі, чітко відмежовані, сплощені папули рожево-червоного кольору округлої форми, діаметром від декількох міліметрів до 2–5 см, що мають дві зони - внутрішню (сірувато-синюшного кольору, інколи з міхуром в центрі, наповненим серозним або геморагічним вмістом) і зовнішню (червоного кольору). Після розтину крупних міхурів на шкірі і слизових оболонках утворюються суцільні вогнища, що кровоточать, при цьому губи і ясна стають опухлими, хворобливими, з геморагічними кірками. Ерозовані ураження слизових оболонок сечостатевої системи можуть ускладнюватися стриктурами уретри у чоловіків, кровотечами з сечового міхура і вульвовагінітами у жінок. При ураженні очей можлива втрата зору. Із загальних симптомів характерні лихоманка, головний біль і біль в суглобах. Синдром викликає смертність до 12%.

Крім вище описаних, до лікарської хвороби відносять інші ураження шкіри і придатків - фотодерматози при вживанні тетрациклінів, сульфаніламідів, аміодарону, підшкірні ліпоатрофії від ін’єкцій інсуліну, себорею при прийомі андрогенів і ГКС. Зворотне випадання волосся часто має місце при лікуванні цитостатиками, андрогенами, гіполіпідемічними засобами, розвиток гіпертрихозу від ГКС, міноксидилу, андрогенів, зміну кольору волосся від хлорохіну і кольору нігтів від тетрацикліну, препаратів золота.

Ураження сполучної тканини і м’язів у вигляді атрофії сполучної тканини (стрії) викликає тривалий прийом ГКС, погіршення заживлення ран – цитостатики, НСПЗ. Посилюють фіброзування гангліоблокатори,  -адреноблокатори. Медикаментозний вівчук шкіри, слизових провокується ізоніазидом, новокаїнамідом. Артрити розвиваються як прояв алергії, а подагричний артрит - у схильних осіб під впливом салуретиків. Сприяють розвитку остеопорозу аж до переломів ГКС, гепарин, остеосклерозу – передозування фтороїдів, вітаміну Д і антацидів. До розвитку міастенії ведуть периферичні міорелаксанти і також аміноглікозиди, тетрацикліни, хінідін,  -блокатори. Рабдоміоліз – болюче набухання великих проксимальних м’язів з гіперкаліємією, порушенням ритму і ГНН – викликають цитостатики, опіати.

Лікарські васкуліти відносяться до системних васкулітів - це група захворювань, в основі яких лежить генералізоване ураження артерій і вен різного калібру з вторинним залученням до процесу внутрішніх органів і тканин. Лікарські васкуліти частіше розвиваються у осіб з обтяженим алергологічним анамнезом. Відомо більше 100 лікарських препаратів, прийом яких викликає системні васкуліти. Лікарські васкуліти (артеріїти, капілярити, флебіти, лімфангоїти) рідко є самостійним захворюванням. Вони мають гострий і підгострий перебіг, можуть рецидивувати, але звичайно не прогресують. Процес носить тимчасовий характер і закінчується повним одужанням. Захворювання перебігає за типом геморагічного васкуліту (хвороба Шенлейн-Геноха), некротичного васкуліту тощо.

Ураження внутрішніх органів при ЛХ. Органи дихання представлені бронхіальною астмою (атопічною формою), алергічним бронхоспастичним синдромом, аспіриновою (простагландиновою) астмою, хронічним бронхітом, алергічними альвеолітами.

Ураження серця при ЛХ – це токсико-алергічний міокардит, перикардит; ШКТ – ентероколіти, виразково-некротичні ураження і гангрена кишечника унаслідок лікарського васкуліту мезентеральних артерій.

Багато препаратів викликають шлунково-кишкові розлади у вигляді нудоти, блювання, діареї, закрепів. Зменшує ці явища прийом препарату з їжею. Серйозні пошкодження тон­кого кишечника дають антагоністи фолієвої кислоти (метотрексат). НСПЗ викликають гастропатії - гастрит, виразки, кровотечі, калію хлорид – перфорацію тонкої кишки, діуретики, ГКС, контрацептиви провокують розвиток панкреатиту.

Медикаментозні ураження печінки бувають у вигляді токсико-алергічного гепатиту і холестатичного гепатиту. Клінічним проявом пошкодження печінки є жовтяниця, збільшення розмірів печінки, зміна функціональних проб печінки. Холестатичний гепатит є наслідком внутрішньопечінкового холестазу. З 1000 лікарських препаратів, які можуть викликати ураження печінки найбільше значення мають метиландростендіол, сульфаніламіди, хлорпропамід, допегіт, нітруфуранові препарати. Прямий токсичний вплив на печінку має парацетамол і його метаболіти;

Ураження нирок при ЛХ характеризується розвитком імунологічного чи інтерстиціального гломерулонефриту, нефротичного синдрому. Найчастіше розвивається при призначенні сульфаніламідів, пеніциліну, діуретиків, поліміксинів, препаратів золота, метицикліну. Утворенню каменів в ниркових мисках сприяють кальцієві препарати, сульфа­ніламіди.

Гематологічні лікарські алергічні синдроми (утворення антитіл до елементів крові) – це гіпопластична, гемолітична анемії, тромбоцитопенії, агранулоцитоз. Крім того, через токсичний вплив на мега­каріоцити в кістковому мозку тромбоцитопенію викликають цитостатики, амідопірин, цефалоспорини, фуро­семід, естрогени, пеніцилін, стрептоміцин. Розвитку тромбозів сприяють гормональні контрацептиви.

Групи препаратів, що найчастіше викликають лікарську хворобу: антибіотики - 33%, психофармакологічні засоби - 14%, гормони - 10%, анальгетики - 4%, сульфаніламіди - 4%, спазмолітичні засоби - 3%, анестезуючі засоби - 2%. Це засоби, які вживаються найчастіше, часами самостійно без рекомендацій лікаря і провізора і мають схильність до виклику алергічних реакцій своєю антигенною будовою

Дата добавления: 2015-10-24